FOLIE IDIOPATHIQUE PAR STHÉNIE

été utile, dans certains cas, comme médicament paralysant les extrémités nerveuses.

J'ai observé récemment avec mon ami le docteur Millard un cas intéressant de lypémanie par spasme artériel et anémie cérébrale, et accompagné d'abaissement du pouls et de la température.

La guérison a été promptement obtenue au moyen du traitement morphinique.

Obs. XVII. — Je suis appelé, le 10 juin 1878, auprès tle L..., âgé de quinze ans. Ce jeune homme, qui était très fort, a beaucoup grandi depuis un an, s'est épuisé par un travail excessif au collège de Laval pour obtenir les premières places dans sa classe de réthorique, et passer son baccalauréat cette même annés.

Le début des accidents remonle à six mois. Il a été pris de dégoût pour les aliments, dégoût qui s'est manifesté très intense depuis quinze jours. Pendant toute cette période il a très peu mangé; depuis cinq jours, il n'a rien mangé. Depuis trois semaines, dès (|u'il a mangé quelque peu, il se sent un goût très mauvais dont il ne peut définir la nature, et une sensation de gonflement épigastrique, comme s'il avait beaucoup mangé : il a mangé une miette de pain, un haricot vert, et gros comme une pièce d'un centime de viande. Pas de sensation spéciale dans la tète. Il est devenu apathique; tout lui est égal. La parole, autrefois très rapide, est lente. Depuis trois semaines, insomnie; la nuit il souffre.

Il a maigri énormément. Pâleur extrême. Etat cyanique du nez, des oreilles. Froid des extrémités ; marbrures sur tout le corps. Apparence de grande faiblesse.

Papilles égales, moyennes. Vue bonne. Bourdonnements d'oreille à droite ; l'ouïe y est diminuée. Pas d'hallucinalions de la vue, de l'ouïe, de l'odorat. Pas de délire. Tristesse profonde. Pas d'alaxie; parole nette. Toux grasse depuis trois jours. Pas de palpitations ; pas de spermatorrhée ; se tient difficilement debout.

Battements du cœur réguliers, mais très lents. Pouls, .32 pulsations excessivement faibles. Température axillaire, 35°, 2.

Au sommet du poumon droit, retentissement exagéré de la voix.

Traitement. — Lait, un litre en quatre fois, échaudés. Injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, 1 milligramme.

il juin. Le traitement a été bien supporté: dose, un milligramme et demi, défense absolue de lire et d'écrire.

liC 12, dose de 2 milligrammes.

Du 13 au 18, la dose est augmentée d'un demi-milligramme par jour.

IjC 19, le traitement est bien supporté; la dose est de 5 milligrammes. Le pouls est moins mou; la température axillaire, prise à jeun, est de 36". Il existe unjpeu moins de cyanose. Le malade pnmd bien le lait; il mange devant moi un petit morceau de côtelette ; il a pu faire quelques pas dans sa chambre ; il dort]trois heures par nuit. La dose sera augmentée d'un demi-milligramme par jour.

Le 24 juin. Pouls, 40; température, 370,2; diminution de l'état mélancolique et de la cyanose. Le malade a dormi quatre heures depuis deux jours; a mangé chaque jour la moitié d'une c(Melette, deux litres de lait; dose de morphine, 1 centigramme. La dose sera augmentée d'un (|uiti't de milligramme tous les deux jours. ;

FOLIE ACQUISE

Le 28, la dosf do 0,01 1 est bien supportée. Le malade prend chaque jour une côtelette, deux litres de lait, deux échaudés; n'a plus de mauvais goût dans la bouche; la soif n'est plus intense; il a encore la sensation de gonflement épigaslrique. Il a dormi quatre heures et a pu aller seul de son lit à son fauteuil. Le 2 juillet, la dose est de 0,012. Température axillaire, SO^S; pouls, 52. La cyanose a beaucoup diminué: les forces reviennent ; l'appélit renaît tous les jours ; il a mangé hier du poisson et la moitié d'un bifteck. L'état de mélancolie est moindre. Même dose. Vin de quinquina ; même alimentation.

Le 5 juillet, l'amélioration persiste. Le malade a pu descendre quelques marches. La cyanose n'existe presque plus. Le pouls est à 56; la température, à 37». Il a pu lire quelques lignes sans fatigue. Même dose. — 10 juillet. Continuation de l'amélioration. La dose est abaissée à 0,01. — 15 juillet. Le jeune homme est sorti plusieurs fois. 11 n'est plus mélancolique, Dose, 0,005. — 20 juillet. Il retourne avec son père à Laval dans un état de santé parfaite. Il prendra chaque jour, pendant quinze jours, une pilule de 2 milligrammes de chlorydrate de morphine. — 40 août. Des nouvelles que j'ai reçues m'ont appris que la guérison ne s'est pas démemnlie.

2" États dépendant de lésions appréciables du cerveau. — Ils sont de beaucoup plus fréquents que le précédent, et peuvent être rapportés à quatre causes organiques, à quatre processus différents.

Tantôt c'est un état congestif avec ses produits et ses résultats; tantôt c'est de V anémie pure, avec diminution des globules et changem,ents dans la qualité du sang; parfois, c'est de Y anémie secondaire liée à une lésion des vaisseaux^ à de Fathérome; enfin, le quatrième mode de production organique comprend les tumeurs et les lésions diverses qui les accompagnent.

I. Processus congestif. — § I. Congestion active; hyperJiémie. — Le rôle du processus congestif est aussi important que celui de l'élément anémique. Il s'agit suilout de la congestion artérielle, et les signes anatomiques de cette congestion sont des produits hématiques sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure.

Le rôle important que joue l'élément congestif avait été entrevu et signalé en 1866 par M. Baillarger (1), lorsqu'il disait : « Les folies congestives ne sont pas la première période de la paralysie, mais elles sont encore moins des folies simples. »

M. Baillarger est à tort, suivantmoi, revenu sur cette première opinion, lorsque, dans sa dernière publication, en 1869, il rattache ces

(1) Travail présenté en 18G6 à la Société médico-psychologique.

FOLIE IDIOI'ATHIQUE CONGESTIVE.

formes congestives h la première période de la paralysie générale (i).

Je crois que M. Baillarger ne serait pas ainsi revenu sur une idée qne, pour ma part, je crois juste, et ne l'aurait pas ainsi abandonnée, s'il avait lait, dans ces cas, des examens microscopiques. Ils lui auraient démontré que ces lésions de congestion ne sont pas inflammatoires comme dans la paralysie générale, ces dernières offrant pour caractéristique d'être formées par des produits hyperplasiques. Je vais essayer devons démontrer que ces deux états diffèrent l'un de l'autre et se distinguent par les symptômes, parla marche et par les lésions. Ainsi la femme que je vous ai montrée dans notre dernière conférence et qui offrait une physionomie si altière, est le type de la folie congestive ; vous vous rappelez son regard méprisant, ses yeux un peu égarés, la vivacité toute particulière de ses gestes mêlés de dignité dans le maintien. La parole, dans ces cas, est vive, brève, saccadée, très rapide; on sent une sorte de fébricité chez ces malades; ils sont essentiellement hallucinés de la sensibilité générale et de l'ouïe, et ces hallucinations les mènent à des idées de persécution et à des idées délirantes qui concordent avec leur habitus extérieur ; l'ensemble de l'aliéné est pour ainsi dire homogène.

Vous avez remarqué les caractères physiques que présentent les malades atteints de folie congestive; ils ont les pupilles égales, contractiles ; ils restent toujours sérieux, presque jamais on ne les voit rire; ils offrent quelquefois du délire tout spécial de grandeur sans satisfaction; ils ont des richesses, il est vrai, mais ce sont des richesses dont ils ne jouissent pas et dont ils ne se flattent pas avec cet air de béate satisfaction qui est le propre de la paralysie générale; la mémoire est absolument conservée; ils se rappellent exactement toutes les circonstances de leur vie avant leur maladie et celles qui se sont présentées depuis le début de leur maladie. Cette particularité les distingue essentiellement des paralysés généraux. Dans la paralysie générale, nous observons des phénomènes d'ataxie, du tremblement des lèvres, de la langue, de la parole qui est hésitante, ânonnée, etc. On y trouve le plus souvent des différences dans les diamètres des deux pupilles qui sont inégales, peu ou pas contractiles ; dès le début, on

(1^ Appendice au Traité des maladies mentales de Griesinger.

FOLIE ACQUISE

observe un affaiblissement de la mémoire; certaines sensibilités spéciales sont aussi, dès le commencement, diminuées ou même abolies ; je veux parler de l'odorat et du goût, ce dernier sens me paraissant entièrement lié à l'intégrité du premier.

Le délire de la paralysie générale offre les caractères de l'absurdité, se différenciant en cela nettement du délire des folies congestives qui est un délire suivi et qui permet aux malades de discuter vos opinions, vos actes, vos intentions, et de vous étonner par la rigueur et la logique de leurs déductions.

Les délires de grandeur de ces deux formes diffèrent : lafemmeque je vous ai montrée avait un port, une tenue en rapport avec son délire de grandeur ; tandis que chez le paralysé général il n'y a pas la moindre harmonie entre son délire ambitieux et sa position actuelle: il se croit roi, empereur, Dieu, plein de force, de puissance, de richesse, alors que sa tenue est sale, son maintien négligé, sa démarche hésitante. Le paralysé général offre bien des contradictions frappantes dans ses idées de richesses : ainsi, pour vous citer un exemple, tel paralysé général qui dit posséder des milliards, raconte qu'il a un logement de 300 francs au cinquième étage, qu'il gagne 3 francs par jour, etc. Que le paralysé général soit satisfait ou chagrin, sa figure porte toujours la même expression de béatitude et de niaiserie.

Pour vous faire apprécier cette différence, je vais vous citer deux faits qui se sont présentés ces jours derniers à mon observation. La première malade était une femme âgée de quarante-cinq ans ; sa physionomie était gaie, animée, elle avait ce qu'on appelle le faciès erecta, égarée par moment; elle gesticulait beaucoup; la parole était brève, rapide; elle avait des hallucinations de la sensibilité générale et de l'ouïe; on lui donnait, disait-elle, des coups dans la rue et on lui faisait mal ; elle entendait avec une grande finesse tous les bruits que faisaient ses voisins ; elle croyait qu'on l'appelait de la rue, et qu'on lui prodiguait les mots les plus injurieux. C'est sous cette influence que cette dame a commis une action qui a été la source d'assez grands ennuis pour un étranger: elle marchait dans une rue, puis tout à coup elle s'arrêta, prétendit qu'elle avait été frappée par un monsieur qui passait à côté d'elle, l'interpella, s'exalta et se plaignit avec un tel air de siii-

FOLIE IDI01'ATH[(JUE CONGESTIVE.

cérité qu'on arrêta ce monsieur injustement accusé et qu'on l'a maintenu deux heures dans un poste de police. Cette dame est atteinte de folie congestive liée à la ménopause. La seconde malade est menacée de folie congestive : elle a conscience de son état ; elle a la physionomie exaltée comme la précédente malade; pas plus que chez l'autre, on ne trouve de troubles de la parole et de la motilité ; pas de troubles de la mémoire, mais ses sens sont très exaltés ou plutôt très impressionnables, très aiguisés; elle se plaint d'étourdissements, de serrements de tête; elle éprouve comme idées délirantes des scrupules très singuliers, prenant leur source dans ce que depuis très longtemps les rapports conjugaux qu'elle aurait eus avec son mari auraient été accompagnés de précautions destinées à empêcher la fécondation ; elle serait perdue et damnée à cause de cette action ; elle va d'église en église, elle a même fait un esclandre au moment de la communion de Pâques ; elle s'est imaginé qu'une grossesse lui assurerait son pardon et elle a tenté en vain une fois d'y parvenir. Grand désespoir à la suite de cette tentative ; aussi elle a interdit à son mari toute cohabitation avec elle; elle voit des chimères, le démon; elle a conscience que ce sont des hallucinations et me dit même : Je vais devenir aliénée, si cela continue.

