CAS COMPLEXES

aussi dans son ensemble. Cela vous sera utile surtout dans les cas dont je dois vous dire maintenant quelques mots.

B. Nous n'avons, Messieurs, envisagé jusqu'ici que les cas les plus simples, mais il en est de beaucoup plus difficiles.

Tout d'abord, il peut se faire que la confusion mentale figure à titre de symptôme secondaire ou d'épisode au cours de la démence paralytique.

Je vous ai déjà donné à ce sujet quelques indications et vous savez que le diagnostic se fonde surtout sur la détermination exacte des rapports qui unissent la confusion aux autres symptômes.

Mais si elle est assez accentuée pour revêtir le masque de la démence aiguë, la question sera évidemment plus difficile à résoudre.

Dans ces deux cas, et surtout dans le dernier, vous devrez toujours vous reporter aux commémoratifs ; ils vous permettront de reconnaître facilement l'existence antérieure et manifeste de la démence paralytique, lorsque l'état de choses actuel se présentera au bout d'un certain temps de maladie.

D'autre part, rappelez-vous, au point de vue du pronostic, cette constatation clinique déjà notée par Baillarger, lorsqu'il disait que <r la mélancolie avec stupeur paralytique, ou simplement la stupeur paralytique, peut revêtir les caractères les plus graves, simuler une démence avancée, et cependant être suivie, même après plusieurs mois, de rémissions remarquables».

Mais il peut se faire aussi que vous assistiez seulement alors au début de l'affection. Bien qu'il y ait en ce cas des

difficultés plus nombreuses, vous pourrez encore mettre à profit les considérations générales que je viens de vous exposer sur l'appréciation des symptômes actuels et sur les distinctions du mode de début.

Spuvenez-vous encore de l'opinion émise à ce propos par Baillarger : « Quand les symptômes de démence avec quelques conceptions délirantes se développent rapidement à la première période de paralysie générale, ils peuvent ne point appartenir à la démence véritable, mais à une pseudo-démence , constituant un état spécial non encore suffisamment décrit. La pseudo-démence, dans la paralysie générale, ne peut, jusqu'ici, être distinguée de la démence véritable que par son invasion rapide ou par des signes de stupeur. »

La différenciation devient tout à fait difficile, dans les cas, rares peut-être, mais nullement exceptionnels, où, dès le début et d'emblée, brusquement, la paralysie générale se présente sous l'aspect d'un état de démence aiguë.

11 est bien évident qu'ici le diagnostic, fondé uniquement sur l'examen actuel, devient extrêmement ardu, et vous devrez souvent attendre l'évolution ultérieure de l'affection avant de vous prononcer en connaissance de cause.

Il en sera de même pour ces faits mal connus que je vous ai signalés sous le nom de variété méning itique de la confusion mentale primitive, réalisant quelquefois comme le tableau clinique d'une paralysie générale à marche extrêmement rapide et dont le diagnostic est toujours des plus épineux.

J'ai observé tout dernièrement encore, chez un homme de trente ans, une évolution de ce genre ayant duré semaines et qui, après avoir débuté brusquement sous la

m i - 1 1 ci.imui I . 255

forme habituelle de la confusion mentale délirante, s'est terminée au milieu i\^> symptômes du marasme paralytique, apparus dans la dernière semaine.

L'autopsie seule, (pie je n'ai pu faire, eût pu me fixer sur la véritable nature de cet état psychopatbique.

Messieurs, je vais vous présenter maintenant deux malades qui nous serviront à mettre en pratique les considérations que je viens de vous exposer.

La première est une femme de trente ans, entrée dans le service il y a un mois à peine.

Elle est, depuis cette époque, dans un état d'inertie, d'apathie, qui ne s'est pas modifié. Abandonnée à ellemême, elle reste absolument immobile et rien dans sa mimique ni dans son attitude, ne traduit une manifestation intellectuelle quelconque. Elle paraît isolée au milieu du monde extérieur.

Quand nous cherchons à l'interroger, nous n'obtenons guère de réponse et il semble que la question n'arrive pas à son adresse. Pour en tirer quelques mots, il faut exciter d'abord son attention par tous les moyens possibles. Encore, la plupart du temps n'obtenons-nous que ces réponses : « Je ne sais pas... Je ne me souviens plus. » Non seulement cette femme est incapable de nous donner les moindres renseignements sur les faits antérieurs à sa maladie ni sur ce qu'elle éprouve actuellement, mais elle ne sait ni son âge, même approximativement, ni la marche du temps ; elle ignore l'endroit où elle se trouve, comment et pourquoi elle y est venue ; elle semble, en un mot, complètement désorientée.

Au premier abord et en n'envisageant, pour le moment, que l'état mental, elle nous apparaît donc sous des dehors

assez semblables à ceux de nos malades atteints de confusion mentale primitive.

Mais approfondissons davantage.

Une chose a dû vous frapper dès l'abord : le faciès.

Si vous vous rappelez bien ce que je vous ai fait constater à ce propos chez nos confus, vous vous êtes sans nul doute aperçus déjà qu'ici l'aspect de la physionomie n'est plus le même. Elle n'exprime plus l'étonnement, l'égarement, la distraction ; elle est inerte, indifférente ; le regard est vague, niais.

Le langage également n'est pas empreint de ce ton d'interrogation, il n'a pas ces hésitations, cet accent monotone de celui du confus qui fait effort et cherche à se reconnaître au milieu du chaos de ses idées. Ici, la malade parle avec une sorte d'indifférence apathique, et ses réponses ne trahissent aucune hésitation, aucun effort pour s'expliquer ce qui se passe autour d'elle ou se rappeler les événements antérieurs.

D'un autre côté, si l'on cherche à préciser son état mental, on n'y retrouve plus les désordres psychologiques intimes qui sont à la base de la confusion.

Ici, c'est plutôt un affaiblissement général, une déchéance des facultés intellectuelles, principalement de la mémoire, et non un bouleversement subit, une impossibilité de l'exercice de ces mêmes facultés. Si la patiente ne peut donner de détails sur son état avant ou depuis l'entrée, ce n'est pas seulement parce que les souvenirs sont confus, embrouillés dans son esprit, mais parce qu'elle a réellement tout oublié. Elle n'a pas l'air de s'en inquiéter le moins du monde, ne cherche pas à se retrouver, à mettre de l'ordre dans ses idées ni dans ses souvenirs ; elle se borne à con-

MPtE CLINIQUE.

stator qu'elle ne sait pas ou ne se souvient plus, -ans en paraître autrement préoccupée. Si elle ignore l'endroit où elle se trouve, pourquoi elle y est, c'est qu'en réalité cela aussi lui est parfaitement indifférent. « Elle y est bien, » dit-elle ; et cela lui suffit.

