INFLUENCE DE LA FORME DU DÉLIRE SUR LE PRONOSTIC

'écédents, étudier séparément le délire mélancolique et le délire ^pochondriaque, aux diverses périodes de la maladie. D'abord à la période prodromique, puis à la première, à la seconde à la troisième période :

4" Du délire mélancolique à la période prodromique. — L'existence ; la mélancolie ou du délire mélancolique à la période prodromique ï la paralysie générale est tellement fréquente, qu'on ne peut inrer de ce signe aucune conséquence pour le pronostic. Nous avons ;jà dit que la mélancolie est maintenant presque la règle chez les iralytiques à la période prodromique, et que même chez ceux qui nt excités à un moment donné, qui sont loquaces, contents d'eux des autres, on peut presque toujours, en observant longtemps et 1 consultant les familles, retrouver des traces de délire mélanco- ^ue ou tout au moins de mélancolie, de tristesse vague, que rien î justifiait.

L'étude de la forme du délire ou du caractère à la période prodroique ne peut donc nous fournir aucune donnée sur la gravité du ^onostic. Au contraire, l'étude de la durée de la période prodroique nous semble de la plus haute importance au point de vue 1 pronostic. Nous avons en effet remarqué que lorsque la période 'odromique dure longtemps, lorsque, par exemple, les signes somapes ne surviennent qu'au bout de deux ans, ou lorsque le chanimentde caractère persiste pendant un an, avec un affaiblissement "Ogressif mais très lent des facultés intellectuelles, l'évolution de maladie est proportionnellement lente dans toutes ses périodes. 3s malades chez lesquels le début de la paralysie générale a été sidieux sont rarement enlevés par une mort rapide. Chose plus n^ieuse encore, ils résistent aux complications les plus graves, lies que les hémorrhagies méningées. Nous connaissons plusieurs alades, chez lesquels le début de l'affection a été extrêmement sidieux et qui ont traversé sans succomber les phases les plus itiqucs ; un entre autres a, depuis trois ans, en moyenne, tous les îux mois, des accidents épileptiformes, comateux; à la suite d'une is attaques il est resté paralysé du côté gauche, mais enfin il irvit.

Chez ceux au contraire dont la maladie a eu une évolution rapide

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à son début, et surtout à la période prodromique, les complications sont beaucoup plus redoutables, et en admettant même qu'il ne survienne pas de complications, la mort n'en arrive pas moins rapidement. Elle est causée soit par le marasme progressif, soit par des eschares qu'aucun topique ne peut guérir.

Cette remarque que nous avons laite, si elle est conforme à la vérité, est de la plus grande importance au point de vue du pronostic et de la pathogénie de la paralysie générale; relativement au pronostic, il est très important de pouvoir prédire que chez tel malade la paralysie générale aura probablement une évolution lente; et par contre, il n'est pas inutile, dans certains cas, d'avertir les familles des dangers plus immédiats que courent les malades. Que d'erreurs de pronostic ne fait-on pas tous les jours au sujet de la paralysie générale?

Tel malade, au sujet duquel on avait laissé entrevoir des craintes sérieuses pour un avenir prochain, vit encore trois ans, quatre ans même après la déclaration du danger.

Un optimisme exagéré met encore l'expert ou le médecin dans une position plus difficile. Ces quelques considérations suffisent pour montrer toute l'utilité qu'il y aurait à posséder un élément de pronostic certain. Or cet élément ne doit pas être un chiffre donné par la statistique : savoir que la durée moyenne de la paralysie générale est d'environ deux ans, c'est ne rien savoir du tout au sujet du pronostic d'un cas donné.

Aussi n'ai-je pas pris la peine de calculer la durée moyenne de la paralysie générale dans nos observations.

Ce qu'il faut chercher, c'est une loi; or je crois être sur la trace de cette loi, en disant qu'en général la marche de la maladie est uniforme dans un cas donné; que si les premières périodes sont de longue durée, les deuxième et troisième périodes seront longues aussi ; le malade pourra vivre cinq ou six ans, pourra traverser non pas impunément, mais du moins sans perdre la vie, les complications les plus menaçantes (telles que hémorrhagies méningées, attaques épileptiformes) ; que dans les cas, au contraire, où les premières périodes sont courtes, la maladie risque fort d'avoir une évolution rapide ou d'être brusquement interrompue par une complication. Il est bien entendu que nous parlons des cas, et ce sont malheureuse-

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lient les plus fréquents, où aucune intervention thérapeutique sé- •ieuse n'essaye de modifier J'évolulion de la maladie.

