DIAGNOSTIC. DÉLIRE HYPOGHONDRIAQUE SPÉCIAL

En somme, le dépouillement de mes observations montre que sur 8 cas de paralysie générale à forme dépressive, le délire hypochonaque a été observé 19 lois à la première période, et que sur ces fois il s'est montré 17 fois avec un caractère qu'on ne rencontre e tout à fait exceptionnellement dans l'hypochondrie simple. En résumé, le délire hypochondriaque des paralytiques alTecte îéralement des caractères spéciaux. Il peut servir au diagnostic. Les caractères qui feront reconnaître le délire hypochondriaque de paralysie générale d'avec le délire hypochondriaque simple, sont ffisamment tranchés : le plus saillant est la révoltante absurdité délire.

Le second, c'est la soudaineté d'apparition du délire ; un malade

,'eillera brusquement sa femme au milieu de la nuit pour lui dire

'il se sent obstrué, qu'il a l'estomac bouché.

Un troisième caractère, c'est la mobilité du délire.

Un jour le malade se plaindra d'avoir l'estomac bouché, le len-

main ce sera la vessie, l'urèlhre qui sera oblitéré.

Dans d'autres cas, le moindre événement détourne les malades de

jrs idées de souffrances.

Un quatrième caractère, c'est le peu d'empressement qu'ont les ilades à mettre les médecins ou les visiteurs au courant de leur it de souffrance, et la nécessité où l'on se trouve souvent de proquer leurs idées hypochondriaques.

Nous nous rappelons à cet égard un fait qui nous restera gravé ,ns l'esprit : il s'agissait de poser un diagnostic chez une malade à première période de la paralysie générale ; les troubles somatiques li avaient été suffisamment accentués quelques jours auparavant m permettre d'affirmer l'existence de la paralysie générale avaient mplètement disparu le jour d'un examen ultérieur. La malade naitune heure auparavant d'avoir un accès hystériforme, elle était imobile sur sa chaise, et ne répondait qu'avec une sorte de répulance aux questions qu'on lui posait ; le diagnostic était donc de la us haute difficulté pour une personne voyant la malade pour la ■emière fois. Nous parvhimes cependant, à force de questions, à ire dire à la malade qu'elle avait un anévrysme dans le ventre; est à peu près le seul renseignement que nous pûmes tirer d'elle. Nous demandâmes alors aux personnes de service si la malade

PARALYSIE GÉNÉRALE

avait déjà parlé de cet anévrysme abdominal, et comme on nous répondit que oui, nous soupçonnâmes tout de suite la paralysie générale. Ceci prouve que la forme seule du délire peut, dans certains cas, mettre sur la voie du diagnostic, et qu'il faut donc bien admettre, avec Baillarger, que le délire hypochondriaque des paralytiques est un délire spécial.

Nous prévoyons l'objection que vous allez faire : Vous venez, direz-vous, de montrer que le délire hypochondriaque des paralytiques n'a pas toujours ces caractères que vous attribuez au délire spécial.

En outre, les auteurs ont manifestement prouvé que le délire que vous appelez spécial n'est pas uniquement affecté à la paralysie générale, puisqu'on le rencontre rarement, il est vrai, mais enfin puisqu'on le rencontre dans l'hypochondrie simple.

Il nous faut dire un mot des cas où le délire ambitieux et le délire dépressif s'observent, soit simultanément, soit successivement, soit alternativement chez le même malade. Ces cas, qui sont très intéressants au point de vue de l'étude de la mélancolie, en ce sens qu'ils prouvent que le délire expansif et le délire dépressif ne s'excluent pas nécessairement, qui sont aussi intéressants au point de vue de la pathologie, n'offrent qu'une importance médiocre relativement au diagnostic.

Car si le délire ambitieux a précédé le délire mélancolique, ou si les deux délires se sont montrés en même temps, le diagnostic n'a plus aucune difficulté, le délire ambitieux de la paralysie générale a des caractères tellement saillants que sa présence met tout de suite sur la voie du diagnostic.

Si au contraire c'est le délire mélancolique qui précède le délire ambitieux, nous rentrons dans le cas qui a été étudié au début de cette leçon.

B. Troubles somatiqiies servant au diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique à la première période de la maladie. — Il y a lieu de diviser ces troubles somatiques en deux grandes catégories : 1" ceux qui sont du domaine de la motilité, et ^2° ceux qui sont du domaine de la sensibilité.

Les premiers se subdivisent en troubles paralytiques et en troubles ataxiques.

