INFLUENCE DE LA VARIÉTÉ DE MÉLANCOLIE SUR LE PRONOSTIC

exercé, l'existence du délire mélancolique a-t-elle quelque valeur au point de vue du pronostic? Nous ne le croyons pas; si le délire est mélancolique, sans traces d'idées hypochoudr laques, avec ou sans idées ambitieuses, il n'aggrave pas le pronostic.

Le pronostic est donc celui de la paralysie générale à forme expansive; nous n'avons pas à y insister. Il est grave certainement, mais il nous semble qu'on a noirci le tableau du pronostic de la paralysie générale. Nous sommes de ceux qui croient à la thérapeutique, à la condition qu'elle soit active; nous nous appuyons sur nos convictions relatives à la nature inflammatoire de la paralysie générale; nous croyons qu'il n'est pas au-dessus des ressources de l'art d'arrêter une inflammation, quand on la prend à une époque voisine de son début, et qu'il faut bannir du langage médical la désolante pensée du Dante ; « Vous qui entrez ici, quittez toute espérance. » On voit survenir à toutes les périodes de la paralysie générale des guérisons inespérées; à plus forte raison, à la première période la guérison est-elle possible, surtout si elle est secondée par un traitement approprié.

Des diverses variétés de mélancolie considérées au point de vue du pronostic. — Les suicides ne sont pas fréquents chez les paralytiques, même chez ceux qui sont mélancoliques, soit parce que les malades n'ont pas l'intelligence nécessaire pour accomplir leurs desseins et qu'ils échouent dans leurs moyens, soit plutôt parce que leurs conceptions délirantes n'ont pas assez de ténacité.

La mélancolie aggrave sérieusement le pronostic, quand elle s'accompagne d'idées d'empoisonnement et de refus des aliments; dans ces cas, l'emploi de la sonde œsophagienne devient nécessaire, mais la nutrition souffre de ce procédé anormal d'alimentation, et si l'on songe, d'une part, que la paralysie générale s'accompagne souvent de troubles profonds delà nutrition, que, d'autre part, l'état mélancolique, même quand il n'appartient pas à la paralysie générale, s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition (c'est ainsi que nous avons vu souvent mourir avec des taches scorbutiques, du purpura, des eschares, etc., des mélancoliques simples qu'on était forcé d'alimenter à la sonde), on comprendra combien la nutrition des paralytiques mélancoliques qui refusent les aliments doit être compromise.

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La mélancolie est aussi à redouter quand elle affecte la forme de mélancolie avec stupeur, etc., avec l'immobilité de la mort.

Nous avons examiné au microscope la substance corticale de Délia, cet aliéné de Bicôtre qui feignait le mort. C'était un paralysé général.

3" Du délire mclancolique à la seconde et à la troisiènie période. — La mélancolie qui survient à la deuxième ou à la troisième période de la paralysie générale ne nous semble pas non plus aggraver le pronostic, à moins, comme nous venons de le dire, que les malades ne refusent les aliments. Nous savons d'ailleurs que le délire mélancolique persiste rarement, et qu'il est le plus souvent alors entremêlé de délire ambitieux.

Dans les cas où la mélancolie a persisté pendant toute la durée de la maladie, le pronostic ne parait pas avoir une gravité exceptionnelle.

Le délire mélancolique, quandil n'estpasjointaudélirehypochondriaque, ne paraît pas avoir d'influence sur la marche de la maladie, à moins qu'il ne soit accompagné de stupeur et du refus des aliments.

Il n'en est pas de même du délire hypocliondriaque. A quelque période qu'il apparaisse, il est d'un pronostic fâcheux, et cela se conçoit facilement; car, ou bien le délire hypochondriaque est la cause cérébrale, et alors il indique des lésions .graves, rapides et étendues de la substance corticale ; ou bien ce délire est le résultat d'illusions de la sensibilité générale, et alors il indique des lésions viscérales profondes et menaçantes. Ajoutez à cela qu'il peut se compliquer, tout comme le délire lypémaniaque, du refus des aliments; les malades prétendent qu'ils sont bouchés, etc., qu'ils n'ont plus d'intestins, se refusent à manger, et alors à la dépression psychique et somatique s'ajoute le défaut de réparation; aussi est-il d'observation journalière que le délire hypochondriaque est d'un pronostic grave. Il emprunte sa gravité, dans certains cas, à des phénomènes de diathèse gangréneuse qui se développent concurremment quelquefois avec une incroyable rapidité.

C'est ainsi que des eschares et des anthrax gangréneux se développent sur certaines parties du corps chez des malades non alités, et en des endroits qui n'ont supporté aucune pression. La forme de

TRAITEMENT. oi5

est la iorme humide; il se produit rapidement de vastes [écollements sous des portions de peau violacées ; en quelques ours, les os peuvent être mis à nu, et le siège de prédilection de ces schares est le coude, le sacrum, le talon, les extrémités des orteils.

L'état général participe à cette désorganisation; la face devient erreuse, le nez effdé, l'œil éteint, l'haleine fétide, les malades renient parfois des crachats gangréneux, ils ont en môme temps de la liarrhée.

Nous avons constaté dans l'état du sang d'un certain nombre de ;es malades des altérations qui concordent bien avec cet état géné- •al : du sang retiré, chez ces malades, de l'extrémité du doigt piqué ivec une épingle, présente : 1" à l'œil nu une couleur noirâtre et jne consistance visqueuse; 2° au microscope, et aussitôt que la goutte de sang a été placée sous le couvre-objet, des îlots de glo- )ules rouges parfaitement séparés les uns des autres par des espaces àdes dans lesquels on aperçoit les globules blancs en quantité souvent normale. Cet état de séparation en Ilots est analogue à ce qui se voit dans certains cas de leucocythémie. Après la mort, le sang 'ecueilli dans le cœur est visqueux, poisseux, non pris en caillots, ît il a l'apparence de gelée de groseilles.

La coïncidence de ces phénomènes gangréneux rapides avec la oaralysie générale à forme hypochondriaque aiguë a été signalée par Baillarger, mais non expliquée dans sa cause intime.

