VINGT-QUATRIÈME LEÇON

Diagnostic de la mélancolie prodromique de la paralysie générale. — Du diagnostic de la mélancolie qui appartient à la première période de la paralysie générale d'avec la mélancolii^ simple. — Troubles somatiques servant au diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique, à la première période de la maladie.

Messieurs,

Abordons maintenant l'étude du diagnostic différentiel. Nous chercherons d'abord à établir le diagnostic de la mélancolie appartenant à la période prodromique de la paralysie générale (I).

Nous aborderons ensuite l'étude de la mélancolie dans la paralysie générale confirmée, à la première, à la seconde et à la troisième période.

Diagnostic de la mélancolie prodromique. — A. Des troubles fsijchiqiies qui appartiennent à la période prodromique de laparahjsie générale à forme dépressive. — Est-il possible, dans l'état actuel de la science, de soupçonner chez un maladeatteint de délire dépressif, sans aucun trouble somatique, l'évolution future d'une périencéphalite diffuse ? Telle est la question à résoudre.

Reconnaître une paralysie générale lorsqu'il n'existe encore aucun signe somatique, c'est établir immédiatement un pronostic sévère et un traitement énergique.

Malheureusement la chose est excessivement difficile dans l'état de nos connaissances ; mais faut-il s'arrêter devant cette difficulté ?

Soit par l'observation des seuls troubles somatiques, soit par l'étude attentive des seuls troubles intellectuels, soit plus sûrement encore par l'emploi simultané de ces deux moyens d'investigation, on est arrivé à reconnaître assez facilement une paralysie générale à la première période; il faut arriver à prévoir la paralysie générale.

Dans les formes expansives de la maladie, on a noté depuis long-

(1) Voy. page 403.

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE

emps les traits saillants qui permettent de tracer une description de apériode prodromique :1e caractère actif, entreprenant, téméraire, .'existence agitée, la vie aventureuse ; on sait que chez les individus \m deviendront sous peu des paralysés généraux, le caractère s'exagère, qu'ils deviennent plus actifs dans leur profession ou se livrent Darallèlement à de nouvelles occupations, qu'ils sont constamment în mouvement, dormant peu, conçoivent des projets encore réalisables jusqu'à un certain point, mais qui sont peu en rapport avec leurs habitudes, leur position de fortune, et qui, dans tous les cas, 50nt audacieux et téméraires.

On a beaucoup moins étudié les formes dépressives; de là l'obscurité que nous déplorons.

On a moins étudié les manifestations prodromiques de la paralysie générale à forme dépressive.

Il est très difficile de diagnostiquer une paralysie générale à la période prodromique par la seule observation du délire dépressif, à inoins cependant que le délire n'affecte la forme hypochondriaque.

Dans nos observations, le délire prodromique à forme mélancolique ne présentait vraiment rien de caractéristique ; tout au plus peut-on observer un commencement d'affaiblissement de l'intelligence, de la mémoire, perceptible à un observateur exercé, et des modifications du caractère et de la perversion des facultés morales et des instincts.

U a ffaiblissement de rintellif/ence est encore partiel à cette période de la maladie et se manifeste par des paroles et des actes.

Les individus menacés de paralysie générale répètent de temps à autre les mêmes propos absurdes. Un monsieur très riche revenait à plusieurs reprises sur cette idée : que son enfant mangeait trop de pommes de terre.

D'autres parlent fréquemment d'un môme sujet.

Un certain nombre manifestent dans leurs paroles et dans leurs actes de l'inconséquence, de la frivolité et de l'enfantillage.

D'autres ont fait preuve, à un certain moment, d'une activité et d'un esprit d'entreprise inaccoutumés, qui ont pu ruiner leur fortune.

La connaissance de ces derniers actes est d'une très grande importance pour le diagnostic de la paralysie générale.

164 ■ PARALYSIE GÉNÉRALE

C'est dans cette période prodromique que des individus se conduisent d'une façon tout à fait opposée à leurs habitudes antérieures.

Les paralysés généraux peuvent commettre, même alors qu'ils ne sont qu'à la période prodromique, des actes criminels, délictueux, immoraux, d'un caractère particulier.

Ils sont souvent enfantins, mal raisonnés, inconséquents ; tels qu'ils sont exécutés, ils ne peuvent réussir. Ces malades s'y prennent toujours mal pour le suicide, pour l'homicide, et lorsqu'on leur demande après la raison de leurs actes, ils en donnent des motifs absurdes et leurs explications ne sont pas coordonnées. Ils ne manifestent du reste aucune ténacité dans leurs résolutions.

Il en est de même des vols qu'ils commettent : ils n'a(3portent pas à les faire, l'adresse, l'agilité qu'y mettent les individus atteints de folie simple; ordinairement ils ne se cachent pas, ou se cachent mal pour voler aux étalages, tandis que le monomane pi'endra toutes les précautions pour échapper aux regards. De plus, les objets qu'ils volent sont fréquemment sans valeur. Enfin ils avouent sans difficulté lesvols qu'ils viennent de commettre.-

Un certain nombre sont arrêtés dans Paris en état de vagabondage, parce qu'ils se sont perdus dans les rues de leur quartier. J'ai vu une femme qui,s'étant égarée, avait marché de Paris jusqu'à Gorbeil.

Perversion des instincts. — La i)erversion des instincts s'observe encore dans la période prodromique. Des hommes étonnent et scandalisent leurs femmes par une excilation génésique inaccoutumée et par de l'onanisme.

Darde (1) cite l'observation d'un monsieur qui voulait forcer sa femme à avoir des rapports conjugaux en voiture, dans une chambre ou même sur l'escalier.

Chez d'autres, au contraire, la faculté génésique est devenue nulle ou à peu près, et c'est le cas le plus fréquent dans la mélancolie prodromique.

Les hallucinations et les conceptions délirantes de ces malades ont un caractère d'absurdité et de bêtise qui leur est particulier. Ainsi une femme entendait des voix qui l'accusaient d'avoir des rapports avec un chien.

(1) Darde, Du délire des actes dans la paralysie (jéiiérale, Paris, 1874 (Thèse).

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE IT.ODHOMIQUE

Le délire n'est pas coordonné comme dans la mélancolie simple ou lypémanie d'Esquirol ; l'individu ne tient pas à son idée délirante, il l'abandonne facilement et en tous cas il ne la raisonne pas et ne cherche pas à vous convaincre de sa réalité.

