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KXKMPLE CLINIQUE. 434

h fixer, la parole plus rapide et plus nette. Mais on saisi I toujours des idées délirantes empreintes d'une confusion manifeste. « 11 faut éclaircir la question ; cette vie-là ne peut pas durer. Est-il coupable? Pourquoi ne sort-il plus? Il faut qu'il travaille. » Vésicatoire à la nuque, le soir.

15 juillet. — On dirait que M. G... s'éveille un peu. Il se reconnaît bien chez lui, dans telle ou telle pièce, mais trouve drôle qu'on ne travaille pas, qu'on le surveille et ne veut pas admettre qu'il ait été malade. Il se rappelle assez aisément les faits antérieurs au mois de juin, quelques circonstances de son voyage et même des premiers jours de sa maladie. Néanmoins, tout cela exige un effort manifeste, ainsi qu'en témoignent les modifications du rythme respiratoire, de la coloration de la face ; d'autre part, il répond toujours du même ton interrogateur. Tout ce qui est survenu depuis le début des accidents intellectuels est non avenu pour lui ; par exemple, il ne me reconnaît pas encore. Il dit vaguement m'avoir vu quelque part, mais il ne sait ni où ni quand et ne peut dire qui je suis, lorsque je le lui demande, bien qu'il m'appelle toujours de lui-même « docteur ». Il se plaint encore d'être fatigué, d'avoir mal à la tête. Il est très halluciné de l'ouïe ; il semble écouter, regarde derrière lui, répond et interroge ensuite les personnes présentes comme si elles avaient parlé. Il veut savoir ce que tout cela veut dire, demande sans cesse une explication, qu'il faut établir.

Inégalité pupillaire à peine marquée.

il juillet. — Même état; paresse intellectuelle moins grande, quoique très accentuée encore. Les questions sont plus vite saisies, les réponses moins hésitantes; les souvenirs anciens sont plus précis, plus facilement évoqués ; mais les idées sont encore bien confuses. M. G. . . est très haï-

432 PARANOÏA aiguë.

luciné de l'ouïe, se trouve entouré de gens inconnus, ne veut pas reconnaître son père et sa mère, bien qu'il les tutoie comme jadis. Il se regarde souvent dans la glace et se tâte sans cesse la peau de la figure. Toujours constipé, il a été purgé hier. Il urine au lit depuis trois ou quatre nuits. Les pupilles sont inégales, la gauche plus large.

19 juillet. — On emmène le malade à la campagne, aux environs de Paris. En route, il reconnaît différents endroits par lesquels il avait déjà passé. Pendant quelques jours, ce déplacement est suivi d'une amélioration considérable dans son état mental. Il répond assez facilement aux questions, se rappelle mieux les faits passés, a une perception plus nette des choses qui l'environnent. Il n'est plus anxieux, ni halluciné; il dort mieux, les selles sont plus régulières. Mais il ne s'explique pas pourquoi il est ici et trouve bien drôle que ses parents aient eu l'idée d'aller à la campagne. Il veut retourner chez lui pour travailler; il n'a plus d'idées de culpabilité, ni de persécution ; il persiste seulement à ne pas vouloir reconnaître son père, qu'il tutoie cependant.

A la fin du mois de juillet, il se fait une rechute; et sur le fonds de confusion mentale, qui existe toujours, se manifestent des idées délirantes mobiles, incohérentes de culpabilité, de persécution, et surtout de transformation corporelle. Il continue à dire que la personne qui prétend être son père ne l'est pas en réalité, et n'a avec lui qu'une vague ressemblance ; lui-même se tâte sans cesse les bras, les jambes, surtout le visage, et se trouve métamorphosé. Cette idée, en germe déjà dans son esprit depuis quelque temps, ainsi qu'en témoignait son habitude de se tâter la figure, de se regarder sans cesse dans les glaces, s'est surtout précisée depuis qu'on lui a coupé les cheveux. 11 revient à chaque instant sur ces métamorphoses: il ne peut

s'expliquer rien de ce qui lui arrive, veut reprendre son travail, s'inquiète de ses affaires, de celles de sa famille, et, malgré les explications qu'on lui donne, recommence à chaque instant ses éternelles questions sur ce qui se passe et sur ces «. choses qu'il faut éclaircir ».

Le 10 août, on est réduit à l'interner dans une maison de santé, à la suite d'impulsions violentes, de l'impossibilité absolue de le surveiller. Il voulait tuer son père, l'assommer avec un balai, sous prétexte que c'était un intrus, ayant avec lui une vague ressemblance et qu'on avait placé là pour l'espionner. Les jours précédents, il était allé, accompagné de son père, au cimetière du Père-Lachaise, s'informer s'il n'était point enterré dans le caveau de la famille, et, une autre fois, à la préfecture de police, toujours avec son père, demander qu'on fasse rechercher ce même père qu'il disait disparu.

En même temps, il était très halluciné de l'ouïe, de l'odorat; exprimait par lambeaux des idées incohérentes de persécution, de culpabilité, hypocondriaques, de métamorphose (sic) portant sur lui et ses parents, d'empoisonnement, suscitant du refus d'aliments.

Bains tièdes prolongés, sulfonal.