Quant au traitement de la paralysie générale à forme mélancolique, nous avons suffisamment fait connaître notre; manière de voir a ce sujet : « // faut soigner les paralysés généraux, c'est un devoir pour le médecin ; il ne faut pas se contenter d'être simple spectateur de l'évolution de la maladie, il faut tâcher de l'enrayer. »

La logique indique qu'on doit pouvoir y parvenir, si l'on combat à son début la lésion inflammatoire qui cause tous les désordres psychiques etsomatiques que nous avons étudiés; V expérience, d'autre part, prouve qu'on y parvient quelquefois, et bon nombre de ces cas, que Baillarger désigne sous le nom de folie congestive, nous paraissent être des paralysies générales qu'on a arrêtées ou qui se sont arrêtées spontanément dans leur évolution. Ce qui est certain,

VOISIN. - Lei;oiis cliiiiiiues. 35

PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME MÉLANCOLIQUE

c'est qu'on parvient à empêcher la mort immédiate chez les individus qui ont des complications telles qu'attaques épileptiformes, apoplectiformes, etc. Enfin, on parvient dans bon nombre de cas à prolonger bien longtemps l'existence des malades en prévenant les complications et en combattant les mouvements fébriles que nous avons signalés, soit par le sulfate de quinine, soit par les bains froids prolongés, soit quelquefois par l'usage presque quotidien de la digitaline. La morphine employée à doses progressives et considérables parvient, chez les mélancoliques simples ou vésaniques, à améliorer presque toujours leur étatetàamener souvent , au boutd'un temps variable, une guérison définitive, ainsi que cela résulte de mes observations publiées (1).

Employée chez les mélancoliques paralytiques à doses aussi considérables, elle produirait des accidents, et, en tout cas, n'amènerait aucune amélioration.

Théoriquement l'opium qui congestionne le cerveau (peu nous importe que ce soit en paralysant les vaso-moteurs ou en excitant des nerfs dilatateurs), est formellement contre-indiqué dans une affection de nature congestive et inflammatoire; pratiquement, nous avons déjà dit que chez une malade (obs. p. 411) la morphine employée à haute dose amenait comme des coups de sang, et que chez d'autres malades, la médication a échoué en tant que curaiive.

L'action palliative de l'opium a pu être parfois utilisée; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, ainsi que nous l'avons répété bien souvent, ce n'est qu'à la condition d'employer des doses faibles de médicament (10 centigrammes au maximum) ; cette dose n'est pas comparable à celle de 60 centigrammes, de 90 centigrammes même par jour, de morphine, que nous employons avantageusement dans certains cas de mélancolie simple.

Somme toute, dans la mélancolie congestive, dans la mélancolie appartenant à la parahjsie générale, je proscris l'opium et tous ses composés, à n'importe quelle dose.

La morphine a aussi été employée depuis plusieurs années dans la folie, par les Allemands ,

(1) Aug. Voisin, Bulletin de thérapeutique, 1874, 187P et 1881.

TRAITEMENT

Nous avons trouvé dans un journal allemand (1859) un article du D' Richarz, sur l'emploi de l'opium dans la mélancolie, qui est bien en rapport avec notre manière de voir (1).

(( Il est, dit le D"" Richarz, certains mélancoliques dont l'excitation marque en quelque sorte la véritable situation ; c'est que leurs idées sont incohérentes, s'effacent rapidement et se succèdent sans transition ; cette versatilité devait en imposer, quand on se bornait à un examen superficiel et exclusivement psychologique : ces malades étaient pris pour des maniaques ; mais, en y regardant de plus près, on voit que les mélancoliques agités se plaignent de ne pouvoir s'arrêter à aucune pensée, que la réflexion leur est impossible; leurs idées se croisent et s'entre-choquent de la manière la plus bizarre, et c'est une contradiction permanente qui les porterait souvent à croire au dédoublement de leur personnalité. Le mélancolique agité se plaint de son état, ce que ne fait jamais le maniaque; chez le premier l'agitation est l'expression de l'anxiété, l'angoisse y est permanente.

y> Dans ces cas, l'opium, auquel on a souvent recours, ne donne aucun bon résultat; son emploi ne repose sur aucune donnée scientifique, ne répond à aucune indication de causalité et va directement contre le but qu'on doit se proposer. Ce moyen s'adresse tout au plus à quelques symptômes vis-à-vis desquels il a une action à peine palliative. »

Ces réflexions sont parfaitement justes si, comme nous le croyons, elles s'appliquent à des cas de mélancolie due à un processus congestif ou inflammatoire ; aussi notre conclusion est-elle formelle :

Rejeter l'opium et tous ses composés dans le traitement de la mélancolie congestive; s'adresser, au contraire, aux agents qui peuvent décongestionner l'encéphale, bromure de potassium , sulfate de quinine, digitaline; emploi du maillot, des bains froids prolongés, des purgations répétées, des vésicatoires sur la tête, une bonne hygiène physique et morale.

Quant à l'usage du haschisch dans la mélancolie appartenant à la paralysie générale, nous croyons qu'il faut le proscrire complètement, parce que, ainsi qu'il résulte des expériences sur l'extrait

(1) Vov. Ann. méd.-psych., 18fiO (Kcviio ilos journaux allemaiuls aiiulyst' par Heiiaudin).

PARALYSIE GÉNÉRALE

de haschisch communiquées par nous en collaboration avec Liouville à Villard (thèse de Paris, 1870), le haschisch congestionne le cerveau et produit, môme chez les animaux intoxiqués, des hémorrhagies en nappe.

Nous vous parlerons maintenant. Messieurs, des cas où la paralysie générale a été consécutive à une folie mélancolique simple.

