VARIÉTÉS

semble de nature à faciliter la compréhension du délire des négations dans la mélancolie. Il renfermerait six divisions dans lesquelles pourraient prendre place tous les cas connus jusqu'à ce jour.

1° Les cas types ;

2° Les cas frustes, auxquels manquent un ou plusieurs symptômes (idée de damnation, de possession ou d'immortalité) ;

3° Les cas à évolution régulière, mais rapide, continue ou intermittente, et avec symptomatologie complète ;

4° Les cas dont l'évolution est identique, mais avec symptomatologie fruste (combinaison des cas 2 et 3) ;

5° Les cas à évolution irrégulière, encore mal définis;

6° Enfin les cas où l'on observe des idées de négation chez des mélancoliques, mais d'une façon épisodique.

Dans ce cadre, Messieurs, vous pouvez faire rentrer tous les cas connus jusqu'ici de délire des négations mélancoliques, quelles que soient leur symptomatologie ou leur évolution, et après ce que je vous ai dit, vous pourrez, je l'espère, les différencier facilement.

L'étude de ces variétés pourra peut-être dans l'avenir nous donner la raison des différences de pronostic concernant les mélancoliques négateurs. En effet, si, comme je vous le disais, dans les cas typiques, le délire des négations marque le passage de l'intermittence à la marche continue et à la chronicité, il est d'autres cas qui restent encore intermittents et quelques-uns mêmes qui guérissent.

Quelle qu'en soit d'ailleurs la variété, le délire des négations mélancolique doit toujours être distingué des autres ormes d'idées de négation qu'on rencontre au cours de la

paralysie générale, de la sénilité, etc., ainsi que de l'hypocondrie systématique avec délire de négation, et de certains délires de persécutions systématiques. Nous aurons l'occasion, dans nos prochaines réunions, d'étudier quelques points de ce diagnostic différentiel, en même temps que nous essayerons de déterminer le mécanisme psychologique, la pathogénie du délire de négation mélancolique.

Messieurs, pour bien fixer dans votre esprit les différents traits de la description que je viens de vous retracer très rapidement, je vais vous présenter une malade du service, atteinte de mélancolie avec délire des négations, et chez laquelle vous allez constater l'existence de tous les éléments du syndrome de Cotard.

Vous pourrez retrouver, dans les Annales mêdico-psychologiques (mars-avril 1893), tous les détails de son observation, que j'ai publiée avec M. Sourdille. Aussi, sans y insister, me contenterai-je de vous faire remarquer d'abord que de toute évidence cette malade est bien véritablement une mélancolique anxieuse. D'autre part, elle se distingue des mélancoliques ordinaires par un certain nombre de particularités cliniques.

C'est ainsi qu'au point de vue symptomatique, nous rencontrons aujourd'hui chez Mme M. . . , au grand complet et avec tous les caractères cliniques que je vous ai signalés, cette association de symptômes mise en relief par Cotard, et qu'à l'exemple de M. Régis, nous avons appelé le syndrome de Cotard : anxiété, idées de damnation, idées de négation, idées d'immortalité et délire d'énormité, tendance au suicide, troubles de la sensibilité générale, absence d'hallucination ssensorielles, opposition, mutisme par intervalles, gâtisme, etc.

D'un autre côté, ce cas est un de ceux qui nous montrent, quelquefois justifiée par l'observation clinique, cette conception psychologique qui reconnaît dans l'évolution du délire une gradation continue allant de l'hypocondrie morale, de la mélancolie simple, sans délire jusqu'au délire de négation le plus excessif, et sur laquelle Cotard avait tant insisté.

En effet, chez cette malade, les troubles intellectuels ont débuté en septembre 1891, sous forme de mélancolie simple, sans délire. Puis le délire mélancolique habituel de culpabilité, de ruine, etc., s'est montré presque un an plus tard, en août 1892. Trois mois après, en octobre, ont apparu les idées spéciales constituant, à proprement parler, le délire de négation, qui ne s'est ainsi révélé que tardivement, à une période déjà avancée de la maladie. Quand nous publiâmes son observation (mars 1893), cette femme en était arrivée à formuler les conceptions pseudo-mégalomaniaques groupées sous le nom de délire d'énormité.

