VINGT-SEPTIÈME LEÇON

De l'épilepsie. — Traitement de l'attaque et des accidents qui suivent les attaques, les vertiges — Traitement ayant pour but d'empêcher le retour des phénomènes moi bides. — TraitemenI de l'épilepsie elle-même.

Messieurs ,

La thérapeutique de l'épilepsie comprend : 1° le traitement de l'attaque; 2° celui des accidents qui suivent les attaques, les vertiges, etc.; 3° celui qui a pour but d'empêcher le retour des phénomènes morbides, et 4" le traitement de la maladie ellemême.

1° Traitement de P attaque. — Dès le début de l'attaque il faut placer l'épileptique dans une position horizontale, à terre ou sui un lit bas, exhausser fortement la tête, débarrasser le cou de tout ce qui pourrait le serrer, et éviter que le malade se blesse. Si l'épileptique se mord la langue, il faut s'etïorcer de la repousser d'entre les dents; mais il faut se garder d'interposer un morceau de liège ou de bois, un linge, car on a vu des épileptiques dont les dents coupaient tout ce qu'on mettait entre leurs dents et qui pouvaient l'avaler. Si l'on met des corps plus durs, on s'expose à ce que le malade se casse les dents. Lorsque la salive mousseuse est très abondante, il est bon d'incliner la tôle sur le côté pour qu'elle puisse s'écouler dehors. Lorsque l'attaque est survenue, toute inspiration de substances est inutile.

La compression des carotides a déjà été employée un grand nombre de fois avec succès; son but étant d'empêcher la congestion cérébrale par atonie des vaisseaux artériels et veineux qui suit la contraction des mêmes vaisseaux, on doit l'employer au moment où l'attaque va entrer dans sa période convulsive.

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\)E 1/ÉPIi.EPSlE.

J'ai employé aussi avec succès deux fois un moyeu que Browu- Séquard a recomuiaudé : flexion aussi énergique que possible dt> /'/m des deux r/ros orteils.

La ligature des membres a été employée dans le cas de séries d'allaques, et dans le but d'empêcher la succession répétée d'un grand nombre d'accès. Ce moyen paraît agir en soustrayant momentanément à la circulation générale une quantité considérable de sang, et présenterait tous les avantages de la saignée sans en avoir les inconvénients. Quoi qu'il en soit de l'explication, il a parfaitement réussi, entre autres dans un cas relaté par Piégu (1).

Lorsqu'un épileptique a l'habitude de tomber la tête en avant, il est bon de lui faire porter continuellement un bourrelet; lorsqu'il se luxe l'épaule dans ses attaques, on s'efforcera de maintenir le bras le long du tronc pendant l'attaque, ou bien on doit fixer sur lui un appareil contentif des luxations de l'épaule.

Lorsqu'on assiste à un accès il faut s'efforcer de prévenir ou diminuer l'asphyxie. Or le meilleur moyen est, pour cela, de faire inhaler du chloroforme, de verser sur la face de l'eau froide et de fléchir énergiquement un gros orteil.

5" Traitement des accidents consécutifs aux attaques. — Lorsque les attaques, les vertiges, sont suivis de céphalalgie, de stupeur, de malaise général, il y a avantage à donner des bains de pieds stimulants (Valleix) ; si les signes de congestion vers la tête sont très marqués, si surtout le malade a eu un certain nombre d'attaques qui se sont répétées dans un court intervalle, une application de sangsues derrière les oreilles, à l'anus ou aux malléoles, est utile en même temps qu'il faut donner un purgatif. Lorsque les attaques sont suivies de délire, d'égarement, d'agitation maniaque, de lièvre, on se trouve toujours bien d'appliquer à la nuque, le plus haut possible, un vésicatoire que l'on doit entretenir pendant quelques jours, de donner du sulfate de quinine, de la digitale, du calomel à dose fracitionnée, et des purgatifs.

Pour parer au délire maniaque qui se produit fatalement chez quelques malades après des attaques qui reviennent en séries au nombre de huit à dix, quelquefois moins, j'ai employé avec succès,

(I) Piégu, Obsenmlion d'elal île. mal épileptique guéri par la ligature des membres (Annales médico-psiiclinlogiques, 1844, (. IV, p. 304\

TRAITEMENT. 617

à Ricètre d'abord, puis à la Salpôtrière, le curare k la dose de 15 eentigrammeset plus. Voici comment je procède: dès la première attaque j'injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'avant-bras cette dose de curare en solution bien filtrée et bien claire; je répète la dose pendant les jours suivants; je la porte môme à plus de décigrammes, et je la donne chaque jour, tant que le malade conserve un peu de stupeur et de vague.