19 août. — Le malade est un peu plus calme, mais toujours halluciné, émettant des idées délirantes marquées au coin de la confusion mentale sur laquelle elles reposent. C'est ainsi qu'il prétend être transformé ainsi que sa famille ; on veut le rendre responsable des fautes des autres. Il ne sait qui lui en \eut. ïl prétend avoir subi de graves opérations qui ont désorganisé son corps, nécessitées par l'empoisonnement qu'on a tenté sur lui. Son palais se décroche, ses dents sont soudées, il a la peau de la ligure toute dure (il se tâte sans cesse le front, les joues). Il refuse

434 paranoïa aiguë.

les aliments. Il me reconnaît pour m' avoir déjà vu, mais

ne sait pas en quelle qualité je viens le voir, bien qu'il m'appelle ce docteur». 11 se rend compte qu'il a été malade, mais c'est à la suite d'un empoisonnement; idées délirantes exprimées déjà au début de la maladie. Il ne se souvient pas d'ailleurs de ce qui lui est arrivé depuis.

4 septembre. — 11 a recommencé à manger deux ou trois jours après ma dernière visite ; mais, en résumé, il est resté dans le même état. Il prétend qu'on le rend responsable des faits et gestes d'une autre personne, qu'on le séquestre à sa place, que ses parents sont disparus, il ne sait à la suite de quelle machination. Il faut éclaircir la question.

Il n'exprime ces idées que d'une façon automatique, sans suite aucune; si l'on cherche à les lui faire raisonner ou à causer de sujets indifférents, il se fatigue très vite, ne peut suivre son idée, s'exprime difficilement, en intercalant toujours dans ses phrases d'innombrables « chose et machin ». Aussi, très rapidement, son langage devient absolument décousu et incompréhensible.

Hallucinations fréquentes de l'ouïe. Rires explosifs.

15 septembre. — Le malade est beaucoup plus confus qu'à ma dernière visite. Bien qu'il semble me reconnaître d'abord, car il me salue des mots « bonjour, docteur », il me demande l'instant d'après qui je suis, si je ne suis pas un employé de la préfecture de police. Il s'exprime avec beaucoup de difficulté, se fatigue rapidement, ne se souvient pas des faits de sa maladie, sauf de son voyage, où on l'a empoisonné, et de son séjour à la campagne, qui, pour lui, a eu comme but d'enfermer sa mère dans une maison d'aliénées. C'est un guet-apens ; son père aussi est disparu, on lui a substitué une autre personne ; lui-même

a été métamorphosé en un autre individu pour être rendu responsable à sa place, il ne sait de quoi. Et alors il se tàte la ligure et se regarde dans la glace. Les idées sont très mobiles, des plus incohérentes. Au début de la conversation, il arrive à construire encore quelques phrases, bien que difficilement, avec hésitation ; mais, très vite, il se fatigue, ne peut plus arriver à s'expliquer, ne prononce plus que des lambeaux de phrases incomplètes et se borne à dire qu'il faut éclair cir la question.

Hallucinations de l'ouïe par intervalles. Il est docile et se laisse facilement conduire. Les moindres mouvements sont lents, semblent lui coûter un effort pénible, et il reste assis ou étendu la plupart du temps. Pupilles tantôt égales, tantôt inégales, l'une ou l'autre alternativement plus dilatée. Ces variations se produisent même à des intervalles très rapprochés.

28 septembre. — Bien que toujours très confus et incohérent, il explique un peu mieux ses idées lorsqu'on le presse de questions. Il se figure que son père a été assassiné dans son voyage, par son frère, qui aurait soudoyé le maire du pays pour ne pas faire d'enquête. Il aurait enfermé aussi sa mère dans une maison de santé comme folle; et lui, on l'aurait séquestré pour le faire disparaître, tout cela dans le but de s'emparer de l'héritage, et son oncle a pris le masque de son père pour se substituer à lui. Mais il est à remarquer que le malade n'exprime pas toutes ces idées de lui-même, autrement que par bribes, d'une façon décousue et absolument incompréhensible. On dirait qu'il raconte un rêve dont il aurait peine à reconstituer les différents tableaux. Leur enchaînement est tout apparent et ne dépend en réalité que de la direction de l'interrogatoire, de la formule et delà succession des questions posées.

436 paranoïa aiguë.

Très halluciné de l'ouïe, il s'interrompt souvent pour me répondre comme si j'avais parlé. Rires explosifs continuels; il émet d'ailleurs également ses idées délirantes d'une façon en quelque sorte impulsive, répétant sans cesse les mêmes phrases, assez décousues, parlant de la bande qui le poursuit, en faisant ainsi allusion au domestique qui le surveille, disant qu'il lui faut sortir pour faire une enquête, bâtissant des interprétations extravagantes jusqu'à l'absurde sur des ressemblances de noms, attribuant encore une valeur différente à des faits passés de longtemps et qu'il se rappelle. Ces idées délirantes sont incohérentes, incompréhensibles, formulées d'une façon interrogative. C'est toujours une question qu'il faut éclaircir.

Ce ton interrogateur persiste aussi bien lorsque le malade parle de ses idées délirantes que lorsqu'il fait une réponse sur un sujet indifférent ; de même que la façon impulsive dont il termine ses réponses, tantôt comme s'il répondait automatiquement, tantôt comme s'il avait peur de perdre le fil de son idée en ne se hâtant pas de l'exprimer.

La confusion mentale est toujours évidente, en dehors même des idées délirantes. M. G... ne sait guère exactement où il est, ne se rend jamais un compte exact de ce qui a lieu autour de lui, n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé entre son voyage et son déplacement à la campagne. Depuis cette époque, les rares faits qu'il a retenus n'ont pas pour lui leur véritable signification. Aujourd'hui encore, il me reconnaît à peine. Il m'appelle machinalement « docteur» ; puis, toujours, si je lui demande qui je suis, il dit l'ignorer, mais se rappelle m'avoir déjà vu. Un instant après, il me demande si je ne suis pas un journaliste venu pour l'interwiever.