L'affaiblissement de la mémoire a une grande importance pour trancher la question du pronostic d'un délinî mélancolique.

Il porte sur les dates, les faits récents. Il y a des malades chez qui la diminution de la mémoire a précédé de cinq ans et plus la première période de la paralysie générale. Les réponses par lesquelles se décèle la faiblesse de la mémoire portent en outre un cachet de bêtise.

Modifications du caractère. — Certaines modifications du caractère manquent rarement dans la mélancolie de la paralysie générale.

Elles consistent en apathie, en laisser-aller, en insouciance ; les sujets répondent avec le plus grand calme aux questions qu'on leur pose, par monosyllabes, ne se prêtent en rien à ce qu'on leur demande, bien qu'ils aient l'air d'acquiescer à votre demande et d'être de votre avis. Ils arrivent à un état de placidité engourdie qui désole leur famille.

D'autres présentent un caractère désagréable, acariâtre, souvent en rapport avec des phénomènes d'excitation génitale.

Dans d'autres cas, lefou paralytique qui est mélancolique ou hypocondriaque dans la première période a commencé, dans la période prodromique, à être colère, violent, tandis qu'auparavant il était doux et aimable : les colères sont ordinairement très courtes et cessent avec une grande facilité à propos du plus léger motif, mais nous avons noté que la disposition à la colère, à la violence, survenait par périodes et coïncidait avec un peu de fièvre.

Fièvre. — En effet, nos observations nous ont appris que, à la période prodromique, la paralysie générale s'accompagne à certains intervalles d'un peu de fièvre ; il est seulement de toute nécessité de prendre la température tous les jours : l'élévation de température est d'un degré à un degré et demi et se produit à quelques jours d'intervalle.

En résumé, lapériode prodromique de la paralysie générale, quoique difficile à établir, peut cependant être reconnue à des modifications

VdIMN — l.rriilis r|i;iii|iins. 30

PARALYSIE GENERALE

dw caractère, à à^i perversions des facultés morales, à de a dimiiiution de la mémoire, à de la débilité intellectuelle et enfin à de la. fièvre par intervalles.

Tout en déclarant que ces signes ont une grande valeur, nous devons ajouter que c'est plutôt parleur réunion chez le même individu, qu'ils peuvent servir au diagnostic ; car tous, sauf la fièvre et une débilité intellectuelle notable, peuvent se rencontrer dans la folie simple ou vésanique, dans la folie névropathique par anémie, par spasme et par sthénie vasculaire.

Les modifications du caractère, l'absence de soins du ménage, des affaires, des intérêts, la diminution apparente de mémoire, qui résultent de conceptions délirantes continues, mais qui peuvent faire croire à la débilité intellectuelle, s'observent dans la folie qui n'a rien de commun avec la paralysie générale.

J'ajouterai, pour ce qui regarde la fièvre, qu'il faut bien se garder de prendre pour de la fièvre des phénomènes que nous avons maintes fois observés dans la folie simple névropathique, qui ont fait porter à tort le diagnostic de méningite et qui consistent en secousses « électriques » , en frémissement, en frissonnement, en céphalalgie, en rougeur de la face, en sensation de chaleur de la peau, sans sueurs. Ces symptômes sont purement nerveux et ne sont accompagnés d'aucune élévation de température.

Il est d'autant plus nécessaire de prendre la température, que les malades croient avoir la fièvre et la comparent dans quelques cas à un bouillonnement intérieur qui ne les quitte pas.

Avant de passer à l'étude du délire hypochondriaque prodromique, nous devons signaler quelques différences symptomatiques suivant le sexe, différences qui peuvent être embarrassantes pour le diagnostic.

On peut bien dire que chez l'homme un délire partiel accompagné de débilité intellectuelle est presque sûrement un signe prodromique de paralysie, mais ce qui est vrai chez l'homme ne l'est pas chez la femme; en etîet si l'endartérite cérébrale avec multiplication de noyaux embryoplas tiques, est très fréquente chez l'homme, elle l'est peu chez la femme. Nos études nous ont appris que les vaisseaux cérébraux de la femme étaient bien plus sujets à l'athérome qu'à l'endartérite.

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMKJUE

Or l'athérome qui csl abondant peut déterminer rapidement de l'anémie cérébrale, de la nécrose d'éléments nerveux, et amener de la débilité intellectuelle; c'est ce qui se produit dans les cas de mélancolie avec démence aiguë et affaiblissement considérable le la mémoire (stupidité de Georget) ; or, dans ce cas, on pourrait confondre cette variété de folie avec la folie paralytique, si l'on ne tenait pas un compte exact de l'absence de fièvre, de l'absence de poussées congestives avec irritation et colère, de l'absence de trouble de la parole et d'ataxie, et de l'existence d'un laisser-aller général, et d'un état d'indifférence, sans aucune excitation.

Les femmes ainsi atteintes sont apathiques, tristes, mais n'ont aucun délire qui puisse se déterminer exactement. Le regard exprime la tristesse, le chagrin, mais ne respire pas l'hébétude, et il n'est pas voilé, par moments, comme chez le fou paralytique.

Délire hi/poc/wiidriaque prodiviiiiquc. — - La difticulté est moindre lorsqu'il s'agit de savoir reconnaître un délire hypocondriaque prodromique de la paralysie générale.

Ce délire est accompagné des signes que nous venons d'énumérer à propos de la mélancolie prodromiquc, mais en plus il a des caractères particidiers et il a une marche à lui propre.

En effet, il se manifeste brusquement, le jour, la nuit, sous forme d'accès. Un individu dira aux siens, sans préambule, qu'il est très malade, qu'il va mourir. Gela dure un moment et cesse pour se reproduire quelques jours plus tard.

Puis il arrive à dire qu'il n'a plus d'intestins, de bouche, d'estomac, etc., mais la paralysie générale est ordinairement alors parvenue à la premièrepériode.

Il est à noter à ce propos que la constipation est un des phénomènes les plus tenaces dans le début de la paralysie générale, et qu'un délire hypochondriaque est probablement en relation avec de la gêne de la défécation.