Si l'on fait l'autopsie de ces malades, on trouve des lésions bien caractéristiques, des exsudats hématiques,intra- et extra-cérébraux; les méninges ne sont pas toujours vascularisées à l'excès, mais, en tout cas, elles ne sont adhérentes en aucun point à la substance grise. Souvent on trouve un léger piqueté, des apoplexies capillaires dans la substance grise, qui, ainsi que la blanche, est infiltrée de substance hématique en amas, de cristaux d'hématine, d'hématosine, d'infarctus, d'épanchements globulaires d'âges différents et ayant subi des transformations variées. Les vaisseaux ofîi'ent dans leurs parois des cristaux d'hématine ; mais jamais on n'y rencontre la moindre hyperplasie de tissu conjonctif, très rarement des gouttelettes de graisse, dernier état que je crois résulter alors d'une sorte de fatigue des membranes vasculaires.

Les deux observations suivantes de folie congestive empruntent un certain mtérôt à la concordance d'hallucinations avec des lésions des couches optiques.

Obs. XVIIl. — Folie congestive. — Aliénation partielle. — Hallucinations multiples. — Idées de persécution. — Lésions de plusieurs centres sensoriaux {noyau olfactif, couche optique) et des circonvolutions pariétales. — Examen microscopique.

La nommée Lag..., âgée de quarante et un ans, est entrée le 30 janvier 1867 à l'hospice de la Saipêtrière (première section des aliénées), service de M. le docteur Auguste Voisin.

Mère très impressionnable, père très nerveux et colère (pas de consanguinité). Grandpère maternel mort à soixante-cinq ans d'une affection cérébrale caractérisée en particulier par du délire, la perte de la connaissance, et ayant duré neuf jours.

Réglée à quinze ans. A eu de tout temps un caractère jaloux et s'imaginant souvent qu'on parlait d'elle.

En 1865 elle s'est éprise d'un missionnaire qu'elle voyait dans une église ; elle en est devenue jalouse, s'étonnant qu'il parlât à d'autres femmes, puis elle s'est mise à dire que le missionnaire faisait venir dans sa chambre (à elle) des hommes pour l'insulter. Le missionnaire étant parti pour l'étranger, sa fureur contre lui a augmenté, elle a injurié à plusieurs reprises les passants dans la rue, à propos du missionnaire. C'est alors que les habitants de sa maison se sont plaints et qu'elle a été placée à la Saipêtrière avec le certificat suivant de M. Lasègue :

« Aliénation partielle; craintes fréquentes et croissantes qu'on lui en veut. Elle ne connaît pas les personnes qui lui en veulent. Hallucinations de l'ouïe probables. »

Au premier examen, 31 janvier, elle présenta l'état suivant :

C'était une femme d'une taille au-dessus de la moyenne, de traits réguliers, d'une physionomie morose et préoccupée.

Sens normaux : pupilles normales; viscères abdominaux et thoraciques sains. Rien de particulier dans la motilité et dans la sensibilité générale aux pincements. Menstruation régulière.

Propre, mais travaille sans suite, quitte sans motifs appréciables et subitement l'atelier de travail.

Mémoire bonne (dates, noms, choses, événements). Langage articulé normal. Parle souvent seule Par moments, excitation. Hallucinations injurieuses de la vue et de l'ouïe; on lui fait du mal, on lui en veut. Hallucinations génitales dont elle se plaint beaucoup.

I^a maladie persista malgré un traitement hydrolhérapique, des préparations opiacées, et présenta pendant deux ans des périodes d'excitation et de dépression. Dans les derniers temps, diminution de l'ouïe.

Elle succomba le 17 avril 1869 à une fièvre typhoïde qui dura trois semaines, sans avoir présenté d'autres phénomènes cérébraux que ceux observés lors de son entrée.

Au\opsie faite vingt-six heures après la mort par M. le docteur A. Voisin et M. Coyne, interne du service. — On constate dans l'intestin grêle (tiers inférieur) un certain nombre de plaques de Peyer ulcérées, un peu d'emphysème pulmonaire et de congestion hypostatique.

Rien de particulier dans le foie. Un peu d'augmentation de volume dans la rate. Pas de dégénérescence amyloïde.

Dans les reins, quelques plaques laiteuses sur les bassinets.

Pas d'athérome artériel. Adhérences de l'ovaire à la trompe gauche.

FOLIE IDIOPATHIQUE GONGESTIVE:

Cerveau : Poids de l'encéphale, 1130 grammes. Pas d'athérome, à l'œil nu, dans les vaisseaux cérébraux.

Fu;. 5- — Femme Lag... (Préparations microscopiques faites par M, Coyne.)

A. Couche corticale de la frontale ascendante gauche. Vascularisation exagérée. — B. Inlarctus. — C. Infarctus vu à un plus fort grossissement. Autour d'eux se trouvent épancliés des globules sanguins isolés et en amas. — D. Cellules grises ayant subi la transformation graisseuse.

Pas d'épaississement ni d'adhérence des méninges supérieures, latérales et inférieures. Pas de sérosité sous-arachnoidienne ; apparence normale des nerfs crâniens, sauf les huitièmes paires, qui sont molles; à la partie la plus postérieure et interne des

FOlJE ACQUISE.

deux lobes du cervelet, et dans la région la plus imniédiatemeul contiguë des olives bulbaires, on voit des petites granulations comme on en voit dans les plexus choroïdes ventriculaires ; ils se prolongent jusque dans le quatrième ventricule, où on les trouve tapissant sa paroi cérébelleuse.

Bulbe et protubérance normaux. La partie la plus interne de la scissure de Sylvius est recouverte d'une arachnoïde épaisse, opaline, résistante. Le même état se retrouve en avant du chiasma. Le centre gris olfactif du lobe sphénoïdal droit présente à la vue plusieurs points noirâtres et des arborisations en quantité assez notable. La circonvolution gauche de Thippocampe présente aussi ce pointillé en deux endroits.

Kien de semblable à gauche.

Rien d'anormal dans le luber cireneum , les corps mamiliaires, les bandelettes optiques.

Piqueté rouge sur les tubercules quadrijumeaux gauches. Dans l'intervalle qui sépare les corps genouillés externe et interne gauches, il existe de petites lacunes et de légères dépressions.

Les méninges inférieures et supérieures enlevées, on constate que les circonvolutions ont un volume ordinaire, qu'elles sont normalement rapprochées les unes des autres et ne présentent aucune teinte pathologique.

FiG. 6. — Couche optique droite incisée dans sa longueur. A. Lacune. — G. Commissure cérébrale antérieure. — 0. Tache. — C. Glande pinéa.e.

Une coupe horizontale de l'hémisphère gauche montre en avant la substance grise de couleur et d'épaisseur ordinaires ; mais la première circonvolution pariétale (frontale ascendante de Meynert) présente à sa partie la plus interne une apparence anormale caractérisée par une teinte générale jaunâtre et par l'existence d'une zone jaunâtre très nette, d'une largeur de U",001, qui divise en deux parties à peu près égales la substance grise de la circonvolution.

Cet état se retrouve à un degré moindre dans la deuxième circonvolution pariétale gauche (première pariétale de Meynert).

Au milieu de ces parties altérées, on trouve les vaisseaux plus gros que de coutume ; la substance blanche sous-jacente en renferme de semblables.

Pareil état se voit à droite dans les circonvolutions pariétales, tandis qu'il manque des deux côtés dans les frontales et les occipitales.

Les parties blanches des hémisphères ont une consistance normale.

Rien de particulier dans le corps calleux, dans la couche optique gauche.

Le centre gris de la couche optique droite est plus vascularisé que de coutume et

FOLIE IllIOI'ATlilQUE CONGESTIVE.

une coupe aiitéro-poslérieure tie cette couche montre qu'elle est très vascularisée, et dans la partie la plus immédiatement sous-jacente au centre gris olfactif on voit une petite tache lie de vin et une dépression correspondante (lig. 6). Il existe une lacune dans la partie moyenne.

FiG. 7. — Tache (0) de la couche optique vue au microscope (90/1). — V. Vaisseau. — E. Globules rouges de sang extravasé. — P. Point où le vaisseau a été rompu.

Elles ont chacune au plus un millimètre et demi de diamètre.

Examen microscopique. — Une portion de la substance grise d'une des circonvo' lutions pariétales offre :

1° Un assez grand nombre de vaisseaux dont la gaine lymphati([Ue est infiltrée de gouttes d'huile ;

2" Des vaisseaux gorgés de globules rouge ;

3° Des cellules infdtrées de granulations graisseuses jaune Oranges; Des infarctus (voy. fig. 5, p. 61).

Des portions de circonvolutions ])ariétales, traitées par le carmin, la fuchsine et l'acide acéti(iue, ne présentent aucun caractère de prolifération de tissu conjonclif.

Une partie du centre olfactif du lobe sphénoïdal droit, où existe des points noirs, pi'ésente :

1° Un gros vaisseau dilaté uniformément, gorgé de globules rouges; i" Un amas de cristaux d'hématine jaune orange ;

4° Des infarctus d'un brun noirâtre et en grand nombre le long des vaisseaux; 4" Quelques cellules graisseuses ;

5° Des amas d'hématosine et d'hématine dans la paroi lymphatique de quelques vaisseaux, en particulier aux points de bifurcation. Pas d'iiypergénèse de tissu conjonclif.

La tache de la couche optique est constituée par un épanchement globulaire (fig. 6). Ainsi, lésions de nature congestive dans les centres sensoriaux (noyaux d'un lobe sphénoïdal, d'une couche optique), et lésions dans les circonvolutions pariétales.

FOLIE ACQUISE

Obs. XIX. — Hallucinations de l'ouïe dans le début de la paralysie générale. — Petit foyer hémorrhagique dans la couche optique gauche. — Examen microscopique du vaisseau rompu et du foyer.

La nommée Tr..., âgée de trente-neuf ans, est entrée, le 31 octobre 1877, dans mon service de la Salpêtrière, dans un état très avancé de paralysie générale (troisième période).

Des renseignements recueillis sur ses antécédents, il ressort qu'il n'existe pas d'hérédité et que peu après le début de la maladie, cette femme a été prise, il y a quinze mois, d'hallucinations de l'ouïe, consécutivement à une sensation de choc qu'elle ressentit dans la tête : « elle entendait qu'on l'insultait, qu'on l'appelait voleuse. »

Elle succomba, lu 18 novembre 1878, à la i)aralysie générale.

FiG. 8. — Lacune de la couche optique droite vue au microscope. — On voit un vaisseau dont la rupture a amené une hémorrhagic. Dans Tintéi icur du vaisseau est un bouchon sanguin, et plus loin se trouvent de nombreux globules de sang qui se sont épanchés eu dehors du vaisseau.

A l'autopsie, je trouvai une grande quantité de sérosité intra- et sous-arachiioïdienne. La pie-mère était rouge et l'arachnoïde opalescente.

Adhérences entre les méninges et plusieurs circonvolutions cérébrales, c'est-à-dire les première, deuxième et troisième frontales gauches et les première et troisième frontales, première occipitale et ourlet droits.

La couche optique droite est saine, mais la gauche est hyperhémiée et présente à sa partie moyenne, à 10 millimètres de sa partie supérieure, une lacune en voie de cicatrisation, pouvant loger un grain de chènevis.

FOLIE IDIOPATIIIOUE.

L'examen microscopique de plusieurs coupes fines pratiquées dans cette partie de 1,1 couche optique gauche, préalahlenient durcie par le bichromate de potasse, montre les particularités suivantes :

Dans toutes les préparations on voit un espace vide bordé de substance nerveuse dans laquelle on aperçoit des fibrilles nerveuses déchiquetées, dont les bouts font saillie dans l'espace vide. Dans plusieurs préparations, la substance nerveuse est infiltrée de globules sanguins ratatinés, en pai'tie décolorés, et de cristaux d'hématine, et enfin, dans une des préparations, on aperçoit sur l'un des bords et par le travers de la lacune un vaisseau qui affecte la disposition suivante : La portion que l'on voit par le travers de la lacune est vide de sang, déformé sur ses bords, et en un point il y a solution de continuité avec recroquevilloment des membranes. Mais lorsqu'on suit le vaisseau vers le bord de la lacune, on aperçoit dans son intérieur un coagulum sanguin en forme de bouchon arrondi, et composé de globules sanguins tassés et atrophiés et d'hématosine. Ce bouchon se prolonge jusqu'à une certaine distance.