Au bout d'uu certain temps, assez court d'ailleurs, de conversation, il semble se fatiguer, répond moins facilement, et les idées délirantes elles-mêmes sont exprimées d'une façon de plus en plus confuse.

Abandonné à lui-même, il reste tranquille, comme perdu dans un rêve.

Hydrothérapie.

23 octobre. — Amélioration notable ; les mouvements sont toujours lents, mais moins pénibles. 11 écrit quelques mots h sa mère assez aisément et correctement. Il s'exprime assez bien, quoique lentement, et souvent encore, il ne peut trouver ses mots, ou reste court au milieu de ses phrases, laissant sa pensée inachevée. Il me reconnaît bien pour son médecin, mais dit que je ne suis venu le voir seulement que depuis son séjour à la campagne ; il a à peu près exactement la notion du temps depuis cette époque. Mais il ne sait rien de sa maladie jusqu'à ce moment ; il dit avoir été malade parce qu'on a voulu l'empoisonner pendant son voyage, pour raison d'héritage ; il ne peut plus en donner les mêmes détails que précédemment et les a complètement oubliés. On lui avait mis un masque sur la figure avec des fentes pour les yeux et la bouche, et par ces fentes, on lui introduisait des poudres. Il n'a plus ce masque maintenant, dit-il, en se tâtant la figure, sans savoir comment cela se fait. Il a été victime d'un crime épouvantable et a eu bien de la chance d'en réchapper. Il ne parle plus de la mort ou de la disparition de ses parents ; reconnaît très bien son père sans le trouver changé.

11 n'est pas halluciné ; se plaint d'être encore très fatigué, d'avoir les jambes raides, mais dit n'avoir plus aussi mal à la tête, bien qu'il ait encore des douleurs à la nuque.

H novembre. — M. G.... est rentré le 8 novembre

438 paranoïa atgue.

dans sa famille, et ce retour lui a fait le plus grand bien. 11 est presque méconnaissable. Il me reconnaît et me reçoit très bien, prend part à la conversation, se plaint seulement d'être fatigué, anéanti et indifférent, de ne pas s'intéresser à grand'chose. Il reconnaît très bien sa maison, ses parents, se promène, cause avec eux comme avant sa maladie. Parfois distrait encore, il marmotte comme un rêveur quelques phrases sur les métamorphoses de différentes parties de son corps; mais cela n'est que passager. Rires explosifs par intervalles.

23 décembre. — Il ne se plaint plus que de quelques symptômes neurasthéniques, notamment d'une grande faiblesse dans les jambes et parfois de palpitations. Il lit les journaux et même des livres de sciences exactes. Il reconnaît avoir été malade, mais se trouve bien remis maintenant. Il cause très aisément, spirituellement même, et avec verve, se souvient de tout le passé, un peu de son séjour dans la maison de santé et pas du tout de la première période de sa maladie. Il semble toujours croire qu'elle a été due à une cause extraordinaire, mais ne manifeste plus d'idées de persécution. Il n'accepte pas aisément l'idée d'un voyage dans le Midi, parce que, dit-il, c'est en voyage qu'il est tombé malade, et les voyages ne lui réussissent guère.

6 janvier. — Faciès excellent ; physionomie animée, tenue et conversation parfaites et sans fatigue. Il lit, s'occupe sans en ressentir d'inconvénient et a repris tout à fait ses anciennes habitudes. La mémoire est très bonne pour tous les faits passés, mais ceux de la maladie sont totalement oubliés jusqu'à l'époque de l'internement, très vagues pour le temps qu'il a duré. Au physique, également, il ne se plaint plus de rien et trome que ses jambes ont repris leur force et leur élasticité.

Le poids, tombé à 7(> kilogrammes, est remonté au-dessus de 90 kilogrammes.

Messieurs, après tous les détails que je viens d'exposer, il serait sans doute oiseux d'entrer dans de longues considérations diagnostiques.

Si, à un certain moment, les troubles pupillaires et de la parole, coexistant avec le désordre des idées, les troubles de la mémoire, les conceptions délirantes, absurdes et mobiles, avaient pu faire penser à la paralysie générale, leur caractère de variabilité, d'intermittence, la différenciation exacte de l'hésitation de la parole, manifestement due à la difficulté de synthèse mentale d'une part, de l'autre au bégaiement congénital, avaient assez vite fait abandonner ce diagnostic : il restait, comme au début, circonscrit entre la confusion primitive hallucinatoire et la paranoia aiguë.

Au point de vue psychique, depuis le commencement jusqu'à la fin delà maladie, deux ordres de symptômes dominent le tableau clinique : confusion mentale et délire hallucinatoire. Mais il ne suffit pas de les constater ; il faut examiner leurs origines, leurs rapports réciproques.

Au début, ces différents symptômes psychiques s'entremêlent d'une façon inextricable dans le bouleversement soudain de l'esprit. Puis, très rapidement, l'affection s'installe avec sa physionomie particulière.

C'est alors la confusion mentale qui apparaît à la première place, constituant le fondement de la maladie, persistant toute sa durée, résultant de ces différents désordres psychologiques que nous avons reconnus à l'origine de la confusion mentale primitive et se traduisant par tous ces symptômes que vous connaissez bien : troubles de la con-

440 paranoïa aiguë.

science, de l'attention, de la perception, de la mémoire, des mouvements ; désorientation, perte de la notion du temps et du lieu, etc.

