NEUVIÈME LEÇON

Paralysie générale et confusion mentale.

Sommaire. — Diagnostic de la paralysie générale et de la confusion mentale.

A. Dans les cas simples :

1° Par l'examen direct. — Le délire n'est qu'un critérium d'ordre secondaire. — Diagnostic entre la forme astliénique de la confusion et la forme simple, démente, de la paralysie générale. — Désorientation dans le milieu, dans le temps. — Diagnostic par les signes physiques : inégalité pupillaire, troubles des mouvement?, tremblements, gestes automatiques, troubles delà parole, de l'écriture, troubles vaso-moteurs, gâtisme.

2° Par les commémoratifs. — Étiologie. — Mode de début.

3° Par l'évolution ultérieure de la maladie.

B. Dans les cas difficiles. — La confusion mentale dans la démence para lytique. — Stupeur paralytique. — Pseudo démence initiale.

Exemples cliniques. — Discussion du diagnostic.

Messieurs,

Je vous ai déjà indiqué très sommairement quels étaient les points principaux du diagnostic de l'affection dite confusion mentale primitive.

Je me propose d'examiner avec vous, aujourd'hui, deux malades qui vous permettront de mieux vous rendre compte de Tune des faces multiples de cette question, celle qui concerne la paralysie générale.

C'est là un point de diagnostic et aussi de pronostic que l'on est souvent appelé à résoudre dans la pratique courante, et dont la solution n'est certes pas toujours facile.

Nous prendrons encore comme termes de comparaison

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de- cas d'intensité moyenne. Le diagnostic reposerait d'ailleurs sur les mêmes bases pour les cas plus accentués oïl se discuterait l'hypothèse d'une démène»! aiguë primitive. Il serait seulement beaucoup plus difficile.

A. Dans les cas ordinaires, la distinction peut se faire sans trop de difficultés.

Los éléments de différenciation seront pris à plusieurs

sources :

! " L'examen direct de l'aliène ;

2° Les commémoratifs ;

3° L'évolution ultérieure de l'affection.

1° L'examen direct, tout en étant fait d'une façon complète, comportera surtout, au point de vue du diagnostic différentiel, la recherche des symptômes pathognomoniques de la paralysie générale. Lorsqu'ils existent bien nettement, la question sera résolue d'elle-même. Mais comme c'est surtout au début de l'affection que se pose cette question de diagnostic, ils peuvent manquer ou être peu accentués. C'est alors qu'il faudra déterminer très soigneusement la nature et les caractères des symptômes douteux.

Voyons d'abord le côté intellectuel.

Je ne vous parlerai que brièvement du délire» La formule des idées délirantes peut être identique dans les deux cas. Cependant, les idées de satisfaction, de grandeur, fréquentes chez le paralytique général, sont rares chez le confus. Mais, en revanche, ce dernier exprime tout aussi souvent que l'autre des idées hypocondriaques, de négation, de destruction des organes, des idées de persécution, des idées de ruine, etc.

Dans les deux cas, ces idées sont mobiles, absurdes, incohérentes.

a Le délire mobile, absurde, contradictoire des paralytiques, disait déjà Baillarger, n'est pas une preuve de l'existence de la démence et peut s'expliquer par un état comparable à celui des rêves, à certains cas d'ivresse. » Or n'est-ce pas justement le cas de la confusion mentale, hallucinatoire et délirante? Je vous ai parlé de sa ressemblance avec les délires toxiques, le délire alcoolique en particulier, que Delasiauve regardait comme une variété des confusions intellectuelles, et Lasègue comme un rêve.

Ces caractères des idées délirantes ne sont donc pas spécifiques. En revanche, chez le confus, elles ne sont, comme nous l'avons vu, qu'un simple produit de l'automatisme cérébral. Aussi se manifestent-elles souvent au dehors comme une sorte de rêverie parlée qui peut être interrompue un instant — et parfois oubliée tout de suite — lorsqu'on arrive à fixer l'attention du malade, et faire place à quelques réponses pénibles, mais adaptées.