De plus, à côté et le long du vaisseau obliliiré, il existe des faisceaux de tissu conjonctif.

l"'it;. 'J. — Grossissement à 4-50 diamètres du bouchon s.mguiu du vaisseau représenté figure 6, montrant que ce coagulum est formé de globules sanguins.

Dans une cii^constance, j'ai eu l'occasion de faire faire l'analyse chimique d'un de ces cerveaux par M. Pézold ; je lui avais remis G43 grammes de substance nerveuse, et, dans toute cette masse, il n'a trouvé que i''',25 de phosphore, ce qui est une proportion très taible ; en effet, le poids de l'encéphale tout entier était de 1200 grammes, ce qui ferait à peu près pour cette masse nerveuse?

VOISIN. — Leçons cliniques. 5

FOLIE ACQUISE

et en suivant la même proportion, 2^'',40 de phosphore pour le tout.

Or, Valentin et Denis, ceci est admis par MM. Ch. Robin et Verdeil (1), ont trouvé dans leurs analyses la proportion de 1 gramme de phosphore par 100 grammes de substance nerveuse; ce qui aurait fait pour le même encéphale 12 grammes. Vous voyez que, dans ce cas, il y avait un déficit considérable, de 9^''',60 de phosphore. Ce fait, s'il était vérifié de nouveau, acquerrait une grande importance; car vous n'ignorez pas qu'on rattache à la présence du phosphore dans la substance cérébrale une grande partie de son activité.

Les lésions que je viens de vous faire connaître diffèrent beaucoup de celles de la paralysie générale qui est, vous le savez, une méningo-encéphalite diff'use et chronique.

La folie congestive se fait remarquer par l'intensité des hallucinations, ce qui la rapproche, sous ce rapport, de la folie sympathique ; on trouve aussi, dans l'une et dans l'autre, des conceptions délirantes, de l'agitation, du mécontentement; les malades sont querelleurs, injurieux et présentent souvent de l'exaltation maniaque.

Dans les deux cas, il y a une sorte d'épine, de foyer d'irritation, d'où part un stimulus. Dans les cas de folie sympathique, cette épine est périphérique, tandis que pour la folie congestive elle est centrale et siège principalement dans les parties dévolues aux impressions sensorielles, c'est-à-dire dans les couches optiques, les corps genouillés, les noyaux olfactifs, acoustiques. Mon opinion est en rapport avec les travaux de Luys (2), qui considère les couches optiques comme les centres sensoriels et l'intermédiaire entre les organes des sens et l'écorce cérébrale. Du reste, les relations anatomiques qui existent entre les couches optiques et les régions corticales sont établies sur plusieurs ordres de faits. Ainsi on a vu des lésions ayant détruit les couches optiques, qui avaient aboli les impressions sensorielles ; en second lieu, on a vu des altérations diverses siégeant dans ces organes, produire des illusions, des hallucinations

(1) Robin et Verdeil, Chimie anatomique. Paris, 1853.

(2) Luys, Recherches sur le système nerveux. Paris, 1867.

FOLIE IDIOPATHIQUE

variées. Les observations XV, XVI et XVII en sont une démonstration bien nette.

Il en est de même du fait suivant :

Obs. XX. — Folie lypémaniaque . — Hallucinations très intenses de la vue. — Hyper hémie transversale de la couche optique gauche, de la couronne de Reil et des première et deuxième circonvolutions pariétales gauches.

La nommée Big..., âgée de trente-sept ans, est entrée dans mon service de la Salpêtrière, le H mars 1873, dans un état de folie lypémaniaque avec hallucinations de la vue et alternatives de dépression et d'excitation.

Cette femme a toujours été très impressionnable, très colère et susceptible ; elle pleurait pendant des heures entières à la suite de contrariétés. Elle est sobre et sa conduite ne laisse rien à désirer.

Son père était ivrogne de profession.

Dysménorhée depuis plusieurs mois.

Les premières hallucinations sont survenues en décembre 1872.

Étant à l'adoration perpétuelle à l'église de Saint-Cloud, et voyant son enfant de douze ans dormir, elle l'a emporté à la sacristie, en montant sur les chaises, avec une rapidité extraordinaire.

A la sacristie, elle s'est exallée, mais n'a rien dit devant le curé. Rentrée chez elle, elle s'est calmée. Elle n'a jamais dit à son mari ce qu'elle a éprouvé alors; elle a regretté seulement le scandale fait à l'église.

Le 1" jiuivier 1873, à la messe, elle est allée du bas de l'église à l'autel à genoux et baisantlesol. On a voulu la ramener chez elle; elle a frappé les personnes qui l'avaient ramenée. Elle avait décroché un Christ avec lequel elle frappait les personnes qui étaient autour d'elle.

Son mari en rentrant l'a trouvée très agitée mais ne disant rien. Cet accès durait encore le 3. Le i, étant avec une sœur, elle a commencé à être méchante ; en sortant d'un bain, elle est devenue furieuse.

Un médecin l'a fait conduire à Charenton. Il a fallu se mettre à huit pour lui mettre la camisole de force. Elle est restée à Charenton jusqu'au l" mars- Là elle n'a pas reconnu sou mari. Elle a refusé de manger à plusieurs reprises.

Le 1"' mars, transférée à Sainte-Anne, elle y séjourna jusqu'au 14.

Uamenée do Sainte- .Vnue à la Salpôtrière elle est entrée dans mon service.

Elle a eu plusieurs fois, depuis son départ de chez elle, des accès de fureur.

Etat de la malade à son entrée dans mon service. On est frappé par la fixité de ses yeux et son expression de crainte.

L'agitation est presque incessante.

Dans un moment de calme, on arrive à savoir d'elle qu'elle voit un aigle vert et d'autres oiseaux énormes qui fondent sur elle. Elle voit l'aigle sur le toit et il est bien grand.

Elle n'entend, dit-elle, aucun bruit anormal.

En dehors de ces quelques moments de calme, la malade est excessivement agitée et l'expression de crainte que nous avons signalée est souvent celle de la terreur ; on l'entend dire en tremblant et en frissonnant : « Assez, assez ! »

FOLIE ACQUISE

La malade ne présente aucun des signes de la paralysie générale. Température, 36", 3.

Pouls, 120.

L'alimentation est excessivement difficile. Pas de règles en ce moment.

FiG. 10. — Coupe transversale du cerveau passant par le tiers antérieur de la couche optique gauche chez la nommée Big..., on voit l'hyperhéraie de la couche optique et de la première pariétale gauches.

Traitement. — Vésicatoire à l'occiput; 1 gramme de chloral le soir en lavement. Bains avec aflusions froides sur la tête. 20 mars. Même état. Même traitement jusqu'à ce jour. L'alimentation est toujours des plus difficiles. 4 avril. Eschares au sacrum et aux fesses. Pustules d'ecthyma aux jambes et aux cous-de-pied.

Une goutte de sang obtenue par une pi(jùre du doigt se compose d'un liquide blane semé de filets rouges et très fluides. La lamelle du couvre-objet l'étalé sans pression en une masse de petits îlols.

La malade a succombé le 12 avril à des eschares.

Autopsie. — Le cadavre est très maigre et très pâle.

Ccnur.— Pas d'altérations valvulairs, mais il sort des parois du cœur du sang fluideressemblant à de l'eau teintée en rouge.

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Poi(7tions. — Vn peu de congestion pulmonaire.

Intestins. — Rien de particulier dans les intestins.

Le foie pèse 150 grammes, p Encéphale. — Le cerveau est un peu mou; il pèse 1235 grammes. Pas d'altérations des artères de la base ni des méninges. Les hémisphères sont symétriques. Les méninges sont transparentes en tous les points. Il existe une teinte ecchymotique au bord externe de l'hémisphère gauche (région pariétale), il n'existe pas d'adhérences des méninges en ce point pas plus qu'en aucun autre.

[ Plusieurs coupes verticales et transversales sont pratiquées d'avant en arrière. Celle qui intéresse le tiers antérieur de la couche optique gauche, permet de constater un grand nombre de pertuis vasculaires, pour la plupart du diamètre de 0,0005, tant dans la couche optique que dans la partie de couronne de Reil, qui l'entoure, et dans la première pariétale (voy. fig. 10).

Rien de semblable du côté droit.

La coupe transversale, postérieure à la précédente de 1 centimètre et passant par le tiers moyen de la couche optique, permet encore d'y constater un piqueté semblable dans la partie correspondante de la couronne de Reil et dans une partie de la deuxième pariétale. Rien de semblable à droite.

Les substances grise et blanche des deux circonvolutions pariétales et surtout de la première présentent de l'hyperhémie.

La substance corticale des autres circonvolutions frontales, temporales et occipilalcs, ■est jiàle

En résumé, le cerveau de cette femme, qui était atteinte d'hallucinations de la vue des plus intenses, nous offrait une hyperhémie considérable dans les deux tiers antérieurs de la couche optique gauche et en même temps dans la couronne de Reil avoisinante, et des première et deuxième circonvolutions pariétales dans leur parlie externe.

Il y a quelques années, Mat'cé a montré que des cas de démence étaient consécutifs à des dégénérescences des couches optiques (1). Demme a bien montré que beaucoup d'individus atteints d'affections chroniques des yeux devenaient aliénés ; j'en ai vu un certain nombre de cas; mais, de plus, j'ai vu un certain nombre d'aliénés par les sens, tomber dans la démence.

Toutes ces considéi\itions s'appliquent à la folie congestive, où l'on voit toujours des lésions des couches optiques, des noyaux olfactifs, etc., qui donnent naissance à des sensations multipliées sons l'influence desquelles l'individu ne peut s'expliquer, par une comparaison avec les impressions antérieures, ce qu'il sent, voit, entend, got^ite, odore ; on dirait que sous l'influence de ces lésions, il se produit comme une sorte d'éréthisme, d'excitation continuelle des

(I) Marcé, Iteclierches cliniques et anatomopathologiques mr la démence sénile et sur les tUlJerences qui la séparent de la paralysie générale (Mémoires de la Société de biologie, 1863 , et tira^'e à pari).

centres sensoriels, et que le rapport normal entre l'impression et la sensation est complètement modifié ; c'est-à-dire que, pour une impression qui est égale à 1, le malade ressent une sensation qui est: 10.

C'est tellement vrai que, près de ces malades, vous ne pouvezfaire un peu de bruit, remuer brusquement une chaise, sans qu'ils tressaillent et témoignent d'une émotivité très singulière; ils sont impressionnés comme s'ils recevaient des commotions électriques ; c'est de là que naît chez eux si facilement la croyance aux pratiques de physique qui leur sert à expliquer les sensations bizarres qu'ils ressentent. Et, sous l'influence de ces sensations extraordinaires, de ces illusions, de ces hallucinations répétées, il est d'autant moins extraordinaire que l'intelligence se trouble, que les autopsies démontrent que les lésions congestives des couches optiques amènent des altérations analogues dans la substance corticale des circonvolutions pariétales, et plus tard frontales ; ces malades s'en prennent alors au genre humain de leurs sensations, ils le détestent, et ils montrent ainsi, en particulier, qu'ils sont devenus aliénés.

Le traitement qui me paraît le plus rationnel et que j'ai adopté, est la méthode révulsive sous toutes ses formes, les antiphlogistiques et les dérivatifs; ainsi ce seront des vésicatoires ou des cautères à la nuque ou au bras, quelques petites saignées déplétives. Quant aux moyens pharmaceutiques que j'emploie, les uns ont pour but d'augmenter la tonicité du système vasculaire, d'autres de diminuer la vitesse du courant sanguin, c'est-à-dire la digitale, le veratrum î^inc^e; j'ajoute à cela l'hydrothérapie que, dans ce cas, j'emploie sous la forme de l'enveloppement en drap mouillé, et que j'ai vue amener un tel ralentissement de la circulation, que le pouls tombait de 72 pulsations à 50 par minute.