Sur ce fonds principal et persistant, le délire et les hallucinations n'apparaissent que par intervalles, à l'état de manifestations mobiles, transitoires, isolées, qui, si elles peuvent à leur tour contribuer à augmenter la confusion, n'en constituent pas moins, à l'origine, sa résultante directe et nous apparaissent comme de purs symptômes d'automatisme cérébral.

Voilà donc un premier point établi, et je pense que vous saisissez bien la différence qui existe entre ce cas et le précédent, à propos des rapports du délire hallucinatoire et de la confusion, secondaire tout à l'heure, ici primitive.

Sans doute, Messieurs, et c'est un fait que je dois vous signaler, il est des cas, importants au point de vue du diagnostic en question, dans lesquels l'affection rentrant dans le cadre de la paranoia aiguë, débute par un stade tumultueux de confusion, avec délire hallucinatoire. Mais alors les auteurs s'accordent à reconnaître qu'au bout d'un certain temps, la confusion s'atténue et le délire persiste, se systématise avec les caractères habituels du délire paranoïaque.

C'est presque le contraire qui se passe dans le cas actuel. Après le stade bruyant du début, le délire s'efface et ne reparaît plus qu'épisodiquement, laissant en relief le trouble fondamental, la confusion intellectuelle.

Envisagé en lui-même, le délire hallucinatoire de notre malade se présente d'autre part avec des caractères particuliers qui le différencient du délire paranoïaque.

D'abord, il ne se manifeste nullement comme étant l'exagération d'anomalies psychiques antérieures. Mais il résulte

pour une part de la production des hallucinations, de l'autre des troubles de la perception extérieure ou corporelle, des troubles de la mémoire, etc., déterminant le fonds de confusion sur lequel il repose. Il se manifeste ainsi au dehors comme un produit de l'automatisme cérébral pur, oublié à mesure qu'il se produit, avec des caractères de mobilité, d'incohérence, d'interrogation, d'incertitude, qui ne ressemblent à rien au manque de critique, à la foi absolue, à la systématisation du délire paranoïaque. Bien que les idées réapparaissent souvent les mêmes, elles restent mobiles, ne se coordonnent pas en système. Si à un moment, vers la fin de la maladie, elles semblent plus systématiques, cela n'est qu'une apparence de systématisation, guidée en quelque sorte par l'interrogatoire, car le malade reste incapable d'exprimer de lui-même ses conceptions d'une façon coordonnée et ne peut, quelques jours après, les reproduire avec la même logique.

Le fonds même de confusion mentale s'oppose à l'enchaînement des idées, qu'elles soient délirantes ou non.

A ce propos, Messieurs, il importe de bien faire la distinction avec l'incohérence qui existe souvent dans les discours des paranoïaques. La constitution psychique particulière à ces malades s'accompagne souvent en effet d'un fonds de débilité intellectuelle, qui se reflète dans le délire. Les conceptions délirantes ont une tendance à l'extravagance. Bien que reliées au fond entre elles, leurs rapports sont parfois assez vagues pour qu'on n'en saisisse pas le lien tout de suite et qu'il faille les faire expliquer au malade. Encore, ses raisonnements ne sont-ils enchaînés que d'une façon défectueuse, manquant même souvent de logique. En outre, son manque d'équilibre intellectuel le fait passer aisément d'une

442 PUUNOIA AIGUË.

idée à une autre ; souvent verbeux et diffus, il se perd dans un luxe de propositions incidentes qui rendent son discours absolument décousu, incompréhensible, incohérent. Ajoutons, enfin, qu'il peut se servir d'un langage particulier, inventant une syntaxe à son usage, employant mal à propos des termes qu'il ne comprend guère, auxquels il attribue une signification particulière, ou môme des mots qu'il crée de toutes pièces (paralogismes et néologismes).

Aussi est-il, en général, assez facile de distinguer l'incohérence du délire de certains paranoïaques de celle qui existe dans le délire du confus.

Mais revenons à notre malade.

Je vous disais à l'instant aussi que, dans son délire hallucinatoire, c'était l'hallucination qui engendrait souvent l'idée délirante. Ce fait, aussi net que possible dès le début, constatable d'autre part tout le temps de la maladie, ne concorde pas avec ce qui se passe dans les délires paranoïaques, où l'hallucination n'est au contraire qu'un symptôme secondaire, la traduction sensorielle, la personnification du délire.

On chercherait aussi vainement dans ce cas le caractère égocentrique sur lequel insistent tant les Allemands. Sans doute, il y a des idées de persécution, le malade se figure être en butte à de certaines machinations. Il est à remarquer toutefois que ces idées coexistent avec d'autres toutes différentes, et aussi que, eu égard à leur mode d'origine, à leur caractère de mobilité, de vague, d'incertitude, elles ne dévoilent nullement ce sentiment permanent d'exagération de la personnalité nécessaire à la production du véritable caractère égocentrique.

Remarquons enfin la confusion des souvenirs, l'amnésie presque totale des particularités de l'accès délirant, une fois la guérison survenue. J'ai trop insisté sur cette amnésie a la suite de la confusion primitive pour y revenir aujourd'hui. Mais je vous la signale, seulement pour vous montrer le contraste qui existe, à ce point de vue, avec la malade précédente, qui après son accès de paranoia aiguë, pouvait donner des détails très précis sur son délire. C'est là le cas le plus fréquent chez les aliéné^ de cette catégorie, qui se rappellent fort bien les particularités de leur maladie, sauf peut-être celles qui ont pu se produire au moment d'une période de confusion secondaire très intense.

