TREIZIÈME LEÇON

Le délire (idées délirantes) d'auto-accusation.

Sommaire. — Le délire d'auto-accusation n'est pas spécial à la mélancolie ; on le retrouve dans bien des formes mentales.

Folie intermittente. — Mélancolie rémittente et intermittente. — Le diagnostic repose surtout sur les caractères de l'évolution de l'accès. — Exemples cliniques. — De la part de l'automatisme dans la genèse des idées d'auto-accusation mélancoliques.

Obsessions. — Idées d'auto-accusation dans un cas de folie du doute. — Diagnostics différentiels.

Paralysie générale. - Le délire d'auto-accusation revêt alors les caractères des délires paralytiques. — Difficulté du diagnostic quand ce délire marque la période initiale, préparalyiique. — Exemple clinique.

Sénilité. — Le délire d'auto-accusation conserve chez le vieillard ses caractères distinctifs quand il se relie à un accès de mélancolie tardive. — Dans d'autres cas, ce délire se rattache directement à la démence sénile, dont il prend tous les caractères.

Confusion mentale {délirante) primitive. — Idées d'auto-accusation. — Exemple clinique.

Délire alcoolique. — Idées d'auto-accusation dans la forme aiguë de ce délire. — C'est un délire symptomalique, hallucinatoire, avec confusion mentale et non de la mélancolie. — Il en est de même dans la forme subaiguë. — Exemple clinique. — Le délire d'auto-accusation n'a pas, d'autre part, les caractères fondamentaux du délire mélancolique; il se relie parfois à des idées de persécution.

Le délire d'auto-accusation se rencontre encore dans d'autres formes vésaniques.

Messieurs,

En étudiant le délire mélancolique, nous avons vu que toutes les idées délirantes exprimées par le malade pouvaient en quelque sorte être groupées sous le qualificatif d'idées d auto-accusation. Certains auteurs semblent même regarder leur présence comme une caractéristique de la mé-

lancolie ; et bien des diagnostics, actuels ou rétrospectifs, de mélancolie, ne sont fondés que sur la constatation, à un moment donné, de ces idées délirantes. Si elles sont accompagnées de troubles émotionnels, anxiété en particulier, le diagnostic paraît indiscutable.

Je vous ai déjà dit, et je le répète, que cette manière de voir est erronée. Il existe d'autres caractères plus importants du délire mélancolique. Si le délire d'auto-accusation est très ordinaire — constant même, si vous le voulez — dans la mélancolie délirante vraie, cela ne veut pas dire qu'il y soit exclusif. Ce délire d'auto-accusation, pas plus qu'aucune autre espèce de délire d'ailleurs, n'est pathognomonique d'une forme mentale unique, mais se rencontre dans bien des circonstances différentes.

11 ne suffit pas, pour faire un diagnostic, d'indiquer la variété du délire, il faut tenir compte de l'évolution de la maladie, de l'ensemble des symptômes, de leurs rapports réciproques et, sans se contenter de noter telles ou telles idées délirantes, il faut essayer de leur reconnaître des caractères intrinsèques, psychologiques ou cliniques, plus particuliers dans telles ou telles circonstances.

C'est cette simple étude de diagnostic séméiologique que nous allons commencer aujourd'hui pour le délire d'autoaccusation en prenant comme point de départ les considérations exposées précédemment sur ce délire lorsqu'il se rattache à la mélancolie, et en l'envisageant successivement dans la folie intermittente, les obsessions, la paralysie générale, la sénilité, la confusion mentale primitive, l'alcoolisme.

Folie intermittente. — La mélancolie est toujours une vésanie d'accès, et, comme telle, peut se présenter sous cette

folie Intermittente. 351

l'orme non seulement une l'ois., mais plusieurs fois dans la vie d'un individu.

Il peut se faire que les accès, qui se renouvellent à intervalles irréguliers, ne soient sépares que par une période d'atténuation des symptômes, une simple rémission. On a affaire alors à ce qu'on a appelé la mélancolie rémittente, qui n'est, en fait, qu'une folie continue avec paroxysmes.

Dans d'autres cas, les accès qui surviennent à intervalles irréguliers sont séparés par une période de retour complet à l'état normal, une véritable intermittence. Ce sont les cas les plus ordinaires, ceux que nous avons eus surtout en vue jusqu'ici.