Ainsi donc, quand on observe chez un malade une période pro- Iromique longue, quand, par exemple, le caractère s'est modifié depuis deux ans avant l'apparition de la paralysie générale confirnée; quand, longtemps avant d'être aliéné, le malade est devenu sombre, mélancolique, se plaignant de céphalée passagère, de bouffées de chaleur au visage, quand surtout on a pu observer des rémissions plus ou moins prolongées pendant cette période prodromique, nous croyons qu'on peut espérer que la paralysie générale aura une évolution lente, et qu'on est en droit de laisser entrevoir cette pensée aux familles.

Dans les cas, au contraire, où la paralysie générale apparaît brusquement, sansprodromes, débutant, parexemple, par une congestion cérébrale avec délire, si le délire subsiste après la disparition des accidents somatiques, en revêtant un caractère de débilité, quand les accidents somatiques ne s'effacent pas rapidement, si enfin (et nous en avons vu plusieurs cas bien concluants) il survient avec une rapidité très grande, en quelques heures, un état d'affaissement général, d'une intensité quelquefois prédominante d'un côté du corps, il y a lieu alors de redouter une évolution rapide de la maladie, en rapport avec un ramollissement aigu tVune grande partie de la surface du cerveau.

Au point de vue de la physiologie pathologique, cette donnée que nous venons de signaler, à savoir, que la paralysie générale a une évolution uniforme chez le même malade, a une valeur considérable; si elle est exacte, si les observations ultérieures la confirment, on cherchera à l'interpréter, et l'étude de la pathogénie de la paralysie générale sera probablement éclairée. On cherchera à quelles lésions correspond une évolution lente de la maladie, et quelles sont les parties de l'appareil nerveux dont la lésion coïncide avec une évolution rapide.

Messieurs, nous sommes en mesure de répondre d'une façon assez satisfaisante, nous le croyons, à cette question que nous venons de soulever. Dans une première catégorie, en effet, de paralysies générales, la maladie a une marche lente (souvent tout à fait analogue à la marche de la folie simple), la lésion n'occupe, pendant

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une période plus ou moins longue, que les vaisseaux, et n'intéresse que par voisinage l'élément nerveux lui-même.

Il y a une analogie très grande sur le rapport de cette forme de lésions entre ces fous paralytiques et les malades atteinte d'ataxie locomotrice progressive, devenus aliénés; chez les uns comm3 chez les autres, la lésion reste pendant très longtemps uniquement vasculaire, et consiste en artérite, en présence de noyaux, de cellules embryoplastiques et de corps fusiformes dans les parois vasculaires. Une des particularités de cette forme de lésion, c'est qu'il n'existe pas d'adhérences cérébro-méningées, dans les premières années du moins, et c'est que l'altération porte beaucoup plus sur le cerveau que sur les méninges.

Dans une deuxième forme, dans les cas où la maladie suit sa marche classique ou même a une évolution rapide, les lésions occupent d'emblée non seulement les vaisseaux, mais encore la substance nerveuse. L'altération vasculaire est la même que dans le premier cas, mais la multiplication des noyaux et des cellules embryonnaires est exubérante, et la substance nerveuse est envahie dès le début par ces corps étrangers. De là un ramollissement par exsudation, dont la généralisation peut amener rapidement la mort.

C'est la lésion que l'on observe dans les cas de paralysie générale avec délire hypochondriaque, qui sont rapidement suivis de mort.

Ainsi donc, chaque fois que la période prodromique sera de longue durée, c'est que la lésion sera uniquement vasculaire, et que le tissu nerveux sera respecté dans sa constitution intime et que les troubles de fonctionnement seront dus à des lésions de voisinage.

Dans les cas, au contraire, où la période prodromique est courte, ou même n'existe pas, c'est que les lésions vasculaires auront été assez intenses pour amener à leur suite la destruction d'une plus ou moins grande étendue de substance nerveuse et pour produire des lésions irréparables: de là la gravité du pronostic.

2° Du délire mélancolique à la première période, — Tout ce que nous venons de dire de la mélancolie à la période prodromique s'applique à la première période de la maladie confirmée.

Un malade étant arrivé à la première période, c'est-à-dire la paralysie générale étant bien nettement confirmée pour un observateur