Aujourd'hui, l'affection ne s'est nullement modifiée; l'état mental persiste identique, presque stéréotypé, et Ton peut se croire autorisé à regarder la malade comme entrée dans la voie de la chronicité. Gomme traits nouveaux, je n'aurais à signaler que l'accentuation de ces modifications du langage, déjà indiquées dans l'observation. Cette aliénée ne parle plus d'elle-même qu'à la troisième personne, se désignant par son prénom ; elle exprime ses auto-accusations sous forme d'injures qu'elle s'adresse à elle-même, entrecoupe ses lamentations de jurons et de blasphèmes, ce qui n'est pas le moins curieux chez une mélancolique tourmentée par des idées de culpabilité et de damnation.

Chez elle, le syndrome s'est installe au cours du premier accès de mélancolie. Cotard avait dit lui-même que ce délire

de négation « arrive quelquefois dès le premier accès, souvent c'est au second, au troisième accès que se développe le délire hypocondriaque, et alors la maladie passe à l'état chronique ». Sans voir, comme certains adversaires des idées de Gotard, une contradiction dans ces différences du début de l'affection, il me semble que cela prouve simplement qu'à côté de cas à marche intermittente, puis continue, il en est d'autres à marche continue d'emblée.

D'ailleurs la signification du délire des négations nous apparaît bien ici telle que je vous l'ai exposée.

Enfin, la notation de tares psychopathiques chez les ascen dants, le début à l'âge de cinquante ans, le sexe, viennent encore confirmer les remarques que nous avons faites au point de vue de l'étiologie.

Messieurs, maintenant que vous êtes en possession d'un cas répondant, autant que faire se peut, au type complet, permettez-moi de vous rapporter les observations inédites de deux de mes anciennes malades. Elles vous mettront en présence de quelques-unes de ces variations que je vous ai indiquées.

La première est relative à une dame N..., âgée de quarante-cinq ans, internée, en février 1888, pour délire mélancolique avec anxiété.

Je n'ai pu recueillir aucun renseignement sur les antécédents héréditaires ou personnels de cette aliénée.

Elle était tombée malade environ cinq mois auparavant, à la suite de la perte d'un de ses enfants enlevé par une méningite. Au début, elle disait seulement qu'elle était très faible, qu'elle avait très mal à la tête, qu'elle ressentait comme un grand malaise général. En même temps, elle était découragée, triste et inquiète par moments; puis ont

apparu les idées délirantes qui ont motivé son placement.

En février 1888, à son entrée, elle est très anxieuse; elle est une créature indigne, elle s'accuse d'être la cause de la mort de son enfant. Elle croit à une influence mystérieuse et néfaste qui la pousse au mal; elle a des scrupules imaginaires, des idées de culpabilité incessantes ; elle est dégoûtée de la vie. Refus total d'aliments par intervalles ; tendance au suicide; il faut qu'elle meure, et, chez elle même un jour elle avait pris un couteau pour mettre ces tendances à exécution.

Cet état dure à peu près identique à lui-même jusqu'en août 1888. A ce moment se montrent de nouvelles idées délirantes.

Mme N... est toujours anxieuse, le sourcil est froncé, la tête penchée, elle reste immobile, gémissant incessamment, en proie à des intervalles d'anxiété terrible.

Cyanose des extrémités, odeur de souris, respiration superficielle, impulsion cardiaque faible, menstruation supprimée, flueurs blanches.

