PRONOSTIC. 19.J

point de vue du pronostic général de la confusion mentale. Il est toujours fort difficile à préciser, et sans donner ici des règles exactes, je crois qu'on pourra, avec quelque utilité, se servir des données suivantes.

Même quand elle guérit, la confusion mentale primitive est toujours une affection sérieuse. — Son pronostic est plus grave que celui de la manie ou de la mélancolie, comme nous l'apprend déjà le complexus symptomatique.

Le pronostic est d'autant plus difficile à fixer qu'il est impossible de savoir à l'avance si un cas sera aigu ou chronique, car on manque d'éléments précis à cet égard.

La guérison peut survenir au bout d'une ou plusieurs années, alors même qu'on croirait le malade en démence.

En général, plus une forme est compliquée et changeante, plus elle est grave ; plus elle est simple, plus elle est favorable.

Il importe aussi de tenir grand compte de l'état mental antérieur et des symptômes physiques. Dans les formes où ces derniers prédominent, la guérison est l'exception.

Ce que je viens de vous dire s'applique surtout aux deux degrés : démence aiguë et confusion mentale primitive.

Pour les cas légers, il faut retenir que le pronostic, bien que beaucoup plus favorable, est cependant encore sérieux. Car, si la confusion mentale disparaît un moment, on ne peut pas être sûr qu'elle ne reparaîtra pas. La durée peut être ainsi fort longue, et on ne peut jamais répondre que la maladie ne s'aggravera pas, d'une façon parfois très rapide.

Enfin, si quelquefois la confusion mentale primitive laisse à sa suite un état d'épuisement du système nerveux, qui n'est pas sans assombrir le pronostic à une lointaine échéance, il est à remarquer que, lorsque la guérison complète se pro-

\\)'i CONFUSION MENTALE PRIMITIVE.

duit, elle est généralement plus parfaite que dans les autres formes curables des maladies mentales.

Quant au diagnostic, il est presque impossible d'en formuler les règles précises; je ne puis guère qu'esquisser ici les grandes lignes de cette question, et vous indiquer surtout la marche à suivre et les diagnostics à faire.

La confusion, bien que simple symptôme, constituant le fondement psychologique de l'affection que nous étudions, il importe tout d'abord d'en bien reconnaître l'existence et d'en préciser les caractères.

Nous avons vu que ce symptôme, caractérisé cliniquement par la désorientation dans le milieu et le temps, Tincohérence des idées et des actes, est ici primitif, c'est-à-dire indépendant de tout autre symptôme psychique, relié seulement h un état de faiblesse cérébrale, qui eat lui-môme en connexion étroite avec un état d'asthénie générale. Cette espèce de paralysie des fonctions psychiques, d'impotence intellectuelle, dépend ainsi d'un état physique tout autant — et même plus — que d'un état mental.

La confusion secondaire, au contraire, est le résultat de processus psychopathiques divers, notamment de la production brusque d'idées délirantes nombreuses ou d'hallucinations, de troubles émotionnels très intenses.

Certains auteurs (Ziehen) regardent encore comme secondaire la confusion mentale qu'on observe dans les différents modes d'affaiblissements intellectuels permanents, congénitaux ou acquis. D'autres, comme M. Chaslin, la considèrent plutôt alors comme primitive, ayant encore sa cause dans un état organique, la confusion secondaire ne devant être que le résultat de processus psychologiques tels que ceux que je vous énumérais tout à

l'heure (I). Qu'on adopte l'une ou l'autre opinion, cela n'a, au point de vue pratique, qu'une importance relative, car il faudra toujours déterminer alors la nature de l'affaiblissement intellectuel, qui peut appartenir à un processus morbide défini. Par suite, si la confusion mentale qui le traduit n'est point secondaire, elle est tout au moins symptomatique, et ne rentre pas dans le groupe de faits qui font l'objet de notre étude, où la confusion mentale — en tant qu'affection psychique, tout au moins — a une évolution indépendante.

Quoi qu'il en soit, cette distinction de la nature secondaire ou primitive de la confusion n'est pas toujours facile, et bien souvent elle ne peut être faite que par l'examen de l'ensemble de l'affection.