Il ne faut pas s'efl^rayer de la résistance des malades à tout traitement; l'un des exemples les plus saillants qu'il m'ait été donné d'observer de cette résistance est offert par la première malade que je vous ai montrée. Nos tentatives pour la traiter nous ont valu la haine de cette femme, et ceux qui sont chargés de la soigner reçoivent à chaque instant de grossières injures ; cette résistance n'a rien que de naturel de la part d'individus qui méconnaissent leur état morbide ; elle prouve ce fait, c'est qu'ils sont gravement mala-

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des. Aussi, messieurs, ne faut-il pas hésiter à employer la camisole de force, quelquefois seul moyen d'instituer un traitement, et de pouvoir le continuer en maintenant les pièces d'un pansement et en permettant d'examiner l'aliéné. Cet appareil les sauve de leurs violences contre eux-mêmes, les empêche de se blesser dans nombre de circonstances, et ne croyez pas qu'ils l'aient en horreur, comme on le dit et comme on le suppose ; je pourrais vous montrer des malades qui, les premières fois, ont fait de la résistance, il est vrai, mais qui maintenant aident elles-mêmes à ce qu'on leur mette la camisole, lorsque leur agitation rend ce moyen nécessaire.

§ II. Congestion passive. — Il existe une autre forme de folie congcstive, c'est la folie par conf/estiou passive ; elle résulte d'une stase qui se produit lorsque le sang arrive aux capillaires avec une force moindre que celle qui lui serait nécessaire. Ce fait se présente lorsque la tonicité du système artériel est diminuée, ainsi sous l'influence de l'état athéromateux; il en résulte, en effet, un ralentissement de la circulation capillaire qui produit dans les petits vaisseaux une stagnation du sang favorable à la transsudation, hors des parois vasculaires, d'éléments hématiques que l'on trouve dans un état de régression plus ou moins avancée ; cette forme de congestion se rencontre assez fréquemment dans certains cas de cachexie par cause organique.

J'ai vu récemment un cas très intéressant de cette varité d'aliénation ; c'était une phthisique arrivée à la dernière période de la cachexie tuberculeuse. Entrée dans mes salles le 22 septembre i868, elle y est morte le 26, ayant présenté, dans le court espace de temps qu'elle a été soumise à notre observation, les symptômes suivants: Du côté des poumons, l'état était celui qu'on trouve dans la tuberculose avancée ; elle offrait de grandes cavernes au sommet du poumon gauche. Comme îphénomènes intellectuels, elle présentait une démence absolue et une incohérence très grande ; la parole était rapide et nette. Elle disait: « Qu'elle venait devoir M"'= Rachel; qu'elle arrivait des ateliers nationaux ; qu'elle était hier au foyer de la Comédie française ; M"" Rachel veut tuer un enfant; j'ai fait des dettes que je n'ai pas payées ; où est le pistolet pour tuer le bébé? mais je ne l'ai pas tué. »

Le délire et l'incohérence, dont les paroles que je viens de vous

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citer ne donnent qu'une faible idée, dataient de près de trois semaines.

L'autopsie montra, en dehors des lésions tuberculeuses du poumon, des altérations importantes de l'encéphale : le cerveau paraissait généralement pâle et anémique ; les méninges n'étaient nullement congestionnées et n'étaient pas adhérentes à la substance corticale; mais, tout le long du bord externe de l'hémisphère droit, l'écorce cérébrale offrait un piqueté rouge, abondant, ressemblant à de petites apoplexies capillaires. A l'examen microscopique, on constatait que dans ces points les vaisseaux étaient athéromateux au plus haut degré ; le long de leurs parois, on trouvait une véritable nappe de graisse ; de plus, on voyait des amas d'hématine, d'hématosine, des cristaux de carbonate de chaux ; cependant les cellules cérébrales paraissaient partout normales. Ainsi que vous le voyez, Messieurs, le cerveau de cette femme présentait réunis deux états bien différents : un peu d'anémie et une congestion passive, cette dernière dépendant de l'athérome vasculaire.

II. Folie par anémie simple. — Il existe une autre forme de folie d'origine ditïérente : celle dite par anémie, presque aussi fréquente que la forme congestive. Elle se présente surtout chez les femmes, et particulièrement chez les jeunes femmes ; elle se trouve, ainsi que son nom l'indique, liée à une anémie, à une chloro-anémie, soit générale et primitive, comme à la suite de chagrins, d'une alimentation insuffisante, d'excès de travaux, etc., soit secondaire et consécutive alors à une maladie générale, dans la convalescence d'une affection aiguë soit cachectique, soit produite par diathèse cancéreuse, tuberculeuse. On retrouve, dans cette forme de folie, bien des traits de la chloro-anémie, tels que la décoloration et l'anémie de la peau et des muqueuses, des souffles vasculaires, un état nerveux caractérisé par de la mélancolie et de la variabilité du caractère, des douleurs névralgiques, des modifications du rhythme du cœur, des troubles digestifs (dyspepsie, gastralgie, constipation), des troubles utérins (dysménorrhée, leucorrhée), etc. Cette cause de folie n'a pas encore été suffisamment admise par tous les auteurs, et cependant Bûchez et Archambault, dans une discussion qui a eu lieu en 1857 à la Société médico-psychologique de Paris, avaient

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cherché à démontrer que des altérations quantitatives et qualitatives du sang amenaient des troubles intellectuels : « Des moditlcations dans la nutrition du système nerveux, soit central, soit périphérique, disait Bûchez, peuvent résulter d'un changement dans la composition du sang, et c'est là ce qui peut expliquer les troubles nerveux qui se manifestent chez les anémiques et les chlorotiques. » Plus tard, M. Boureau, dans sa thèse, avait repris la même opinion en apportant à l'appui de nouveaux faits. En dernier lieu, Morel (de Bouen) l'avait adoptée. Vous voyez donc, Messieurs, que cette cause morbide avait été soupçonnée, que dis-je, avait été formellement démontrée.

Malgré ces autorités scientifiques, le plus grand nombre des auteurs préfère admettre, comme cause primitive de folie, l'élément moral; c'est ainsi que, au sujet d'un mémoire que j'avais présenté à l'Académie de médecine en 1803, et dans lequel je liais le plus souvent la mélancolie à l'anémie et à la chloro-anémie, M. Lélut, rattachant le môme état morbide à des causes surtout morales, combattit vivement mon opinion. Cette idée n'a jusqu'ici soulevé que des critiques ou a été laissée de côté avec indifférence ; j'ai confiance qu'elle mérite mieux que cela, et je n'en veux pour preuve que les insuccès du traitement moral, insuccès qui démontrent que, dans la folie, il y a autre chose que des causes morales, et qu'il faut nécessairement s'occuper de l'élément physique. Certes, je suis loin de nier l'influence des causes morales d'une façon absolue, mais je prétends qu'elles n'agissent que d'une façon indirecte, et que leur action primitive rare, pour ne pas dire exceptionnelle, ne produit la folie que lorsque, sous cette influence, le système circulatoire a été atteint, et qu'il s'est produit un état anémique et dyscrasique.

Dans ces dernières années, des travaux faits en dehors de l'aliénation mentale ont démontré l'influence de l'anémie cérébrale sur les troubles intellectuels. Je puis vous citer les recherches de Wade et de Rostan, d'Erhmann, de Soulier, de Vulpian, de Bachelet, élève de Vulpian (1), sur cette importante question. Tous ces mémoires tendent à démontrer que l'anémie cérébrale, non pas celle qui est subite et suit, par exemple, la ligature de la carotide primitive, mais

(I) Bachclct, tlicso dp doctonit, 1867.

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celle qui se développe lentement comme celle qui succède à une oblitération lente des mêmes artères, amène dans le fonctionnement cérébral des troubles analogues à ceux qui sont observés dans l'aliénation mentale. Erhmann, dans son travail, cite (page 28) le fait de deux malades atteints de tumeurs du corps thyroïde comprimant les carotides, chez lesquels, au fur et à mesure que la compression devint plus considérable, il se développa des troubles cérébraux, tels que hallucinations, délire, etc. Il ajoute avoir vu des cas où les hémorrhagies ont déterminé de l'agitation, du délire. Marshall-Hall relate le fait d'une femme qui, pendant une abondante métrorrhagie, fut prise d'un délire violent qui dura deux heures. Soulier {Lyon médical, 1868) admet l'identité la plus parfaite des phénomènes produits par la congestion et l'anémie cérébrale, soit qu'il s'agisse de convulsions, d'excitation cérébrale, de délire.

Tous ces faits et toutes ces opinions s'accordent avec le résultat des expériences de Rosenthal et de Flint. Ils ont démontré que la privation pour le cerveau d'un sang oxygéné produit tout d'abord une certaine excitation des fonctions cérébrales, c'est-à-dire des troubles intellectuels et du délire. Le délire des convalescents démontre aussi cette action de l'anémie sur le fonctionnement intellectuel.

Thore a démontré que, pendant la convalescence qui suit les affections graves et de longue durée, il y avait quelquefois des accès de délire durant vingt à trente heures, et s'accompagnant d'une grande agitation et d'hallucinations de la vue et de l'ouïe.

J'ai pu moi-même récemment observer un cas analogue : Un enfant, âgé de trois ans et demi, en convalescence d'une diphthérie très grave, présentait pendant la nuit du délire, de l'agitation, des peui's sans raison dès que cinq heures s'étaient écoulées sans qu'il prît de nourriture ; avec l'alimentation, le calme reparaissait.

Enfin, rappelez-vous Trousseau citant plusieurs faits de délire d'inanition guéris à l'aide d'aliments réparateurs (1).

Dans le même ordre d'idées, nous trouvons le délire des naufragés de la Méduse décrit par Savary et s'accompagnant d'illusions ou d'hallucinations, surtout de la vue ou de l'ouïe.

)1) Trousseau, Clinique médicale de l'Ilôtel-Dieu, t. I, p. 358.

FOLIE lUIOPATHinUE.

Dans tous les faits que nous venons de citer, la cause du délire est la môme que celle de la forme de folie qui nous occupe, c'est-àdire que, dans les deux cas, c'est l'anémie, l'aglobulie et ses conséquences sur la crase du sang qui occasionnent tous ces troubles, rapides dans le premier cas et lents dans le second; mais leur pathogénie intime me parait être la même et dépendre d'une altération quantitative et qualitative du sang, et par suite d'une excitation des cellules par insuffisance de nutrition; l'aphorisme d'IIippocrate, Sangids moderator nervorum, est toujours vrai.

On comprend, en effet, l'influence que l'aglobulie peut avoir sur le système cérébral ; il n'est pas indifférent que la quantité de globules, et partant d'oxygène qu'ils transportent, soit diminuée. Recueillez vos souvenirs, et vous verrez que la chloro-anémie s'accompagne d'un état nerveux tout spécial, d'une irritabilité très grande, avec une teinte mélancolique, qui sont comme l'ébauche de la folie. Mais cette relation entre ces deux états n'est pas toujours et seulement suffisante pour expliquer l'apparition de la folie. Il faut admettre, en eiïet, avec la plupart des auteurs, et en particulier avec Moreau (de Tours), qu'une prédisposition héréditaire est le plus souvent indispensable, et joue un rôle très important dans toute la pathologie mentale.