DIAGNOSTIC. TROl'BLES SOMATIOUES. «5

La seconde catégorie peut se subdiviser en : Troubles de la sensibilité spéciale ;

Troubles de la sensibilité cutanée et troubles névralgiques.

Il semblerait, à cause môme du nom que porte la maladie qui ous occupe, que les phénomènes paralytiques sont de tous les plus lillants et les premiers en date. On sait que ce serait une erreur de ï croire ; les troubles de parésie sont en général peu marqués au ébut de la périencéphalite chronique.

Cesontles troubles a/axiques qui dominent. Lesparésicsdelamotitédoiventcependant être signalées. Ellcssont passagères ou durables.

Elles se rencontrent dans les antécédents des malades et on ?s observe aussi à la période prodromique : on doit donc les renontrer quelquefois k la première période.

Nous n'avons pas à revenir sur l'étude des parésies passagères, lies sont à la première période ce qu'elles étaient à la période proromique.

Quant aux parésies persistantes, elles peuvent tenir à des lésions yant amené secondairement la périencéphalite; telles que des émorrhagies cérébrales, des tumeurs du cerveau, des maladies de i moelle (périencéphalite par propagation).

Elles peuvent encore tenir à des névroses (hystérie, épilepsie, horée, etc.) ayant amené plus tard la périencéphalite. Il ne doit 'agir que des parésies persistantes qui sont produites par la périenéplvàliie primitive.

Dans ces cas la paralysie a des caractères bien tranchés :

1° Elle est générale, c'est-à-dire qu'elle atteint primitivement Dutes les parties du corps, sans qu'on puisse préciser exactement îs points par lesquels elle débute.

2° Elle est incomplète, c'est-à-dire qu'elle est si légère au début u'on peut avec raison lui refuser le nom de paralysie ; le mot arésie lui convient beaucoup mieux.

3° Elle est progressive, c'est-à-dire qu'elle augmente peu à peu .'intensité dans les points primitivement affectés, quoiqu'elle n'arive jamais à être complète dans aucun. ^

4" Enfin (et c'est là un caractère très important), elle est toujours 1 ccompagnée de troubles ataxiques.

Cette altération de la motilité explique en partie la tournure qu'af-

PARALYSIE GÉNÉRALE

fectentles paralytiques, lorsqu'ils marchent. Ils marchent en écartant les jambes, se tiennent cambrés, comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment d'un pied sur l'autre et lèvent à peine les pieds ; aussi trébuchent-ils facilement sur un terrain inégal. Les familles manquent rarement de faire remarquer au médecin que depuis quelque temps les malades bronchent lorsqu'ds montent un trottoir, un escalier. Si, au milieu de leur course, on les appelle, pour les faire retourner brusquement, ils s'arrêtent en chancelant et oscillent quelques secondes avant de pouvoir changer de direction.

C'est aussi à la paralysie musculaire qu'il faut rapporter en partie le caractère de la physionomie des paralytiques: la figure des paralytiques est une sorte de masque sans expression.

Cette absence d'e.xpression est bien en rapport avec la diminution de l'intelligence qui fait partie essentielle de la maladie ; mais elle est aussi produite par une légère parésie des muscles delà face: les sourcils ont souvent une conformation bizarre (Moreau, Union médicale, 1853) ; ils sont bien marqués et nettement séparés aux extrémités internes, mais cinquante fois sur cent, ils abandonnent l'arcade vers la partie moyenne pour se relever sur le front ou retomber sur les yeux, en frisant à la manière d'une moustache.

Le diagnostic delà parésie appartenant à la périencéphalite et des paralysies, d'autre part, que Lélut appelait généralisées, et qui tiennent à des intoxications, n'est souvent pas facile à faire.

A cette question des paralysies généralisées, amenées par des intoxications ou par propagation, se rapporte l'étude des paralysies générales secondaires que nous n'avons pas du tout à faire.

Revenons donc au diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique, et ne perdons pas de vue le problème à résoudre : Étant donné un mélancolique, en quoi l'étude des phénomènes de paralysie musculaire observés chez lui peut-elle aider au diagnostic?

Si, chez un mélancolique, on peut observer une parésie générale, incomplète, lentement progressive, le délire mélancolique appartient à la périencéphalite chronique diffuse.

De même si, chez un mélancolique, on surprend pendant longtemps une attitude irrégulière, on pourra soupçonner la périencéphalite chronique, car cette attitude irrégulière tiendra à une diminution de la puissance musculaire dans un des côtés du corps. Les

DIAGNOSTIC. TROUBLES PARÉSIQUES.