Pour ces différentes raisons, M. G... est bien un exemple de confusion mentale primitive, hallucinatoire. L'existence de symptômes d'épuisement nerveux concomitants, les variations de poids confirment encore cette hypothèse. J'espère aussi que vous avez pu retrouver au passage, dans les détails de cette observation, la confirmation des faits que je vous ai exposés dans la description de la confusion primitive et relatifs, soit aux symptômes, soit à la marche, ou au traitement de cette affection.

Messieurs, tous ces documents cliniques nous mettent en mesure de nous prononcer entre les différentes opinions que je vous ai exposées, au début, sur les rapports de la paranoia aiguë et de la confusion mentale.

Je vous ferai remarquer d'abord qu'il ne suffit pas, pour ranger tous les faits aigus en discussion dans le cadre de la paranoia, d'y noter la présence de symptômes identiques : hallucinations, idées délirantes, incohérence , alors même qu'ils seraient toujours reliés entre eux par un trouble de l'activité intellectuelle comme fait principal, l'atteinte de la

444 paranoïa aiguë.

sensibilité morale restant secondaire. Cela ne peut guère servir qu'à les distinguer de la mélancolie et de la manie.

D'un autre côté, rejeter de la paranoïa, considérée comme folie essentiellement systématique et chronique, tous les cas qui ne seront ni de la mélancolie, ni de la manie, à cause de leur caractère même d'acuité, de la cohésion moins parfaite ou nulle des idées délirantes, d'un certain degré de confusion intellectuelle, et se fonder sur l'existence de ce dernier symptôme, sur l'obnubilation plus ou moins grande de la conscience, opposée à la lucidité de la paranoïa chronique pour les en séparer et les réunir tous indistinctement dans un même groupe à part, cela ne constitue pas non plus un point d'appui suffisant pour une telle distinction.

A ces deux manières de voir on peut objecter que les descriptions nosographiques ne doivent pas considérer seulement l'existence d'un certain nombre de symptômes, semblables ou différents, et qui, en fait, peuvent se rencontrer dans toutes les formes mentales ; il faut encore, en l'absence de données anatomiques, chercher tout au moins à en établir la description analytique, les rapports intrinsèques, la genèse, l'évolution.

C'est ainsi que, tout d'abord, le symptôme qui prête le plus aux discussions, la confusion mentale, analysée au point de vue de sa genèse, de ses rapports avec les autres symptômes morbides, se montre tantôt commele phénomène primitif, fondamental, la cause de l'incohérence, l'origine de l'état d'automatisme que traduisent les hallucinations, les idées délirantes avec leurs caractères spéciaux; tantôt, au contraire, comme le résultat secondaire dos hallucinations, delà succession rapide et tumultueuse des idées.

Ainsi apparaît déjà l'opportunité d'une distinction, pour

les cas aigus en litige; cette distinction se trouvera d'ailleurs confirmée par des considérations d'ordres divers que nous allons retrouver tout à l'heure.

Par suite, ces faits peuvent être séparés en deux groupes. Mais ne doit-on considérer, comme rentrant dans la paranoïa, que l'un d'eux, à l'exclusion de l'autre, ou tous les deux ensemble, à titre de variétés différentes?

Pour répondre à cette question, c'est alors surtout qu'il faut étudier l'affection dans son ensemble, le groupement et les rapports des symptômes, leur genèse, l'évolution, l'étiologie.

Dans cette recherche, je crois que la meilleure marche à suivre est celle que nous avons adoptée aujourd'hui.

11 est nécessaire de prendre comme point de départ la paranoïa chronique, dont les caractères sont le mieux connus, le plus généralement admis ; puis, de rechercher si, dans les cas à marche aiguë, qui sont à classer, il n'en est point qui présentent, sans conteste, ces mêmes caractères.

On en trouve alors qui reproduisent la paranoia chronique sous une forme abrégée, et comme tels, méritent bien la dénomination de paranoia aiguë ; opinion d'autant plus acceptable, que la paranoia chronique débute souvent par un stade de paranoia aiguë, ou présente dans son cours des épisodes du même genre, à titre d'exacerbations de la maladie.

On arrive ainsi à mieux juger des faits plus complexes, dans lesquels l'analyse révèle les mêmes caractères.

D'autres au contraire s'en séparent et ne présentent aucun des traits de la paranoia chronique, mais répondent absolument à la description que je vous ai exposée de la confusion mentale primitive.

446 paranoïa aiguë.

Maintenant, Messieurs, cherchons à résumer d'une façon synthétique les différences qui séparent la paranoïa aiguë, simple ou même hallucinatoire, de la confusion primitive hallucinatoire.

Dans la paranoia aiguë, les manifestations délirantes, considérées au point de vue étiologique, ne sont que la simple exagération, la traduction au dehors d'une constitution psychique anormale plus ou moins apparente jusquelà. La cause occasionnelle n'a ainsi que peu d'importance, et souvent môme il n'y en a pas.

Dans la confusion primitive, au contraire, si la prédisposition peut jouer un certain rôle, elle ne produit pas directement, par elle-même, l'état pathologique dont l'éclosion nécessite l'intervention de causes occasionnelles plus ou moins acen tuées, mais toujours actives. Cette affection qui se présente notamment à la suite de maladies infectieuses, de traumatismes, etc., repose toujours sur un fonds d'épuisement nerveux dont les stigmates sont aisément constatantes. Les troubles intellectuels dépendent ainsi tout autant d'un état physique que d'un état mental.