D'ailleurs, en quelque circonstance que ce soit, il importe de ne jamais oublier le précepte sur lequel insistait déjà Delasiauve : que le diagnostic ne se fait pas seulement sur [existence du symptôme confusion, mais sur l'ensemble total des symptômes, leurs rapports intrinsèques et leur évolution.

C'est ainsi, Messieurs, que vous pourrez déjà reconnaître si la confusion mentale n'est qu'un symptôme d'origine secondaire et d'importance accessoire au cours d'une affection mentale quelconque : manie, mélancolie, délire systématisé aigu, épisodes aigus des délires systématisés chroniques, etc.

Mais il est, vous le savez, des cas dans lesquels l'ensemble des troubles délirants semble constituer un véritable état de confusion mentale. En vous fondant sur les

(1) Pli. Ghaslin, Journal des connaissances médicales, juin 1894.

mêmes principes, vous aurez alors à déterminer si cet état de confusion mentale, secondaire ou même primitive, n'est point en même temps épisodique, complication d'un autre état morbide, comme cela arrive, par exemple, fréquemment dans la mélancolie, dans la manie même; — ou bien s'il n'est point symptomatique , rattachabie à un processus pathologique déterminé. C'est alors, comme l'avait déjà indiqué Delasiauve, qu'il faudra faire le diagnostic des troubles délirants reliés à une intoxication, l'alcoolisme notamment, le saturnisme, l'oxyde de carbone, etc. ; à une névrose (hystérie, épilepsie) ; à un processus diathésique (albuminurie, diabète); à une infection déterminée, générale (délires fébriles) ou avec localisation cérébrale particulière (rhumatisme, syphilis, etc.); à une affection cérébrale organique (tumeurs, etc.).

Ces éliminations successives ainsi faites, vous vous trouverez en face des cas où l'affection semble revêtir réellement une existence indépendante, avoir son évolution per se.

Mais le diagnostic de l'affection confusion mentale primitive n'en reste pas moins assez difficile. Il varie suivant le groupement et l'intensité des symptômes, déterminant les formes diverses que nous avons étudiées ; et même alors, chaque cas comporte son diagnostic particulier.

Dans les cas d'intensité maxima, dans ceux que nous avons rangés sous le qualificatif de démence aiguë, le diagnostic devra surtout être fait avec les affaiblissements congénitaux et les états démentiels tels que, par exemple, la démence précoce, la démence paralytique, les démences vésaniques.

Dans les formes légères d'apathie, de torpeur cérébrale, le

diagnostic se posera surtout avec la mélancolie simple, sans délire.

Pour les cas d'intensité moyenne que nous avons envisagés de préférence, il varie suivant la forme symptomatique de la maladie. Dans les formes d'apparence typhoïde ou méningitique, il faudra songer au délire fébrile et, par suite, à une maladie infectieuse quelconque, h certaines formes de méningite tuberculeuse, à une paralysie générale à marche rapide, au délire aigu des aliénistes, etc. ; tandis que le diagnostic des formes asthénique ou délirante et hallucinatoire devra surtout être fait avec la manie, la mélancolie, la paralysie générale et ces formes diverses rangées sous la dénomination de paranoïa aiguë (délire systématisé aigu avec ou sans hallucinations, délire d'emblée et polymorphe).

A ce propos, et puisque ce sont ces derniers cas que nous examinons plus particulièrement aujourd'hui, je vous rappellerai très sommairement que la manie aiguë n'offre pas ce début aussi soudain que l'on remarque souvent dans la confusion mentale. L'expression delà physionomie est aussi toute différente. Elle ne traduit plus l'égarement, l'étonnement ; mais le regard est vif, brillant, le faciès animé, coloré, très mobile. La parole n'est plus hésitante, mais précise et rapide ; la voix est forte, accentuée, rauque, au bout de quelque temps. 11 y a toujours aussi un certain degré d'agitation motrice continue, parallèle à la loquacité ; une surexcitation générale des facultés intellectuelles, une incohérence spéciale due à la succession tumultueuse des idées, incohérence que traduit si bien la forme elliptique du langage, et qu'il est facile de distinguer de la confusion mentale. De plus, le ton émotionnel, dans la manie, est

toujours primitivement exalté, déterminant un sentiment de bien-être, de puissance, de supériorité, auquel viennent s'associer des idées le plus souvent de caractère agréable, ne s'accompagnant guère d'hallucinations.