)aralysés généraux, même au début, ont souvent le corps incliné atéralement; quand ils marchent, ils ont une épaule abaissée; du ;ôté correspondant à l'abaissement de l'épaule, on peut en général )bserver une légère déviation des traits de la face ; les sillons sont noins marqués, l'œil est moins ouvert, on peut voir que la comuissure labiale est abaissée ; si l'on fait tirer la langue de ces maades, on constate que la pointe en est déviée ordinairement du côté iain ; le fond du gosier n'est pas symétrique; la luette est ordinairement déviée.

Tous ces phénomènes tiennent à ce que la parésie musculaire est ilus accentuée d'un côté du corps que de l'autre.

Ce qui permet de reconnaître cette parésie unilatérale, quand 3lle appartient à la périencéphalite, c'est qu'elle est habituellement Dassagère, et même c'est qu'elle atteint fréquemment les deux côtés lu corps successivement.

Ainsi on l'observera, un mois du côté droit, puis un mois du :^ôté gauche, puis elle disparaîtra complètement ou s'accentuera légèrement des deux côtés à la fois. Cette mobilité n'est donc pas en rapport avec une lésion persistante, et ce n'est que dans les cas plus avancés que la parésie prédominante d'un côté du corps est în rapport avec l'atrophie de l'hémisphère cérébral opposé. Les phénomènes de turgescence vasculaire, la présence de sérosité et de globules sanguins dans l'interstice des éléments nerveux de la sub- Lance corticale, la présence de granules et de disques granuleux dans son épaisseur, ont semblé à Galmeil bien suffisants pour paralyser en partie l'action des agents de la contractihté musculaire. Cette dernière manière de voir est la vraie, elle rend compte de In mobilité des phénomènes de parésie.

Les recherches récemment entreprises par Ferrier, Hitzig, Carville et Duret sur la localisation des fonctions cérébrales et la connaissance que l'on a de la présence de grosses cellulesdans lapaitie la plus interne des circonvolutions pariétales permettront peut-être de savoir quelles sont les circonvolutions dont la congestion ou le ramollissement amène la parésie musculaire.

Comme les premiers symptômes de la paralysie générale sont souvent des troubles d'ordre somatique, et comme le délire ne vient souvent qu'après eux, cette étude des parésies généralisées ou uni-

VOISIK. — I.P'^ons cliniqrir's. 32

PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME MÉLANCOLIQUE

latérales, mobiles, incomplètes, progressives, a une haute impoi tance pour déterminer la nature d'un délire ultérieur, si ce délire affecte la forme mélancolique.

La paralysie de la troisième paire est une de celles qu'on observe le plus fréquemment au début de la paralysie générale, elle se traduit : l"par la chute de la paupière ; 2" l'exophthalmie ; 3° le strabisme externe, la diplopie; 4° l'inégalité pupillaire. — Plusieurs de ces manifestations peuvent manquer ou bien toutes peuvent exister, mais être peu accentuées ; cette variabilité des phénomènes est bien en rapport avec les lésions qui les produisent.

Ces phénomènes ont été observés depuis longtemps chez les paralytiques.

Baillarger a attiré l'attention sur l'inégalité pupillaire dans la paralysie générale (1850) et en a en partie donné l'explication.

Depuis cette époque, l'inégalité pupillaire a été considérée par tous les auteurs comme un excellent signe de la paralysie générale au début : elle existe dans le tiers des cas, suivant Lasègue et Linas ; dans la moitié des cas, suivant Moreau.

C'est un excellent signe de paralysie générale au début qui est en rapport soit avec des lésions du nerf oculp-moteur commun, soit avec une dégénérescence graisseuse du muscle releveur. Le strabisme n'est pas moins important, il peut être interne ou externe, c'est-à-dire dépendre d'une paralysie du moteur oculaire commun ou du moteur oculaire externe.

Des autopsies de paralysés généraux morts à une période avancée de la maladie nous ont appris que ces phénomènes de paralysie musculaire tenaient en général à une altération nerveuse : les nerfs oculo-moteurs étaient indurés, atrophiés, par suite du développement anormal de tissu conjonctif entre les libres du nerf, ou par suite de l'altération régressive des cellules d'origine de la troisième paire, et, consécutivement, les muscles avaient une altération considérable ; aux fibres musculaires s'étaient substituées de la graisse et une certaine quantité de noyaux.

C'est sans doute à un très léger degré d'exophthalmie qu'est due cette convexité plus marquée du globe oculaire que Moreau a observée chez les paralytiques.

L'étude des troubles ocnlo-pripillaires donne lieu à l'étude :

DIAGNOSTIC. TROUBLES PAKÉSIQUES.