3° Traitement qui a pour but (l'empêcher le retour des phénomènes morbides. — L'épileptiquc doit éviter toute espèce d'excès, tout écart de régime.

Lorsque l'attaque d'épilepsie est précédée de prodromes, d'auras, tels que sensations périphériques, épigastriques, bourdonnements d'oreille, hallucinations, on a chei'ché souvent à en empêcher l'explosion, mais on y est rarement parvenu.

Les frictions sur les parties où existent l'aura sont une ressource instinctive que l'on peut employer avec avantage.

Broca a présenté à l'Académie de médecine de Paris, en 1868, un appareil compresseur imaginé par Rozier (de Bordeaux) (1), et em])loyé avec succès sur un épileptique dont les crises étaient annoncées par une aura se manifestant dans l'index droit.

J'ai employé ce moyen avec succès dans les cas où l'iiura existe dans une main ou dans un pied.

L'application d'un sou entre le pouce et son ongle a arrêté plusieurs fois des attaques chez certains de mes malades. Il en a été de même dans quelques cas de l'application d'un voile noir sur la tête.

L'inspiration d'odeurs fortes (ammoniaque, tabac) donne quelquefois les meilleurs résultats lorsque les malitdessont prévenus par une aura de leur attaque. J'ai pu aussi empêcher l'explosion d'attaques chez des malades qui en étaient avertis par des auras épigastriques d'une durée de près d'uue minute, en leiu" faisant manger une ou deux bouchées de pain.

Je citerai seulement, pour mémoire, le fait singulier d'un malade de Bicêtre, sur les épaules duquel il suffisait de monter, au moment de l'aura, pour empêcher l'invasion de l'attaque.

L'épilepsie qui survient périodiquement, au moment des règles,

(1) Rozier, (de Bordeaux), BuUetin de V Académie de médecine, séance du 11 février 1808, t. XXXUI, p. 17y.

m L'ÉPI KEPSIE.

par exemple, ne peut que bien rarement, être arrêtée par des médicaments antipériodiques, mais il est bon d'augmenter notablement la dose du médicament aux époques des règles.

4° Traitement l 'e Vépilepsie elle-même. — On doit toujours supposer, surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent, que la maladie peut être produite par la présence d'entozoaires, d'un tsenia dans l'intestin, et par conséquent, il faut administrer des vermifuges. Nombre de faits prouvent que l'on a souvent ainsi guéri des malades chez lesquels on ne soupçonnait pas, au premier abord, une semblable cause.

Le traitement antisi/philitique est aussi celui que l'on doit employer avant tout autre, lorsque l'épilepsie est survenue à partir de l'adolescence sans avoir été précédée de phénomènes de nature épileptique.

Le traitement du haut mal n'est pas seulement thérapeutique, il est aussi hygiénique, et l'hygiène des épileptiques doit être tout spécialement surveillée; les habitudes, les mœurs, la profession, doivent être, en effet, l'objet d'une attention scrupuleu 'e de la part du médecin ; la vie de l'épileplique doit être calme, exempte d'émotions, de préoccupations, de contrariétés, de causes d'excitation, de grands travaux intellectuels; un régime uniforme, même monotone, une alimentation modérée, la continence absolue, la sobriété, l'abstinence de vin pur, de café, de thé, de bière, sont de la plus grande importance.

Tout exercice exagéré est mauvais, mais les exercices modérés, et en particulier la gymnastique dite de chambre, constituent un bon moyen de traitement; les bains de rivière sont mauvais en ce sens qu'un épileptique peut se noyer pendant un accès.

Quant à la thérapeutique proprement dite de l'épilepsie, elle est entrée depuis une vingtaine d'années seulement dans une voie certaine. — - Affirmée à cette époque par Herpin (de Genève), le premier, la curabilité de l'épilepsie est devenue aujourd'hui une certitude.

C'est au bromure de potassium que l'on doit maintenant les plus nombreux succès. Employé pour la première fois en Angleterre, par Laycock, en 1853, ce sel a été d'abord employé en France par Bazin, Hardy, et a donné de beaux succès entre les mains d'un grand nombre de médecins.