Il n'y a donc pas là, à propos de cette désorientation, les mêmes défectuosités d'assimilation psychologique que chez les confus. La différence apparaît plus nette, lorsque L'examen porte sur des faits constatantes au moment même.

A degré égal d'intensité de la maladie, les confus manifestent toujours les mômes hésitations et le même égarement pour percevoir ou reconnaître les objets ou les personnes qui sont en leur présence. Notre malade, elle, ne sait pas où elle est, il est vrai ;. mais elle peut, si on lui pose des questions, décrire sans hésitation la pièce où elle se trouve, les objets qui l'entourent, l'aspect des personnes qui l'environnent et parmi lesquelles elle reconnaît même sans le moindre embarras celles qui lui sont familières. Dans ce local qu'elle ne connaît pas, elle circule non plus automatiquement comme le confus dans sa propre maison, mais elle sait se guider et ne se perd pas si on lui dit d'aller là où elle mange, là où elle couche. De même, ses actes, commandés ou volontaires, ne sont plus hésitants, inachevés comme ceux du confus ; vous voyez, au contraire, qu'elle exécute assez vite et correctement tout ce que nous lui demandons de faire. Elle paraît cependant maladroite pour certains actes plus délicats; mais ce sont là des symptômes sur lesquels nous aurons à revenir tout à l'heure.

Tout bien examiné, cette malade semble donc être plutôt dans un état d'affaiblissement psychique, de démence, que dans un état de confusion.

Mais, s'il s'agit d'un état démentiel, il faut, pour compléter le diagnostic, en déterminer la nature et l'origine.

Je laisse de côté, pour le moment, les antécédents, sur lesquels cette dame ne peut donner de renseignements; je me borne aux constatations directes.

De délire, vous ne trouverez aucune trace ; aucune trace non plus d'un état émotionnel pouvant éveiller l'idée d'une psychoneurose antérieure, manie ou mélancolie. Nous ne pouvons que noter — et cela n'est pas sans importance — ce fait qqe Mme G... « se trouve bien » où elle est ; et, si on la pousse un peu dans ce sens, sans qu'elle émette des idées de satisfaction proprement dites, on s'aperçoit qu'à côté de son indifférence elle manifeste, sur bien des points, un optimisme un peu enfantin; car elle ne se trouve pas malade, ne témoigne d'aucun désir, d'aucun regret, est contente de sa nourriture, de la vie qu'elle mène, etc.

Cet optimisme vague, se manifestant dans un état d'affaiblissement intellectuel, n'est pas rare, comme vous le savez, dans la paralysie générale de la femme, le plus ordinairement de forme démente et s'accompagnant beaucoup plus rarement que chez l'homme de ce délire exubérant de satisfaction que vous connaissez bien.

Notre malade serait-elle donc une paralytique générale?

En nous limitant toujours à l'examen objectif, je vous rappellerai cette maladresse dans les actes délicats dont je vous parlais tout à l'heure, fait bien ordinaire chez le paralytique général, et qui contraste ici avec la correction de mouvements plus étendus. La démarche également diffère un peu de celle du confus, qui se tient debout et marche plutôt comme une personne fatiguée, anéantie; tandis que notre malade est correcte dans l'attitude debout et n'a pas la démarche traînante, fatiguée, mais plutôt maladroite,

incoordonnée. Uest facile d'ailleurs de voirqucses membres, les inférieurs et les supérieurs surtout, sont agités d'un tremblement évident, s'exaspérant par instants, mais continu.

La langue elle-même présente un léger tremblement librillaire. Les mouvements des lèvres s'accompagnent aussi de légères secousses dans les commissures et le sillon nasolabial ; mais il n'y a aucun trouble de l'articulation des mots. Les pupilles sont inégales et la pupille gauche est beaucoup plus paresseuse que la droite. La sensibilité est normale.

Sans doute, je vous ai dit que les confus pouvaient présenter du tremblement des membres, de la langue, des lèvres, de l'inégalité pupillaire, ce qui souvent rend le diagnostic malaisé. Mais je vous ai fait remarquer que, chez eux, ces symptômes étaient mobiles, fugaces ou intermittents. Ici, au contraire, ils sont continus, persistants, et j'ajouterai, progressifs.

J'en dirai autant du gâtisme que présente cette aliénée.

Le diagnostic de démence paralytique nous apparaît donc ici comme le plus probable, et nous allons en trouver une confirmation définitive dans les commémoratifs.

Bien que fille d'un père alcoolique et sœur d'un frère hystérique, Mme G... ne présente, dans ses antécédents personnels, rien de particulier, sauf de fréquents maux de tête. Elle a eu sept accouchements. Trois enfants seulement survivent ; l'un était mort en naissant, les autres sont morts du huitième au quinzième jour. A la sixième couche, elle eut une pldecjmatia alba doleiis. A propos de ces accouchements, je dois vous dire que j'ai recherché l'existence, chez notre malade, d'une syphilis antérieure, sans avoir pu découvrir

rien de probant ni dans mes renseignements, ni dans l'examen direct.

Mais si l'infection syphilitique ne semble pas ici entrer en ligne de compte dans l'étiologie de l'affection actuelle, cette dernière paraît, sinon avoir pris son origine immédiate, du moins avoir débute à l'occasion de l'état puerpéral.

Au septième accouchement (mars 1892), en effet, Mmc G... contracta, lors de sa première sortie, une congestion pulmonaire. Immédiatement après cette couche était apparu un état de prostration, d'affaiblissement intellectuel, surtout des erreurs de mémoire, qui avaient fixé l'attention de la famille. L'enfant mourut au bout de quinze jours, et, à peu près au même moment, la malade fut prise à' un accès convulsif avec parésie consécutive du bras droit, du côté droit de la face et aphasie.