Aussi voit-on figurer dans le tableau clinique des troubles somaliques plus ou moins évidents, mais existant toujours, alors qu'ils manquent généralement dans la paranoia aiguë.

Le début de la confusion mentale est brusque, très aigu, envahissant; dans la paranoia aiguë, au contraire, il y a le plus souvent un stade d'incubation.

Dans la contusion primitive, même lorsque le délire pi

siste, se reproduisant incessamment, il n'arrive jamais à se

systématiser, sinon pour un temps extrêmement court. Les idées, de formule variable, sont très mobiles, très vagues,

et ne sont reliées entre elles que par des associations automatiques comme les tableaux d'un rêve, sans affecter de rapports plus ou moins logiques les groupant en un système coordonné. De môme que les idées, les actes ne sont guère que des réactions automatiques ou impulsives.

Dans la paranoïa aiguë, en revanche, les idées délirantes, môme polymorphes, présentent toujours une systématisation plus ou moins étroite, plus ou moins durable, de môme que l'on retrouve dans les actes une coordination évidente.

Si variables que soient, suivant les malades, le contenu et la formule du délire, il se manifeste toujours avec ce caractère persistant d'exagération de la personnalité, d'autophilie, d'égocentricité habituel h celui de la paranoia chronique et que l'on peut encore retrouver, alors même que, comme dans nos exemples, il existe des idées d'auto-accusation.

Si les faits du monde extérieur, envisagés dans leur rapport avec la personnalité du malade, sont l'objet d'interprétations spéciales erronées, il n'y a là qu'une simple déviation du raisonnement, sans perte de la lucidité, sans trouble de la conscience (à moins qu'il n'y ait confusion secondaire).

Le confus, de son côté, peut, à l'occasion, manifester également de l'autophilie (ce qui est rare), mais cela n'est que d'une façon tout à fait transitoire, car chez lui, les sentiments comme les idées, sont soumis à une oscillation perpétuelle, enlevant à chaque symptôme une valeur spéciale (Meynert).

La caractéristique, c'est l'impossibilité de coordonner les impressions sensorielles, les idées, les, souvenirs, la perte

de la notion du temps, du lieu, en un mot, l'obnubilation intellectuelle, la perte de la lucidité. Il y a confusion, incohérence des manifestations psychiques, qui, dans la paranoia, ne sont que déplacées, saugrenues, déviées (icapà-vota).

Tandis que, dans la confusion primitive, les hallucinations se présentent isolées d'emblée, et sont acceptées de suite parle malade, dans la paranoia aiguë, les hallucinations dont s'accompagnent le délire sont alors, comme l'on dit quelquefois, d'origine intellectuelle, c'est-à-dire résultent en quelque sorte de l'idée délirante elle-même qui les dicte, et qu'elles ne font que reproduire sous une forme sensorielle. Sans doute, il est des cas où l'hallucination peut se présenter d'emblée, mais il s'écoule alors le plus souvent un certain temps entre la production du trouble sensoriel et son acceptation délirante ; et d'ailleurs, il garde toujours la môme empreinte « égocentrique » signalée dans le délire.

On peut voir, à l'occasion, la confusion mentale figurer dans le tableau clinique de la paranoia aiguë ; mais alors elle n'a que la simple signification d'un symptôme secondaire à l'intensité ou à la multiplicité des phénomènes délirants, ou surtout hallucinatoires.

Dans la confusion primitive, au contraire, c'est la confusion mentale qui constitue le trouble essentiel fondamental de l'affection, tandis que le délire, les hallucinations qui en résultent ne sont que des symptômes instables, secondaires.

Aussi, dans les périodes de rémission, lorsque ces phénomènes d'automatisme cérébral disparaissent, on retrouve toujours le fonds de confusion d'où ils tirent leur origine.

Dans la paranoïa aiguë, c'est l'inverse qui se produit; alors que survient une période de rémission dans les symptômes délirants et hallucinatoires, la confusion s'efface, et l'on ne retrouve que le caractère particulier, les tendances spéciales du malade.

Ce fait d'observation est surtout important à retenir lorsqu'il s'agit de ces cas, les plus discutés de tous, où la paranoïa aiguë débute brusquement par un état de délire hallucinatoire avec confusion dans les idées assez semblable, au premier aspect, à cette période qui marque parfois le début de la confusion primitive. Mais alors que, dans ce dernier cas, ces symptômes, en s'atténuant, laissent en évidence derrière eux le fonds de confusion mentale qui leur avait donné naissance,, dans la paranoia aiguë, au contraire, cette période d'acuité passée, la confusion disparaît et l'on se trouve en face d'un délire à systématisation plus ou moins parfaite, présentant les caractères du délire paranoiaque.

Enfin, la guérison parfois très brusque dans la paranoia aiguë, est toujours progressive dans la confusion primitive.

Alors que, dans la paranoia aiguë, l'aliéné, une fois guéri, se souvient de la grande majorité des faits survenus pendant l'accès et des particularités de sa maladie, le confus ne se rappelle rien, ou seulement quelques faits épars et sans précision.

Il peut même persister chez lui de ces lacunes intellectuelles durables, que nous avons étudiées, telle l'amnésie continue, et que nous ne retrouvons pas dans la paranoia aiguë, après guérison de l'accès, ne laissant derrière lui que cette constitution psychopathique qui lui avait donné naissance et imprimé ses caractères.

430 paranoïa aiguë.