TRAITEMENT

Le bromure de poLiissiiim doit être pur, exempt d'iode, de chlore et de sels de potasse. Il doit être donné quelques moments avant les repas, à des doses variant de 2 grammes à 12 grammes et plus par jour et très lentement progressives ; mais comme les doses à employer peuvent varier beaucoup chez les individus, suivant l'âge, la constitution, la force, j'emploie depuis plusieurs années un moyen qui m'a donné les meilleurs résultats et qui consiste dans l'examen de l'état de la nausée réflexe que l'on produit en introduisant une cuiller jusqu'à l'épiglotte. J'ai remarqué que l'on n'était réellement arrivé à la dose thérapeutique du bromure de potassium que lorsque l'on avait supprimé la nausée réflexe; c'est seulement alors que l'on est certain d'agir sur le bulbe et de diminuer sa force excito-motrice. J'ai été assez heureux pour voir ce critérium d'action thérapeutique du bromure de potassium approuvé par le professeur Claude Bernard dans ses leçons au Collège de France.

Lorsque l'on a supprimé la nausée réflexe, le médicament ne doit plus guère être augmenté, mais il doit être donné avec persévérance et continuité pendant des années entières, lorsque la maladie s'améliore ou guérit. Au bout de deux ans d'améhoration ou de guérison, le médicament n'a plus besoin d'être administré tous les jours, mais tous les deux, trois ou quatre jours, pourvu que l'on s'assure que la nausée réflexe est toujours absente. C'est seulement après un grand nombre d'années passées sans phénomènes épileptiques que l'on peut cesser le traitement; mais avant ce moment l'administration du remède doit être toujours continue. L'intermittence est une grande faute; à maladie chronique, il faut une médication chro-. nique. Le bromure de potassium doit rester presque un aliment pour l'épileptique qu'il a guéri.

Le bromure de potassium peut être employé avec avantage dans toutes les formes d'épilepsie, idiopathique, symptomatique, comme dans les cas de phénomènes épileptiformes, même lorsqu'ils se lient à l'idiotisme, au crétinisme. Mais en recommandant l'emploi du bromure de potassium de préférence aux autres médicaments, pour toute affection convulsive du genre épileptique, je considère que son utilité est plus grande encore dans les cas où l'épilepsie est idiopathique, dans ceux où elle est le résultat d'une grande impressionnabilité, d'une exaltation de la sensibilité, dans ceux

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OÙ elle a été produite par des émotions vives, des impressions pénibles, la peur, l'onanisme, les excès vénériens, dans ceux enfin où elle est la conséquence héréditaire de névroses, telles que l'hystérie, la chorée, l'épilepsie même; du reste, si le bromure de potassium ne guérit pas toujours, il atténue le plus souvent la maladie, diminue ou même supprime presque l'éréthisme nerveux, les secousses, les soubresauts si fréquents chez les épileptiques.

Le bromure de potassium peut supprimer les auras, tout en ne faisant pas disparaître complètement les accès. Il agit moins bien sui" les absences et les vertiges que sur les attaques.

La proportion suivant laquelle je suis arrivé à suspendre les phénomènes épileptiques est devenue de plus en plus grande depuis que j'ai trouvé ce critérium de la nausée réflexe : aujourd'hui je suspends la maladie chez la moitié des individus adultes traités ; chez les enfants, au contraire, la proportion des succès est à peine d'un quart.

L'administration du bromure de potassium réclame, lorsqu'elle doit être continuée longtemps, quelques précautions, sans lesquelles on est exposé à la nécessité d'en suspendre l'emploi. Ainsi des diurétiques doivent être régulièrement donnés pour favoriser la sécrétion urinaire et l'élimination du bromure de potassium par les reins, et pour empêcher certaines éruptions cutanées du caractère le plus désagréable pour les malades. L'association de l'arsenic me paraît aussi indispensable pour s'opposer à ces accidents cutanés que j'ai décrits (1). Le fer doit être fréquemment associé au bromure de potassium pour empêcher l'anémie, la cachexie qu'il produit à la longue et certaines affections de mauvaise nature survenant chez les individus qui en prennent de hautes doses pendant plusieurs années.

J'ai observé que le bromure de potassium réussissait en généra' moins bien chez les enfants que chez l'adulte. On peut, chez des enfants de deux à trois ans, employer des doses de 50 centigrammes à h', 50; de cinq à dix ans, des doses de 2 à 5 grammes, et de dix à quinze ans des doses de 3 à 12 grammes. Le bromisme, que j'ai à plusieurs reprises observé chez des enfants, et qui se caraclé-

(1) Mémoire qui a oblfiui à rAcadéinie de médecine le prix Civrieux (1871)

TRAITEMElNT.