En même temps apparurent des troubles mentaux assez spéciaux. Ce furent, par exemple, des idées hypocondriaques (Mme G... se plaignait que ses ongles tombaient, que sa langue rentrait) ; puis des désirs de faire de nombreux achats, sans motif aucun, désirs qu'elle exécutait d'ailleurs lorsqu'elle sortait, et pour éviter ensuite les reproches de son mari, elle racontait qu'elle avait volé les divers objets qu'elle venait d'acheter. Il est à noter que, pendant sa grossesse, elle n'avait présenté aucun symptôme de ce genre, pas plus que pendant les grossesses ou à la suite des accouchements précédents. A ce moment encore, elle lit une tentative de suicide, et elle s'est mise à manger d'une façon exagérée, presque gloutonnement.

Sur ces entrefaites (avril 1892), elle entra dans un hôpital, où on la considéra, paraît-il, comme atteinte d'anémie cérébrale. Elle sortit au bout de six semaines, notablement améliorée ; néanmoins, elle avait toujours « le cer-

veau très affaibli ; elle était aussi indolente et apathique. Il en fut ainsi pendant quelque temps. Un mois avant son entrée, son état s'aggrave de nouveau. Les discours, les actes sont d'abord incohérents ; puis la malade devient comme une véritable enfant, ne manifestant plus aucune activité intellectuelle spontanée, restant inerte, immobile, si on ne la guide pas. En même temps, l'appétit reprend des proportions anormales et le gâtisme apparaît. C'est alors qu'elle nous fut amenée.

Dans cet exposé très sommaire des commémoratifs, vous avez, sans nul doute, relevé au passage certains détails qui peuvent nous intéresser plus particulièrement. J'espère que vous pensez, comme moi, que l'aspect d'ensemble de la maladie, le fond d'affaiblissement des facultés, surtout de la mémoire, puis les idées hypocondriaques spéciales, les achats sans motif, les prétextes invoqués à ce propos par la malade, les troubles convulsifs et parétiques, les modifications de l'appétit, sont autant de symptômes qui viennent confirmer le diagnostic de démence paralytique fourni par l'examen direct (1).

Messieurs, les choses ne sont pas toujours aussi simples que dans le cas précédent, et je vais immédiatement vous en fournir une preuve.

Voici, par exemple, une dame âgée de quarante-cinq ans, ménagère, entrée à la Salpêtrière le 30 septembre de l'année dernière (1893).

(1) Quelques semaines plus tard, la malade fut prise un jour d'une série d'attaques épileptiformes. A leur suite, le niveau intellectuel baissa encore beaucoup : le tremblement devint plus accentué, surtout dans la langue et les lèvres, et l'on constata l'embarras de la parole, avec les accrocs caractéristiques.

Les renseignements que nous avons pu recueillir nous ont appris que sa mère n'était pas très intelligente, et qu'une sœur est nerveuse, irritable, très orgueilleuse.

La malade elle-même, d'une santé délicate dans l'enfance, s'est cependant développée normalement sans accidents nerveux. A l'âge de dix-sept ans, elle eut une fille ; l'accouchement fut normal. Dix ans après, elle aurait eu des accidents nerveux sur lesquels nous n'avons pu avoir de renseignements précis. Mais elle en a eu plus tard de moins forts.

On nous raconte que, lorsqu'elle était contrariée, elle « semblait se trouver mal ». Généralement, elle se contentait de s'asseoir, et n'est tombée complètement qu'une ou deux fois. Elle ne criait pas, ne se mordait pas la langue, n'urinait pas sous elle, n'avait pas de convulsions ni de raideurs. Elle revenait d'ailleurs très rapidement à elle. Cela la prenait aussi bien le jour que la nuit.

Ces accidents, qui se reproduisaient, il y a dix-huit ans, une ou deux fois la semaine, ont diminué peu à peu de fréquence et ont tout à fait disparu depuis six ans. Elle n'aurait jamais eu de troubles mentaux antécédents.

Quatre mois avant son entrée survinrent des phénomènes nouveaux, coïncidant avec l'installation de la ménopause. Les règles avaient déjà disparu lorsque vint à se produire une hémorragie abondante, qui effraya beaucoup la malade et la laissa très faible et très abattue.

Dès cette époque, Mm* T... ne savait plus ce qu'elle faisait ; elle oubliait tout et était incapable de faire môme ses commissions; une fois descendue dans la rue, elle avait oublié ce qu'elle voulait acheter. Ces symptômes, internait-

tents au début, devinrent continuels h la fin de juin, la rendant impropre à toute occupation.

A ce moment, elle cessa de parler ; elle restait toute la journée anéantie, assise sur une chaise, à côte de son amant, qu'elle ne pouvait quitter. S'il la laissait seule, elle pleurait comme une véritable enfant. Elle avait, d'ailleurs, toutes sortes de manies absolument puériles. A cette époque, elle aurait maigri, bien que mangeant beaucoup. Elle était aussi devenue gâteuse.

Cet état ne fit que s'aggraver. La malade, de plus en plus inerte, ne répondait à aucune question, ne pouvait donner aucun renseignement sur les choses les plus simples, et elle ne tarda pas à tomber dans un état de stupidité complète, que nous pûmes constater à son arrivée et qui a persisté jusqu'à la fin de janvier 1 894.

Sa physionomie était alors caractéristique, empreinte d'une expression d'étonnement en quelque sorte permanent, les yeux largement ouverts, immobiles et regardant vaguement dans l'espace. Toute conversation était impossible avec cette malade, qui ne prononçait pas une parole, et même ne semblait pas comprendre les questions qu'on lui posait.

Elle ne faisait spontanément aucun mouvement. Il fallait la lever, la coucher, l'asseoir, la faire manger, l'habiller, la moucher, etc. Et encore, bien qu'elle fût docile, avait-on toutes les peines du monde pour arriver à un résultat, car elle ne remuait pas plus qu'une masse inerte.

Pendant tout ce temps, la peau était froide, violacée surtout à la face et aux extrémités, qui présentaient des troubles vaso-moteurs des plus caractérisés et de l'œdème très marqué, surtout aux membres inférieurs. Le pouls était faible, régulier; la respiration superficielle. La malade était grande gâteuse avec des alternatives de constipation et sur-

tout de diarrhée; pas d'albumine ni de sucre dans les urines. Elle semblait insensible à toute excitation extérieure, les réflexes rotuliens un peu exagérés. D'ailleurs, pas d'accidents paralytiques, convulsifs, ni de raideur musculaire, pas de tremblements, mais des mouvements automatiques ininterrompus de va-et-vient de la jambe gauche pendant des journées entières. Pas de signes pupillaires.