« Elle a fait du mal sans comprendre ; mais elle n'a jamais eu de soutien. Au contraire, il y a comme une influence funeste, mystérieuse qui la pousse à marcher dans le mal. Elle a marché toute jeune dans la voie du crime, sa première communion a été sacrilège. Mais, avant le mois de septembre, elle dormait dans ses crimes; c'est une preuve qu'elle n'a pas de conscience. Elle croyait, avant cette époque, que ses enfants étaient morts de maladies, tandis qu'au contraire c'est elle qui les a tués, qui les a brûlés dans la fièvre par ses crimes. Elle a plaidé contre le Maître des Maîtres. Il n'aurait pas fallu qu'elle vînt au monde. Sa peau devrait être pourrie depuis cinquante

ans, elle n'aurait pas fait de malheurs. Elle n'est qu'une coupable; elle a tué ses enfants, ses frères, ses bellessœurs. Elle n'était pas capable de gagner sa vie; elle volait sa nourriture, elle déshonore le gouvernement.

Pour la punir, on la mettra dans la glace, dans les fosses d'aisances, et ses souffrances dureront toujours, toujours! Elles ne finiront plus ; une heure durera des milliards d'années et cela ne passera pas.

Elle na plus de cœur, plus de poumons, elle ne respire plus, et, avec cela, elle est immortelle ! Une telle existence, c'est Vimpossible. C'est là son supplice : ne pas respirer, ne pas vivre, ne pas mourir ! Elle serait trop heureuse, si elle pouvait mourir; mais elle ne le peut pas, elle est condamnée à Vimpossible : h sentir toujours une souffrance impossible. Ah! si elle avait pu tomber dans un fossé quand elle avait trois ans ! Elle n'aurait pas dû se marier; elle a trompé son mari en se mariant ; elle a brûlé son dernier enfant par ses péchés. »

"L'anxiété est des plus accentuées, avec gémissements, cris incessants.

Analgésie et tentatives de mutilations: elle se frappe la tête contre les murs, s'arrache les cheveux par poignées ; elle est insensible aux excitations douloureuses.

Refus total d'aliments, mais seulement à un ou deux repas de suite.

Elle essaye sans cesse de respirer en se pinçant le ne/. et fermant la bouche: « On ne peut pas rester une seconde sans respirer, gémit-elle, et moi je suis condamnée à rester ainsi toute l'éternité. Il vaudrait mieux pouvoir mourir que d'être ainsi immortelle. Je suis condamnée à l'impossible. »

Hallucinations par intervalles ; elle dit entendre ses en-

fants appeler au secours ; elle les voit brûler et cherche de l'eau pour aller à leur aide.

Môme état anxieux pendant toute une année.

En mars 1889, le délire est resté le même. Mmo N... est encore plus dans l'impossible; tout le monde est perdu; tout est fini; elle est coupable de la ruine de l'univers. 11 faut qu'elle meure, et elle est immortelle ; il faut essayer de la brûler. Le moindre de ses actes est une cause de malheurs. Lorsqu'elle marche, tout tombe en ruines autour d'elle ; il ny a plus rien.

Refus total d'aliments ; alimentation par la sonde œsophagienne. La malade doit être surveillée de près, car elle s'arrache les cheveux, cherche à se déchirer la peau, à se frapper la tête contre les murs.

En août 1889, même état; toujours nourrie à la sonde, sans interruption. Amaigrissement considérable. Anxiété incessante. Elle n'a plus aucune hallucination. Rabâchage monotone des mêmes lamentations.

Reprise par sa famille en novembre 1889, toujours dans le môme état de délire anxieux, elle est replacée en janvier 1890, sans que le délire se soit modifié en rien. Dans l'intervalle, elle a tenté de se suicider en se noyant. Les troubles intellectuels conservent toujours le même aspect; la malade est toujours nourrie à la sonde. Elle meurt de péritonite en février 1890.

Messieurs, vous voyez que cette observation ne diffère guère du type. Au point de vue symptomatique, nous retrouvons tous les éléments du syndrome de Gotard : anxiété, analgésie, tendance au suicide et aux mutilations volontaires ; refus d'aliments; idées de négation, idées d'immortalité avec leur cachet hypocondriaque spécial et se trouvant

associées avec d'autres idées délirantes ayant non seulement la formule, mais encore les caractères généraux du délire mélancolique.