L'apparition du délire hypochondriaque sous la forme subite que nous avonsexposée plus haut nousparaît concorder avec des poussées congestives, et ce qui se passe plus tard, lorsque la maladie a évolué, nous le démontre ; on observe, en effet, que ces malades sont pris subitement de cris,*de douleurs, de plaintes, qui durent quelques minutes, une demi-heure, une heure, et qui sont accompagnés de

PARALYSIE GENERALE

rougeur de la face, d'égarement et de trouble du regard, de bouffissure de la face qui reste jaunâtre pendant quelques heures. A ces moments-là, du reste, il existe de la fièvre momentanée qui est toujours suivie de dépôt et de trouble de l'urine.

Le délire hjpochondriaqtie de la paralysie générale diffère de Vhypochondrie simple. — Le délire hypochondriaque prodromique de la paralysie générale diffère du délire de l'hypochondrie simple en ce qu'il est ordinairement absurde, et en ce que les malades ne se plaignent pas au premier venu, ne vous demandent pas de les écouter, n'occupent pas tous ceux qu'ils connaissent de leurs sensations, en ce qu'ils ne cherchent pas à vous convaincre et qu'il faut souvent chercher leurs idées hypochondriaques.

L'hypochondriaque simple, au contraire, va au-devant des questions, raconte à tout venant ses sensations, appelle l'attention sur l'état de ses organes, nous prie de le guérir et raisonne avec lucidité sur ses douleurs.

L'importance du délire hypochondriaque observé dans la mélancoUe constitue, pour M. Baillargcr, une présomption de terminaison par la démence paralytique.

Enfin l'existence chez un mélancohque ou chez un mélancolicohypochondriaque, d'absences, de vertiges, d'étourdissements et à plus forte raison, de congestions cérébrales, quelque courtes qu'elles soient, suivies ou non d'embarras de la parole, de paralysie partielle incomplète, devient presque une certitude de paralysie générale.

Des congestions cérébrales considérées comme signe précurseur de la paralysie générale. — « On est presque sûr, dit Calmeil, que la disparition des lésions fonctionnelles graves de la congestion encéphalique à durée temporaire, sera suivie, dans un délai plus ou moins éloigné, de la manifestation des symptômes propres à la périencéphalite chronique diffuse, lorsque les malades qui ont échappé au danger de la période apoplectique d'une attaque congestive, ne rentrentpas, après un apparent rétablissement, dans leurs habitudes intellectuelles antérieures. Il suffit que bientôt ils se montrent distraits, incapables d'attention, disposés à une mobilité pétulante, à la somnolence, que leur mémoire se trouve souvent en défaut, qu'ils se plaignent de ne pouvoir plus mener à bien leurs occupations journalières, leurs affaires domestiques, qu'ils cèdent facilement à

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIOUE

la colèré, à l'impatience, pour qu'on soit fondé à craindre chez eux l'invasion d'une périencéphaliLe chronique diffuse ; presque toujours cependant on s'aveugle d'une manière plus ou moins complète pendant un certain laps de temps, et C3 n'est qu'à la longue qu'on finit par reconnaître qu'il existe une liaison de fréquence entre la manifestation des attaques de congestions temporaires et la manifestation même ultérieure des périencéphalitcs chroniques diffuses. »

Ce que Calmeil dit là de ces périodes prodromiques revêtant la forme expansive, est aussi vrai, lorsque c'est la forme dépressive qu'on observe. Ainsi donc : 1" Chaque fois qu'une congestion cérébrale sera suivie d'un changement de caractère, avec dépression, il y aura lieu de craindre la paralysie générale ultérieure, et la dépression devra être soupçonnée d'être prodromique d'une paralysie générale.

2" Chaque fois que chez un individu qui aura du délire dépressif ou dont le caractère aura changé en prenant le type chagrin ou ;olère, il surviendra une ou plusieurs attaques de congestion cérébrale, à durée temporaire, il y aura lieu de redouter l'invasion de la paralysie générale et de se demander si le délire dépressif n'est :»as prodromique de la paralysie générale.

Ce que nous venons de dire de la congestion cérébrale comme îigne précurseur de la paralysie générale s'applique à ces étourdisscments que M. Baillargcr a étudiés, et même à ces phénomènes comparables à l'absence épileptique, caractérisés par une perte le connaissance instantanée ou par une sorte de vague momentané, avec une modification dans le regard et de la rougeur de la 'ace.

La malade H... de notre YIIl" observation (p. 411) présentait l'une façon très nette ces phénomènes ; aussi ai-je souvent fait remar- |uer aux personnes qui suivaient ma visite que la femme H... leviendrait paralytique, et cela à une époque où elle n'était que mélancolique.

La malade qui fait le sujet de notre observation XL avait du iélire mélancolique depuis le siège de Paris. Dans le cours de ce délire elle eut subitement une perte de la parole qui dura pendant quatre heures; c'est depuis lors qu'elle a ânonné (p. 445).

Dans l'observation XLT, la malade dit avoir eu précédemment

A-IO PARALYSIE GÉNÉRALE

une attaque dans laquelle elle s'est trouvée mal et dont elle ne peut pas préciser la durée (p. 445-446).

Le malade de l'observation XLVI éprouvait le besoin de se faire saigner tous les ans, parce qu'il avait des congestions vers la tête et de la rougeur de la face (p. 449).

Attaques convulsives. — Dans l'observation LVIII ont existé des attaques convulsives deux ans avant l'apparition du dérangement de l'esprit (p. 458).

Dans l'observation LIX, le malade a eu pendant la période prodromique un accès qu'il appelait un tremblement, qui n'était autre qu'une attaque épileptiforme (p. 459).

Outre la fièvre et les congestions cérébrales, il y a à étudier ])armi les signes somatiques pouvant servir au diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique, à la période prodromiquo, les suivants :

Troubles de la motilité. — • 1° Les signes dépendant de la motilité sont les phénomènes paralytiques et ataxiques;

2° Les signes fournis par la sensibilité sont des troubles de la sensibilité spéciale et cutanée.

Les parésies musculaires peuvent être passagères ou durables.

A. Farésies passagères considérées en tant que phénomènes avantcoureurs de la paralysie générale.

i° Il est bien probable que dans maintes observations, la paralysie générale était déjà confirmée, lorsqu'on a observé ces paralysies momentanées que nous allons décrire; mais dans bien des cas, l'observation la plus attentive n'est pas parvenue à découvrir des signes de paralysie générale confirmée ; et l'on n'a vu survenir la paralysie générale que quelque temps après l'apparition de ces paralysies temporaires.