Le caractère de rêverie des idées peut être moins net, mais elles restent toujours alors empreintes d'un cachet de doute, d'incertitude, qu'on retrouve jusque dans leur ex? pression verbale, trahissant le fonds de confusion qui leur a donné naissance.

Chez le paralytique, au contraire, le délire se présente plutôt comme l'expression de la pensée désordonnée du malade. Il ne trouve dans la conversation que prétextes à divagations, qui sont pour lui autant d'articles de foi.

Je ne veux pas insister sur ce point. Dans les deux hypothèses, le délire n'est qu'un symptôme secondaire n'ayant pas ainsi par lui-même une grande importance, et c'est le fonds de confusion mentale ou de démence paraly-

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tique, sur lequel il repose, qu'il est nécessaire de préciser. D'ailleurs le diagnostic différentiel se pose surtout entre la forme asthénique de la confusion et la forme simple, démente, de la paralysie générale.

Naturellement, dans les cas simples, qui doivent nous servir de point de départ, il est assez facile de distinguer l'affaiblissement démentieldu paralytique de l'obnubilation du confus.

Vous savez que la confusion mentale se traduit surtout, cliniquement, par la désorientation dans le milieu et le temps, l'incohérence des idées et des actes.

Ce sont là des symptômes qui s'observent aussi dans la démence paralytique, mais avec certaines différences dues à la diversité même du mécanisme psychologique qui préside à leur origine.

En ce qui concerne la désorientation dans le temps, c'est surtout par l'étude des commémoratifs que vous pourrez juger si les troubles de la mémoire qu'elle suppose ne se rapportent pas plutôt à l'amnésie progressive et caractéristique de la paralysie générale qu'au défaut d'assimilation psychologique des souvenirs du confus.

La désorientation dans le milieu est plus facile à spécifier par l'examen direct. Nous l'avons étudiée en détail chez le confus. Comme lui, le paralytique général n'a pas toujours une notion exacte de son milieu, ne sait pas où il se trouve; mais la raison en est que, bien souvent, il n'a même pas songé à s'en inquiéter, tellement cela lui est indifférent. Si on l'interroge à cet égard, on voit qu'il reconnaît les objets, les personnes environnantes. D'autres fois ses erreurs sur le milieu ne sont dues qu'àde l'interprétation délirante, à une sorte de délire métabolique ou palingnostique. Mais

il n'a à cet égard ni les doutes, ni l'incertitude du confus.

Nous avons vu déjà, par la comparaison du délire, que l'incohérence des idées n'était pas la même dans les deux cas. Des différences analogues existent d'ailleurs en l'absence du délire.

Dans les réponses incomplètes, inachevées du confus, dévoilant des lambeaux d'idées mal coordonnées, on saisit cependant un effort manifeste, mais insuffisant pour les grouper et les traduire. Il y a tout au moins pour adapter la réponse à la question, une tentative après laquelle le malade retombe dans son apathie ou sa rêverie distraite.

Chez le paralytique général, plus d'efforts pour comprendre, pour répondre, et c'est le plus naturellement du monde qu'il énonce des réponses erronées, devenant l'occasion d'associations d'idées bizarres, de divagations sans suite.

En même temps, le ton du discours, monotone, indécis, interrogateur dans le premier cas, devient dans le second, ou naturel, ou indifférent, ou satisfait.

Ces différences existent d'ailleurs aussi dans la physionomie, distraite, égarée, étonnée, stupéfaite du confus; inerte, niaise, béate du paralytique.

L'incohérence des actes, elle aussi, n'est pas la même. Maladroits, ridicules, enfantins chez le paralytique, ils sont indécis ou impulsifs, automatiques chez le confus.

Il importe également de préciser les signes physiques. Comme pour les symptômes intellectuels, je n'envisagerai, bien entendu, que ceux qui peuvent avoir réellement quelque importance pour le diagnostic et prêter matière à erreurs.

D'abord l' inégalité pupillaire. Elle peut se rencontrer