Cette forme de folie se caractérise surtout par des symptômes de dépression ; elle présente plus souvent le type de mélancolie simple ou de mélancolie avec stupeur que le type de manie avec agitation; et pour vous faire apprécier la vérité de ce que je viens de dire, je veux vous citer quelques faits qui se sont présentés à mon observation. J'ai eu à donner mes soins à un jeune homme, apprenti sculpteur, âgé de trente ans, très studieux, plein d'émulation; il se livrait au travail avec une grande ardeur, et cherchait à compenser ainsi l'état inférieur de développement de son intelligence; d'un autre côté, son alimentation était insuffisante; il avait observé plusieurs fois une abstinence de nourriture de plusieurs jours pour achever un travail à jour fixe; il faut ajouter qu'il se livrait à l'onanisme. Lorsque je l'observai, il était dans un état de mélancolie très prononcée, avec stupeur, immobilité, mutisme, et refusait de manger; comme symptôme physique, on constatait, à la base du cœur et le long des vaisseaux du cou, un souffle doux systolique. Un

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traitement tonique et reconstituant guérit rapidement ce malade de son anémie et de sa folie, et lorsque la guérison fut obtenue, il me confia que, pendant tout le temps de sa maladie, des voix le menaçaient de le punir et l'injuriaient à propos de ses mauvaises habitudes d'onanisme.

Cette même influence de l'anémie par inanition a été bien remarquable chez un malade que j'ai vu à Bicêtre : cet homme, d'une humeur ordinairement sombre, perd sa fdle; il cesse absolument de manger, et, au bout d'un mois, est pris de folie mélancolique avec hallucinations terrifiantes de l'ouïe, accompagnées des signes de l'anémie la plus prononcée. Il guérit au bout de six mois.

Dans ces derniers temps, j'ai été appelé auprès d'une femme chez laquelle la folie a été bien évidemment liée à une anémie, suite de chagrins violents occasionnés par la mort d'une fille unique: cette malade perdit peu à peu le sommeil, l'appétit; le teint devint jaune pâle; elle se plaignait d'avoir froid aux extrémités qui, en effet, étaient refroidies ; elle passait ses nuits à gémir, à pleurer ; sa physionomie devint triste, concentrée; elle tomba dans la mélancolie; elle parla de moins en moins, et, si elle prononçait quelques paroles, c'était pour dire qu'elle voyait bien que les maîtres de la maison où elle était employée ne la garderaient pas, qu'ils lui faisaient mauvaise mine; par moments, elle se jetait au cou de la maîtresse de la maison, pleurant et demandant pardon. En même temps, elle cessait de travailler et perdait beaucoup de son habileté manuelle, ce qui augmenta son chagrin; son haleine devint fétide, le teint jaune terreux, et, en auscultant les carotides et la base du cœur, on entendait un souffle doux systolique. C'est à cette période de la maladie que le membre supérieur droit devint un jour maladroit et faible sans qu'il y eiît eu des signes de coup de sang; elle ressentit seulement une céphalalgie gravative considérable au front; elle éprouva des hallucinations de l'ouïe, de la vue; fut assaillie d'idées délirantes à forme triste et mélancolique; c'est dans cet état que la malade qui, d'ailleurs, s'était refusée à tout traitement, dut être emmenée dans son pays; ce départ fut précisément la cause des phénomènes intéressants qui se présentèrent quelques jours avant qu'elle quittât Paris. En voyant la femme qui devait la remplacer, elle fut prise d'une violente émotion, et, trois

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heures après, elle racontait en ma présence tout ce qu'elle avait ressenti jusqu'alors: elle avait éprouvé, disait-elle, en même temps que cette émotion ou plutôt quelques minutes après, des douleurs dans le membre supérieur droit, puis une sensation de chaleur générale, de l'accélération dans la circulation et des frissons ; la céphalalgie avait disparu ; sa tête était dégagée du poids qui, jusqu'à ce jour l'avait accablée; les extrémités, froides auparavant, avaient une température ordinaire, et elle sentait le sang y circuler; la gêne dans les mouvements du membre supérieur droit avait disparu. Elle parlait comme avant sa maladie; sa physionomie exprimait l'expansion, le bonheur; la face rouge, colorée, avait perdu la teinte jaune, terreuse; le pouls était plutôt résistant, et battait à 72 ; la température axillaire était à 37°, 4. Gomme vous le voyez, la transformation était complète; mais malheureusement cet état ne dura que dix-sept heures, et, après une nuit sans sommeil, l'état antérieur reparut. (Cette femme a guéri depuis.)

Les phénomènes que j'avais constatés en premier lieu : froid aux extrémités, teinte jaunâtre de la face, bruit de souffle doux et systolique dans les carotides, pâleur des conjonctives, étaient bien évidemment sous la dépendance de l'état anémique qui avait amené consécutivement les hallucinations et la folie. Mais ce qu'il faut noter. Messieurs, c'est celte sorte de crise provoquée par une émotion, crise dans laquelle j'ai observé le rétablissement de la circulation et de la chaleur aux extrémités, la cessation de la céphalalgie, le retour de l'intelligence à l'état normal, et en même temps la disparition des phénomènes de faiblesse et de maladresse du membre supérieur droit, qui me paraissent d'autant plus devoir être rattachés à une ischémie ou anémie localisée de l'hémisphère gauche, qu'ils ont disparu au moment de la crise.

Une anémie que j'appellerai secondaire, observée surtout dans la cachexie tuberculeuse et dans la diathèse cancéreuse, amène aussi des troubles intellectuels.

Un homme de peine fut admis dans le service de M. Bouillaud. Il était atteint depuis huit mois d'une phthisie non héréditaire, accompagnée d'hémoptysies abondantes durant depuis quatre mois, et présentait des hallucinations de l'ouïe et de la vue. Il voyait passer des feux rouges, blancs, analogues à des chandelles;

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il entendait aussi des personnes de sa connaissance avec lesquelles il entretenait des conversations. Dans le service de mon savant maître, j'ai pu aussi observer une femme âgée de vingt-quatre ans et atteinte depuis deux ans de plithisie pulmonaire héréditaire; cette malade, excessivement amaigrie, ne dormait pas et se sentait chaque nuit tomber à l'eau, voyait cette eau et apercevait des poissons et des coquillages. Dans tous ces faits, l'anémie consécutive à la tuberculose avait altéré la composition et la quantité du sang.

Je vous ai dit, Messieurs, que la folie par anémie est plus souvent caractérisée par des symptômes de dépression que par l'agitation; j'aurai cependant à vous montrer plusieurs malades assez agitées chez lesquelles la folie est bien évidemment liée à de l'anémie; mais leur agitation est, si je puis m'exprimer ainsi, douce. Ces malades ne sont pas méchantes; elles menacent rarement, ou bien, si elles font des menaces, elles n'y donnent pas suite; parfois elles sont injurieuses, mais leurs injures ne sont pas aussi grossières que dans la folie congestive; leurs hallucinations, leur délire sont plus variés et plus mobiles que dans la forme congestive; elles sont moins tenaces dans leurs injures, leur persiflage, leur haine, leurs conceptions délirantes et leurs interprétations fausses. Ces malades sont réellement alors le type de la mobilité; leur main est leste et prête à frapper, mais le coup est sans conséquence et analogue à ceux auxquels se laissent facilement aller les femmes dites nerveuses ; on n'observe pas chez elles les menaces, le maintien, le délire, les manières de faire des folies congestives dont je vous ai montré un type dans ma première conférence. Cette forme de folie se caractérise principalement par des illusions et des hallucinations de l'ouïe et de la vue ou de la sensibilité générale, et par des conceptions délirantes ayant traita ces hallucinations. C'est une folie qui procède bien plutôt d'impressions sensorielles que de mobiles intellectuels et moraux, ou, pour mieux rendre ma pensée, c'est une folie qui prend ordinairement son origine primordiale, non dans l'exercice involontaire et désordonné de l'imagination et de la mémoire, mais d'abord dans la surexcitation fonctionnelle des sens et de la sensibilité générale.

Permettez-moi d'y insister, c'est par des troubles des sens, surtout celui de la vue, par l'ouïe et par la sensibilité générale, que

FOLIE IDIOPATHIQllE.

débute cette forme de folie; les malades ont des hallucinations d'abord, et c'est plus tard seulement que surviennent les conceptions délirantes.

Au point de vue physique, ces malades offrent les caractères de l'anémie la plus prononcée : le teint est pâle, jaunâtre; les muqueuses décolorées, et la peau tellement anémique qu'on peut enfoncer une épingle sans amener une goutte de sang; la sensibilité générale est en même temps si altérée, qu'on peut pincer et piquer la peau, traverser (comme je le fais devant vous) l'enveloppe cutanée sans qu'ils témoignent de la douleur; ils sentent quelquefois ce qu'on leur fait; mais la sensation est tellement élémentaire et tellement obtuse, qu'on ne peut s'empêcher de penser à ces extatiques et à ces convulsionnaires que l'on brûlait et torturait sans pouvoir leur arracher une plainte ; à ces faquirs de l'Inde, qui se martyrisent sans témoigner de la moindre douleur. En outre, les femmes atteintes de ce genre de folie sont affectées de leucorrhée considérable, liée le plus souvent à des granulations du col de l'utérus et à des troubles de la menstruation (dysménorrhée); elles accusent de la constipation, de la dyspepsie, du ballonnement fréquent du ventre.

Le traitement doit être essentiellement tonique et reconstituant; c'est ce que vous avez vu dans quelques-uns des faits que je vous ai cités; c'est au même traitement que doivent leur guérison des hallucinés observés par M. Baillargcr (1), et il en sera de même chaque fois qu'une maladie mentale sera traitée rationnellement, en tenant conqite de sa pathogénie.

Le nombre des guérisons obtenues dans les établissements d'aliénés démontre bien que la variété de folie qui nous occupe aujourd'hui est une de celles qui sont le plus facilement curables, et qui donnent à la thérapeutique les plus beaux résultats.

Folie par alhcrome artériel. — Folie consécutive à des tumeurs intra-cràniennes.

III. Folie par atiiérome. — Si la folie par anémie simple et par chloro-anémie a été signalée par Bûchez, Arcliambault, Bou-

(I) Uaillargcr, Mémoires sur les hallucinations (Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1810).

FOLIE ACQUISE

reaii et d'au très au leurs, la folie par anémie consécutive à l'alhérome des vaisseaux n'a pas, que je sache, été jusqu'à ce jour signalée, et cependant cette cause me paraît être assez fréquente (l).

En permettant de reconnaître ce genre de lésion, le microscope, venant ainsi en aide à la clinique, aura rendu un très grand service à la pathologie mentale; car, tout en apprenant à pénétrer plus avant dans la connaissance de la nature de la folie et de ses causes organiques, il nous fournit des données qui expliquent l'insuccès, dans ces cas, des méthodes ordinaires de traitement, et met sur la voie d'une thérapeutique plus rationnelle.

Ce genre de lésions concorde très bien avec le rôle que l'on attribue à bon droit aux passions, aux chagrins, aux excès dans la gen èse de la folie; il est souvent une conséquence de la misère physiologique; on a, d'une part, signalé la fréquence des affections cardiaques chez les aliénés, et, d'autre part, il y a longtemps que l'on a dit\ et le fait est toujours vrai, que les causes morales étaient souvent productrices des maladies du cœur: mais aujourd'hui on doit ajouter : et des maladies du système artériel. De nombreuses observations, en effet, démontrent les relations qui existent entre des états pathologiques généralisés du système circulatoire et des passions^ des excès, des veilles, des chagrins, même chez des adultes ne dépassant pas trente et quelques années.

La coïncidence de maladies du cœur avec la folie a bien été reconnue; mais, jusqu'à ce jour, les auteurs n'ont pas pensé à chercher dans le système artériel encéphalique des lésions analogues aux lésions cardiaques, qui pussent expliquer le trouble mental. Leurs hypothèses se sont bornées à chercher le lien morbide qui pouvait rattacher les maladies du cœur à la folie ; c'est dans ce sens que sont conçus les mémoires intéressants du journal de Nasse, de Lippich, de Burrows, de Saucerotte, mémoires ayant trait à des individus qui avaient des lésions athéromateuses des orifices du cœur.

Dans la plupart des faits qu'ils ont cités, ces auteurs font mention d'hallucinations, de conceptions délirantes primitives, mais plus souvent d'hallucinations; c'est ainsi que deux frères, observés par Saucerotte {Annales médico-psychologiques, année 1844, p. '173)

(1) Voyez mes Leçons (Union médicale, 23 décembre 18Ci9).