Le délire mélancolique peut non seulement faire partie des symptômes de la paralysie générale, il peut non seulement faire prévoir l'apparition prochaine de la maladie (mélancolie prodromique), il peut encore être une cause de la paralysie générale; il peut, pour ainsi dire, préparer le terrain à l'inflammation aiguë ou chronique qui est la lésion essentielle de la paralysie générale. C'est cette dernière proposition que nous allons tâcher de démontrer, en nous appuyant comme toujours :

1" Sur les preuves tirées du raisonnement;

2" Sur les preuves tirées de l'expérience, soit de notre expérience personnelle, soit de l'autorité du témoignage de nos devanciers. Nous n'avons plus à revenir sur la distinction que nous avons faite entre la mélancolie prodromique et la folie mélancolique simple. Nous avons assez parlé de l'utilité qu'il y avait à diff"érencier ces deux choses, et de la nécessité où l'on était d'introduire une distinction artificielle dans certains cas difficiles à classer; nous avons pris comme base de cette distinction l'élément durée, et nous avons dit que : 1° Tout délire mélancolique qui serait survenu moins de deux ans avant l'apparition de la paralysie générale serait considéré par nous comme appartenant à la période prodromique; 'i" qu'une folie mélancolique dont l'apparition daterait de plus de deux ans avant la constatation des signes bien tranchés de paralysie générale serait considérée 'par nous comme fohe simple.

C'est ainsi qu'au délire mélancolique qui durerait huit ans sans symptôme de paralysie générale, nous assignons la dénomination de délire mélancolique simple, et à la paralysie générale ultérieure, la dénomination de périencéphalite consécutive à une folie mélancolique simple.

Deux cas peuvent se présenter relativement aux périencéphalites

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

consécutives à une folie simple : Dans un premier cas, la périencéphalite et la folie simple antérieure n'ont entre elles aucune relation de cause à effet. Il est bien certain, en effet, que la périencéphalite peut survenir chez un individu qui a été atteint de folie simple, tout comme elle survient chez un individu sain d'esprit jusqu'alors.

Je ne veux étudier que les cas où la périencéphalite paraît être amenée par la folie simple antéi'ieure.

Mais comment, dira-t-on, pouvez-vous différencier ces cas les uns des autres? Dans quelles circonstances prétendrez-vous que la folie simple antérieure a amené la paralysie générale? Sur quoi vous baserez-vous pour dire, au contraire, que la folie simple et la paralysie générale n'ont entre elles aucun rapport de cause à effet, mais seulement un rapport de succession?

Nous répondrons que, dans certaines circonstances, la question est facile à résoudre et que la solution s'impose pour ainsi dire d'elle-même, et que, dans les cas les plus obscurs, nous emploierons encore une distinction artificielle basée sur la durée des rémissions.

Dans les exemples suivants, la question est facile à résoudre. Supposons un homme atteint de folie mélancolique simple ou vésanique depuis six ans, chez lequel on verrait, au bout de ces six ans, survenir progressivement de la débilité intellectuelle et en même temps du tremblement de la langue, de la parole, puis qui, an bout de ces six ans, serait tout à coup pris d'une attaque épileptiforme ; nous croyons qu'on pourrait affirmer que, chez cet homme, laparalysiegénérale a été préparée et causée pai' lafolie simple antérieure.

Supposons, au contraire, un individu qui aurait eu pendant six ans un délire mélancolique simple, puis qui, après six ans de bonne santé, deviendrait paralytique; il serait irrationnel de considérer son délire mélancolique antérieur comme cause directe de la paralysie générale.

Le délire mélancolique doit être considéré comme un accident de la vie de cet homme, accident indiquant, si l'on veut, une prédisposition aux affections cérébrales, mais n'étant pas la cause de la périencéphalite ultérieure.

Il est des cas bien plus difficiles à résoudre : celui, par exemple, d'un individu qui aurait eu à trois reprises (de vingt à trente ans) des atteintes de folie simple séparées par des rémissions de longue

PARALYSIE GÉNÉRALE

durée, et qui à trente-deux ans deviendrait fou paralytique. Doit-on, dans ce cas, considérer la paralysie générale comme résultat de la folie simple ou comme affection indépendante de la folie simple?

Ces faits, difficiles à classer, peuvent varier à l'infini ; aussi croyons-nous encore ici devoir recourir à une distinction artificielle reposant sur la dut^ée de la rémission qui sépare la dernière atteinte de la folie simple du début de la paralysie générale.

1° Si cette rémission dépasse deux ans, surtout si la folie simple antérieure n'a pas eu une longue durée, je considère cette folie simple comme tout à fait indépendante de la paralysie générale ultérieure.

2" Si cette rémission dure moins de deux années, surtout si la folie simple antérieure a eu une longue durée, je crois qu'on doit considérer la folie simple comme cause de la paralysie générale; ainsi, pour préciser les idées, supposons un njalade atteint de folie mélancolique simple pendant six ans, ayant ensuite une rémission d'un an, puis un retour du délire, sans signe tranché de paralysie générale pendant un an, puis une paralysie générale évoluant en trois ans, nous considérerons : 1° la folie qui aura duré six ans comme une folie simple ayant prédisposé à la paralysie générale; 2° la folie qui aura duré un an, sans symptômes bien nets de paralysie générale, comme appartenant à la période prodromique; et 3° la paralysie générale ultérieure comme la conséquence de la folie névropathique primitive.

Les termes du problème étant ainsi bien nettement définis, nous allons aborder l'étude des paralysies générales causées par une folie mélancolique simple.

C'est une question intéressante, Messieurs, surtout au point de vue du pronostic; car aucune affection des centres nerveux n'est plus à redouter que la paralysie générale, et il n'est pas inutile de savoir qu'un malade atteint de folie simple depuis un certain nombred'aniiées peut être menacé d'une périencéphalite.

Parchappe cite des cas de paralysie générale ayant pris naissance sur des sujets affectés depuis longtemps déjà d'une forme quelconque de folie simple. Nous en avons rapporté plusieurs (1). Calmeilcite

(1) De la mélancolie dans ses rapports avec la paralysie générale. 'Prix Lefevr.e 1875. Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXXIll.