2° Ces paralysies, qui sont en général liées à ces mouvements congestifs vers l'encéphale dont nous avons déjà parlé, sont extrêmement variables dans leurs allures, dans leur siège, dans leur mode de début.

Dans bon nombre de cas, nous avons vu signaler ces parésies momentanées, bien longtemps avant l'apparition de la paralysie générale définitive. Mais plus souvent encore, cesparalysies précèdent

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE

de peu de temps l'invasion de la paralysie générale : ce sont ces dernières qui nous intéressent le plus : ce sont les véritables paralysies prodromiques ;les autres devraient rationnellement être rangées parmi les signes anamnestiqus.

Dans l'observation XXIII, nous avons trouvé de la difficulté passagères de la parole, de la faiblesse momentanée des mains, alors qu'il n'y avait aucun trouble intellectuel (plus de deux ans avant l'apparition du délire) (p. 423).

Dans l'observation XXIV, les troubles passagers de la motilité remontent à une période encore plus éloignée du début de la maladie, car pendant dix ans avant, il y avait eu des attaques caractérisées par de la paralysie de la motilité des mains, durant trois ou quatre jours (p. 424).

Dans une observation de Foville, on voit notée une paralysie de la troisième paire, deux ans avant l'apparition du délire; le strabisme a aussi été noté. Esquirol prétend même qu'il a cru pouvoir, d'après ce seul signe, prédire la paralysie générale chez un monomaniaque. Il est fort possible que ce monomaniaque ait été un paralysé général à la première période, car la description de bon nombre des mono, maniaques d'Esquirol se rapproche sensiblement de celle de nos paralysés actuels; néanmoins nous admettons, avec M. Baillarger, que le strabisme doit être compté au nombre des signes qui précèdent quelquefois la paralysie générale (i).

La malade de l'observation XXXIV a eu, sept ans avant la paralysie générale, une parésie du côté gauche sans perte de connaissance et en même temps de l'anesthésie du membre supérieur gauche (p. 430).

La femme B... (Baillarger) a eu cinq ans avant l'apparition du délire une hémiplégie du côté droit qui a duré cinq ans. La raideur des membres, quand on l'observe chez les mélancoliques hypochondriaques plongés dans un état plus ou moins profond de stupeur, ou chez les mélancoliques simplement hypochondriaques, peut faire craindre l'invasion de la paralysie générale (Baillarger) (2). « Quand ces aliénés sont debout et qu'on essaye de les

(1) Fovillo, Ann. méd.-pxijcliologùiues, 1X7-1, obs. Vit, rt liaillarger, App. à Grieùn(ier, p. 029 ('il l'.nillurgpr, /or. rU., olis. XWIII.

PARALYSIE GÉNÉRALE

faire marcher, ils le font avec peine, très lentement, en tramant les pieds sur le sol et avancent comme tout d'une pièce. »

Notons encore comme troubles musculaires appartenant à la période prodromiquede la paralysie générale, cette activité exagérée qu'a très bien décrite Lasalle dans sa thèse. On la rencontre surlout dans la forme expansive, mais aussi parfois dans la forme mélancolique {mélancolie avec agitation).

Les phénomènes de stimulation musculaire consistent quelquefois, dit Lasalle, en une simple exaltation de l'activité fonctionnelle; les mouvements sont brusques, mais ils sont réguliers, coordonnés entre eux. Cet état précède souvent l'invasion proprement dite de la maladie. C'est un premier signe qui ne nous paraît pas sans valeur, par cela même qu'on l'observe à une époque où l'expression symptomatique est encore indécise.

Nous avons vu des malades chez lesquels l'impulsion qui les portait à se mouvoir devenait tellement irrésistible qu'ils marchaient sans s'arrêter, avec une précipitation toujours croissante, jusqu'à épuisement complet de leurs forces.

Les mélancoliques qui deviendront sous peu paralysés généraux font souvent de longues courses sans but, passent leurs journées dans une agitation stérile; sans aucune affaire, ils sont toujours affairés.

En admettant que ces phénomènes de stimulation musculaire ne coïncident pas avec le délire mélanco ique, ils n'en ont cependant pas moins une certaine importance au point de vue du diagnostic : encesens que si l'on voit survenir la mélancolie ou l'hypocondrie chez un individu qui a présenté antérieurement de la suractivité fonctionnelle, de la monomanie ambulatoire (suivant l'expression de Lélut), on pourra penser que cette mélancolie n'est pas une mélancolie simple, mais qu'elle est prodromique de la paralysie générale.

B. Des troubles ataxiques prodromiques de la paralysie générale. — Nous n'avons à parler ici que de l'hésitation de la parole, car tous les autres phénomènes ataxiques appartiennent à la paralysie générale confirmée.

On observe souvent ce symptôme à des degrés différents, dit M. Baillarger, longtemps avant l'invasion de la paralysie générale : dans ces cas, il n'est pas continu; c'est un phénomène spasmo-

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE

clique, qui a beaucoup moins de gravité que l'embarras de la prononciation produit par un commencement de paralysie des muscles de la langue : tout en lui attribuant l'importance qu'il mérite comme phénomène précurseur, il convient de ne pas oublier qu'on l'observe chez les sujets livrés aux excès alcooliques, chez des malades atteints de pertes séminales, et enfin qu'il se produit chez certaines personnes sous l'influence delà moindre émotion.

G. Des troubles de la sensibilité considérés comme signes précurseur:^ de la paralysie générale. — Ces troubles sont relatifs à la sensibilité spéciale et à la sensibilité cutanée.

\° Sensibilité spéciale. Troubles de la vue. — L'amblyopie se rencontre rarement dans la période prodromique de la paralysie générale; nous ne parlons évidemment pas ici des cas où la périencéphalite serait consécutive à l'ataxie locomotrice, car l'amblyopie est un des symptômes les plus fréquents de l'ataxie locomotrice ; mais dans la paralysie générale procédant, suivant l'expression de Calmeil, de haut en bas, les troubles visuels sont rares, surtout à la pédiode prodromique ; de nombreux examens faits par Galezowski et moi, nous ont montré que le fond de l'œil est en général sain, que les seules lésions qu'on rencontre quelquefois sont des flexuO' sités des artères centrales de la rétine (i); nous avons cependant signalé dans plusieurs de nos observations de la diminution do l'acuité visuelle (obs. III, p. 408, obs. XLl, p. 445), et nous avons vu dans deux cas ces flexuosités.