Au mois de février, cet état s'amenda. Mrae T... sembla se réveiller; elle remuait un peu, était moins inerte, regardait autour d'elle, mangeait elle-même, se mouchait. Mais, comme vous allez le voir, l'obnubiiation intellectuelle est encore très accentuée.

Remarquez d'abord, Messieurs, la démarche lente, incertaine, traînante, l'effort pénible qui accompagne chaque mouvement. L'aspect de la physionomie est aussi bien spécial, les yeux grands ouverts, hébétés, immobiles dans l'espace, ou regardant à droite et à gauche d'un air égaré. C'est, en un mot, l'éton nement dans son type le plus parfait.

Vous voyez également les troubles vaso-moteurs encore très accentués et l'œdème des extrémités.

Essayons d'entrer en communication avec la malade. Vous allez voir combien cela est encore difficile.

Déjà vous pouvez constater que, si je la dirige, elle obéit assez facilement à l'impulsion reçue pour se lever ou s'asseoir; mais cela lui est infiniment plus pénible lorsque je me contente de lui en donner l'ordre verbalement, sans intervenir moi-même dans le mou vement qu'elle doit exécuter. Elle ne semble môme pas entendre une première injonction ; si je la répète, elle se borne à me regarder de son air égaré- Il faut réitérer plusieurs fois la demande pour qu'elle commence un mouvement, et encore, au prix de quels efforts !

EXEMPLE CLINIQUE. 26o

Cependant, ces mouvements, quelque pénibles et indécis qu'ils soient, ne sont pas du tout incoordonnés.

L'obnubilation intellectuelle ressort encore plus nettement de l'interrogatoire.

D. — Bonjour, madame.

R. — Bonjour, monsieur.

D. — Vous portez-vous bien?

R. — J'ai mal aux reins... (Elle se frotte les reins.)

D. — Où êtes-vous ici ? (Plusieurs fois elle regarde autour d'elle avec étonnement. — On répète la question,)

R. — Où je suis?... Je ne sais pas.

D. — Est-ce l'été ou l'hiver? (On est en hiver, mais dans une pièce chauffée.)

R. — Il fait chaud.

D. — Connaissez- vous cette dame? (La surveillante.)

R. — Non.

D. — Mais si, vous la connaissez bien?

R. — Elle regarde... Hésitation , puis elle dit : Il y a tant de personnes qui se ressemblent qu'on ne sait pas qui c'est.

D. — Et moi?

R. — Peut-être, je ne sais pas.

D. — Qu'est-ce que je vous montre? (L'horloge.)

R. — ... Une pendule.

D. — Quelle heure est-il ?

R. — Quelle heure est-il?... Je ne sais pas.

D. — A quoi pensez-vous?

R. — Je ne sais pas.

D. — Pensez-vous à quelque chose ?

R. — Il y a des fois ; je pense à voir ce que je fais.

D. — Faites-vous quelque chose ?

R. — Non.

D. — Vous sentez-vous les idées embrouillées?

R. — Non... Je ne fais rien.

D. — Avez-vous des enfants?

R. — Non. {Inexact.)

D. — En avez-vous eu?

R. — Je n'en ai pas eu... Et je ne veux pas le tromper.

D. — En quelle année sommes-nous?

R. — L'année ? (Elle cherche. Même question.) Je ne sais pas bien... les années.

D. — Y a-t-il longtemps que vous êtes ici?

R. — Je ne sais pas... Peut-être?

D. — Quel âge avez-vous?

R. — Je m'appelle Elmina...

D. —Votre âge?

R. — J'ai à peu près... à peu près... j'ai à peu près l'habitude de ne pas avoir... de ne pas avoir de grandes machines... Nous sommes mariés avec L... (Soupirs.)

D. — Où demeuriez-vous?

R. — Je demeurais avec L... dans le lit.

D. — Dans quelle rue?

R. — Dans la rue... (Efforts.) Il travaille pour un patron... il était obligé... (Efforts.) de travailler autrement... Gela fait qu'il restait tranquille... puis il allait travailler ailleurs. (Soupirs.)

D. — Et vous, que faisiez-vous chez vous?

R. — Je ne pense à rien.

D. — Et ici, que faites-vous?

R. — Je ne pense à rien.

D. — Savez-vous où vous êtes?

R. — (Elle regarde autour d'elle.) Je ne l'ai jamais vue.

D. — Que fait-on autour de vous?

R. — Je n'arrive que ce coup-ci !

Cet interrogatoire, si court qu'il soit (et môme nous avons été favorisés aujourd'hui), devient, vous le voyez, de plus en plus pénible. La malade semble fatiguée; l'obtusion, la torpeur intellectuelles sont plus prononcées qu'au commencement.

C'est un fait que nous pouvons d'ailleurs aisément vérifier, par exemple, en posant à nouveau une des questions auxquelles la malade avait le mieux répondu tout à l'heure.

D, — Qu'est-ce que je vous montre? [La même horloge.)

R. — C'est... c'est une machine... pour dire l'heure.

De même, les mouvements sont encore moins bien exécutés au commandement qu'au début.

Comme autres symptômes, je vous rappelle ces mouvements automatiques de la jambe droite, que vous avez pu constater vous-mêmes depuis que cette femme est devant vous, mouvements presque continuels et qui, le plus généralement, ne sont interrompus que quand elle parle ellemême ou lorsqu'on réussit à fixer son attention.

Vous voyez aussi que les réflexes rotuliens sont exagérés ; et à propos de la sensibilité, vous pouvez constater que les modifications qu'elle peut présenter dépendent de troubles de la perception personnelle, avec conservation des sensationsélémentaires. En effet, si je pique la malade, en lui demandant ce que je lui fais, elle répond : a Rien. » Mais vous voyez aussi qu'en même temps la piqûre détermine un mouvement réflexe de retrait du membre piqué. On ne rencontre pas, d'autre part, d'exagération de la sensibilité dans les régions habituelles aux hystériques; Mœe T... n'accuse guère que des maux de reins, sur lesquels elle revient constamment.

Les appareils organiques sont intacts ; le pouls faible, la

respiration superficielle, les urines sans sucre ni albumine ; gâtisme persistant; l'appétit est bon, même exagéré ; pas d'amaigrissement depuis l'entrée.