CONSÉCUTIVE A I.A FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

aussi plusieurs observations concluantes, et il pense qu'on ne saurait (( trop se tenir en garde contre le développement de l'inflammation cérébrale, même alors que le dérangement des facultés mentales ne s'est d'abord manifesté que sous des formes simples. »

Il nous paraît logique de penser que la paralysie générale doit se produire plus facilement chez un individu dont le cerveau est déjà préalablement altéré, sinon dans ses éléments, du moins dans ses fonctions, que chez un individu parfaitement sain : à ce titre, la folie simple antérieure pourrait déjà être considérée comme cause prédisposante ; mais ne peut-elle pas aussi agir d'une façon plus immédiate, ne peut-on pas concevoir que la congestion cln^onique, que l'inflammation des organes encéphaliques soient amenées par un trouble fonctionnel préalable, par une folie névropathique antérieure? Nous croyons la chose possible, si nous en jugeons par ce qu'on rencontre à chaque instant en pathologie.

Influence des névropatkies sur la production des /luxions, des congestions et de r inflammation. — Tous les jours nous avons sous- les yeux des fluxions, des congestions et des inflammations produites par des névropathies : amsi les fluxions qui reconnaissent pour causes des névralgies dentaires. Nous connaissons une dame enceinte depuis trois mois, qui, à la suite de violentes douleurs utérines, avait eu des vomissements longtemps incoercibles, et, en outre, une fluxion considérable avec éréthisme des deux mamelles, et une congestion de la muqueuse de l'arrière-gorge accompagnée de muguet. Or, tous ces accidents avaient cédé très rapidement : les vomissements, à l'usage du bromure; la congestion des mamelles et de l'arrière-gorge, à l'apphcation de sangsues (deux sur les mamelles et deux au cou). Ces accidents n'étaient que des troubles sympathiques d'une grossesse.

Trousseau a insisté avec le plus grand soin sur ces faits, sur la nécessité qu'il y a dans la péritonite, par exemple, à calmer la douleur pour empêcher l'inflammation de survenir.

Marotte, en 1860, dans les Archives de médecine, a signalé l'influence hémorrhagique des névralgies lombo-sacrées ou lomboabdominales, influence se traduisant par des congestions et des hémorrhagies utérines ; le même auteur (^IrcA. deméd., 1874) explique certains cas d'hématocèles rétro-utérines par la paralysie vaso-motrice due à des névralgies utérines.

Nous trouvons enfin dans V Union médicale du 16 février 1875 une note du même auteur sur l'influence de l'élément névralgique sur le développement du côté de la gorge d'épiphénomènes congestifs qui peuvent simuler l'inflammation.

On connaît d'ailleurs la fréquence des leucorrhées dues à des névralgies lombo- abdominales. Valleix les a très bien étudiées.

On connaît les congestions pulmonaires à forme névralgique décrites par Woillez (1); Bourgeois a décrit également, dans sa thèse (1870), cette forme de congestion.

C'est cette donnée théorique qui a fourni l'idée Jansen (2) de proposer les inhalations de chloroforme et l'usage du chloral dans le traitement de la pneumonie. — Cahen (3) a parlé, entre autres, de ces congestions intermittentes de l'œil, qui sont sous la dépendance des névralgies sus et sous-orbitaires.

Joly, Mazades, ont aussi insisté sur ces phénomènes réflexes provoqués par des troubles sine materia.

Nous avons signalé, plus haut, la fréquence des névralgies généralisées antérieures chez les paralytiques.

Il n'est pas impossible que ces névralgies persistantes finissent par produire par action réflexe une inflammation des vaisseaux de l'encéphale. Chose curieuse, lorsque l'inflammation survient, la névralgie disparaît d'habitude : ce fait est noté dans diverses observations de Calmeil ; Brierre le signale; moi-même je l'ai observé souvent; la douleur, durât-elle depuis des années, disparaît ordinairement quand arrive l'inflammation cérébrale, tout comme les névralgies dentaires disparaissent sitôt que la fluxion est produite.

De même que des névralgies localisées peuvent amener une fluxion localisée, que des névralgies généralisées peuvent produire à la longue une inflammation lente de l'encéphale, il est logique de penser qu'un état nerveux intense et prolongé du cerveau ou plutôt de ses méninges peut déterminer des phénomènes fluxionnaires et plus tard inflanimatoii'es dans les organes encéphaliques.

C'est ainsi que j'ai eu occasion d'observer à la Salpêtrière, en décembre 1873, une femme qui, à la suite de pertes excessive-

(1) Dans son Traité clinique des maladies aigués des voies respiratoires, p. 71.

(2) Bull méd. du Nord, 1873.

(3) Dans son Mémoire sur les vénroses iHiso-motrices {Arch. de médecine, 1863).

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

ment considérables de sang, devint aliénée; on avait manifestement là aftaire à une folie par anémie. Un traitement par la morphine, destiné à congestionner le cerveau, avait déjà produit des résultats incontestables, lorsqu'une pneumonie vint compléter la guérison de la maladie. — Malheureusement cette pneumonie se compliqua bientôt de pleurésie; la pleurésie devint purulente, un pyopneumothorax se développa en l'espace de huit jours, et malgré l'opération de l'empyème, cette malade succomba. A l'autopsie, on trouva dans son cerveau, dans le lobe sphénoïdal droit, une partie de substance blanche, large comme une pièce d'un franc, qui présentait un grand nombre de pertuis vasculaires d'un calibre anormal, indices d'une congestion passée. Nous n'hésitâmes pas à penser que cet état était dû à une fluxion, et que chez cette femme la folie névropathique, (jui avait duré peu de temps (trois semaines au plus), avait amené une fluxion localisée.

Injlmnce de VéUit de folie névropatJdqm sur la production de la congestion cérébrale. — Nous avons aussi vu des cas de folie névropathique suraiguë, accompagnés d'angoisses, de douleurs extrêmement vives et d'hallucinations intenses, terminées en quelques jours par la mort, par suite d'une fluxion générale du cerveau comparable à l'apoplexie capillaire, et depuis que nous avons observé ces cas, nous nous sommes toujours bien trouvé de faire, dès le début du délire maniaque, des applications de larges vésicatoires sur l'occiput préalablement rasé, ou même de sangsues derrière les oreilles; une amélioration rapide est le résultat habituel de cette pratique, et nous n'avons plus ensuite qu'à traiter l'état nerveux dans sa simplicité.

Lorsqu'on ne traite pas par cette méthode des malades atteints de délire maniacjue aigu, on s'expose à les laisser succomber à une apoplexie capillaire ou à une apoplexie séreuse sous-arachnoïdienne quelquefois très rapides.