FOI.IE IDIOl'ATHlOUE.

et atteints de rétrécissements des orifices avec pal|iitations, avaient des hallucinations et des terreurs inimaginables : l'un voyait des fantômes blancs à formes fantasques et indéfinissables, qui se posaient devant lui d'un air menaçant; l'autre se persuadait qu'il était dominé, poursuivi; il entendait les moqueries, les injures de ceux qui l'entouraient et était tombé dans la plus profonde mélancolie. Saucerotte donne aussi cinq observations où l'influence des maladies du cœur sur la production des hallucinations et des conceptions délirantes ressort de la lagon la plus évidente, et il arrive à cette conclusion : (jue les palpitations amènent un état congestionnel, et, par suite, une stimulation anormale du cerveau.

Morel dit aussi avoir fréquemment rencontré des affections du système circulatoire central chez les aliénés, et ajoute que les maladies du cœur lui paraissent entrer pour une large part dans l'étiologie de la folie; mais cet éminent médecin n'a pas pensé que des lésions pouvaient exister plus haut, et, partant, expliquer bien autrement les troubles intellectuels qu'une lésion du cœur.

Voici ce que j'ai rencontré dans l'encéphale des malades dont la folie était produite par des lésions athéromaleuses des vaisseaux cérébraux : les artères principales et moyennes offraient de nombreuses plaques d'athérome blanc jaunâtre ; quelquefois leurs parois étaient complètement calcifiées; on voyait, à l'examen microscopique, des altérations considérables dans les vaisseaux capillaires des méninges et du cerveau, altérations qui consistaient, en particulier, en granulations graisseuses, surtout au niveau de leurs bifurcations; ces altérations occupaient surtout la gaine lymphatique; de fines gouttes d'huile étaient disséminées dans la paroi ; la transparence du vaisseau en était diminuée. Ces lésions amènent un état d'ischémie plus ou moins prononcé dans les parties les plus périphériques de ces mêmes vaisseaux; on n'y voit pas, ou l'on n'y voit que très peu de globules sanguins, et les portions correspondantes de substance cérébrale qui, à l'œil nu, paraissent pâles et décolorées, sont exsangues sous le microscope ; consécutivement à ces lésions, il se fait à la longue, dans les éléments nerveux eux-mêmes, des modifications plus ou moins considérables, qui amènent forcément de l'incohérence dans les idées et de la démence ; ainsi, les cellules de la substance grise apparaissent un peu rétractées, revenues sur elles-mêmes, moins transpa-

VOISIN. — Leçons cliniques. 6

FOLIE ACQUISE

rentes ; elles renferment une certaine quantité de granules de graisse. D'autres sont complètement décolorées; quelques cellules prennent une teinte de rouille ; les tubes eux-mêmes apparaissent ratatinés, et ils se vident tellement quelquefois de leur myéline, que, à de forts grossissements, leurs canaux de communication apparaissent filiformes. Quelques exsudats héraatiques se rencontrent aussi dans les préparations ; ils paraissent dus à une congestion passive partielle dépendant de la gêne de la circulation et sont constitués par des amas d'hématine et d'hématosine.

Ces altérations secondaires de l'ischémie par athérome se rapprochent singulièrement de celles que Luys etMarcé ont décrites dans la démence sénile ; l'analogie est grande, en effet, et, arrivée à cette période de lésions, la folie par athérome présente plusieurs caractères qui lui sont communs avec la démence sénile et qui sembleraient faire croire que ces malades sont atteints de sénilité dans l'âge adulte. Cette comparaison me rappelle un fait très intéressant d'athéromes généralisés que j'ai observé dans le service de M. Bouillaud lorsque j'étais son chef de clinique, fait qui prouve, en particulier, que la dégénérescence athéromatcuse généralisée peut survenir dans l'âge adulte, et non pas seulement dans la vieillesse (i).

L'observation qui a été imprimée dans les Bulletins de la Société anatomique est relative à un homme adulte, âgé de quarante-huit ans, qui, depuis longtemps, se livrait à toutes sortes de débauches (excès de vin, de femmes, de fatigues). Les premiers accidents consistèrent en étouffements, palpitations, difficulté dans la marche, œdème des jambes, insomnie; au bout de trois mois, les cheveux étaient devenus entièrement blancs ; la faiblesse était considérable ; l'arc sénile des cornées très prononcé, la mémoire très infidèle; il paraissait, en un mot, avoir soixante-dix ans. Le rhythme des battements du cœur était très irrégulier; il survint des hallucinations consistant dans la vue de personnes qu'il avait connues autrefois; les forces s'éteignirent progressivement, et l'individu succomba à des eschares au sacrum.

L'autopsie montra, outre, une péricardite chronique, des altérations athéromateuses et des incrustations calcaires du cœur, de

(I) Bulletins de la Société anatomique, 18G1, p. 211

KOLIE IDIOPATHIQUE.

l'aorte, et de toutes les artères dos membres, de celles du cou, du cerveau, et une diminution de consistance de ce dernier organe.

Je vous ai parlé de cet exemple de dégénérescence athéromateuse généralisée, survenue à l'Age adulte et semblable à celle que l'on rencontre dans la démence sénile, alin de vous démontrer que l'altération athéromateuse n'est pas exclusivement le propre de la vieillesse, et (pi'elle peut survenir chez l'adulte à la suite d'excès de toute sorte, de passions, de fatigues exagérées. Du reste, dans mes conférences de l'année dernière, je vous ai montré des malades atteintes de paralysie générale qui, encore jeunes, et consécutivement à des chagrins, à des fatigues excessives, avaient été atteintes de ces mêmes lésions, vérifiées, d'ailleurs, plus tard à l'autopsie. Une, de ces malades, la nommée Lenor..., vient d'être prise ces jours-ci, pendant le début d'une pneumonie lobaire, de gangrène partielle de la peau du ventre, qui m'a paru se lier à l'altération athéromateuse générale, et être précisément due à une embolie ou à une thrombose. J'ajouterai même, en raison de l'apparition simultanée de cette gangrène et de la pneumonie, que cette dernière a eu peut-être la même cause anatomique que la plaque gangréneuse du ventre.

Pour vous faire voir que ces lésions ne sont pas toujours liées à la vieillesse, je vous rappellerai encore que Conway lésa observées chez un enfant de quatorze ans, et que l'athérome est produit à tout âge par certains agents intoxicants : l'alcool, le plomb, par la syphilis, et par des maladies diathésiques : la goutte et le rhumatisme.

Les lésions athéromateuses jettent. Messieurs, le trouble dans la nutrition des éléments nerveux, et nuisent au fonctionnement cérébral régulier. Je vois, en effet, comme résultat d'ensemble de ces altérations une gêne, une diminution dans l'abord du sang artériel aux éléments nerveux, et, par suite, des modifications considérables dans réchange qui doit se faire aux extrémités des capillaires entre le sang et la substance nerveuse, échange qui a pour résultat de nourrir et de vivifier la cellule et le tube nerveux, et d'amener la rénovation des éléments anatomiqucs.

Nous avons là, en premier lieu, de l'anémie ou ischémie, et, en second lieu, de la dyscrasie: aussi l'on comprend que, sous leur double influence, les cellules nerveuses, n'étant plus régulièrement nourries, cessent do fonctionner régulièrement, ainsi que les tubes

Foi.iE acquise:

nerveux. Pour moi. je me représente que la première conséquence inévitable de cet état morbide est un obstacle à l'unité d'action dans le fonctionnement des cellules nerveuses, et à la coordination de leurs modes d'activité ; le fonctionnement de chacune devient, pour ainsi dire, individuel et indépendant de celui des autres. En tout cas, n'obéissant plus à une direction unique par suite de la discontinuité des rapports fonctionnels normaux entre tubes et cellules, celles-ci deviennent le siège d'actes automatiques qui font surgir sans ordre, des idées sans suite, des souvenirs antérieurs qui, revenant pêle-mêle, amènent nécessairement la domination de l'imagination. En effet la clinique prouve que les discours inconscients de ces malades nous font assister à des actes, à des événements de leur vie passée, et reflètent des habitudes de pensées et de sentiments qui leur étaient familières autrefois.

Les lésions peuvent porter aussi bien sur les éléments nerveux de la couche corticale des circonvolutions que sur ceux des régions inférieures, et en particulier sur les centres que nous avons considérés tiomme étant le réceptacle des impressions sensoriales, c'est-à-dire les couches optiques, les centres olfactifs, auditifs, optiques. Dans le premier cas, on observe comme processus pathogénique du délire celui que je viens de vous exposer; dans le second, le délire est sensorial, c'est-à-dire qu'il a pour point de départ des illusions, des troubles des sens, de la sensibilité générale et spéciale, au lieu de naître primitivement de conceptions fausses et de l'exercice involontaire de l'imagination et de la mémoire.

Dans les cas de délire sensorial, il se fait consécutivement au trouble fonctionnel des couches optiques (centres olfactifs, auditifs), une réaction secondaire d'autant plus facile sur la substance corticale que l'altération vasculaireest plus ordinairement générale et en tout cas progressive, et par conséquent elle atteint, dans un temps plus ou moins prochain, les portions supérieures de l'encéphale.

Enfin, lorsque l'état morbide est dans son degré le plus avancé, la composition de la substance nerveuse elle-même se modifie, et elle entre en dégénérescence régressive, caractérisée en particulier par des gouttes et des nappes d'huile, des granulations graisseuses que l'on trouve dans la gangue amorphe et dans les cellules grises. C'est à ce degré, et lorsque est survenue la triple lésion des vaisseaux, des

FOI.IE lUIUl'ATIIlOUE. Hs

cellules et des tubes, qu'apparaissent la folie systématisée et la démence. Vous le voyez, le processus morbide a, dans ces cas, des tendances essentiellement nécrobiotiques ; c'est ce qui explique comment cette variété de folie arrive fatalement à la démence, qui est un état nécrosique.

Ce genre de folie peut être reconnu sur le vivant, surtout au moyen de l'examen physique du malade, et, à ce sujet, je ne craindrai pas d'insister de nouveau sur l'importance qu'offre au médecin ;dicniste cet examen. Vous ne sauriez croire combien j'ai trouvé ainsi de lésions (jui coïncidaient avec les conceptions délirantes; la lésion est alors tellement réelle, que la guérison ou l'amélioration de la folie suit la guérison ou l'amélioration de l'état physique.

Pour en revenir aux moyens de reconnaître sur le vivant la folie par athérome, vous devez ausculter le cœur, l'aorte, les carotides, prendre des tracés sphygmographiques, faire l'examen ophthalmoscopiquede l'œil ; vous arrivez à constater soit un souffle existant à la pointe ou à la base du cœur, soit dans les gros vaisseaux, soit à vous assurer, par le sphygmograplie, que le système artériel est altéré, et vous obtenez alors un plateau et une courbe très élevés, ainsi que vous pouvez vous en assurer par ces tracés que je fais passer sous vos yeux.

De plus, ces malades ont un teint pâle, jaunâtre et spécial à l'état athéromateux ; la température du corps est abaissée, les sécrétions cutanées sont dimiliuées, et, chez des gens encore jeunes, j'ai trouvé le cercle sénile des cornées très apparent. Le poids, chez' ces malades, est très peu élevé; ainsi, chez deux femmes placées dans ces conditions, il était de 50 kilogr. chez l'une et de 53 chez l'autre, quoique leur taille fût moyenne.

J'ai prié M. le docteur Galezowski d'examiner avec moi, dans certains cas, quelques-unes de ces malades, et j'ai constaté avec lui que les artères centrales de la rétine présentaient quelquefois des llevuosités. De plus, nous remarquâmes que, chez une malade, les battements de ces mêmes artères étaient notablement faciles à obtenir par une très douce pression exercée sur le globe oculaire. Ce symptôme, qui est pour nous en ce moment l'objet de recherches, m'a paru se lier à l'athérome et dépendre d'une diminution dans la résistance des membranes artérielles à la diastole du vaisseau. Ce

signe, s'il était fréquent, serait donc à ajouter aux autres pour fixer le diagnostic d'une folie par athérome artériel.