Je vous ai dit aussi précédemment que l'on voyait quelquefois, à la suite de la confusion mentale primitive, persister certaines idées fixes qui pouvaient devenir le point de départ d'un délire systématisé chronique. La paranoïa aiguë, de son côté, peut aboutir aussi h la paranoïa chronique. Il s'agit alors d'un passage direct à l'état chronique ; tandis que, dans l'autre cas, la guérison incomplète de la confusion primitive laisse une sorte d'invalidité cérébrale qui sert de terrain à l'évolution de la paranoïa chronique. Au lieu d'une transformation directe, c'est une genèse secondaire, tout comme dans ces cas où la paranoïa chronique se montre chez un alcoolique à la suite d'un accès de délire alcoolique aigu.

Vous voyez, Messieurs, qu'entre tous ces faits rangés en bloc par certains auteurs, soit sous le nom de paranoïa [Verrûcktheit ou Wahnsinn) aiguë, délires d'emblée, polymorphes des dégénérés, soit sous celui de confusion mentale (Verwirrtheit, amentia, hallucinatorischer Wahnsinn) , il semble qu'il existe bien réellement des différences. Aussi est-il plus rationnel de se ranger à la dernière opinion, qui établit entre eux une sélection pour les faire rentrer, suivant les circonstances, dans l'une ou l'autre de ces deux catégories.

Je suis tout prêt à reconnaître, d'ailleurs, que la distinction n'est pas toujours facile, et que, là encore, comme cela est fréquent en psychiatrie, il y a des formes de pass des cas intermédiaires qu'on est bien embarrassé de classeï .

Je croirais également très volontiers qu'entre la para» noia aiguë hallucinatoire et la confusion mentale primitive hallucinatoire, il existe des cas de délire hallucinatoire ;:

DÉLIRE IIALLUCINATOTnn. 451

confusion secondaire, distincts des deux formes précédentes.

Voici, par exemple, une jeune malade âgée de vingt ans, qui nous fut amenée le 23 juin. A première vue, on est frappé du faciès absolument caractéristique, dénotant chez elle la présence d'hallucinations incessantes de l'ouïe et de la vue.

Tantôt elle reste les yeux fixés sur un point de l'espace, d'autres fois elle les promène dans une direction déterminée, comme si elle regardait les détails d'un tableau. En môme temps l'expression animée de son regard dénote la crainte, la terreur ; parfois même, elle se recule comme pour échapper à un danger.

À d'autres instants, elle semble prêter l'oreille à des bruits ou des conversations, inclinant la tête de différents côtés, se retournant en arrière, proférant des exclamations, des mots interrompus, comme des réponses à des paroles qu'elle entendrait. Tantôt elle sourit, tantôt fronce le sourcil ou fait des gestes divers, mouvements de protestation, d'inquiétude, de défense, de fuite.

Sans être agitée, à proprement parler, elle est extrêmement mobile, change sans cesse de position, tout en n'abandonnant pas sa chaise. Parfois, elle fait des gestes brusques, sans expression mimique déterminable, et paraissant être plutôt des mouvements automatiques. Il est absolument impossible de fixer un instant son attention et d'obtenir une seule réponse.

Son mari, qui l'accompagne, nous apprend qu'au mois d'avril elle fut soignée pour des troubles anémiques et nerveux, survenus depuis quelque temps à la suite de pertes

452 paranoïa aiguë.

abondantes. Elle n'a cependant pas, paraît-il, fait de fausse couche. Elle se plaignait d'être fatiguée, étourdie ; d'un malaise général vague, de maux de tête sur le front, à la nuque. Elle mangeait peu, digérait assez bien, dormait très mal. Elle semblait comme absorbée, n'étant jamais à ce qu'elle faisait, ayant des défaillances de mémoire fréquentes.

Elle allait déjà mieux lorsqu'on l'envoya à la campagne (17 mai) pour la remettre tout à fait. En route, la voiture qui l'emmenait versa ; lorsqu'elle arriva dans sa famille, elle était tout à fait égarée, causant seule, cherchant à se sauver, hallucinée de la vue et de l'ouïe, ne répondant pas quand on lui parlait.

Au bout de huit jours, ces symptômes disparurent tout d'un coup. Elle revint à Paris, et là. ils se manifestèrent subitement de nouveau le 17 juin. A la suite d'une violente colère, suscitée par une altercation avec sa concierge, elle remonte chez elle et tout d'un coup, se met à divaguer, semblant entendre des voix, parlant de sa mère, réclamant ses parents qu'elle croyait morts, etc.

Il est à remarquer que, les deux fois, l'apparition de ces accès de délire hallucinatoire correspondait avec la venue des règles.

Ajoutons que le mari nous dit ne connaître à sa femme aucun antécédent nerveux de famille ou personnel, qu'elle étaitd'une sobriété parfaite ; et nos interrogatoires àpropos de manifestations hystériques antérieures n'ont provoqué de sa part que des réponses négatives.

Le 4 juillet, l'état de la malade s'est déjà amélioré d'une façon considérable. Son aspect est toujours celui d'une hallucinée ; mais elle est moins mobile, moins distraite ; on

peut fixer un instant son attention et obtenir quelques réponses.

Nous apprenons ainsi qu'elle a réellement des hallucinations de la vue, lui montrant toutes espèces d'animaux, des assassins, des morts, des fantômes, etc. ; et des hallucinations de l'ouïe presque continuelles, des bruits singuliers, des voix qui l'accusent de toutes sortes de choses. Cela lui fait tellement peur qu'elle en étouffe, mais elle n'a pas de chagrin. « Elle n'ose pas parler, pas regarder, parce qu'elle a peur d'avoir fait du mal ; elle a rêvé qu'elle avait fait du mal dans son lit... ; n'a-t-elle pas fait de mal?... elle ne sait pas si elle a fait mal ; ce sont les voix qui l'accusent de cela... C'est peut-être un rêve?... » Ces différentes réponses accusent bien un état de confusion notable dans les idées, mais qui est manifestement secondaire à la présence d'hallucinations nombreuses et répétées.