Ce sont ces phénomènes fluxionnaires qui trompent souvent les médecins, surtout quand ils voient les malades pour la première fois. Ils diagnostiquent à tort une paralysie générale là où le fond de l'état morbide est primitivement névropathique ; ce n'est que plus tard, lorsque la fluxion n'a pu être arrêtée, qu'il peut se produire des lésions de périencéphalite aiguë.

Ce que nous venons de dire suffit pour montrer la possibilité de la

PARALYSIE GÉNÉRALE

transformation, à la longue, d'une folie mélancolique simple en paralysie générale.

L'étude de la température de la tête dans la folie simple, qui se présente avec l'ensemble des phénomènes propres à la manie, permet encore de comprendre la possibilité de cette transformation. Nous avons observé souvent, en effet, les caractères de l'hyperthermie locale céphalique chez des malades en état de manie aiguë, quoiqu'ils n'aient pas de fièvre (1). Le thermomètre étant appliqué, dans ces cas, en arrière des oreilles, on constate 36%5 à 37", tandis que la température axillaire est de 36", 4 à 36°, 8. Or, à l'état normal, la température postauriculaire est de 35° au maximum.

Les connaissances que l'on a aujourd'hui sur les vaso-moteurs permettent de se rendre compte de cette transformation possible de folie simple en folie paralytique.

Délire mélancolicjue pendant les tnaladies aiguës. — Bien souvent on voit survenir à la suite des maladies aiguës, ou même pendant les maladies aiguës à la période d'état, un délire mélancolique qui disparaît, mais qui d'autres fois se termine par la paralysie générale.

Cette mélancoliej qui survient dans les maladies aiguës, est de nature éminemment congestive. On conçoit donc qu'elle ait de la tendance à se terminer par la périencéphalite. Nous en avons observé bon nombre de cas. Mais cette question de la mélancolie survenant à la suite des fièvres graves et devenant paralysie générale, mérite quelques développements. Nous allons essayer de démontrer d'abord que cette mélancolie est de nature congestive. Ce qui nous le fait affirmer, c'est l'observation clinique ainsi que l'examen anatomique. L'observation au lit du malade apprend que souvent le délire mélancolique observé, pendant que la fièvre était violente, disparaît, sans laisserde traces, sitôtque la fièvre tombe. Les observations suivantes montreront ce fait bien nettement.

(1) Aug. Voisin, Elude de la température de la tête chez, les aliénés. — Leçons cliniques professées à la Salpêtrière (France médicale, 6 et 9 décembre 1878. et Congrès aliénistc de 1878).

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

Obs. LXI. — Varioloi.de anormale. — Délire mélancolique.

G. Jans est malade depuis le 22 mars 1862. Il a de la fièvre, des |)icotements dans le bras droit, de la contracture et des convulsions cloniques de quelques secondes de iurée, alternant avec de la paralysie dans les mains, et surtout à droite. Légère analgésie. Le 29, apparition de pustules de variole; mêmes phénomènes de contracture et do îonvulsions intermittentes jusqu'au 31 mars.

Apparition de nouvelles pustules; évolution lente et irrégulière des premières.

Le malade est un peu abattu, a l'air triste, s'émeut et pleure sans motif, appelle son père en pleurant.

Mais, dès le 6 avril, les pustules prirent un développement normal, s'ombiliquèrent, se desséchèrent, et, avec la fièvre, disparurent le délire mélancolique et les autres phénomènes nerveux. — Le 14., le jeune homme était complètement guéri.

Les phénomènes nerveux et le délire mélancolique parurent tenir chez ce jeune malade à un état congestif du cerveau, puisqiluont disparu lors de l'évolution réguière des pustules et de la diminution de la fièvre.

Obs. LXII. — Délire mélancolique dans le cours d'une fièvre intermittente

quotidienne.

X..., trente ans, entre à l'hôpital de la Charité (service de M. le professeur Bouilaud) le 17 juillet 1862. 11 a eu à plusieurs reprises des accès intermittents : depuis mit jours il avait un accès tous les soirs à six heures. — Caractère taciturne, constiution affaiblie.

Le 17 juillet, à cinq heures un quart, on le trouve en larmes, assis dans son lit, et lisant : « Je veux m'en aller. » Depuis une heure de l'après-midi, il se plaignait de îéphalalgie, de douleurs abdominales; la peau était très chaude et sudorale. A cin(j leures trois quarts, air égaré, soupirs, pleurs, hallucinations. Il regardait fixement la éiiêtre, et quand on lui demandait ce qui attirait ainsi son attention, il répondait : ( C'est quelqu'un qui m'a dit de venir. »

Le lendemain matin, l'intelligence était revenue complètement: le malade ne se soutenait pas de ce qui s'était passé la veille; mais le soir, entre deux et trois heures de 'après-midi, mêmes phénomènes que la veille.

Le mal céda rapidement à l'administration du sulfate de quinine, et le 28 décembre, quittait l'hôpital parfaitement rétabli.

Voici donc un homme qui, aux heurtes mêmes des stades de la lèvre quotidienne, a été pris de délire lypémaniaque avec hallucilations. — Ce délire était, sans aucun doute, en rapport avec de la congestion. On sait, en effet, que sous l'influence de cette fièvre il )e produit parfois des congestions dans d'autres viscères (foie, rate, poumon), et même dans la moelle.

PARALYSIE GÉNÉRALE

Mongellaz (1), Medicus (2), Kœnig, rapportent desfaits semblables de mélancolie intermittente coïncidant avec les heures des accès.

L'observation à l'amphithéâtre confirme ces données de la clinique. Ainsi, en 1862, nous avons vu à la Charité (service de M. Bouillaud) deux femmes nouvellement accouchées, atteintes l'une cinq jours, l'autre trois semaines après l'accouchement, de délire mélancolique avec hallucinations effrayantes : l'une des deux malades succomba, et l'autopsie a prouvé la nature vraiment inflammatoire de la complication mortelle ; il s'agissait en effet d'une méningo-encéphalite.