La maladie est donc alors intermittente. Toutefois on réserve plus particulièrement le nom de mélancolie intermittente aux cas dans lesquels les accès et les intermittences se succèdent d'une façon toujours régulière et identique.

Sans entrer ici dans l'étude clinique approfondie des cas de ce genre, je vous dirai succinctement qu'ils se distinguent par les caractères suivants, qui leur donnent une physionomie à part : apparition des accès à intervalles réguliers révêtant le caractère d'une véritable intermittence, identité presque parfaite de ces accès les uns avec les autres, début et terminaison brusque, durée indéfinie de la maladie n'aboutissant qu'à la longue à la chronicité ou à la démence, prédisposition en général très accentuée.

Ces caractères s'appliquent surtout aux accès de courte durée; mais on les retrouve cependant, bien que moins parfaits, dans les accès plus longs.

Ces considérations s'appliquent d'ailleurs aussi bien aux cas où la folie intermittente se présente toujours sous la forme mélancolique, qu'à ceux où elle revêt toujours la

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forme maniaque ; mais on peut les étendre encore à la folie dite circulaire, alternante ou à double forme constituée par l'alternance régulière de l'accès mélancolique avec un accès maniaque, séparés ou non par des intervalles de calme.

Dans le cas de folie intermittente, l'accès mélancolique peut se présenter avec une intensité variable, tantôt à l'état simple, sans délire — c'est le cas le plus fréquent — tantôt sous la forme délirante. Nous retrouverons alors nos idées d'auto-accusation.

Elles revêtent les caractères généraux que nous avons déjà étudiés dans la mélancolie délirante vulgaire, si bien que le diagnostic devra surtout reposer sur les particularités plus spéciales aux folies intermittentes vraies et que je viens de vous indiquer.

Les deux cas suivants, que nous allons examiner, sont assez nets à cet égard.

Notre premier malade est un homme âgé de vingt-neuf ans, cuisinier, suivant nos consultations externes de l'hôpital.

Son histoire est bien simple et il la raconte lui-même d'une façon fort explicite. Sa mère était très nerveuse, très exaltée : c'est tout ce qu'il peut nous indiquer sur ses antécédents héréditaires. Pour lui-même, il ne sait rien de son enfance ; il semble intelligent, prétend n'avoir jamais eu d'accidents nerveux ou mentaux, ni rien qui ressemble à ces symptômes que nous désignons couramment du terme d'obsessions ; mais il dit avoir toujours été extrêmement impressionnable.

Les troubles intellectuels dont il se plaint remontent au temps de l'Exposition de 1889 et se sont déclarés sans

cause connue, presque subitement, pour revêtir, par la suite, la forme d'accès mélancoliques régulièrement intermittents, toujours identiques à eux-mêmes*.

Le début de l'accès est brusque, précédé seulement, la veille ou l'avant-veille, de quelques maux de tête et de pesanteur sur les yeux et à la nuque. L'accès est caractérisé par un état d'aboulie générale, d'inquiétude incessante et des idées noires de toute espèce. Le malade ressent une fatigue générale ; le moindre exercice l'anéantit ; tous les mouvements lui sont pénibles à décider et à exécuter. En même temps, il ne peut prêter une attention suivie à quoi que ce soit; il est dans un état d'indécision perpétuelle. 11 perd l'appétit ; son sommeil est agité ; il se réveille à 2 heures du matin et, le jour venu, ne peut se lever, tant il se sent fatigué. Il devient en même temps, tout de suite, inquiet, triste, tourmenté, assailli par toutes sortes d'idées noires qu'il ne peut chasser : « Il se voit fini, incapable de gagner sa vie ; il n'est qu'un misérable, il a des idées de suicide ou plutôt le désir de la mort. » Pendant tout ce temps, malgré cela, il a comme conscience d'être malade, et il s'arrange pour ne se charger que des besognes qu'il peut accomplir ou pour se faire remplacer au besoin.

Tous ces symptômes durent huit ou dix jours et disparaissent brusquement tous à la fois. « Il se couche malade et se réveille bien portant. »

Il entre alors dans une période de calme complet, devient ce qu'il était avant 188(J, et cela dure environ quinze jours. Il n'est plus du tout fatigué, ne souffre plus de la tête, a bon appétit, bon sommeil, s'occupe aisément de ses travaux et n'a plus d'idées noires.

