EXAMEN DIRECT

dans les deux cas, mais avec des caractères particuliers. Extrêmement fréquente chez le paralytique, et le plus généralement continue, elle est au contraire plus rare chez le confus et, en outre, elle devient alors extrêmement mobile et variable. D'une heure à l'autre, elle disparaît, revient, change de côtéj la pupille la plus étroite précédemment devenant la plus dilatée. En même temps, il est urgent de rechercher les modifications du réflexe pupillaire en faveur de la paralysie générale.

N'oubliez pas non plus d'examiner les troubles des mouvemenls.

Chez le confus, les mouvements sont lents, hésitants, indécis ; mal combinés, ils n'arrivent point à leur but. Mais ils ne sont pas brusques par moments, incoordonnés, maladroits comme chez le paralytique. La démarche est aussi bien différente : le confus a l'air courbatu, éreinté; il se traîne les jambes pliées, mais il n'a pas la démarche trébuchante, saccadée, du paralytique.

Tous deux peuvent avoir du tremblement; mais cela est beaucoup plus fréquent chez le paralytique général. Si, dans certains cas, il est en quelque sorte caractéristique, lorsqu'il s'agit, par exemple, des tremblements en masse de la langue, des lèvres ; dans d'autres, la distinction est impossible. Un seul caractère est peut-être leur mobilité chez le confus. J'ai vu cependant des confus qui présentaient, dans les mains, les lèvres ou la langue, des tremblements menus, à petites oscillations rapides, absolument semblables au tremblement paralytique et, de plus, persistants. Mais je ne les ai pas vus alors s'accentuer progressivement, ainsi que cela est fréquent dans la paralysie générale.

A côté des tremblements, nous pouvons placer les mou-

vements automatiques. Vous connaissez, par exemple, le grincement de dents des paralytiques généraux ; mais ils peuvent avoir tout aussi bien d'autres mouvements automatiques, tout comme les confus. Je crois qu'un caractère distinctif serait, dans la paralysie générale, leur répétition presque incessante, leur durée et leur uniformité prolongées.

Les troubles de la parole doivent être l'objet d'une analyse spéciale. Je vous les ai décrits longuement dans la confusion : la lenteur, l'hésitation, l'ânonnement, souvent difficiles à distinguer des troubles de la parole de la paralysie générale,, quand il n'y a encore ni scansion, ni accroc. Dans les deux cas, ils s'augmentent par la fatigue. Gomme chez le confus, l'hésitation tient surtout à la difficulté de réunir les idées et les éléments de leur énonciation , le mieux, pour s'assurer de ce point de diagnostic, est de rechercher les troubles de la parole dans le verbiage automatique, ou de faire répéter, si c'est possible, les mots d'épreuve habituels. On voit souvent alors disparaître cette hésitation de la parole, qui se manifestait dans les tentatives de réponses adaptées. Elle persiste, au contraire, en pareil cas, chez le paralytique.

D'autre part, les troubles de la parole, comme les tremblements, comme les modifications de l'écriture... ont encore ici ce caractère de s'accentuer au fur et à mesure que progresse la maladie.

L'écriture doit être également consultée, car elle peut fournir un élément de diagnostic important en faveur de la paralysie générale : c'est la modification du tracé des signes graphiques. Les ratures, les taches sont plutôt le fait du paralytique. Les omissions de lettres, de syllabes, l'irrégularité des lignes, etc., se rencontrent dans les deux cas.

COMMÉMOn 251

Il est bon de tenir compte aussi de l'état de la natrition générale. Vous savez qu'un amaigrissement souvent prononce est presque de règle — et dès le début — dans la cou fusion mentale. Dans la paralysie générale, il ne survient qu'assez tard, alors qu'au début le malade reste ce qu'il était, ou même engraisse. — On pourrait en dire autant des troubles vaso-moteurs.

Enfin le gâtisme, bien que pouvant se rencontrer dans la confusion mentale, plaidera plutôt pour l'hypothèse de la paralysie générale, surtout s'il est précoce et continu.

2° — Messieurs, l'examen direct ne suffit pas en pareille circonstance et vous devez toujours vous renseigner par les commêmoratifs sur l'étiologie, le mode de début de l'affection.

Uétiologie ne fournit pas cependant de renseignements bien précis, et les causes ordinaires de la confusion mentale primitive figurent également parmi celles de la paralysie générale ; tels sont le surmenage cérébral, les traumatismes, les maladies infectieuses, etc. La constatation d'une syphilis antérieure plaiderait plutôt pour la paralysie générale, bien que nombre de cas de syphilis cérébrale ne soient que des exemples confusion mentale symptomatique, notamment beaucoup de ceux décrits par M. Fournier sous le nom de syphilis pseudo-démente ou torpide.

Plus importante est la notion du mode de début.

Nous avons vu que le début de la confusion mentale primitive était le plus souvent brusque. S'il y a une phase prémonitoire, elle est d'ordinaire courte, et les symptômes qui s'accentueront plus tard sont déjà également généralisés dès le début. C'est un anéantissement général avec

excitabilité, aussi bien physique qu'intellectuel, rendant le sujet absolument incapable de toute occupation ; il s'en inquiète, il a conscience qu'une maladie se prépare...

Vous savez, au contraire, que le début de la paralysie générale est d'ordinaire assez lent, toujours progressif, et si les symptômes morbides intéressent l'ensemble des facultés intellectuelles, c'est d'une façon inégale. Vous savez aussi qu'en général ce sont les modifications du caractère, des fautes dans les occupations habituelles, et les altérations de la mémoire qui sont d'abord les plus apparentes. De plus, ce n'est que rarement et par éclaircies que le malade en a conscience ; et toutes ses erreurs, ses actes ridicules, ne sont presque jamais jugés par lui à leur valeur.

En outre, contrairement à ce qui s'observe chez le confus, l'état général reste généralement bon. Il n'y a pas d'amaigrissement précoce, pas de symptômes d'épuisement, pas de fièvre ainsi que cela se voit parfois au début de la confusion mentale primitive. Enfin, il est d'autres renseignements utiles que vous pourrez recueillir parmi ceux que vous savez figurer dans la période initiale de la paralysie générale (état d'excitation intellectuelle ou dynamie fonctionnelle, présence d'idées délirantes, achats, vols, faux, actes erotiques, attaques congestives, etc.).

Cette notion des commémoratifsetdu mode de début est encore plus utile dans les cas accentués où se poserait la question d'un état de stupidité proprement dite, de démence aiguë, plutôt que de confusion mentale d'intensité moyenne.

3° — Enfin, il vous faudra connaître l'évolution delà maladie non seulement pour des points de détail — le développement ou l'aggravation de certains symptômes — mais