Mais d'une façon générale l'examen du sens de la vue ne donne que des résultats négatifs : on ne trouve pas d'habitude dans la paralysie générale à la période prodromique des troubles visuels; on ne trouve pas non plus cette hyperesthésie qu'on observe souvent dans les folies simples.

Les aliénés simples ont très souvent de la photophobie, des mouches volantes; il en est qui voient les couleurs autres qu'elles ne sont, qui aperçoivent des taches jaunes sur des draps blancs, des flocons neigeux, qui voient les corps entourés d'une lumière blanche, comme l'éprouvent du reste certains migraineux; tout cela

(1) Union mi'iUcale, 1 août 1858.

I7i PARALYSIE GÉNÉRALE.

fait ordinairement défaut à la période prodromique de la paralysie iicnérale, comme d'ailleurs dans la maladie confirmée.

Troubles de V odorat. — La diminution de l'odorat d'un côté ou des deux côtés est un signe de la plus grande importance ; c'est précisément cette haute importance qui nous fait la rapporter à la période symptomatique. En elfet, du jour où nous constatons la diminution de l'odorat chez un mélancolique, tous les doutes tombent et nous affirmons que le malade non seulement va devenir, mais est aliéné paralytique, quand bien même il n'y aurait aucun autre signe somatique de paralysie générale. Ainsi considérée, la diminution ou la perte de l'odorat appartient donc à la première période de la maladie confirmée : nous y reviendrons au chapitre suivant.

Quant aux autres troubles de l'odorat, nous pouvons dire qu'on ne rencontre jamais l'exagération du sens olfactif dans la paralysie générale, tandis qu'on la rencontre assez souvent dans la folie simple, mais que dans l'un et l'autre cas on peut noter l'existence d'hallucinations de l'odorat.

Le sens du goût a de telles connexions avec celui de l'odorat, qu'il est diminué ou aboli en même temps que lui.

Notons qu'à la période prodromique on n'observe pas aussi souvent que dans la folie simple de l'hyperesthésie du sens du goiît, et par conséquent qu'il y a moins d'hallucinations et d'illusions de ce sens.

Oiiie. — L'hyperesthésie de l'ouïe existe bien plus rarement dans la mélancolie de la paralysie générale, que dans la folie simple; nous avons cependant relaté une observation où l'hypercousie était bien manifeste à la période prodromique.

2° Des troubles de la sensibilité cutanée. Anesthésie. — De Crozant (1) a étudié l'anesthésie cutanée dans la période prodromique de la paralysie générale des aliénés; cette anesthésie, dit-il, est générale, presque complète et, contrairement à ce qu'on observe dans les autres espèces de paralysie, elle précéderait les désordres de la raotilité. Mais elle n'est que momentanée et disparaît quand les altérations de la locomotion sont devenues bien manifestes. Elle est tout il fait distincte de l'insensibilité physiologique produite par une préoccupation très vive de l'esprit. Elle est plutôt assimilable

(1) Tievuf médicnli'. octobre 1810,

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PUODROMIQLIE

i cet engourdissement de la sensibilité qu'on observe au début de quelques myélites et que Bouillaud explique par une hypertrophie ligue de la moelle.

Cette anesthésie est d'ailleurs facile à distinguer de celle qu'on observe fréquemment dans d'autres formes de folie, et qui est plutôt ipparente que réelle. En effet, dans ces derniers cas, l'anesthésie îst accompagnée d'un état d'affaissement général, d'un abattement iont rien ne peut tirer le malade ; toutes les sensations sont engourlies, toute l'énergie de l'individu est éteinte ; il est indifférent à tout ic qui l'entoure, et son intelligence est habituellement paresseuse à saisir ou à formuler des pensées.

L'anesthésie des paralysés généraux, au contraire, s'accompagne e plus souvent de loquacité, d'agitation, d'une susceptibilité extrême et de beaucoup de vivacité, de sensations qui se détruisent m se succédant les unes aux autres avec la plus grande facilité.

On comprend l'importance de ce symptôme prodromique qui Dermcttrait peut-être, en attaquant par un traitement actif la raaadie encore à l'état de germe, de prévenir l'apparition d'une affecion à peu près constamment mortelle.

M. Raillarger signale aussi l'anesthésie cutanée comme devant Hre recherchée chez les malades qui semblent menacés de paralysie générale (1). L'anesthésie peut être générale ou partielle, unilaérale ; on peut observer aussi l'anesthésie croisée ; nous n'avons en 'occasion d'en observer qu'un cas chez une malade gravement melacée de paralysie générale.

Cette anesthésie paraît être le résultat d'une sorte d'œdème aigu le la substance cérébrale et médullaire, d'une transsudation séreuse m dehors des vaisseaux turgides. Cette donnée anatomique explique pourquoi l'anesthésie est le plus souvent momentanée ; comme 'œdème qui la produit, elle peut disparaître en quelques heures.

Mais il ne faudrait pas s'exagérer la valeur de ce caractère au lointde vue du diagnostic, car l'anesthésie sous toutes les formes îxiste parfois dans les autres genres de folie. ' On peut l'observer mssi chez les épileptiques hypocondriaques, etc.

Hjiperesthésie. — L'hyperesthésie, comme l'anesthésie, s'observe

(1) Gazelle des hâpilaii.v, 9 juillet 18 U.

PAUAI.YSIE GÉNÉRALE.

parfois à la période prodrornique de la paralysie générale. L'observation de Michéa (1) en signale un cas très net.

A l'hyperesthésie nous croyons devoir rapporter l'exagération des appétits sensuels, les tendances à l'onanisme, au satyriasis; tous ces troubles ont été signalés comme pouvant faire craindre la paralysie générale. Ils tiennent probablement à des congestions de la moelle, ainsi que le prouve notre observation X et ils engendrent dans le caractère ces modifications qui ont déjà été décrites et sur lesquelles nous n'avons pas à revenir.

Dans certains cas, le toucher de la peau des cuisses détermine l'érection; le toucher de corps froids, tels que du marbre, produit une sensation pénible.

Des douleurs ncoralgiques considérées dans la mélancolie prodrornique de la paralysie générale. — Nous parlerons plus loin des douleurs névralgiques observées longtemps avant l'apparition de la paralysie générale, ainsi que des névralgies généralisées; cet étal rentre dans l'étude des indications anamnésiques et étiologiques ; pour le moment nous n'avons à nous occuper que des névralgies danslapériode prodromique, c'est-à-dire précédant de peu de temps l'apparition de la périencéphalite.