La folie par athérome, au point de vue symptomatique, se présente, comme je vous l'ai fait pressentir dans notre dernière conférence, sous deux formes qui sont primitivement bien différentes :

Dans l'une, les impressions sensoriales, les illusions, les hallucinations, en un mot, les troubles de la sensibilité générale et des sensibilités spéciales se montrent tout d'abord et dominent la scène morbide pendant un certain temps ; dans l'autre, la folie débute d'emblée par des conceptions délirantes et des erreurs d'imagination.

Fin. 11. — Foiiimc de (luarante-deux ans.

Flci. l'I. — Femme de quarante-qualre ans.

Je vous ai montré, dans la dernière conférence, deux malades : la nommée Barn..., entre autres, qui présentait le type de la dernière de ces deux formes de folie. Chez elle, la maladie a commencé par un délire triste, non hallucinatoire; par des actes déraisonnables consistant à acheter à tort et à travers des objets dont elle n'avait nullement besoin ; et, vous le reconnaîtrez, Messieurs, ces phénomènes, qui révèlent de l'incohérence, démontrent pleinement que chez elle l'affection avait atteint de prime abord le siège de l'intelhgence ; tandis que chez l'autre malade que je vais vous montrer.

FOI.IE IDIOPATHIQUE

et qui dès le début n'a eu que des hallucinations de l'ouïe, les parties dévolues aux impressions sensoriales ont été seules primitivement affectées.

La seconde malade a commencé, en elTet, il y a six ans, à éprouver des hallucinations de l'ouïe. Travaillant dans un atelier, elle croyait entendre qu'on disait du mal d'elle ; elle ressentait dans les bras des sensations analogues à celles qu'on lui aurait produites en lui serrant cette partie du corps pour la chasser de la salle, et, chose singulière, toutes ces hallucinations cessaient lorsqu'elle était en plein air et loin du mouvement de l'atelier. Ces aliénés peuvent avoir des hallucinations diurnes ou nocturnes analogues à celles (pi'on observe dans d'autres formes de folie et dépendant des sens spéciaux de l'ouïe, de la vue et de la sensibilité générale.

Cependant les malades qui ont été soumis à mon observation les avaient surtout de l'ouïe et de la sensibilité générale ; ils présentent aussi des illusions ; et des sensations réelles, souvent interprétées d'une façon fausse, deviennent l'occasion d'un trouble mental.

Diins les deux formes il se produit quelquefois de l'exaltation maniaque, et c'est sous l'inlluence de ces hallucinations et de ces sensations faussement interprétées que se produisent des idées de persécution, des conceptions délirantes et des paroxysmes d'exaltation maniaque, pendant lesquels ils sont en proie à un délire général qui s'étend de plus en plus, par suite, en particulier, de la tendance essentiellement progressive et généralisante de l'athérome.

A l'inverse de beaucoup de malades atteints de délire partiel, qui travaillent, qui s'occupent d'une façon plus ou moins utile, ceux dont le trouble mental est lié à des altérations athôromateuses s'occupent très peu ou ne s'occupent que de travaux futiles. On les voit marcher sans but, aller, venir sans raison, passer des heures entières, assis par terre, dans l'inaction la plus absolue ou occupés seulement de leurs idées de persécution et de leurs hallucinations ; s'ils travaillent, leur attention ne peut s'élever au-dessus des soins grossiers du ménage ou des travaux du manœuvre; ils s'affublent souvent, comme une malade que je vais vous présenter, de chiffons de couleurs voyantes, et cela sans délire de grandeur, sans idées de dignités ; leur insouciance et leur nonchalance sont le plus souvent très grandes et se révèlent dans leurs habitudes extérieures. Ainsi

FOLIE ACQUISE

que la plupart des aliénés qui ont des hallucinations de l'ouïe, ces malades parlent souvent seuls, à voix basse ou à haute voix, suivant l'intensité de l'hallucination. Enfin, ainsi que chez tous les aliénés, les sentiments affectifs sont très affaiblis ou nuls : la mort d'un proche, d'un père, d'une mère, d'un enfant, leur est à peu près indifférente ; cependant leur mémoire reste assez longtemps normale jusqu'au moment où arrive la démence, terminaison habituelle de cette forme de folie et conséquence du processus spécial essentiellement destructeur que constitue chez eux la dégénérescence graisseuse. Ces malades présentent aussi la plus grande tendance à tomber dans la folie dite systématisée, c'est-à-dire dans la forme de troubles de facultés intellectuelles dans laquelle les aliénés sont renfermés dans le même cercle d'idées fausses ou délirantes, d'actes inconscients et dont ils ne sortent jamais. C'est ainsi qu'une de ces malades, qui se trouve actuellement dans mon service, passe son temps pendant toute la journée à introduire, avec sa langue et ses lèvres, des cailloux, de petits débris de bois dans lesfentes des murs, et est arrivée ainsi à enlever complètement tout le plâtre qui joint les pierres des murs d'une certaine partie du chalet. C'est dans ces cas que la folie systématisée est bien évidemment un état secondaire.

Le pronostic de cette forme de folie est grave, et il tire toute sa gravité de la fréquence ou, pour mieux dire, de la constance de la terminaison par démence liée à la dégénérescence graisseuse des éléments nerveux; c'est celle qui m'a présenté le plusde résistance à laguérison et même à l'amélioration, cette impuissance étant certainement due à l'insuffisance de nos connaissances sur les moyens à employer pour lutter contre l'état athéromateux des artères.

Pour le moment, je me contente d'employer des alcalins à haute dose, une nourriture tonique et réparatrice, les reconstituants, l'hydrothérapie sous toutes ses formes.

Voici des tracés sphygmographiques qui indiquent l'action satisfaisante du bicarbonate de soude contre l'athérome artériel.

Déplus, il est nécessaire, lorsqu'il existe de l'agitation, d'appliquer des sédatifs à la nuque ou derrière les oreilles, parce qu'il se produit souvent dans ce cas de la congestion veineuse, résultat du ralentissement de la circulation artérielle.

FOLIE IDIOPATIIIQUE. 8'J

La manie du vieillard n'a pas souvent d'autre cause que la congestion passive due à l'athérome, et est toujours heureusement combattue par des révulsifs appliqués à la nuque et à l'occiinit.

Quoique cette variété de folie doive, par la marche naturelle de sa lésion caractéristique, aboutir fatalement aux mêmes altérations terminales que la démence sénile, on peut, je crois, l'en distinguer très nettement dans ses premières périodes, en se fondant sur la clinique et les connaissances anatomo-pathologiques que je vous ai exposées.

Fk;. 13. — Tracé pris sur une remmc atteinte de l'olie par lUhéromc.

Vu:,, li, — Tracé pris sur la même malade après 13 mois de traitement par le bicarbonate de soude à la dose de 3 grammes par jour.

Il est certain, en eflet, d'une part, qu'avant que la lésion ait atteint des éléments nerveux, ces malades, au contraire de ce qui se passe dans la démence sénile, conservent leur mémoire intacte, raisonnent sainement sur un certain nombre de sujets, et ne présentent aucune diminution dans la sensibilité générale et spéciale, et que, d'autre part, les autopsies faites dans les premiers temps montrent que les éléments nerveux sont indemnes de toute altération organique ; tandis que, ainsi que vous le savez, la démence sénile se caractérise essentiellement dès l'abord par des altérations graisseuses des cellules nerveuses; en un mot, la dégénérescence graisseuse des éléments nerveux est primitive dans la démence sénile, tandis qu'elle n'est que secondaire dans la folie par athérome. Les observations que j'ai pu recueillir, jusqu'à ce jour, de folie par athérome ne sont pas encore assez nombreuses pour que je puisse affirmer que rien ne m'a échappé dans sa description ; le temps, l'étude feront le reste ; mais je termine cet exposé avec la pensée qu'il aura été utile d'avoir dégagé cette forme de folie des auti'es variétés déjà connues

FOLIE ACQUISE

IV. Folie consécutive a des tumeurs intra-craniennes. — Des tumeurs infra-crâniennes de différentes espèces peuvent déterminer Ift folie idiopatlîique. Jacobi a vu un cas de cette nature ; Foville père, Berthier en ont observé, et, bien qu'ils soient bien rares, j'ai vu deux de ces faits. Les deux malades que j'ai pu étudier avaient été examinés par Falret père et Lasègue, et, d'après le certificat donné par ces deux honorables maîtres dont je suis heureux de pouvoir invoquer ici l'autorité, elles étaient atteintes de délire partiel pur. Eh bien ! chez la première malade, aliénée depuis quinze ans et dont le trouble cérébral consistait en un délire de persécution, j'ai trouvé deux tumeurs situées : l'une à la partie inférieure des lobes antérieurs, l'autre à la -partie supérieure de l'hémisphère gauche; toutes deux étaient formées d'un stroma celluleux, de corps de Gluge, d'une gangue granuleuse, de corpuscules graisseux et de vaisseaux en petit nombre.

L'autre malade, qui avait été aussi reconnue comme atteinte d'aliénation mentale caractérisée par de la lypémanie et du penchant au suicide, présenta, à l'autopsie, six tumeurs hydatides qui s'étaient logées dans des circonvolutions supérieures et dans des sillons, et s'étaient creusé des loges dans l'intérieur de l'écorce grise; l'examen microscopique nous fit voir que ces tumeurs renfermaient des ecchinocoques ; au voisinage de ces tumeurs, il s'était fait un état congestionncl très marqué de la substance nerveuse. Dans ces cas, la folie a consisté en un délire partiel triste, caractérisé par des idées de persécution, des tendances persistantes au suicide, et s'est compliqué une fois d'attaques épileptiformes. Ces faits sont rares en France, ils doivent l'être moins dans les pays où les affections produites par les entozoaires sont fréquentes, ainsi dans certaines portions de l'Amérique méridionale, dans la république de l'Equateur en particulier.

G'estpar ces considérations que je termine ce que je me proposais de vous dire sur la forme primitive de la folie qui, ainsi que vous l'avez vu dans cette étude, est liée à des processus congestif, anémique, athéromateux, et, en dernier lieu, à la présence de tumeurs intra-cérébrales.

3° Etats dépendant d'altérations du sang. — La composition du sang peut être modifiée soit par l'augmentation, soit par la di-

FOLIE IDIOPATHIQUE

minution des principes immédiats du sang ou par l'introduclion dans le sang de principes étrangers. Or, vous savez que le fonctionnement régulier de la cellule cérébrale nécessite que dans le travail d'endosmose qui se produit entre les principes immédiats du sang et les molécules cellulaires, le travail d'assimilation prédomine.

Ce travail est le phénomène vital par excellence ; et suivant qu'il se fait bien ou mal, la nutrition des éléments anatomiques se fait aussi, bien ou mal. C'est dans le protoplasma que se passent ces actes indispensables à la vie de la cellule. Le protoplasma est la partie de la cellule dont l'intégrité est nécessaire à la fonction régulière des organes; c'est dans sa substance, a dit Claude Bernard, que se passent les phénomènes fonctionnels ou de dépense vitale.

Il me paraît utile de vous dire sa constitution chimique. Le protoplasma est un mélange complexe de matières albuminoïdes renfermant comme éléments principaux : du carbone, de l'hydrogène, de l'azote etde l'oxygène, et comme éléments accessoires : du phosphore, du soufre, du chlore, du sodium, du potassium, du magnésium, du calcium, du silicium et du fer.

Or dans un organisme sain le sang doit apporter ces éléments au protoplasma; de plus il ne doit pas en apporter plus qu'il n'en faut, et, en outre, il ne doit pas amener au protoplasma des principes étrangers qui seraient nuisibles.

C'est sur ces données que doit reposer l'étude des altérations du sang dans leur rapport avec le fonctionnement cérébral.

A. Diminution des principes immédiats du sang. — La diminution des principes immédiats du sang nous occupera tout d'abord.

D'abord l'anémie existe, vous le savez, lorsque le nombre des globules rouges du sang est inférieur à 4 millions par millimètre cube. Je n'ai pas besoin de vous décrire les deux procédés de Malassez et de Nachet et Hayem pour les compter.