1" Du rétrécissement des pupilles ; 2° De la dilatation des deux pupilles ; 3" De l'inégale dilatation des pupilles ;

4° De la contractilité des pupilles et à quelques considérations Lrès sommaires de physiologie pathologique,

Ce signe est fréquent dans la période d'invasion et dans le cours [le la paralysie générale; on a souvent peine à comprendre comment la vision n'est pas altérée, tant est grand le rétrécissement des pupilles.

fl est bien évident que la paralysie générale à forme mélancolique n'est pas plus exempte que l'autre de cette manifestation ; imssi le rétrécissement pupillaire peut-il servir à diagnostiquer l;i nature d'une méhmcolie. Pour moi, ce signe n'a de valeur que <i au rétrécissement se joint de l'insensibilité des pupilles à la lumière.

La dilatation anormale des pupilles se rencontre aussi quelquefois, nais c'est surtout l'inégalité des deux pupilles qui présente un in- ;érêt considérable.

Cette inégalité est quelquefois passagère ; elle ne dure parfois ju'un quart d'heure; le plus souvent, elle persiste pendant huit ours ; on la voit, dans d'autres cas, durer pendant un ou deux mois, juis disparaître et être remplacée par une inégalité en sens inverse.

Elle tient parfois à ce qu'une des pupilles est rétrécie, tandis que 'autre reste normale, mais le plus souvent elle tient à ce qu'une les pupilles est anormalement dilatée. Le défaut de contractiité des pupilles, qu'elles soient dilatées, ou rétrécies, ou inégales, i'observe aussi souvent au début de la paralysie générale, et la ésion porte tantôt sur les deux pupilles, tantôt seulement sur une ieiile.

Ces phénomènes oculo-pupillaires tiennent à bien des causes.

La lésion initiale peut siéger dans les racines antérieures des leux premières paires dorsales, dans le centre cilio-spinal qni s'étend de la cinquième cervicale à la troisième dorsale (voy. l'ol)iervalion X).— Le ramollissement de ce centre amène le rétrécissement des pupilles (p. 415).

La dilatation des pupilles tient : ou bien à une hyperhémie du îentre ciUo-spinal ou bien (et c'est là le |)lus fréquent, c'est ce qui

l'AliAl.VSlE GÉ.NÉKALE A FORME MÉLANCOLIQUE.

nous a conduit à étudier les phénomènes oculo-pupillaires à propos des piiénomènes paralytiques), la dilatation des pupilles tient à la paralysie de la troisième paire; leur inégale dilatation tient à une inégale altération des nerfs de la troisième paire et des muscles qu'ils innervent.

Cette opinion est celle de Baillarger; nous avons, pour Tétayer, des preuves anatomiques. La lésion peut commencer par le manchon de méninges qui entoure le moteur oculaire depuis son émergence jusqu'à son entrée dans le crâne; de là, l'hyperhémie gagne le nerf; d'autres fois les régions par lesquelles passent les fibrilles du nerf à son origine réelle sont congestionnées ; c'en est assez pour expliquer le trouble de fonctionnement du nerf moteur oculaire et en même temps le caractère passager des troubles qu'on observe.

Cette variabilité concorde avec l'absence de fixité des lésions coiigestives. D'autres fois nous avons pu observer des lésions persistantes des cellules des noyaux de la troisième paire, 8 sur iO étaient altérées ; alors les troubles mentionnés plus haut sont eux-mêmes persistants.

Enfin, l'inégalité pupillaire due au défaut de contractihté d'une des deux pupilles peut tenir à une lésion du nerf optique correspondant. Nous aurons plus tard à nous occuper de l'amblyopie considérée comme symptôme de la paralysie générale. Pour le moment, il nous suffit d'ajouter que les phénomènes oculo-pupillaires ont une haute importance au point de vue du diagnostic, car ils ne se rencontrent qu'exceptionnellement dans la folie simple; nous avons observé quelquefois dans la folie simple une inégalité pupillaire transitoire, niais nous n'avons jamais noté ni strabisme, ni prolapsus de la paupière supérieure, ni exophthalmie.

Aux paralysies musculaires peut se rattacher le phénomène de lu constipation qu'on observe fréquemment chez les paralysés généraux, surtout chez ceux qui sont mélancolico-hypocondriaques.

Ce phénomène nous semble avoir une grande importance au point de vue de la pathogénie du délire hypochondriaque ; il peut en outre, dans une certaine mesure, aider au diagnostic.

Les phénomènes ataxiques sont au moins aussi importants que les phénomènes de parésie pour le diagnostic de la paralysie générale

DIAGNOSTIC. TKOUBLES ATAXIQUES.