Legrand du SauUe a cité un exemple de simple congestion méningée chez une nouvelle accouchée, atteinte de délire mélancolique. Nous avons eu à la Salpêtrière, à la fin de 1874, une jeune fille envoyée comme atteinte de délire mélancolique simple, et dont le trouble intellectuel était en rapport avec une fièvre typhoïde arrivée à la deuxième période. Cette malade refusa pendant plus d'un mois de parler et de manger, et dut, sur la fin de sa maladie, être nourrie à la sonde.

Cette alimentation forcée, l'usage des bains froids pour calmer sa fièvre ardente, parvinrent à soutenir sa vie pendant un mois, mais non à améliorer l'état mental de cette jeune malade ; elle resta jusqu'à sa mort sans parler, sans crier, les yeux fixés toujours sur le même point, et à l'autopsie nous constatâmes une congestion bien manifeste des couches optiques et des circonvolutions pariétales correspondantes (tout le cerveau étant d'ailleurs notablement hyperhémié).

La mélancolie qui survient pendant les fièvres graves et qui persiste après la guérison de la fièvre n'est pas encore la paralysie générale; mais, par la nature même de la lésion qui la produit, on conçoit la transformation de l'une dans l'autre, c'est-à-dire l'apparition de cellules et de noyaux embryoplastiques dans les parois vasculaires et autour de ces parois.

Voici cinq observations qui montrent la folie simple à forme mélancolique se transformant en paralysie générale.

(1) Mongellaz, Monographie des irritations intermittentes.

(1) Medicus, Geschiclite periodischer Krankheiten. Carlsruhe, 1764, ou Frankfurt, 1794.

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

Obs. LXIII. — Passage de folie simple à paralysie générale. — Folie mélancoliquè simple, caractérisée par des idées de persécution, par la croyance à des influences électriques, ayant duré six ans, sans modification, et se terminant la sixième année par une apoplexie sanguine.

La nommée V..., soixante-six ans, est entrée il y a six ans dans mon service avant que j'en fu§se le médecin, à, la suite d'un certificat médical déclarant qu'elle « était atteinte de délire de persécution, qu'elle se croyait sous des influences électriques, qu'elle était mélancolique et affaiblie dans son intelligence. »

Pendant son séjour dans le service jusqu'au 7 août 1867, elle n'a pas cessé d'être plongée dans un état de torpeur profonde, dans le mutisme; elle se refuse le plus ordinairement à marcher, bien que la motilité des membres soit normale; elle mange seule. Elle est très pâle depuis un certain temps. Elle laisse souvent aller sous elle.

Le 7 août 1867, je la trouvai étendue sur son lit; le visage pâle, ne parlant pas. Œdème des membres inférieurs, des mains et de la face.

Le deuxième claquement valvulaire à la pointe est râpeux.

Urine non albumineuse.

Traitement. — Digitale et autres diurétiques.

"2 février. — Perte de connaissance absolue depuis hier matin. Yeux fixes. lîespiration précipitée. Collapsus des quatre membres, lîaideur au niveau des articulations. Peau très chaude. Pouls 120. Insensibilité complète. Pupilles inégales; la pupille gauche du double plus large.

Mort le soir.

Autopsie. — Le cœur s'est arrêté en diastole. Le ventricule gauche est rempli de sang noirâtre. Plaques calcaires sur la valvule mitrale. Reins normaux.

Congestion hypostatique à la base des deux poumons.

Poids du cerveau, 1260. Nerfs crâniens un peu mous. Bulbe et protubérance, mous.

Hyperhémie notable des méninges qui couvrent les lobes antérieur et moyen gauches, au niveau surtout des premières frontales et première et deuxième pariétales.

Il est dans le lobe antérieur des points où l'enlèvement des méninges ne peut se faire sans arracher la substance corticale qui apparaît alors lie de vin dans la partie qui reste, et ramollie. Cette dernière portion se dissocie sous le filet d'eau.

Dans ce même lobe antérieur gauche, je note que, là où il n'y a pas d'adhérences, la teinte de la substance grise coupée perpendiculairement est d'un blanc jaunâtre et n'est pas traversée comme ailleurs par des vaisseaux gorgés de sang.

Dans l'hémisphère droit, môme état de décoloration et teinte blanc jaunâtre; pas d'adhérences ni de ramollissement.

Pâleur extrême des corps striés, des couches optiques et des plexus choroïdes.

L'examen microscopique des parties très vasculaires de la substance corticale de l'hémisphère gauche, fait par Cornil, a montré une injection considérable de capillaires, quelques apoplexies sanguines dans les gaines lymphatiques. Nulle part il n'existe de corps granuleux. Dans ces parties hyperhémiécs, les cellulesdelazone inférieure de la substance grise sont énormes et fortement pigmentées. Celles de la zone supérieure sont normales.

PARALYSIE GÉNÉRALE

Obs. LXV. — Pachyméningite chronique consécutive à une folie simple. Délire raelancolique; idées hypocohndriaques. Hallucinations très intenses. — Autopsie.

La nommée W..., soixante-neuf ans, marchande de journaux, est entrée le 25 mai ISGl dans mon service, atteinte de délire de persécution, d'hypochondrie, d'hallucinalions, et présentant entre autres ce symptôme : qu'elle était persuadée qu'on lui jetait sur le corps un ingrédient qui la brûlait.

Lorsque je la vis en 1869, elle présentait l'état suivant :

Traits réguliers, vue faible par suite de cataractes commençantes. Pupilles égaies, ouïe, odorat normaux. Pas d'ataxie des lèvres, de la langue.

L'auscultation du cœur fait constater au deuxième temps, à la pointe, un bruit de souffle rude. Elle dit éprouver à la tête et dans les bras des sensations de chaleur qu'on lui inspire; et qui disparaissent par la seule apposition des mains. Lorsqu'elle parle, elle est prise d'une sensation qui lui entre par la gorge, qui suit le long de l'abdomen et qui part du plafond; elle sait ce que c'est que la physiqtie; elle l'a étudiée il y a vingt-cinq ans ; c'est la physique qui produit ces sensations.