La pensée d'un accès de mélancolie peut venir à l'esprit par suite de la constatation, chez le malade, d'idées délirantes assez semblables à celles qu'on rencontre d'ordinaire chez les mélancoliques. Mais, outre que la mélancolie débute plus lentement que la confusion mentale primitive, elle en diffère surtout par la présence des troubles émotionnels, primordiaux , en quelque sorte, de cet état de douleur morale constituant un des phénomènes fondamentaux caractéristiques de la maladie chez le mélancolique et se réfléchissant dans son attitude, sa mimique expressive, sa physionomie, son regard traduisant toujours l'abattement, l'impuissance, la tristesse, la crainte; son langage et son délire. La mobilité, l'incohérence même des idées et des actes du confus n'a rien non plus de la concentration, de la fixité, delà ténacité du délire du mélancolique, de son opposition et de sa résistance systématiques.

Ce diagnostic avec la mélancolie est parfois très difficile ; car on peut rencontrer, au cours de la mélancolie, des épisodes de véritable confusion mentale, et, d'autre part, il existe entre les deux formes, ainsi que Ta fait remarquer Delasiauve, des cas intermédiaires qu'on est fort embarrassé de classer.

Cette même réserve peut s'appliquer d'ailleurs au diagnostic avec la manie.

A propos du diagnostic avec ces états délirants désignés à l'étranger sous le nom de délire systématisé aigu (para-

noia aiguë, Wahnsinn aigu), hallucinatoire ou non, il faut remarquer d'abord qu'ils semblent devoir être divisés en deux catégories d'après les observations et les descriptions différant suivant les auteurs. Les uns seraient simplement des cas de confusion mentale (Verwirrtheit) délirante, et rentreraient ainsi dans notre description. Les autres, constituant, à proprement parler, le cadre de la paranoïa aiguë, correspondraient assez bien à ce qu'on décrit en France sous le nom de délire d'emblée, polymorphe des dégénérés, et sont, par suite, les seuls à examiner ici au point de vue du diagnostic.

Ce délire systématisé aigu (paranoïa aiguë proprement dite, délire d'emblée) n'est alors que la simple exagération d'une déséquilibration mentale, latente jusque-là. La cause occasionnelle n'a qu'une minime importance ou môme manque totalement. De plus, le malade n'éprouve pas, de par la maladie mentale même, de perturbation dans son état somatique; il ne maigrit pas. « C'est un simple trouble fonctionnel, sans retentissement sur la santé du malade; les grandes fonctions s'accomplissent avec régularité au cours de l'accès. » (Legrain.) Enfin, quelque absurde que soit le délire, il y a toujours une certaine systématisation des idées délirantes avec actes coordonnés (Wille, Krœpelin), etle délire présente en général un caractère égocentrique (Werner,Neisser) analogue àl'autophilie signalée de longue date dans les formes chroniques des délires systématisés.

Sans insister davantage aujourd'hui, j'ajouterai cependant que ce délire systématisé aigu peut s'accompagner d'hallucinations parfois multiples et incessantes et provoquant, à leur suite, un état de confusion mentale secondaire qui ne laisse pas d'embrouiller singulièrement le diagnostic.

Un autre diagnostic souvent très difficile est celui de la paralysie générale, surtout au début. Dans cette maladie, en effet, le fond psychopathique est caractérisé par un affaiblissement en masse des facultés, une démence progressive, dont l'aspect clinique peut, à l'occasion, revêtir toutes les apparenses d'un état de confusion mentale proprement dite. Au point de vue physique, je vous ai signalé aussi, chez les confus, des signes qui peuvent prêter à erreur, tels que l'inégalité pupillaire, les tremblements, les troubles de la parole, les mouvements automatiques, etc. Il importe donc, dans ces cas, d'apprécier ces différents symptômes à leur juste valeur, de déterminer leurs caractères propres, leurs rapports réciproques, et aussi de dépister la présence de symptômes particuliers à la paralysie générale. La recherche des antécédents, la constatation de l'évolution de la maladie aideront à lever les doutes.