Les pupilles égales, normales, réagissent toutes deux assez bien. D'autre part, vous avez pu vous rendre aisément compte que l'hésitation de la malade en parlant ne dépend que de son inertie cérébrale, de la difficulté qu'elle éprouve à rassembler et traduire ses idées ; il n'y a vraiment aucun trouble d'articulation rappelant, en quoi que ce soit, ceux des paralytiques généraux.

Il n'y a point de tremblement ni dans les membres, ni dans les lèvres, ni dans la langue.

Quant à l'écriture, il est fort difficile, dans l'état où est cette dame, d'en obtenir un spécimen. C'est à peine si elle peut écrire un mot ; elle se trouve obligée d'épeler et elle s'arrête au bout de deux ou trois lettres. Vous remarquerez seulement que la forme des signes graphiques ne présente absolument rien de particulier.

Voilà, Messieurs, toutes les indications que nous pouvons recueillir.

Quelle hypothèse faut-il en déduire au point de vue du diagnostic?

Tout d'abord, sans chercher à dénommer l'état actuel, il est une question dont il faut nous débarrasser pour n'y plus revenir.

Vous vous rappelez sans doute qu'antérieurement Mme T. . . a présenté certains symptômes, vraisemblablement de nature hystérique.

Les troubles mentaux actuels reconnaîtraient-ils la même origine?

Je vous ferai remarquer à cet égard que, depuis le jour où

cette malade a été soumise h notre observation, elle n'a présenté aucune manifestation hystérique. Sans doute, elle a pu en avoir antérieurement; mais ce n'est pas là, Comme vous le savez, une raison pour attribuera l'hystérie tous les désordres qui se produisent parla suite. Pour le soutenir, il faudrait d'abord reconnaître que les troubles mentaux actuels sont la conséquence d'un phénomène nettement hystérique, puis y constater le caractère fondamental de l'état hystérique, le dédoublement de l'esprit, l'alternance des états de conscience, la formation de phénomènes réellement subconscients.

En est-il ainsi chez Mme T... ? Nullement, et voilà pourquoi je suis tenté de rejeter cette hypothèse.

Les accidents hystériformes, d'ailleurs peu accentués, avaient totalement disparu depuis six ans lorsque a débuté la maladie actuelle, au moment de la ménopause et à l'occasion d'hémorragies graves. D'autre part, on n'a pas constaté de symptômes hystériques au début ou au cours de l'affection que nous avons à déterminer. Enfin l'examen psychologique, actuel ou rétrospectif d'après les renseignements fournis, ne nous montre pas cette désagrégation psychique de caractères particuliers, permanente et complète, que les études récentes de M. P. Janet tendent à faire regarder comme plus spéciale aux manifestations psychopathiques de l'hystérie.

Pour ces raisons, il est donc légitime d'admettre qu'il ne s'agit pas là d'un état psychopathique symptomatique de l'hystérie, en rapport direct avec elle; cet état s'est seulement développé chez une hystérique, mais d'une façon indépendante et doit être rattaché à une autre origine.

Eu fait, Messieurs, il n'y a que deux diagnostics qui

270 Paralysie générale et confusion mentale.

puissent être discutés : confusion mentale primitive, démence paralytique.

Un premier point à déterminer, c'est de savoir si l'état d'obtusion intellectuelle correspond à un affaiblissement démentiel des facultés, ou bien simplement à cette sorte de pseudo-démence qu'on rencontre à différents degrés dans la démence aiguë apathique, la confusion mentale asthénique.

Tout d'abord, il faut tenir compte d'un caractère physique important : la physionomie. Elle n'a point ici cette expression de niaiserie, ce cachet d'abrutissement qui est comme la marque de la démence. Mais, ainsi que vous avez pu le remarquer, elle traduit de la façon la plus nette l'étonnement, l'hébétude, l'égarement. C'est un type presque parfait du faciès dans la confusion mentale.

De même, l'attitude, les gestes manifestent aussi un état correspondant d'hésitation, d'incertitude, de lenteur intellectuelle ; ils ne sont ni incohérents, ni incoordonnés, ni même simplement maladroits.

Le langage nous donne aussi quelques renseignements. Ici, rien qui ressemble à lanonnement, l'hésitation, la scansion, le bredouillement, l'achoppement du paralytique général. La parole est lente ; on saisit comme une difficulté à coordonner les idées et leurs expressions verbales. Le ton du discours est monotone, toujours empreint du même caractère pénible d'incertitude et d'interrogation, soit que la malade répète la question, soit qu'un temps d'hésitation précède sa réponse, qu'elle énonce souvent comme si elle demandait : « Est-ce bien ainsi? » N'est-oe pas là encore ce que nous avons vu chez les confus?

En outre, au cours de l'interrogatoire, Mma T... ne

manifeste pas cette indifférence du dément paralytique simple. Vous avez pu voir qu'elle fait des efforts pour écouter, comprendre, pour suivre la conversation, pour répondre, efforts dont témoignent ses hésitations, sa mimique, ses soupirs.

11 faut tenir compte aussi de la difficulté qu'on éprouve à fixer l'attention, de la nécessité de répéter les questions à plusieurs reprises, de les formuler d'une façon très simple, de la difficulté que cette dame semble avoir à les comprendre., fussent-elles des plus banales, de ses réponses enfin précédées toujours d'un temps d'hésitation, parfois d'une répétition delà question comme pour bien en pénétrer le sens.

Tout cela ne laisse pas de contraster avec ce qu'on observe chez les déments, qui sont indifférents à tout, ne témoignent d'aucun effort, répondent au hasard ou bien ne trouvent dans la question qu'un prétexte à divagations sans suite et sans rapport avec ce qu'on vient de leur demander.

Chez notre malade, les réponses sont le plus souvent vagues, incomplètes ; mais, si la question a été bien comprise, la réponse lui est, en général, adaptée. Tout au moins y a-t-ii un effort dans ce sens ; et il semble que le décousu de son discours tient surtout à la difficulté de fixer et de rassembler les idées ou les souvenirs et aussi de trouver les mots correspondants et de les grouper de façon h traduire la pensée. Enfin, sa réponse une fois donnée, la patiente s'arrête, sans trouver là prétexte à de nouvelles divagations et retombe dans son inertie habituelle.