Elle parle de courants d'air qu'elle ressentait chez elle, qui partaient de trous dans les papiers qu'avaient faits les locataires, et elle est convaincue que c'était l'œuvre de la méchanceté des locataires, qui ont toujours été jaloux d'elle et de sa famille, parce qu'elle avait obtenu une place de marchande de journaux dans le Luxembourg. Lorsqu'elle était dans la guérite, des individus lui disaient des gros mots, des injures, et elle entendait à ses oreilles : « Tu ne sortiras pas, tu t'en iras. »

Dans le service, elle se plaint qu'on veut l'empêcher de manger, qu'on l'empêche d'avoir de l'ouvrage. Elle n'a aucune conscience de son état de maladie.

Son père est mort d'une congestion cérébrale; son frère est original. Un autre frère est mort épileptique.

La maladie a conservé le même caractère de folie lypémaniaque avec hallucinations jusqu'en janvier 1871, époque à laquelle elle a été prise d'une péricardite aiguë à laquelle elle a succombé en trois jours, malgré des applications de ventouses scariliées et de vésicatoires.

Autopsie. — Injection très forte des parties médianes de la dure-mère à droite et à gauche. La couleur de cette membrane est d'une teinte rouge intense qui est due à une néomembrane qui tapisse la face interne de la dure-mère dans presque toute son étendue, jusqu'au niveau des bosses frontales, jusqu'à l'étage inférieur du rocher, et jusqu'aux fosses sphénoïdales.

Elle est composée de plusieurs feuillets entre lesquels il y a du sang liquide et en caillots. La cavité arachnoïdienne renferme une cuillerée à bouche de sérosité rougeàtre, en plusieurs points de la cavité sous-arachnoïdienne, et en particulier au niveau de la partie postérieure des 1'''^ et 2" frontales droites et du tiers postérieur de la 2' frontale gauche, il existe des nappes de sérosité claire. Les veines méningées inférieures et supérieures sont turgides.

Cerveau symétrique. Il pèse 1180 grammes, y compris le cervelet.

A la partie postérieure du lobe occipital gauche existe dans la cavité sous-arachnoïdienne une certaine quantité de sang. Il n'existe en ce point aucune adhérence entre la méninge et la substance corticale que l'on aperçoit être seulement le siège d'un piqueté rouge fin.

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE SIMPLE

Des coupes de toutes les circonvolutions supérieures montrent aussi un piqueté fin lans la substance grise des frontale, et 2" pariétales, 1'''= occipitale gauches, ['^ et 2' frontales droites.

Pas de lésion, à l'œil nu, des paires crâniennes.

Les os du crâne sont épais.

Cœur. — Le cœur s'est arrêté en diastole. Notable quantité de sérosité rougeâtrc lans la cavité du péricarde qui est granulé en plusieurs points et fortement arborisé.

Cette observation emprunte son intérêt à l'existence pendant de ongucs années d'une folie lypémaniaque simple, qui s'est compliquée d'une pachyméningite chronique ; il est probable que la dcïience paralytique serait survenue ultérieurement, si cette malade l'avait succombé par le fait d'une lésion indépendante de sa maladie îéi^ébrale.

Obs. LXVJl). — M""" Antomelti conçoit à l'âge de trente ans, sans raison suffisante, m véritable dégoût pour l'existence, et elle fit plusieurs tentatives de suicide ; au bout le quelques mois de traitement dans une maison d'aliénés, elle parut avoir renoncé à 'envie de se tuer, et vécut chez elle dans un état voisin de l'indolence ; elle était calme, nais non dans un état intellectuel complètement satisfaisant; à trente-deux ans, frayeur iccasionnée par un incendie. Suppression de l'écoulement menstruel, délire évident, Lgitation, incohérence, troubles de la parole, tremblement des mains. Depuis lors, la naladie a suivi son évolution sans intermittences, la démence est survenue rapidenent, paralysie générale presque complète avant la mort. Contracture des quatre nembres; mort à l'âge de quarante-cinq ans.

Pseudo-membrane saignante dans la double cavité de l'arachnoïde, infiltration et riolente injection de la pie-mère, substance grise soudée à cette dernière membrane, îrosion de circonvolutions, substance fibreuse indurée. Dans le principe, aucun sym- )tôme ne faisait soupçonner chez cette malade l'imminence d'une lésion de la motilité ; 1 est à remarquer même que depuis un an on ne la considérait plus pour ainsi dire "omme malade d'esprit, lorsqu'une sensation de frayeur 'imprévue vint occasionner la suppression du flux menstruel et l'explosion d'un nouvel accès de folie.

On s'aperçoit tout de suite, pour cette fois, que sa prononciation avait cessé d'être ibre et que ses mouvements péchaient par un défaut d'assurance ; l'existence de la laralysie générale qu'on sut si bien saisir et diagnostiquer alors n'aurait certainement las échappé davantage à l'attention des médecins, si elle eût figuré à l'époque du prenier accès d'aliénation.

Obs. LXVI (1). — Madame Cécile, âgée de cinquante-six ans, a toujours eujun caractère sombre ; elle a été prise d'un premier accès de lypémanie lors de l'apparition ie ses règles, d'un deuxième à la suite de sa première couche, d'un troisième à l'âge de trente-sept ans ; son délire offrait les caractères de la défiance ou de la stupidité ;

(1) Calmeil, loc. cit., obs. 71.

(1) Calmeil, Maladies inflammatoires du cerveau, Paris, 1859, obs. ;26.

PARALYSIE GÉNÉRALE

elle refusait de parler, d'agir, de travailler, et se livrait la nuit à des actions déraisonnables; comme la figure était rouge, on fit un traitement antiphlogistique, et an liout de deux mois madame Cécile fut rendue à son mari. A cinquante-trois ans, cette dame eut encore un délire pendant trois jours, à la suite de la perte de son mari.

De cinquante-trois à cinquante-six ans, contrariétés domestiques, retours de tristesse, parfois raison chancelante.

A l'âge de cinquante-six ans, symptômes de défiance et de préoccupations, hallucinations, taciturnité, actes déraisonnables, entrée àCharenton: après huit jours de délire, accès convulsifs subits, suivis de lièvre, de prostration, d'accidents généraux giaves. Les accès persistent jour et nuit, ils sont épileplifonnes ; coma, mort le huitième |Our.