D'un autre côté, elle n'est pas très désorientée, sait le jour, l'année, l'endroit où elle est : c'est un hospice où on l'a mise pour soigner ses peurs ; mais elle ne se rappelle plus comment elles lui sont venues, si c'est son mari qui l'a amenée, ni quand cela s'est fait. Elle se rappelle bien déjà avoir eu des peurs comme cela, des cauchemars, au mois d'avril. Même, elle raconte en avoir déjà eu l'an dernier, à la même époque, avec des visions, des cauchemars, des voix qui parlaient, etc., ce que le mari conteste formellement.

Le H juillet, elle est devenue très calme ; dormant bien la nuit, travaillant le jour. Elle n'a plus d'hallucinations, plus de terreurs, plus de confusion mentale.

Elle donne des détails sur son accès du mois d'avril, qu'elle dit bien maintenant avoir été le premier.

454 paranoïa aiguë.

Elle confirme les renseignements de son mari sur les troubles nerveux dont elle souffrait et qui avaient déterminé son départ à la campagne. Elle raconte son accident de voiture, prétend n'avoir pas perdu connaissance, se rappelle les détails de l'événement, et dit qu'elle a continué sa route à pied. En arrivant, elle neputdormir, avait des cauchemars, qui ont continué depuis lorsqu'elle était éveillée. Elle voyait des chiens, des animaux bizarres, des morts, qui allaient et venaient comme une lanterne magique, dit-elle ; elle entendait des bruits, comme des voix de gens qui se lamentaient. Elle avait très peur de tout cela; elle se figurait aussi que ses parents étaient morts, son mari écrasé, etc.; elle se sauvait, aurait voulu courir pour échapper à tout cela. Pour les faits qui ont suivi son retour à Paris, ses souvenirs sont beaucoup moins précis, soit qu'ils portent sur son délire ou sur les faits réels.

Elle se rappelle bien qu'elle voyait des choses effrayantes, mais ne peut les décrire d'une façon précise ; elle se rappelle avoir eu des voix, mais ne peut raconter ce qu'elles disaient. De même, elle ne sait pas comment elle est venue ici, les événements qui ont précédé son entrée et marqué les premiers jours de son placement. « Il me semble, dit-elle, que j'ai dormi et fait un rêve dont je ne puis me souvenir. »

Elle ne présente aucun signe physique ni d'hystérie, ni d'une intoxication quelconque; elle affirme n'avoir jamais été malade et ne connaître rien de particulier dans ses antécédents de famille. Elle est d'ailleurs intelligente, d'un caractère facile ; elle demande à rester encore quelque temps pour se reposer un peu, car elle ne se sent pas encore bien forte.

EXEMPLE CUNloi l . 155

Elle est sortie au bout de deux mois, sans avoir rien présenté de particulier, et sans avoir recouvré le souvenir

dos faits de la période aiguë de sa maladie.

Dans le tableau clinique que je viens de vous retracer, vous ne rencontrez, Messieurs, aucun des traits que nous avons notés dans les observations précédentes de paranoïa aiguë. Il n'est pas non plus celui de la confusion primitive hallucinatoire.

Les accidents délirants débutent toujours brusquement. Mais ici, c'est l'hallucination qui en constitue très manifestement le pivot, le fondement; à proprement parler, il n'y a même pas de délire, car on ne peut guère appliquer ce nom aux interrogations que se pose la malade à propos de ses hallucinations. De même, l'état de confusion mentale ne résulte pas d'une sorte d'affaiblissement des facultés intellectuelles, mais se présente surtout à titre de conséquence directe de la répétition presque incessante des troubles hallucinatoires qui, d'autre part, absorbent toute l'attention de la malade et la distraient du monde extérieur. Quand ces hallucinations disparaissent, la confusion s'efface, et cette femme revient brusquement aux conditions normales d'existence dans le milieu où elle se trouve.

L'amnésie consécutive ne tient nullement ici, à ce que la malade était incapable de comprendre ce qui se passait autour d'elle, mais simplement à ce qu'elle n'y a pas fait attention, distraite qu'elle était par ses hallucinations qui, de leur côté, trop nombreuses pour pouvoir être comprises et retenues, se sont succédé dans son esprit, ainsi qu'elle le dit fort bien, comme un véritable rêve.

Par ces caractères, par ceux aussi des hallucinations zoopsiques, mobiles, terrifiantes, les troubles intellectuels

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se présentent avec la physionomie du délire hystérique ou des délires toxiques, bien qu'ils ne puissent être rattachés ici à Tune quelconque de ces deux origines.

Leur début brusque au moment des règles, à l'occasion d'un traumatisme à la fois physique et moral, sur un fonds acquis de faiblesse nerveuse ayant en quelque sorte préparé le terrain, le caractère d'automatisme que revêtent les manifestations délirantes, en même temps que l'absence des caractères que l'on assigne aux états paranoïaques, tout cela semble rapprocher les cas de ce genre de la confusion primitive beaucoup plutôt que de la paranoïa aiguë. Mais en fait, au point de vue nosographique, on ne peut émettre encore que de simples considérations hypothétiques. C'est un point à étudier dans l'avenir et que, seules, des recherches ultérieures pourront élucider.