Madame D... se plaignait depuis longtemps de douleurs névralgiques, mais qui ne la tourmentaient chaque fois que pendant deux ou trois jours ; trois mois avant l'explosion de la périencéphalite qui lui a été mortelle, les douleurs névralgiques prirent une intensité et une durée insolites, car elles persistèrent pendant tout un mois.

Dans une observation de Materne (2), l'apparition de la paralysie générale a été précédée de maux de tête fréquents avec vertiges, douleurs erratiques dans le côté droit du corps.

Des signes diagnostiques fournis par V âge, le sexe ^ la profession, les antécédents, lesdiathèses et la thérapeutique. — La symptomatologie vient de nous fournir un certain nombre de signes qui, réunis chez un même individu en nombre suffisant, peuvent permettre de pré-

(I) Gaz. hebd. de méd. et de chir., mi. {i) Materne, obs. X.

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE 1»K0D110MIULE

voir chez lui l'invasion future de la paralysie générale. II n'est pas inutile d'ajouter à ces signes ceux que fournissent :

1" La connaissance des causes de la maladie, des antécédents du malade, des diathèses;

Les données thérapeutiques, j Causes prédisposantes. — Gomme nous ne faisons pas ici un traité de la paralysie générale, nous ne pouvons pas nous occuper longuement des causes prédisposantes. La connaissance de ces causes est cependant d'une importance incontestable pour permettre de supposer que tel délire mélancolique appartient ou n'appartient pas à la période prodromique de la paralysie générale.

Ces causes prédisposantes sont relatives au sexe, à l'âge, au tempérament, aux diathèses, aux habitudes, à l'hérédité, à la profession.

Supposons, par exemple, que chez un homme de trente-cinq ans, à tempérament sanguin, à habitudes déréglées, dont la profession nécessite une activité exagérée, etc., on observe un changement subit de caractère et peu de temps après du délire mélancolique ; on sera en droit de soupçonner ce délire mélancolique d'être prodromique d'une paralysie générale, et de redouter l'évolution à bref délai d'une périencéphalite diffuse : tous ces signes tirés de la connaissance des causes prédisposantes ne sont donc pas sans valeur.

Age. — Il est un âge d'élection pour l'apparition de la périencéphalite chronique diffuse, comme il en est un pour l'apparition de la tuberculose, du cancer, de la scrofule.

Le développement des maladies k telle ou telle période de la vie des individus n'a vraiment rien d'incompréhensible, et les maladies des organes sont en rapport avec la suractivité fonctionnelle de ces organes. L'activité fonctionnelle des organes génitaux chez la femme à l'époque de la puberté explique en partie l'apparition des troubles hystériques, la suractivité fonctionnelle des organes hématopoétiques dans l'enfance, rend compte de la fréquence de la scrofule, du lymphatisme, des hypertrophies ganglionnaires à cet âge de la vie. La suractivité du système nerveux à l'âge moyen de la vie est la raison de la fréquence des inflammations cérébrales et médullaires â cette époque de l'existence.

Tous les auteurs ont noté l'influence de l'âge sur le degré de fréquence de la périencéphalite chronique diffuse; et les documents

478 PAKAI.YSIE GÉiNÉHALE.

statistiques établis par chacun d'eux arrivent sensiblement aux mêmes conclusions. C'est ainsi que Calmeil croit qu'il n'a pas souvenir d'avoir observé cette maladie avant la vingt- deuxième année de la vie, qu'elle lui a paru rare depuis vingt-trois jusqu'à vingtsix ans, qu'elle augmente rapidement de fréquence depuis vingt-sept jusqu'à trente-cinq ans, qu'elle continue à être très commune de trente-cinq à cinquante-cinq ans et va ensuite en diminuant de fréquence jusqu'à soixante-cinq ans, époque où elle est souvent remplacée par des encéphalites interstitielles à foyers circonscrits.

C'est ainsi que l'âge moyen a été lixé par Parchappe à quarantequatre ans, par Marcé de trente-cinq à quarante- cinq ans.

Les données que m'ont fournies mes observations sont bien eu rapport avec ces conclusions :

Age miiiiiniiiii 25 ans, 4- fois.

Age maximun.. entre 63 et 79 ans, 6 fois.

Age de la plus grande fréquence 35 à 42 ans.

Age moyen 40 ans.

Le délire mélancolique simple se rencontre au contraire plus souvent dans la jeunesse, de seize à vingt-cinq ans, parce qu'il est le plus souvent lié à l'hystérie, à l'anémie, à la chlorose, parce qu'il se rapporte à l'àge où les passions sont dans leur effervescence et où les sentiments affectifs sont les plus violents. (Esquirol avait eu l'idée de différencier les diverses formes de délire, suivant les diverses formes de passions dont le délire n'était à ses yeux qu'une exagération maladive.)

Relativement au sexe, on sait depuis longtemps que la paralysie générale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Cette fréquence de la périeiicéplialite chez l'homme, plus grande que chez la femme, on a cherché à l'expliquer de bien des façons : les uns ont accusé les abus du coït et les pertes de matière séminale (i); d'autres, voyant dans la paralysie générale le résultat de l'activité cérébrale exagérée (Lefebvre), expliquent tout naturellement son développement plus fréquent chez l'homme.

C'est se rapprocher davantage de la vérité.

Ulie condition qui nous parait avoir une grande impurtunce au

(1) liiU'lureau.x, Tlièse, Paris, 187li

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PI'.ODROMIOUE

)uinl de vue de l'immunité relative chez la femme, c'est l'exisleiice le la menstruation ; cette fluxion qui s'opère mensuellement vers es organes abdominaux est bien de nature à empêcher les congesions du cerveau et par suite à en empêcher l'inflammation ou à 'arrêter si elle a commencé. Ceci est tellement vrai que, dans maintes )bservations, nous avons vu la paralysie générale précédée long- ,emps à l'avance par des troubles de la menstruation.

Ainsi donc la paralysie générale est incontestablement plus l'réluente chez l'homme que chez la femme, mais un nombre déterminé de paralysies générales étant donné, la forme mélancolique parait être plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Mallieureusement aucune statistique n'a encore été faite [)our démontrer cette proposition.

L'influence de V hérédité n'a rien non plus de caractéristique.