Ces alternatives sont très régulières depuis le début de l'affection.

354 le pÉLiRH d'auto-accusation.

L'autre malade est une dame, âgée de quarante et un ans, suivant également nos consultations externes.

Sa mère s'est noyée à soixante-sept ans, après avoir divagué pendant deux mois; son père est devenu buveur vers l'âge de quarante ans, après la naissance de sa fille.

Elle-même prétend n'avoir jamais entendu dire qu'elle ait eu des accidents pathologiques quelconques dans la première enfance ; son développement aurait été précoce au point de vue physique et intellectuel.

Mais l'on trouve dans ses antécédents deux faits importants. Le premier, que je vous signale tout de suite afin de n'y plus revenir, c'est que, depuis l'âge de dix-sept ans, elle a des crises nerveuses de nature hystérique. « Cela la prend par un serrement dans la région du cœur, puis à la gorge, avec une sensation de froid dans les jambes. Alors elle tombe, presque complètement sans connaissance. Autrefois, elle se débattait et criait beaucoup, mais aujourd'hui elle reste tranquille, comme évanouie. » Les crises ont une durée très variable, de quelques minutes à une heure; elles se présentent surtout au moment des époques et pendant la période de santé mentale intermédiaire aux accidents que nous examinerons tout à l'heure.

J'ajouterai qu'il y a de l'hyperesthésie ovarienne à gauche, et une légère diminution de la sensibilité de ce côté ; rien de notable du côté des sens spéciaux, des yeux en particulier.

Le second fait que nous relevons dans les antécédents a plus d'importance au point de vue des troubles mentaux actuels. Notre malade a toujours été très impressionnable, indécise, irrésolue, méticuleuse, scrupuleuse. Dès l'Age de huit ans, elle avait des scrupules obsédants au sujet de ses confessions. Elle craignait de ne pas s'être accusée de tous

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ses péchés et il lui fallait retourner auprès de son confesseur. Elle avait souvent des craintes d'avoir mal l'ait, d'avoir commis des fautes ; elle avait peur d'être damnée, et malgré tous les raisonnements possibles, cette peurl'obsédaitparfois tellement qu'elle pensait à se suicider pour s'assurer tout de suite si cela était vrai.

C'était là un terrain bien préparé à tous les points de vue pour les accidents qui se sont développés par la suite, sous forme de folie intermittente mélancolique, avec délire d'auto-accusation, culpabilité et damnation.

Le premier accès s'est montré à l'âge de seize ans. On était alors en 1871 ; le siège avait ruiné la famille jusque-là dans l'aisance, et il fallut se résigner à demander des secours au bureau de bienfaisance. Epuisée déjà par les fatigues et les privations, la malade devint de plus en plus faible, anéantie, triste, inquiète de l'avenir; bientôt les idées délirantes apparurent, idées d'humilité, de ruine, de culpabilité, de damnation» Cet accès dura six mois.

Le deuxième, survenu à dix-neuf ans, eut une durée égale; le troisième accès, à vingt et un ans, dura quatre mois ; le quatrième, à vingt-trois ans, eut la même durée ; le cinquième, à vingt-quatre ans, ne dura que trois mois. Dès cette époque, les accès ont suivi une marche tout à fait régulière, se présentant tous les quatre mois et durant quatre mois. Depuis cinq ou six ans, les deux périodes d'accès et d'intermittence s'allongent et durent chacune de six à sept mois. Bien que la marche soit ici assez régulière, cette régularité, surtout si l'on envisage l'évolution totale, est moins parfaite que dans le cas précédent. Mais, dans ce dernier, les accès étaient courts; ici, ils sont plus longs; et cela vient justement à l'appui de l'opinion courante,

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d'après laquelle la régularité est d'autant plus parfaite que les accès sont plus courts et, j'ajouterai aussi, que la maladie est moins vieille.

Je vous signalerai encore, chez cette femme, quelques particularités cliniques, fort ordinaires par elles-mêmes, mais qui serviront à fixer dans votre esprit les variations de la maladie, suivant la durée courte ou longue des périodes.