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l ise par de rabatlenienl, de l'inappétence, une grande prostration des forces, du catarrhe pulmonaire, n'est jamais grave lorsqu'on suspend aussitôt le médicament. Chez l'adulte, au contraire, le bromisme se manifeste par des phénomènes plus graves de catarrhe pidmonaire, d'adynamie ou bien d'ataxie des plus intenses. L'action du bromure de sodium et du bromure de lithium est la mèmej que celle du bromure de potassium. Les doses doivent être un peu moins élevées.

Tous ces moyens doivent éti-e employés concurremment avec le bromure de potassium. Lorsqu'une épilepsie idiopathique aura été inutilement traitée par les bromures, il faut user des préparations métalliques suivant les méthodes de Laroche, Franck, Urban, Ileim et Herpin, et des médicaments dits vasculaires, concurremment ou isolément.

Parmi ces préparations celles de zinc (oxyde, lactate, valérianate) sont celles qui ont amené jusqu'à présent le plus de guérisons; elles doivent être administrées une heure après les repas, sous foi'me pilulaire. La dose initiale journalière d'oxyde de zinc peut être, chez des enfants au-dessous de dix ans, de 0='',10 par jour, et peut être portée à 0^'',80 par jour, en trois fois. Au-dessus de dix ans, on peut commencer par la dose deO^',15 par jour et aller jusqu'à 6 grammes chez l'adulte sans produire autre chose que quelques nausées, un peu de diarrhée, un certain degré d'anémie et de diminution de fibrine du sang. (Michaelis.)

Le sulfate de cuivre ammoniacal doit être aussi administre sous forme pilulaire une heure après les repas. La dose initiale quotidienne chez les enfants au-dessous de dix ans, est de0^'',005 àO°',01 ; au-dessus de dix ans, elle est de O',02 à 0^',04 ; on peut atteindre chez un adulte la dose quotidienne de 0^"',40 à 0^"", 60, mais on est souvent obligé de la diminuer ou delà suspendre à cause des nausées, vomissements, inappétence, diarrhée qui l'accompagnent.

Le nitrate d'argent cristallisé a été administré aux épileptiques, depuis la dose initiale de 1 centigramme jusqu'à celle de 30 centigranmies par jour. De la Rive et Rayer ont obtenu un certain nombre de succès avec ce médicament (1).

(1) Rayer, Ëpilepsie avec accès quotidiens guérie par le nitrate d'argent (Journal des connaissances médico-chirurgicales, '}:\n\\e.Vt\Sif}, et. Ann. médico-psychologiques, 1846, t. VII, p.294j.

DE L'ÉPILEPSIE

Le chlorure d'argent a été employé avec succès par Riccardi dans quelques cas.

Les médicaments dits vasculaires, que l'on peut employer dans l'épilepsie, lorsque le bromure de potassium, l'oxyde de zinc, le sulfate de cuivre demeurent sans effets, sont inutiles, sont la valériane, la belladone, l'armoise.

La valériane est donnée en poudre ou en extrait hydro-alcoolique. Le valérianate d'ammoniaque a été employé, dans ces dernières années, contre le vertige épileptique, notamment par Michéa (1).

La belladone, conseillée dans le siècle dernier par Fredin, a été remise en honneur par Murray, Debreyne (2), Bretonneau, Trousseau, Leuret et Ricard. Trousseau comptait un certain nombre de guérisons avec ce médicament, lorsqu'il avait été pris avec persévérance; aussi Trousseau arrivait à donner pendant quinze, vingt mois, jusqu'à ^0 centigrammes par jour, et ne diminuait ou suspendait que lorsque la dilatation excessive des pupilles, le trouble de la vue, la sécheresse du gosier, la diminution de la mémoire indiquaient un effet toxique.

Le curare a été employé contre l'épilepsie, d'une façon rationnelle, par Thiercelin,ye premier.

Quant à nous, nous avons fait nos premiers essais à Bicêtre, de concert avec H. Liouville. Dans une première série de six malades, tous épileptiques et déments depuis longues années, la médication n'a pas réussi. Depuis nous l'avons employée et nous l'employons chez des épileptiques moins gravement atteints, et nous avons constaté la disparition à peu près complète des grandes attaques chez certains malades; elle a été complète chez deux. J'ai échoué entièrement chez le plus grand nombre. Vous savez les résultats excellents que le curare m'a donnés dans la manie épileptique.

L'électricité à courant constant rend quelques services dans le traitement de l'épilepsie, par l'action calmante qu'elle peut exercer sur les nerfs périphériques et sur les centres nerveux.

Ce mode d'emploi de l'électricité, ainsi que son application au traitement des névroses, est surtout connu par les travaux de Remak,

( i) Michéa, Du valérianate d'atropine dans le traitement de l'épilepsie, (Bulletin de l'Académi^ de médecine, 1853, t. XVIIl, p. 1097; Bulletin de thérapeutique, 15 mars 1856). (2) Debreyne, Des vertus thérapeutiques de la belladone. Paris, 1852, in-8°.