Vous pouvez juger aussi par cet exemple des équivalences que je vous ai signalées à propos de ces idées mélancoliques, auxquelles certains auteurs sont tentés d'attribuer une trop grande importance.

Ainsi les idées de possession sont représentées ici par la croyance à une influence néfaste poussant la malade au mal, et la crainte de la damnation est remplacée par la crainte de supplices, idée équivalente, ainsi que nous l'avons vu.

Au point de vue de la marche, nous voyons bien ici le syndrome se constituer encore au cours du premier accès mélancolique; mais, de même que le précédent, ce fait nous montre justifiée, même cliniquement, la gradation établie par Gotard. En effet, l'affection s'installe d'abord sous l'aspect de la mélancolie simple et dure ainsi cinq mois; puis apparaît le délire mélancolique sous sa forme habituelle, et ce n'est qu'au bout d'un an de maladie que se trouve constitué le syndrome de Gotard, revêtant ainsi d'autre part la signification que nous avons cru devoir lui attribuer,

La seconde observation est celle d'une dame L..., âgée de quarante-huit ans, entrée le 31 juillet 1888.

Gomme antécédents héréditaires, nous avons su que le père était très nerveux (?) et que la mère fut atteinte d'un délire mélancolique avec anxiété ; elle se figurait qu'on allait la faire mourir.

Un frère très original était « comme fou » par moments.

Dans les antécédents personnels , j'ai relevé que le développement physique aurait été régulier, l'intelligence tou-

jours faible ; la malade apprenait très difficilement à l'école. Elle fut réglée à quatorze ans environ. Jamais elle n'eut d'attaques de nerfs, mais fut toujours émotive et scrupuleuse à l'exagération. Elle eut plusieurs accouchements très difficiles, sans accidents.

Le début de l'affection remontait à six mois avant l'entrée, c'est-à-dire au commencement de l'année 1888. La malade se plaignait alors d'un malaise général, de ne pouvoir s'occuper de ses affaires. Elle était triste, soucieuse, se tourmentait énormément à propos de tout, redoutait que ses affaires marchassent mal. Quand elle voyait une maison fermée, elle disait : « Nous allons devenir comme cela. »

Les idées vraiment délirantes ne se sont fait jour que plus tard, vers la fin de juin, cinq à six semaines avant le placement. Son mari était sorti ; très inquiète, cette dame était allée errer sur les quais pour le chercher, se figurant qu'il voulait se jeter à l'eau. Elle émettait des idées de culpabilité : elle s'accusait d'avoir mal fait ses comptes, mais ce n'était pas pour tromper le monde ; on va cependant la punir, lui faire subir des supplices, l'écarteler, la traîner à la queue des chevaux. A cette époque, elle avait totalement perdu le sommeil.

A l'entrée, le 1er août 1888, le faciès est des plus anxieux; gémissements, supplications ; agitation, terreurs panophobiques. Elle a peur de tout, même d'un chat. Elle a peur des voitures qui vont l'emmener au supplice ou l'écarteler. Les couvreurs qui sont sur les toits vont l'étrangler avec leurs cordes; on va la supplicier, lui arracher les ongles. « Suis-je malheureuse 1 mon Dieu ! mon Dieu ! » Tout cela, parce qu'elle a mal fait ses comptes, mais sans intention de nuire. Elle s'accuse d'avoir aussi empoisonné son père, qu'elle soignait.

492 DÉLIRE Di;S NÉGATIONS.

Grande confusion dans les idées, secondaire aux troubles émotionnels. Elle dit qu'il se passe en elle quelque chose de « drôle » qu'elle ne peut expliquer, qu'elle est toute faible ; elle ne sait ni le jour, ni le mois, ni l'année; elle ne peut dire où elle est allée quand elle est sortie à la recherche de son mari. Pas d'idées de suicide. Pas d'hallucinations.

Pas de tremblement ni d'hésitation de la parole; pupilles normales.