Tandis que, dans le cas précédent, l'accès débutait brusquement, cessait de même après avoir évolué sans oscillations, ici, le début, de même que la chute, est plus lent, tout en gardant un certain caractère de soudaineté, surtout en ce qui concerne les idées délirantes ; en même temps, l'accès est marqué par des oscillations ou des paroxysmes d'un ou plusieurs jours.

La comparaison de ces deux cas vous montre aussi le rapport de durée, bien souvent constaté, entre les périodes de maladie et de calme, variant en raison directe l'une de l'autre.

Mais revenons aux accès de notre malade et voyons leurs particularités symptomatiques.

Elle prétend qu'autrefois ils débutaient et cessaient subitement. Le fait est possible, je ne puis le contrôler ; mais il nous est tout au moins permis d'en douter si nous nous reportons au développement du premier accès qui fut nettement progressif.

D'un autre côté, je ferai remarquer qu'en ce qui regarde les accès récents, cette dame — tout en disant d'abord n'être prévenue de son accès qu'un jour ou deux à l'avance — si on l'interroge soigneusement, avoue éprouver, un mois à l'avance, des symptômes déjà importants. Elle dit aussi' qu'elle prévoit la fin de l'accès quelques semaines avant

qu'il se termine; ce sont là des faits que j'ai pu contrôler directement. Il est vrai qu'elle ajoute — ce qui est d'ailleurs sinon exact, du moins très possible — que cela n'existe que depuis cinq ou six ans, c'est-à-dire depuis que les périodes se sont allongées.

Pendant la période intercalaire, elle accuse toujours maintenant certains symptômes d'épuisement nerveux. Elle est souvent fatiguée ; elle a les jambes lourdes seulement le matin, des maux de reins, une barre sur les yeux, un poids sur la tête. Elle a la digestion lente, des rougeurs à la figure, de la somnolence après les repas, de la constipation. Ces différents symptômes varient d'intensité suivant les jours ; mais, lorsqu'elle les voit augmenter, c'est, dit-elle, le signe de son accès, et dès lors ils ne la quittent plus. A ce moment, pendant un mois à peu près, elle se sent de plus en plus fatiguée : sa figure devient terreuse, son appétit diminue, sa tête est embarrassée. Elle qui, en bonne santé, ne recule pas devant l'ouvrage, ne peut plus rien faire : « La moindre chose, dit-elle, est une montagne ; je suis comme un plomb et dans un état d'inquiétude continuelle. » Le sommeil devient irrégulier, troublé par des rêves portant déjà sur les idées qui se montreront évidentes lors de l'accès confirmé. Elle sent que c'est le commencement, dit-elle, et elle a peur, s'inquiète de plus en plus, devient même anxieuse et en même temps tout anéantie. Mais tout cela est encore très supportable, et la malade peut, jusqu'à un certain point, réagir, jusqu'au moment où ces symptômes s'accentuent brusquement en vingt-quatre heures. Alors l'accès bat son plein; la dépression, l'anxiété intérieure atteignent leur maximum, et en même temps apparaissent les idées délirantes, sans même, dit-elle, qu'elle «^ le temps de réfléchir quand cela vient.

Pendant toute la durée de l'accès, elle est fatiguée, anéantie, lourde, souvent inquiète, triste, voyant tout en noir. Elle s'accuse de faire le malheur de sa famille ; « elle est une cause de ruine pour elle, c'est sa faute si tout n'ira pas bien plus tard pour ses enfants ; elle va être damnée, et même causera la damnation des autres, car elle ne s'est pas occupée de ses enfants, elle a travaillé le dimanche » .

Elle a des idées de suicide, qu'elle a tenté de mettre à exécution si fréquemment qu'elle ne compte plus le nombre de ses tentatives. Mais toutes ont avorté. « Quoique bien décidée, quelque chose, dit-elle, me retenait par derrière. Une fois que je voulais me jeter par la fenêtre, je suis restée dix minutes sur le bord et je n'ai pas mis mon projet à exécution. D'autres fois, je m'arrêtais en me disant : «Mais a si j'étais réellement damnée ! » ou bien : c Que deviendront «mes enfants?» J'aimerais bien mourir sans être forcée de me donner la mort moi-même. »

C'est là, vous le savez, un caractère qu'on retrouve presque toujours dans le suicide du mélancolique dont les préparatifs multiples ne témoignent pas, comme on le dit souvent à tort, d'une décision bien arrêtée, mais révèlent, au contraire, les incertitudes, les hésitations. Ses tentatives ne réussissent guère que sous le coup d'une impulsion, résultat du trouble même de sa volonté.