Étant donné un mélancolique, on ne peut pas se fonder sur ses antécédents héréditaires pour dire que la mélancolie est ou n'est pas prodromique d'une paralysie générale, par cette raison que l'hérédité est une cause de folie mélancolique simple. Calmeil a dit ce (ju'il fallait penser de l'hypertrophie cardiaque comme cause prédisposante de la paralysie générale.

hévralgies. — Un point sur lequel je me propose d'insister, c'est l'existence antérieure de douleui's névralgiques: « D'après un écrivain célèbre, dit Calmeil, la périencéphalite chronique diffuse est surtout à redouter pour les sujets dont l'appareil nerveux encéphalique a été pendant longtemps soumis à des causes d'irritation ou d'excitation habituelle. Il paraît bien constaté que les individus qui ont été fréquemment éprouvés par des atteintes de migraines, de céphalalgie, par des retours de vertiges, par des éblouissements, par des bruits importuns d'oreilles, sont souvent atïectés de cette phlegmasie. »

Les névralgies généralisées se rencontrent aussi chez les sujets qui deviendront plus tard paralytiques. S'il en est réellement ainsi^ une mélancolie précédée longtemps à l'avance de névralgies géné-^ ralisées a des chances pour appartenir à la paralysie générale plutôt qu'à la folie simple. J'ai déjà mentionné ce point en parlant des troubles de la sensibilité, avant-coureurs de la paralysie générale, et j'ai essayé d'en donner l'explication; pour le moment,

l'AllALVSlE GÉiNÉKALE.

voyons ce que nous indiquent nos observations sur l'cxislencc des douleurs névralgiques précédant de longue date la paralysie générale :

1° Une malade avait ressenti des douleurs épigastriques huit ans avant l'apparition de la paralysie générale, et pendant six ans des douleurs et de la faiblesse dans le membre supérieur droit jusqu'à trois fois dans une semaine.

2° De même, dans l'observation VI, M. Tli... ressent depuis de longues années des douleurs dans l'épigastre (p. 410).

3" Dans l'observation XVIII, la malade, qui succomba à une périencépb alite aiguë, avait depuis longtemps des douleurs au côté gauche de la poitrine, à l'épigastre, à la tête, qui duraient deux ou trois jours (p. -^^20).

4" De même, notre malade Bec... (obs. XXIX, p. 4"28) a eu, à la suite d'une fièvre typhoïde, des névralgies de la tête.

5° La malade de l'observation XLVII a eu une fièvre typhoïde à l'âge de dix-huit ans; elle a eu à la suite, pendant dix ans, des névralgies frontales qui la prenaient tous les jours vers dix heures; elle avait en même temps des bourdonnements d'oreilles et pendant ces moments-là, elle entendait des voix qui l'appelaient pétroleuse (p. 450, 451).

G" La malade de l'observation IV (p. 408) s'est toujours plainte de palpitations, de névralgies.

Blessures de la tête. — Je signalerai avec Calmeil, Lasègue, etc., les blessures et les chutes sur la tête à une époque éloignée; les accès convulsifs éprouvés dans l'enfance, l'existence antérieure des lièvres dites cérébrales, des fièvres typhoïdes accompagnées de délire.

11 me faut aussi mentionner les accès intermittents comme signes précurseurs de la paralysie générale.

Des accès intermittents. — M. X..., atteint aujourd'hui de paralysie générale, a été guéri, il y a un an environ, par le sulfate de quinine, d'accès d'agitation nerveuse suivie de sueurs.

Un autre malade dont le père est mort aliéné, présente à la suite d'excès vénériens un peu de perte de mémoire, de l'affaiblissement dans les jambes et par moments un peu d'embarras de la parole. Ce malade a éprouvé plusieurs congestions cérébrales, mais en outre il a eu des accès irréguliers de fièvre avec frissons, chaleur et sueurs

DIAGNOSTIC DE LA MÉI. AMGOLIli PRODROMIQUE.

abondantes. — Après avoir été guéri une première fois de ces accès par le sulfate de quinine, il a été récemment et après plus de six mois pris d'accès en tout semblables. Ces accès ont été observés, pour les deux cas, dans l'année qui a précédé l'invasion de la maladie (Baillarger) (1).

« Je crois donc, ajoute l'auteur, qu'il y a lieu de rechercher cet ordre de symptômes parmi les accidents prodromiques dont l'étude est si importante, puisqu'elle peut permettre, dans quelques cas, de prévenir le développement des accidents. » De môme, dans l'observation XV du mémoire de Baillarger sur la démence paralytique et la manie ambitieuse (1858, Ann . méd .-pfujch.) , il est question d'une manie avec prédominance du délire ambitieux : Embarras de la parole, accès d'agitation violente revenant avec le type tierce, supprimée par le sulfate de quinine; guérison après dix mois environ.

Dans l'observation XVI, l'agitation intermittente est aussi notée; à la période prodromique, le malade a eu à pluseiurs reprises des accès d'agitation durant une demi-heure ou une heure, plusieurs fois de suite (page 418).

Le malade de l'observation VI avait des accès de mélancolie qui duraient d'une demi-heure à une heure (page 410).

Quelquefois la périencéphalite diffuse aiguë affecte le type intermittent quotidien, tierce ou quarte; ceci s'observe aussi bien dans les hôpitaux ordinaires que dans les hôpitaux spéciaux, mais le sulfate de quinine paraît échouer dans tous les cas (2). Il n'en serait pas de môme, ainsi que nous venons de le voir, dans certains cas de périencéphalite chronique.

Des indications fournies far les résultats thérapeutiques sur la nature de la mélancolie. — La morphine est une sorte de pierre de touche, qui peut jusqu'à un certain point permettre de dire si un délire mélancolique est ou n'est pas prodromique de la paralysie générale.

Un délire mélancolique simple se trouve, dans l'immense majorité des cas, rapidement amélioré par l'usage de la morphine employée à doses progressives ; de plus, un traitement suffisamment prolongé,

(1) Ann. méd. -psychologiques, 1864.

(2) Martinet et Parent-Ducliàtclct, llecherches sur Vinjlammaiion de l'ara -linoide. Paris^

mi.