Autopsie. — La substance spongieuse des os du crâne est rouge et injectée. La piemère est rouge ; elle a contracté avec la périphérie des hémisphères cérébraux des adhérences très peu larges, mais nombreuses.

La substance grise qui est restée attachée à la face interne des méninges n'y forme (ju'une couche mince et pelliculaire.

Obs. LXVII (1). — M. Th...., âgé de cinquante-deux ans, avait toujours été d'un caractère irascible, exagéré; il était depuis longtemps affecté d'un eczéma dont la guérison fut suivie, à ce qu'il prétend, d'une névralgie intercostale rebelle; il était torturé, atrophié, perdu, il ne lui restait qu'à mourir, il jetait de hauts cris, pleurait, se roulait par terre. Ce malade, placé dans l'établissement de Rrierre, était le tourment de la maison, réclamant nuit et jour les secours de la médecine.

Peu à peu cette grande exaltation se calma, mais on pouvait remarquer que M. Th.... parlait de sa fortune, de ses actes, de ses connaissances, de sa conduite, avec des expressions tellement hyperboliques que les médecins de l'établissement disaient : « Cet homme est menacé de paralysie générale, il aura la manie des millions. » Il n'y avait jamais eu aucun signe d'embarras de la parole, de diminution de la sensibilité; trois ans et demi se passent au milieu d'emportements, de colères non motivées.

La fortune est souvent compromise à raison des déterminations provenant d'un cerveau malade. Mais ce n'est qu'après ce temps qu'éclate la maladie redoutée et que M. Th rentre dans l'établissement de Rrierre; il se passe d'abord un phénomène qui a été souvent noté dans les cas de l'espèce, c'est la disparition subite des douleurs névralgiques qui n'avaient pas quitté le malade depuis plusieurs années; presque aussitôt se fait un changement radical dans le caractère; puis viennent les symptômes de la manie paralytique à forme ambitieuse mêlée, momentanément, à un peu de dépression mélancolique. Le malade finit par s'éteindre après une lutte de deux ans.

Oi!S. LXVIII. — Folie simple mélancolique. Pas d'idées de grandeur, de satisfaction, séries d'attaques épileptiformes. Mort. — Autopsie. Lésions de la paralysie générale à son début.

La nommée N est entrée, en 1865, dans mon service, pour des hallucinations de

tous les sens, se plaignant de persécutions imaginaires, de l'influence de la physique-

(t) Observation de Linnée empruntée à Brierre de Boisraout (Ann. mèd.-psijch., 1851)).

CONSÉCUTIVE A LA FOLIE MÉLANCOLIQUE

)epuis,elle était restée vaiitle, travaillait, mais criant sous l'influence de ses halkiinations, répondant tout haut à des voix et disant les choses les plus obscènes; quand n octobre 1808, elle a été prise de huit à quinze attaques convulsives par jour caracsrisées par : chute à terre, tournoiement, grimaces et convulsions de la face, raideur énérale, convulsions cloniques, écume buccale, urine involontaire.

19 juin 1869. — Hémiplégie incomplète à gauche, déviation des traits à droite.

Plus d'hallucinations depuis les convulsions. Pupilles égales, vue bonne; ouïe norlale. Parole nette, pas d'amnésie.

7 juillet. — 'l'rès agitée, répondant à des personnes qui sont en dessous, qui luj ant des saletés, et lui disent des obscénités. Elle crache à sa gauche, elle le fait, dit- Ile, parce qu'on vient de la toucher d'une manière inconvenante. Continuation des lallucinations de tous les sens.

6 octobre. — Ileprise d'attaques co-ivulsives, stupeur, perte de connaissance, fièvre, lez froid.

Mort après asphyxie lente, le 8 octobre au soir.

Autopsie : Cœur. — On y trouve une grande quantité de sang fluide, noirâtre. Poumons. — Pas de tubercules pulmonaires ; foie, rate, reins normaux. Poids de l'encéphale, 1200 grammes.

Vascularisatiou considérable et état ecchymolique par places des méninges érébrales.

Notable quantité de séi'osilé dans la cavité sous-arachnoïdienne. L'ablation de la néninge qui recouvre la première circonvolution pariétale gauche et qui est ecchynosée, ne peut se faire sans arracher la substance corticale de celte circonvolution lont la surface apparaît alors connue tigrée, tellement le piqueté es! abondant; même liât là où existent des ecchymoses méningées et en particulier sur la circonvolution a plus postérieure du lobe occipital droit.

Là où il n'y a pas d'ecchymoses, on peut enlever la méninge sans arracher de subtance grise. La substance grise est partout abondamment piquetée en rouge.

Il en est de même dans tout le cerveau. Il existe des graimlations fines à la surface nterne du troisième ventricule, et dans les ventricules latéraux, au niveau des trous le Monro.

Rien de particulier dans les couches optiques et les corps striés.

État gris et ramollissement du nerf olfactif gauche; le droit est ramolli.

La méninge qui entoure la protubérance, les pédoncules, les corps genouillés, les ubercules quadrijumeaux, est excessivement vascularisée. Piqueté considérable des ;orps genouillés internes et externes.

Granulations nombreuses à laf ace interne du quatrième ventricule. Les racines des lerfs auditifs sont difficiles à distinguer.

Examen microscopique.— l" Les capillaires des méninges hyperhémiées sont gorgés le globules sanguins et sont dilatés par places.

2" Une portion de substance grise de la première circonvolution pariétale présente les vaisseaux dont les parois sont fortement infiltrées de graimiations jaune orangé; lulour de plusieurs vaisseaux on voit des amas de globules sanguins de dates ditfé- 'entes; aussi quelques-uns sont déjà en voie de régression, en plusieurs endroits on în trouve de 30 à 40. Plusieurs vaisseaux capillaires sont gorgés de globules sanguins. Jn certain nombre de cellules cér. 'braies sont dégénérées, graisseuses et pigmentées.

3° L'examen d'autres circonvolutions non adhérentes ne montre pas ces lésions vas- ;ulaires et cellulaires.