TRAITEMENT

de Benedikt (i), de Fiebcr {'■I); il n'a guère été employé en France, uu moins à ma connaissance, pour le traitement de l'épilepsie. Quant à moi, j'ai commencé à en faire usage depuis que j'ai vu mettre en )r;Uique Télectrothérapie à Vienne, et je suis arrivé aux résultats •suivants :

Le courant constant supprime avec une grande rapidité les points iTliyperesthésie cutanée et musculaire, que présentent si souvent les épileptiques, et qui jouent si fréquemment un rôle important dans leur maladie.

La cjïjfnnasliquc dite de chambre^ les exercices corporels de toute espèce, sont un adjuvant auquel on doit avoir recours, surtout chez les enfants et les adolescents qui sont d'une nature très irritable, d'un tempérament très nerveux, qui présentent de la maigreur des nuiscles, un développement incomplet des membres, une certaine étroitesse de la poitrine, liée à de la saillie des veines du cou, du front, des tempes, et à un volume disproportionné de la tête.

Le trépan a été depuis longtemps employé dans le traitement de répilepsie.

Brocaa trépané avec succès un enfant atteint d'attaques épilepti(|ues consécutives à un traumatisme du crâne (3).

La ligature et la section des nerfs des membres dans lesquels les épileptiques éprouvent des auras bien nettes et bien limitées, auraient peut-être, dans quelques cas, une bonne influence, si l'on en juge par les faits de Pontier et de Fabius (ce dernier rapporté par Portai), et par les expériences de Brown-Séquard.

Vous savez que l'extirpation de tumeurs d'où semblaient partir des auras a amené la guérison des épileptiques; c'est ainsi que Scbort a agi chez un malade dont les attaques débutaient constamment par une vapeur froide partant du mollet. Il découvrit dans la profondeur des tissus, sur le trajet des nerfs, un petit corps dur, ganglionnaire, cartilagineux, et en fitTextraction. Depuis, l'épilepsie guérit. Delasiauve a reproduit un certain nombre d'autres faits semblables, dus à Caron, Leduc, Fabrice de Hilden, Larmorier (4).

(1) Benedikt, Nervenpathologie titul Eleklrulherapie. Leipzig, 1874-187G.

(2) Fr. Fieber, Die Behandlung der Nervenicrank heitenmit Electricitdt. Wieii, 1873.

(3) Brocii, Gaietic îles Iwinlaux, 11 février 1869.

(4) Delasiauve, Traité de répilepsie. Paris, 1854.

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L'avulsion de dents douloureuses a amené le même résultat heureux entre les mains de Malouet, Portai, Anglade, Mosner.

La thérapeutique de Vépilepsie saturnine intense consiste dans l'emploi de la diète et des boissons délayantes; c'est au moins la conclusion à laquelle est arrivé Tanquerel des Planches. Dans le cas d'épilepsie saturnine subaiguë et légère, l'épilepsie cesse dès que le malade renonce à l'emploi du plomb : ainsi pour les ouvriers typographes. Lorsque l'épilepsie persiste au contraire et devient chronique, ce qui n'est pas rare, le bromure de potassium réussit ordinairement.

J'en dirai autant de l'épilepsie alcoolique et absinthique : elle peut cesser par le seul fait de l'abstinence de liqueurs ; mais nombre d'observations montrent que des individus sont restés épileptiques tout en supprimant l'usage d'alcooliques. Dans ces cas, il faut recourir au bromure de potassium.

Le traitement de V hystêro-épilepsie doit suivre les mêmes indications que celui des deux névroses qu'elle réunit en une seule. S'il s'agit d'un enfant prédisposé héréditairement, il faut, à la première apparition d'accidents nerveux (éclampsie, spasmes, contractions), redoubler de précautions pour écarter tout ce qui risquerait de devenir une occasion de convulsions, comme les sensations fortes ou agaçantes, la douleur, l'insolation prolongée, la colère, la jalousie. Il faut équilibrer les goûts et les capacités exceptionnelles de l'enfant en cherchant à amener au même niveau les facultés et les sentiments qui sont moins développés, en ayant soin de suspendre le travail intellectuel et corporel avant que la laligue ait amené une exaltation factice des forces (1). (Dunant.)

(1) Dunant, Recherches sur Vhijsléro-épilepsk , thèse inaugurale, Paris, 1862, n° 4.6.