VOISIN. — Leçons cliniques. 31

PAUALYSIE GÉNÉRALE.

amène le plus souvent une guérison complète et durable ; c'est ce qui ressort de la façon la plus manifeste de ma pratique civile et hospitalière {\. Voisin) (1). iMais le délire mélancolique lié à un état congestif de l'encéphale n'est pas aussi heureusement modifié par l'emploi de la morphine : on voit dans ces cas la morphine provoquer à la face des rougeurs dont l'intensité dépasse de beaucoup l'intensité physiologique. Dès lors, si l'on continuait l'usage de ce médicament, on provoquerait certainement des congestions cérébrales ; l'expérience n'a jamais été faite, mais chez la malade de mon observation Vlïl, considérée comme atteinte de délire mélancolique simple et traitée par la morphine, j'ai pu constater, après l'injection, des phénomènes dépassant le degré habituel ; trois mois après le commencement du traitement, la malade paraissait avoir comme des coups de sang après les injections sous-cutanées. Aussi je me suis hâté de diminuer la dose du médicament de façon à arriver à le supprimer sans secousses, au bout d'une huitaine de jours. A partir de ce moment la paralysie générale évolua et deux ans et demi après, la malade succombait à la paralysie générale.

Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels une amélioration incontestable a coïncidé avec l'emploi de la morphine, mais dans lesquels la guérison na jamais été définitive. Chez ces malades la rémission observée dès l'abord tient très probablement à l'action uniquement sédative de la morphine en rapport avec la modicité des doses que j'emploie d'habitude au début, mais au bout d'un certain temps le traitement a le sort qui lui était réservé dès le début, il échoue comme agent définitif curatif. Dans ces cas, si le délire lient à un état congestif, après la rémission qui est en général de courte durée, on voit le délire disparaître et affecter alors, par ce/ff seul que la maladie a évolué, un caractère de gravité qui ne peut plus laisser de doute dans l'esprit d'un observateur exercé; l'indication de suspendre l'emploi de la morphine est alors formelle.

On peut voir dans mes observations VI et VII des rémissions qui seraient probablement arrivées d'elles-mêmes, mais qui ont coïncidé avec l'emploi de la morphine, ont été considérées comme des commencements de guérison, et ont engagé à continuer un traitement qui n'était pas indiqué.

\\) Bull, de lliérapeuiique, 18/i, 1876 et 1881.

DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE A LA PREMIÈRE PÉRIODE. i83

Toutes ces indications, dira-t-on, sont bien difficUes à saisir, et essayer comme pierre de touche un traitement aussi actif que celui parla morphine à haute dose peut sembler téméraire.

Répondons à la première objection.

Les indications sont difficiles à saisir, c'est incontestable ; mais n'oublions pas que le traitement par la morphine n'est à l'étude que depuis quelques années ; le dernier mot n'est pas encore dit. Un jour viendra où ses indications seront nettement tracées, et où il n'y aura plus besoin d'un délai de trois mois pour permettre de dire si le traitement ne doit pas réussir.

Le diagnostic de la mélancolie simple ou vésanique et de la mélancolie prodromique, restera longtemps encore dans une demiobscurité ; aussi la moindre lumière destinée à l'éclairer nous semble ne devoir pas être écartée.

Ce traitement actif nous ne l'avons jamais vu aggraver l'état des malades, il suffit de les bien surveiller et d'interrompre à la moindre menace. D'ailleurs, dans les cas aussi importants que ceux dont il s'agit, la fin justifie les moyens.

Laisser sans traitement une mélancolie simple, c'est s'exposer à voir le mal empirer et devenir incurable; d'un [autre côté, traiter par la morphine une mélancolie de nature douteuse, c'est peut-être s'exposer? Nous n'hésitons pas, quand nous sommes en présence d'un cas douteux.

Le traitement par la morphine chez un individu mélancolique nous semble devoir être employé quand, après l'examen le plus attentif, on ne peut saisir aucune indication sur la nature de sa mélancolie. Si la morphine échoue, on doit craindre que la mélancolie ne soit de nature congestive, c'est-à-dire ne soit le prélude de la paralysie générale.

Ainsi considéré, le traitement est un élément de diagnostic.

Du diagnostic de la mélancolie qui appartient à la première période de la paralysie (lénérale avec la mélancolie vésanique . — Nous étudierons d'abord les signes diagnostiques fournis par les troubles psychiques (A), puis ceux qui sont fournis par les troubles somatiques (B).

A. Relativement aux troubles psychiques, il y a lieu de considérer :

PARALYSIE GÉNÉRALE

a. Le délire mélancolique proprement dit ; h. Le délire hypocondriaque.

Les troubles mentaux que nous avons étudiés à la période prodromique s'accentuent dans leurs divers caractères, mais sans changer de forme, lorsque la maladie qui les produit arrive à la période où elle est facilement reconnaissable. Les caractères du délire à la première période se trouvent donc en germe dans la description du délire prodromique. Aussi serons-nous aussi bref que possible ; nous nous réservons d'insister bien autrement sur l'étude des troubles somatiques qui peuvent à cette période faire reconnaître si une maladie appartient à la paralysie générale.

a. Bn délire mélancolique de la première période de la paralysie générale. — Lorsque le délire affecte la forme mélancolique proprement dite, la nuance d'absurdité qu'on remarque presque dans tous les cas suffit pour la différencier du délire lypémaniaque qu'on voit chez les aliénés simples ou parvésanie.

Le mélancolique simple arrive après un temps variable d'hésitation, de doute et de combats, à systématiser son délire (Falret) ; jamais le paralytique n'arrive à ce résultat.

(( Pendant cette période de systématisation, dit J. Falret, l'aliéné qui n'est pas paralytique combine avec art les éléments de son délire, prévoit les objections qu'on peut lui faire, explique, justifie certaines contradictions qui le frappent, se livre en un mot à un travail logique de coordination, pour rendre ses conceptions maladives plausibles à ses propres yeux et jusqu'à un certain point aux yeux des autres hommes. »

De là, ces raisonnements, ces discussions, ces luttes qu'il livre avec lui-même et avec le premier venu sur le terrain de ces conceptions délirantes, qu'il défend avec fermeté et opiniâtreté, sans jamais ni reculer ni faiblir ; de là ces habitudes d'adresser à l'autorité ou même à tout venant ces longues pages d'écriture justificatives ; de là les protestations incessantes des aliénés séquestrés.

Rien de tout cela dans la paralysie générale, même à la première période. Les idées fausses se produisent et se remplacent sans que les malades soient révoltés par les contradictions qu'elles présentent et sans qu'ils éprouvent le besoin de les concilier entre elles. Quand les malades réclament leur mise en liberté des asiles, ils