Je ne fais que vous signaler en passant les difficultés de cette question, que je me réserve de développer plus longuement dans une de nos prochaines réunions.

Je passerai très brièvement, Messieurs, sur Yétiologie et la pathogénie encore très discutée de l'affection confusion mentale primitive.

La plupart des auteurs, tout en admettant l'hérédité, lui attribuent un rôle moindre que dans les autres maladies mentales, et l'on peut dire que parfois même la prédisposition semble réduite au minimum. Les causes occasionnelles ont donc une grande importance. Ces causes occasionnelles sont, le plus souvent, les traumatismes moraux ou physiques, accidentels ou chirurgicaux, les excès ou fatigues de toute sorte, l'inanition, la misère physiologique.

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La confusion mentale primitive, affection, se montre également d'ime façon très fréquente dans la convalescence des maladies infectieuses (puerpérali té, fièvre typhoïde, choléra, grippe). Il est môme des cas, plus rares peut-être parce qu'ils sont moins étudiés, où, tout en revêtant l'aspect d'une véritable infection, elle se montre en dehors de toute maladie infectieuse dénommée, d'une façon en quelque sorte protopathique. Ces derniers, où le symptôme confusion mentale, se produisant suivant le même mécanisme psychologique que dans les précédents, tient toujours la première place dans le tableau clinique, par son importance symptomatique, et de plus par la date de son apparition, me semblent bien devoir rentrer eux aussi, jusqu'à nouvel ordre, dans le cadre de l'affection confusion mentale primitive.

Tous les auteurs s'accordent à dire que cette affection est la conséquence d'un état d'épuisement général, qui amène un état de faiblesse irritable du système nerveux central ; et c'est ainsi que la confusion mentale primitive peut être rangée dans le cadre général de ce que Krœpelin appelle les psychoses asthéniques.

En outre les auteurs les plus récents attribuent cet état au résultat intime d'une infection ou auto-intoxication par les produits des microbes ou la résorption des poisons de l'économie (1).

Il est possible que cette hypothèse soit exacte, si l'on se reporte à l'étiologie d'une part, et aussi au tableau clinique de la maladie qui ressemble assez exactement — ainsi que l'avait déjà fait remarquer Delasiauve — à celui des délires

(1) Voir la discussion sur les auto-intoxications dans les maladies mentales (Congrès de la Rochelle, 1893).

toxiques, alcoolique ou saturnin par exemple. Mais les données de l'expérimentation ne sont pas encore édifiantes à cet égard. Toutes les expériences qui ont été faites jusqu'ici pèchent par un côté ou par un autre, et semblent même parfois contradictoires entre elles. Aucune d'elles, à mon avis, n'est capable de trancher définitivement la question à l'époque actuelle. De nouvelles études plus précises doivent être faites dans ce sens, aussi bien au point de vue chimique et physiologique, qu'au point de vue bactériologique, dans les cas où l'affection semble revêtir toutes les allures d'une maladie infectieuse.

Des recherches analogues devront aussi être poursuivies dans le domaine de l'anatomie pathologique où l'on n'a guère signalé jusqu'ici que des états d'anémie, d'oedème cérébral, de congestion des méninges, etc.

Enfin, Messieurs, je vous dirai quelques mots du traitement qu 'on peut appliquer aux malades atteints de confusion mentale primitive. Il doit être à la fois physique et moral.

Au point de vue physique, une première indication a pour objet de relever la nutrition générale au moyen de médicaments analeptiques, toniques et reconstituants, d'un régime alimentaire substantiel et de facile digestion. On y adjoindra les frictions stimulantes, les bains sinapisés, sulfureux, térébenthines, les pratiques hydro ou électrothérapiques.

D'autres agents thérapeutiques, regardés jadis comme s'adressant surtout à la gêne de la circulation cérébrale et produisant de bons effets, sont les purgatifs, les émissions sanguines, les exutoires, les médicaments diurétique.- et diaphoniques. En se plaçant dans l'hypothèse d'une autointoxication, l'action reconnue de ces moyens thérapeu-