Le 10 août, elle raconte qu'on va lui arracher les ongles, lui couper les pieds, la faire mourir, la brûler toute vivante. Interprétations délirantes continuelles. Elle s'est mal comportée, elle est coupable, mais pas jusqu'à mériter la mort. Hallucinations ; on l'appelle empoisonneuse, sale femme.

Anxiété, sanglots, larmes.

L'intelligence semble très faible ; la tête est très petite ; il y a des déformations auriculaires.

A partir de cette époque, survint une période d'amélioration progressive, et la malade est sortie le 30 septembre très améliorée, calme, sans aucune idée délirante, mais toujours impressionnable.

Quatre mois plus tard survint un deuxième accès, qui provoqua un deuxième placement, le 2 février 1889.

L'état délirant est le même qu'à la première entrée : anxiété très prononcée, craintes de supplices imaginaires, idées de culpabilité, interprétations délirantes, terreurs panophobiques. Refus d'aliments par intervalles.

La malade sortit le 10 mai 1889, très améliorée, sans délire, mais moins bien cependant qu'à la première sortie.

Cinq mois plus tard, troisième accès et placement le 1er octobre 1890.

Même état d'anxiété, mômes idées de culpabilité, mêmes craintes de supplices. Mais, de plus, il y a des idées hypocondriaques et de négation. «Je ne suis plus, dit la malade, du tout comme avant; mon ventre est creux et je sens dedans quelque chose qui remue. Je n'ai plus de chair, plus de sang, plus de pouls. Mon cœur s'est balancé, il ne bat plus. Je n'ai plus de jarrets, plus d'estomac, plus de gorge; mes os ont changé de forme, mes oreilles aussi ; je n'ai plus de sang dans les mains ; mon cou est démoli. »

Hyperesthésie notable ; sitôt qu'on la touche, la malade pousse des cris épouvantables.

Refus total d aliments . Alimentation par la sonde. Résistance et opposition systématiques.

Cachexie progressive ; mort par tuberculose pulmonaire le 28 novembre 1891, sans que l'état mental se soit nullement modifié.

Dans ce cas, Messieurs, nous voyons d'abord deux accès de mélancolie anxieuse commune, puis un troisième accès, au cours duquel se montrent des idées hypocondriaques de négation, accompagnées d'idées de culpabilité, de craintes de supplices, de refus d'aliments. Les troubles de la sensibilité revêtent la forme hypéresthésique, fait signalé d'ailleurs par Cotard comme pouvant remplacer l'analgésie. Le syndrome de Cotard est désormais constitué.

11 manque les craintes de la damnation ; elles sont remplacées par les craintes équivalentes de supplices, la culpabilité imaginaire. Il n'y a pas d'idées d'immortalité, mais il faut remarquer que la malade est morte au cours de l'accès où sont apparues les idées de négation, si bien que ces idées d'immortalité n'ont peut-être pas eu le temps de se développer.

Je vous ferai remarquer aussi les caractères des hallucinations sensorielles très transitoires, tardives, en rapport complet, direct avec les idées délirantes. Mme L..., s'entend appeler « empoisonneuse » après avoir eu elle-même l'idée qu'elle était coupable d'avoir empoisonné son père. Ce fait reste bien d'accord avec ce que je vous ai dit des hallucinations chez les mélancoliques.

Les mêmes constatations auraient d'ailleurs pu être faites à ce propos chez la malade précédente qui, s'accusant d'avoir tué et brûlé ses enfants, les entendait plus tard et par instants appeler au secours. La première de ces trois malades, Mme M..., elle, n'a jamais présenté d'hallucinations sensorielles, mais semblait avoir des hallucinations verbales motrices qui n'ont pas été recherchées chez les deux autres ; notre attention n'étant pas, à cette époque, fixée sur ce sujet.

Notons enfin, chez Mme L... , la mort par tuberculose, favorisée, sans nul doute, par la détérioration de l'organisme à la suite du refus prolongé d'aliments provoqué par le délire spécial.