Il semble donc que l'obtusion intellectuelle résulte plutôt d'un état de pseudo-démence, de confusion mentale, que de démence véritable.

D'autre part, pas de phénomènes émotionnels, pas d'idées délirantes, pas d'hallucinations qui puissent figurer à l'origine de cette confusion mentale.

Serait-ce donc une confusion mentale primitive ? A s'en tenir à l'examen direct, il semble qu'il en soit ainsi, car elle se présente comme la manifestation immédiate d'un état d'affaiblissement psychique.

Mais rappelez-vous, Messieurs, à ce propos, certaines divergences d'opinions dont je vous ai parlé (p. 194).

Vous savez qu'en pareil cas, à côté de la question psychologique de la nature du symptôme confusion, se place la question clinique, plus importante, de la nature de l'affaiblissement intellectuel qu'elle traduit, pour arriver au diagnostic exact de l'affection.

Gela va de soi, si Ton pense que la confusion mentale peut être secondaire dans les différents modes d'affaiblissements intellectuels permanents, congénitaux ou acquis.

Mais, quand bien même dans tous les cas d'affaiblissements intellectuels, la confusion mentale serait primitive, ainsi que certains auteurs veulent bien l'admettre, la question clinique subsiste identique. Car, suivant la nature de l'affaiblissement intellectuel, au lieu de constituer la confusion mentale, primitive affection à titre indépendant, l'état de confusion que l'on observe peut n'être alors qu'épisodique ou symptomatique.

La solution ne peut être cherchée que dans les commémoratifs et l'existence de symptômes actuels caractéristiques.

Or, le mode de début ne ressemble pas dans le fait actuel à ce qu'on voit d'ordinaire dans l'affection dite confusion mentale primitive. Vous savez qu'alors il

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généralement très rapide, brusque, souvent marqué par une phase d'excitation, qui peut, il est vrai, faire défaut. Si, parfois, il existe une période prémonitoire, initiale, elle est d'ordinaire assez courte. De plus, les symptômes ont toujours un caractère de généralisation uniforme, d'emblée ; et, par la suite, il ne s'agit pas d'une extension, mais d'une accentuation du processus morbide.

Ici, au contraire, les choses ne semblent pas s'être présentées de cette façon.

Les symptômes se sont installés lentement, petit à petit; et si la généralité des facultés intellectuelles a pu être touchée, cela fut d'une façon certainement inégale. Tout d'abord, on ne remarqua que des défaillances de la mémoire, intermittentes, puis continues ; plus tard, un état d'anéantissement, des manies enfantines... et c'est au bout de quatre mois seulement que l'affection est arrivée à sa période d'état.

Ce début progressif, les symptômes qui Font marqué et surtout le caractère des troubles amnésiques ne ressemblent-ils pas singulièrement à ce qu'on observe dans la paralysie générale ? N'est-ce pas le diagnostic qui se fût présenté à l'esprit comme le plus probable, si l'on eût observé la malade à ce moment ?

Aujourd'hui qu'il nous faut juger les choses d'une façon rétrospective, j'inclinerais à penser encore que l'affection, dès son début, revêt bien les caractères d'une véritable démence paralytique commençante, se présentant, par la suite, sous l'aspect de cet état de confusion que nous observons aujourd'hui et qui, par l'anéantissement intellectuel même qu'il suppose, ne permet pas la traduction extérieure de symptômes de démence qui existent, peut-être assez accentués, sans que nous puissions les constater.

274 PARALYSIE GÉNÉRALE ET COiNFUSION MENTALE.

Et maintenant, cette hypothèse trouve-t-elle des points d'appui dans la notion de l'évolution de la maladie jusqu'à ce jour, dans les constatations de symptômes actuels?

La marche de l'affection, une fois installée, ne nous apprend rien ; l'atténuation des symptômes observée depuis quelque temps ne peut avoir de signification précise. Nous savons, en effet, que les rémissions sont fréquentes aussi bien dans la confusion mentale primitive que dans la paralysie générale.

Trouvons-nous, dans l'ensemble symptomatique actuel, des indications spéciales?

Les symptômes que nous avons notés à côté de l'état de confusion mentale se rencontrent tout aussi bien dans la confusion primitive que dans la paralysie générale.

D'autre part, nous n'avons constaté aucun signe pathognomonique de cette dernière affection.

Il est, toutefois,, deux points à relever : c'est, d'une part, l'état général de Mme T..., l'absence de dénutrition, d'amaigrissement, assez extraordinaire dans l'hypothèse de l'affection confusion mentale primitive, surtout dans un cas aussi accentué et déjà prolongé.

D'autre part, ce sont les mouvements automatiques de la jambe qu'elle présente. Sans doute, je vous ai signalé, chez nos confus, l'existence possible de pareils mouvements. Mais, chez eux, ils sont toujours relativement peu accentués et surtout très intermittents. Chez notre malade, au contraire, surtout abandonnée à elle-même, ils sont constants et durent non seulement des heures, mais des journées entières, sans trêve ni repos, et cela depuis déjà des semaines. A cet égard, je ne puis m'empêcher de leur reconnaître une analogie avec le grincement de dents des paralytiques généraux.

Sans doute, cela est bien peu de chose, et cette analyse vous paraîtra peut-être très minutieuse. Mais, en pareil cas, il ne faut rien négliger, et ces petits faits acquièrent plus de valeur lorsque nous les rapprochons de notre appréciation sur le mode et les symptômes du début.

En tout cas, je crois que, dans les circonstances actuelles, notre diagnostic doit être très réservé, en l'absence de signes pathognomon iques.

Qu'il s'agisse ici d'un état de confusion mentale, cela me paraît indiscutable. Mais est-ce un exemple de l'affection que nous avons étudiée sous le nom de confusion mentale primitive? La chose est plus que douteuse et, pour ma part, j'inclinerais très volontiers vers l'hypothèse d'une paralysie générale.

Seule, l'évolution de la maladie pourra dissiper notre incertitude (1).

Vous voyez, Messieurs, combien est parfois délicate cette question de diagnostic.

(1) Depuis l'époque où cette leçon fut faite (8 février 1894), j'ai pu suivre la dernière des malades qui en fait l'objet. L'évolution ultérieure de son affection me semble avoir confirmé l'hypothèse que j'avais exprimée. Je crois donc qu'il ne sera pas sans intérêt de compléter maintenant ce document clinique.