Notons enfin que notre malade affirme n'avoir jamais eu d'hallucinations d'aucune espèce.

A la fin de l'accès, les idées délirantes disparaissent rapidement comme elles sont venues ; mais on observe encore pendant quelques semaines les mêmes symptômes qui avaient marqué le début de la crise.

Sans revenir sur les détails de cette observation, je vous

KXKMI'U CLINIQUE. 359

ferai remarquer, Messieurs, que le délire d'au to-accusation, que nous étudions plus particulièrement, se présente bien au cours de l'accès avec tous les caractères du délire mélancolique ordinaire. Aussi le diagnostic précis ne peut-il être fait que par la connaissance de l'évolution totale de la maladie.

Vous voyez notamment dans ce cas la part de l'automatisme dans la genèse des idées délirantes, formulées ensuite comme tentative d'explication. En effet, elles apparaissent ici d'abord dans les rêves ; ainsi mûries par une sorte de travail inconscient, elles se présentent à l'esprit de la malade, lorsque le terrain est suffisamment préparé pour le délire, avant qu'elle ait eu le temps de réfléchir. — Comme le disait Griesinger, la réponse prévient en quelque sorte l'interrogation. — Le thème une fois donné, elle en recherche les causes et les conséquences ; et c'est alors qu'on retrouve la part d'interprétation qui lui revient. Vous l'avez constatée déjà dans certaines de ses idées que je vous ai énumérées. Notons encore à cet égard qu'au cours de ses accès, elle dit se sentir tellement anéantie que tout en voyant l'indication de faire telle ou telle chose, elle se trouve incapable d'agir. Aussi est-elle beaucoup plus tranquille la nuit. Maisquandellevoitlejour arriver, elle réfléchitquelesautres vont s'occuper, faire quelque chose, tandis qu'elle-même ne pourra encore rien faire ; le chagrin la reprend à cette pensée et elle se dit : « Voilà, je ne suis qu'une paresseuse, une propre à rien, etc. »

L'importance de l'idée de damnation qui figure dans le délire s'explique aisément par les tendances religieuses et les craintes obsédantes de damnation qui ont précédé réclusion de la folie intermittente. Mais, comme dans un cas semblable que je vous ai montré précédemment (p. 333),

elle garde malgré tout dans l'accès mélancolique le caractère secondaire ; elle n'apparaît qu'après une période de préparation nécessaire à son développement et comme conséquence des troubles fondamentaux habituels. Elle peut être alors l'idée délirante principale, mais c'est tout ; et elle n'a aucun caractère qui la distingue des autres. Elle se présente, comme elles, à titre de véritable conception délirante de caractères mélancoliques, et non plus comme une obsession simple, consciente.

Obsessions. — Messieurs, les idées d'humilité et d'autoaccusation se rencontrent aussi quelquefois dans les obsessions, notamment dans cette variété qu'on désigne du nom de folie du doute. Mais alors elles revêtent un aspect tout à fait particulier. Je vous en ai déjà montré un exemple ; en voici un nouveau.

C'est une dame âgée de vingt-cinq ans, fréquentant déjà depuis longtemps notre consultation externe, appartenant à une famille névropathique et atteinte elle-même de ce que je vous ai décrit sous le nom de forme constitutionnelle des obsessions. Je ne m'attarde pas à vous exposer chez elle les symptômes de l'affection ; ils sont absolument classiques, conformes à la description que je vous en ai donnée au début de ces conférences. Je veux vous montrer seulement quelques-unes de ses idées obsédantes.

On peut dire que, dans l'ensemble, elles constituent un cas de folie du doute, mais les interrogations que se pose la malade ont ceci de particulier qu'elles se présentent quelquefois sous la forme d'une auto-accusation.

« Je suis, dit-elle, toujours obsédée par la peur de mal faire ; lorsque je fais ma cuisine, j'ai peur d'empoisonner les aliments ; je ne veux pas sortir seule de peur de faire