Dès le mois d'avril, l'état de la malade semble se modifier.

Le faciès est toujours un peu hébété, mais beaucoup moins cependant que précédemment, et, en revanche, il a comme une expression légère de niaiserie apathique. La malade est moins inerte ; ainsi, elle se déplace plus facilement, marche même spontanément, s'aide quand on l'habille ou la couche, mange d'elle-même ; elle gâte toujours. Les troubles vaso-moteurs des extrémités existent bien toujours, mais à un degré moins accentué ; les réflexes tendineux sont encore un peu exagérés, la sensibilité à peu près normale; les pupilles égales, un peu paresseuses, mais réagissant toutefois également. Les mouvements automatiques de la jambe ont persisté; on constate un léger tremblement de la langue et des lèvres à l'occasion des mouvements

Sans être absolument fréquents, les faits de ce genre ne sont pas des exceptions. Vous en trouverez bien des exemples dans la littérature psychiatrique et vous n'êtes pas sans avoir entendu parler, d'ailleurs, delà stupeur par ahj tique. Dans certaines circonstances, lorsqu'il existe des signes

volontaires, mais seulement par moments. Il n'y a pas de troubles de l'articulation des mots, et les différentes épreuves qu'on fait d'habitude en pareil cas n'aboutissent, même répétées, qu'à un résultat parfaitement négatif.

Le ton du discours est encore le même, toujours monotone, souvent interrogateur. Les réponses sont toujours lentes, embarrassées, mais notablement moins qu'autrefois. Malgré tout, bien que la malade se prête mieux à l'interrogatoire, il y a encore un effort d'attention et de recherche manifestement pénible. A ce propos, il est à remarquer un conlraste singulier. Ainsi, la malade est évidemment moins anéantie, l'apathie intellectuelle moins prononcée. Par moments maintenant, elle reconnaît certains objets, certaines personnes familières, elle retrouve certains souvenirs, tout cela peu précis d'ailleurs et toujours incoordonné. Or, malgré cette sorte de réveil intellectuel, les réponses, plus faciles, sont d'autre part plus décousues, plus vraiment incohérentes qu'autrefois, et, par instants, la malade a une tendance à inventer toutes sortes d'histoires et se laisse aller à des divagations sans suite. Elle se contredit souvent d'un instant à l'autre sans même y prendre garde. Dans certaines circonstances mêmes, elle soutient ses dires avec obstination et malgré toutes les preuves qu'on cherche à lui donner de leur inexactitude; c'est lorsqu'elle aborde la question de ses rapports avec son mari, alors, par exemple, qu'elle prétend être sortie avec lui, n'avoir été mariée qu'une fois (ce qui est faux), être enceinte actuellement de ses œuvres, et n'avoir pas eu d'autres enfants (ce qui est également faux). Ces différentes conceptions, celles de la grossesse notamment, se présentent comme de véritables idées iixes, résistant à tout argument.

Au mois de juin, l'état physique est resté à peu près le même. Il n'y a toujours pas d'embarras de la parole semblable à celui de la paralysie générale; de même pas de troubles pupillaires; pas de tremblement, ni de la langue, ni des lèvres, plus de mouvements automatiques. Du coté mental, c'est également toujours à peu près la même chose. Il est à noter, cependant, que la malade a gardé ces idées fixes indiquées plus haut, en particulier celle de la gros-

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pathognomoniques de paralysie générale, ou bien lorsque cette stupeur paralytique se présente chez des malades ayant présenté antérieurement des symptômes de paralysie générale, le diagnostic est relativement facile.

Il n'en est déjà pas de même lorsque cet aspect clinique

sesse, qui est le pivot d'un véritable délire. Ainsi elle raconte, lorsqu'on la met sur ce sujet et aussi d'elle-même, sans hésitation, d'un air satisfait, que « sa grossesse est terminée, qu'elle est accouchée à Saint-Antoine, il y a trois mois, de deux jumeaux qui ont aujourd'hui deux ans. Ils étaient croches; le médecin, très adroit, les a séparés, et Ta très bien soignée. Les enfants sont aujourd'hui chez sa sœur (en réalité, c'est à sa fille qu'elle fait allusion). Pour elle, elle est revenue ici pour travailler chez Mmo Marguerite, où elle est depuis six ans, et, si elle se promène dans la cour, c'est qu'on lui a donné congé. »

lui août, changement frappant dans le faciès, qui n'exprime plus l'étonnement, mais la niaiserie; la physionomie, immobile et sans expression, s'anime parfois d'un rire enfantin et béat. Il y a, par instants et très fréquemment, du tremblement des lèvres et de la langue, quelques accrocs de la parole, mais, fait assez anormal, seulement au début des phrases.

En septembre, les choses s'accentuent encore. La physionomie est indifférente, ou, par instants, revêt un aspect de niaiserie béate tout à fait typique. La malade est expansive, donne des poignées de main quand on l'aborde, et vous accueille avec un rire enfantin. Elle se prête volontiers à une conversation, disant qu'elle va causer de son mieux. On n'a plus besoin de répéter les questions qu'on lui pose; elle répond de suite sans hésitation, sans faire aucun effort, et lorsqu'elle a terminé sa phrase, elle regarde son interlocuteur en riant niaisement d'un air satisfait.

Ses réponses nous la montrent toujours désorientée, en ce sens qu'elle a perdu complètement la notion du temps et qu'elle ne com prend pas la plupart des choses qui se passent autour d'elle; néanmoins, elle reconnaît les personnes, les cours, sa salle, son lit.

Si quelques-unes de ses réponses, prises isolément, peuvent encore prêter matière à discussion, il en est d'autres, fort nettes, où l'on ne retrouve plus que des idées mal associées bien que gravitant autour d'un ceutre et exposées sans suite, d'une façon absolument incohérente. A chaque instant, elle se contredit de la façon la plus invrai-

marque le début de la maladie, comme dans le cas actuel.

Ici le mode d'installation des symptômes a pu nous fournir

quelques indications, tout au moins nous mettre en garde.

Mais souvenez-vous des faits — auxquels je faisais allusion

semblable, sans que cela paraisse la choquer; alors même qu'on cherche à le lui faire comprendre, elle garde son air béat. D'autre part, il existe, à propos des souvenirs, des lacunes qui ne paraissent pas toutes justiciables d'un état de confusion, mais plutôt d'une amnésie réelle.

Du côté physique, à cette époque déjà il n'existait plus de troubles vaso-moteurs; mais il y avait, très accentué à certains moments, disparaissant presque dans d'autres, un tremblement de la langue, des lèvres, des mains; puis un embarras de la parole très semblable à celui des paralytiques généraux, mais n'existant guère qu'au commencement des phrases ou même de la conversation. Plus on faisait parler la malade, plus il s'atténuait, jusqu'à disparaître totalement. Enfin la malade manifestait un appétit vorace, engraissait beaucoup; le gâtisme persistait. Grincement de dents.

En octobre, l'état n'a guère changé. Ses réponses, faciles et sans effort, manifestent des lacunes profondes de la mémoire. Elle ne sait toujours pas où elle est, mais ne s'en inquiète nullement et trouve même à ce propos toutes sortes d'interprétations erronées. Elle reconnaît bien les choses et les personnes qui l'entourent. Son discours n'est plus qu'un tissu d'idées incohérentes et puériles qu'elle exprime d'un air satisfait, en riant de temps en temps. D'ailleurs elle est volontiers expansive, contente de tout; elle se porte bien, s'amuse bien, etc. Elle ne veut toujours pas admettre qu'elle ait été mariée deux fois, qu'elle ait eu des enfants de son premier mariage, bien qu'elle se contredise souvent à ce propos. Il est impossible de lui faire comprendre que la plupart de ses idées sont contradictoires, alors même que cette contradiction est des plus simples et des plus évidentes, par exemple, qu'en deux ans elle n'a pu avoir quatre enfants venus à terme séparément, ayant tous deux ans, alors qu'elle dit les avoir confiés à sa fille âgée de vingt-huit ans, etc. Il est vrai que, pour elle, les années ont quatre mois et qu'elle ne sait ni son âge, ni la date de l'année actuelle. Elle transporte sans cesse avec elle son panier, « parce qu'elle y met ses affaires, des sous qu'on lui apporte et elle s'amuse avec, cela fait qu'elle est contente ».

La démarche n'est nullement hésitante ni incoordonnée; simple-

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au commencemenl de cette conférence — où le début de cet état est absolument subit, comme dans la confusion mentale primitive, où Ton peut voir ainsi des malades qui paraissent véritablement atteints de cette affection devenir

ment lourde, ce qu'explique aisément la corpulence de la malade. Elle engraisse de jour en jour, mange avec voracité, n'a pas cessé d'être grande gâteuse. Tremblement évident, bien que peu accentué, des mains, des lèvres, de la langue. Accrocs caractéristiques de la parole, mais surtout au début de la conversation, ou lorsqu'elle commence à répéter les mots qu'on lui dit de prononcer. Une fois mise en train, ils sont prononcés correctement. Le grincement de dents persiste.

L'écriture est bien particulière : les signes graphiques sont incorrects, tremblés comme dans les écrits des paralytiques généraux. En outre, la malade ne trace que des lettres sans suite ou même des bâtons informes qu'elle relit comme s'ils correspondaient réellement à une phrase écrite.

Au début de février 1895, la malade est de plus en plus incohérente. Elle n'émet plus que des bribes de phrases, des divagations puériles, entrecoupées de rires. Elle cause d'ailleurs très volontiers, manifeste à tout propos une satisfaction niaise, enfantine. Elle conserve toujours l'idée qu'elle n'a été mariée qu'une fois; elle ne parle plus de ses grossesses imaginaires, mais raconte que son mari a une dizaine d'enfants qui ont à peu près dix ans tous, à qui elle donne à téter, ils sont très gentils, ne lui mordent pas le sein et tout le monde est content.

La mémoire est profondément altérée; il est impossible de lui faire émettre une idée raisonnable sur sa vie antérieure. Pour le moment, elle ne sait pas comment elle vit, où elle est, bien que se dirigeant très bien partout, et connaissant les personnes qui l'entourent; mais tout lui est parfaitement indifférent et elle exprime sur les incidents de son existence journalière les interprétations les plus extravagantes.

Tremblement très accentué des mains, de la langue, des lèvres. Accrocs caractéristiques de la parole ; écriture typique. Sa signature même n'est plus qu'un assemblage de caractères informes et tremblés. Malgré tout, elle est aussi satisfaite de ses gribouillages que de sa parole hésitante et de ses divagations absurdes. Le gâtisme a toujours persisté.

ensuite, au bout d'un temps plus ou moins long, des paralytiques généraux avérés.

L'interprétation de tels cas a, vous le concevez, prêté matière à de nombreuses hypothèses, sans qu'aujourd'hui encore nous soyons bien fixés à cet égard.

S'agit-il de paralysie générale avec une démence véritable existant dès le début, mais qui serait masquée simplement par un état de confusion, de stupidité surajouté?

Ou bien cette stupidité doit-elle être considérée comme purement symptomatique? Ou encore n'y a-t-il vraiment d'abord que de la stupidité proprement dite, évoluant ensuite vers la paralysie générale, une pseudo-démence se transformant en une démence vraie?

Ce qui augmente encore la difficulté, c'est que , si les deux phases cliniques peuvent se suivre sans interruption, elles peuvent, dans d'autres cas, être séparées par une période de rémission parfois très accentuée, dans laquelle le malade ne présente plus de signes de démence constatable.

De plus, si cette période intercalaire est souvent courte, elle est quelquefois aussi très prolongée. Si bien qu'un malade qu'on aura cru guéri d'un accès de stupidité ou confusion mentale primitive, versera plus tard dans la démence paralytique.

En fait, on se trouve en face des difficultés qu'on rencontre en des circonstances analogues, alors que la période préparalytique se présente sous l'aspect d'un état de neurasthénie simple, ou bien alors qu'un malade atteint de neurasthénie sous sa forme la plus banale, paraissant amélioré ou même guéri, arrive, plus ou moins tôt, à présenter des signes manifestes de paralysie générale.

Et les choses sont d'autant plus comparables que la con-

fusion mentale primitive n'est, vous le savez, bien souvent que le symbole d'un état d'épuisement psychique, une véritable psychasthénie, et, comme telle, ne représente alors en quelque sorte, dans le domaine intellectuel, que le pendant de la neurasthénie ordinaire dans le domaine nerveux.