'2° 11 existe une variété d'anémie causée par la diminution de l'hémoglobine sans amoindrissement du nombre des globules.

3° La diminution de l'oxygénation est encore une cause des altérations du sang qui trouble le fonctionnement cérébral et produit l'excitation, ainsi que l'ont démontré Rosenthal et Flint. L'altération de la fibrine et par suite la difflucnce du sang sont des lésions

FOLIE ACQUISE

dont l'influence est destructive pour le proLoplasma cellulaire. Je vous ai montré plusieurs fois les caractères du sang des aliénés atteints de diathèse gangréneuse : la couleur noirâtre, l'absence de ténacité, la séparation en îlots sous la plus légère pression, et enfin la présence dans le sang de ces malades demicrozymas et de bactéries.

B. Augmentation des principes immédiats du sang. — On observe la pléthore, c'est-à-dire l'augmentation de la fibrine et des globules rouges dans les folies inflammatoires aiguës.

Les conséquences de cet état sur la constitution et le fonctionnement de la cellule et du protoplasma sont considérables ; il se fait des exsudations desérum, de globules, d'hématosine ; le sérum pénètre par endosmose dans le protoplasma et le gonfle, et enfin il hypertrophie les cellules.

De plus, de l'hématosine pénètre dans le protoplasma, et c'est ce qui explique comment on y trouve de l'hématoïdine.

C. Adultération du sang par des principes étrangers accidentels ou durables, diathésiques, constitutionnels ou non. — Il est intéressant non seulement de connaître l'influence de l'adultération par des principes accidentels sur la matière cérébrale, mais encore d'approfondir leur mode d'action et, s'il est possible, les modifications physico-chiiniqucs qui en sont la conséquence.

Claude Bernard a ouvert la voie dans cet ordre de recherches.

Il a étudié les effets de l'éther sur le protoplasma des cellules et il a vu qu'il exerçait une action coagulante.

Il y a là un important sujet de recherches qui concerneraient les différents agents adultérants du sang, c'est-à-dire l'alcool, l'opium, le haschish, le plomb, le mercure, le sulfure de carbone et d'autres encore.

Il faut encore comprendre parmi les principes adultérant le sang: les diathèses dartreuse, goutteuse et rhumatismale et les virus tels que la syphilis.

FOLIES DIATHÉSIQUES.

Les folies diathésiques étudiées en général ne présentent pas de symptômes psycho-sensoriels propres qui puissent constituer un critérium diagnostique et leur marche ne présente rien de spécial.

FOMKS DIATHÉSIQUES.

On observe aussi bien la manie que la lypémanie, avec ou sans hallucinations, le délire général comme le délire partiel.

Au point de vue pathogénique, les folies diathésiques se caractérisent par des congestions localisées, des exsudais et de la prolifération nucléaire.

L'étendue de l'hyperhémie est plus ou moins grande et il est à noter que ce processus hyperhémique est le même dans le tubercule, le cancer, la goutte, la syphilis. Aussi n'y a-t-il rien d'étonnant à ce que la forme des désordres de l'intelligence soit la môme dans les folies diathésiques les plus différentes.

C'est dans des signes autres que les signes psychiques qu'il faut rechercher les moyens de reconnaître ces variétés de folie.

Folie liée à la dartre. — Les anamnestiques apprennent que le malade avait une affection de la peau ou une diarrhée chronique qui a disparu rapidement quelque temps avant la folie et que depuis ce moment il a été pris de trouble de l'esprit.

On peut savoir en outre que l'individu a déjà eu des alternatives de darti'c et de délire, ou bien qu'il y a eu relation entre la disparition d'une aifection dartreuse et l'apparition d'états morbides divers; catarrhe, asthme, angine, gastralgie, diarrhée ou leucorrhée.

On peut encore constater sur la peau du malade des traces de cicatrices de dartre ancienne, sécheresse, état luisant, teinte rouge ou violacée accrue par le froid, exagération de la sécrétion du pigment et taches brunâtres aux seins, aux aisselles, aux aines et aux cuisses; lamelles furfuracées, état mamelonné et rugosités de la peau et des ongles.

En résumé, la folie dartreuse est constituée par un délire qui n'a rien qui la dilïère des autres vésanies, et ce n'est que par les signes somatiques propres aux dartreux et par les anamnestiques que l'on peut la diagnostiquer.

Son traitement général est celui delà dartre: purgatifs, arsenic, soufre, dépuratifs. Je me suis bien trouvé de traiter, dès le début, le délire par des révulsifs cutanés et ultérieurement par des préparations bromurées et opiacées.

Volic liée à la (loutte. — La diathèse goutteuse est une de celles (jui donnent le plus fréquemment naissance à des manifestations cérébrales et à la folie. Les lésions cérébrales produites par la

FOLIE ACQUISE

goutte sont congeslives, mais ce ne sont pas des phlegmasies franches. Elles sont transitoires, éphémères, sont rarement définitives, elles disparaissent rapidement, soit par métastase, soit artificiellement, soit par révulsion.

Leur évolution se fait quelquefois en vingt-quatre heures. L'étude des altérations des centres nerveux que détermine la goutte a été bien faite pour la moelle épinière par Graves et OUivier.

Le diagnostic ne peut se faire d'après les symptômes psychiques seuls; les formes du délire sont en effet excessivement variables. C'est ainsi que dans 22 cas de folie goutteuse, la mélancolie existait 6 fois; la manie 6 fois; les hallucinations 3 fois; la stupeur 2 fois ; la démence 3 fois.

C'est dans les symptômes physiques de la goutte que l'on peut trouver les éléments du diagnostic.

Il faut rechercher ces fluxions passagères qui se forment subitement et rapidement dans diverses parties du corps; fiuxions accompagnées de chaleur, de rougeur et de douleur à évolution rapide, naissant et disparaissant en quelques heures el se portant sur différents points du corps, articulations, viscères et cerveau.

Il faut tenir compte de la rougeur et de la chaleur du nez. La présence de l'urate de soude dans la sérosité des vésicatoires est un excellent moyen de diagnostic, j'en ai fait l'application plusieurs fois.

L'étude de l'urine joue, dans ce cas, le rôle le plus important. La diminution de l'acide urique est d'abord la règle puisqu'elle peut être de 6 centigrammes en vingt-quatre heures.

L'urine renferme des dépôts d'urate de soude et d'ammoniaque ; d'autres signes ne sont pas moins importants : c'est ainsi que l'on décrit du grincement de dents causé ou non par de l'hyperesthésie des nerfs dentaires, des concrétions de l'oreille externe (Tood, Garrod) formées d'urate de soude, de la tuméfaction (tophus) des épiphyses des petits os des mains et des pieds.

La connaissance de l'hérédité goutteuse vient compléter les renseignements qui permettent d'affirmer le diagnostic de la folie goutteuse.

Le traitement de la folie goutteuse se compose du traitement ordinaire de la diathèse el du traitement des phénomènes cérébrospinaux, tout d'abord par les révulsifs cutanés et les dérivatifs

FOLIES UIATIIÉSIQUES. !)5

intestinaux et, ultérieurement, par des préparations calmantes.

Folie liée au rhnmaiisme. — La folie rhumatismale n'est pas Iréquente et comme pour les autres folies diathésiques, ses signes psychiques ne sont pas pathognomomiques; le délire est également, en effet, lypémaniaque et iiypocondriaque avec ou sans hallucinations.

Il faut donc rechercher les symptômes physiques particuliers aux rhumatisants : la tuméfaction des grandes articulations avec maigreur des parties voisines, les déformations articulaires, les ankyloscs, la sensation de crépitation et de parchemin dans les articulations. Joignez à ces moyens de diagnostic la connaissance des antécédents rhumatismaux, et le diagnostic de la folie rhumatismale i)cut être fiiit; sui-tout vous n'oublierez pas que son évolution suit ordiiiairemenL, sinon toujours, la disparition brusque de douleurs et de fluxions articulaires.

FOLIE PAn INTOXIi'.ATION SYPHILITIQL'E.

Le diagnostic des affections syphilitiques du cerveau d'avec la folie et la paralysie générale présente souvent de grandes analogies et quelquefois môme des ressemblances absolues dans ces états morbides de leur nature si différents.

Gela est vrai pour la syphilis secondaire et la syphilis tertiaire.

En effet, la sijpJdlis secondaire peut être accompagnée d'étourdissements, de vertiges et même de délire, d'affaiblissement de l'intelligence, et ce qui augmente encore la difficulté du diagnostic, c'est qu'il existe dans la syphilis secondaire des troubles d'un certain nombre de fonctions de l'axe céphalo-rachidien, analogues aux troubles observés dans certaines formes de paralysie générale au début, troubles consistant en poussées de sang à la tête, en sortes de vapeurs, en attaques épileptiformes et en céphalée.

De plus, il existe dans la syphilis secondaire, comme dans la paralysie générale, des névralgies diversement situées.

Le tremblement des mains existe encore dans la syphilis secondaire.

Si la connaissance des symptômes psychiques seuls ne permet pas d'établir le diagnostic de syphilis secondaire, dans le cas d'ac-

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cidents cérébraux ressemblant aux symptômes de la folie, et si certains signes physiques sont communs aux deux états morbides, il en est d'autres, parmi ces derniers (et c'est sur eux qu'il faut se fonder), qui permettent d'aftîrmer la |cause du trouble mental. J'ajouterai que dans les symptômes physiques communs aux deux états morbides, il exista quelques nuances qui font que tel symptôme appartient plus généralement à la syphilis.

Par exemple, le tremblement des mains peut exister dans la syphilis; mais il n'y a pas de tremblement de la langue. De plus il y a bien des névralgies dans la syphilis et dans la paralysie générale au début, mais dans la syphilis la cinquième paire est surtout atteinte; tandis que dans la paralysie générale les nerfs émanés de la moelle épinière sont principalement affectés. Dans la syphilis secondaire, en outre, la céphalée est la règle.

Aucun de ces signes n'est absolu; aussi, ce n'est que sur les acci dents syphilitiques cutanés, muqueux et ganglionnaires, caractéristiques de la syphilis secondaire, que le diagnostic peut seul se fonder pour distinguer les phénomènes cérébraux symptomatiques de la syphilis secondaire d'avec la paralysie générale au début.

La syphilis cérébrale causée par des accidents tertiaires est aussi quelquefois difficile à distinguer de la paralysie générale à forme dépressive, ou démence paralytique. Le diagnostic ne peut offrir la moindre certitude si l'on s'en tient uniquement à l'élude des symptômes psychiques.

En elfet, il est certain nombre de ces symptômes qui sont communs ou qui présentent la plus grande analogie.

C'est ainsi que l'on observe dans la syphilis cérébrale tertiaire : de l'hébétude; une apparence enfantine, niaise : l'habitude de lire continuellement les mêmes pages, les mêmes images, de ne s'intéresser qu'à des contes pour les enfants; des changements de caractère; soit des moments de colère non justifiée, soit des marques d'une affection outrée; l'état morose ; de la diminution de mémoire (nulle fonction n'est plus troublée que par l'épilepsie syphilitique) ; l'amoindrissement de la vivacité de l'esprit, son indécision ; des redites ; enfin, de l'excitation maniaque.

Tous ces symptômes s'affirment dans la paralysie générale, non dans la paralysie générale à forme expansive avec délire de satisfac-

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lion et de grandeur, mais dans la paralysie générale à forme dépressive avec le délire lypémaniaque, ou dans la forme appelée démence paralytique. Et ce qui augmente la difficulté, c'est que certains symptômes physiques sont communs à la syphilis cérébrale et à la paralysie générale, entre autres les attaques épileptiformes et les vertiges.

Mais il est d'autres caractères physiques de la paralysie cérébrale qui permettent d'établir d'une manière à peu près certaine le diagnostic.

En premier lieu, il faut placer les syphilides cutanées, osseuses, ganglionnaires; les signes tirés de l'état des yeux et du nez; et en second lieu, les symptômes indicateurs d'une lésion circonscrite à foyer, et consistant en paralysies partielles, durables, telles que la paralysie d'un nerf moteur de l'œil, d'un sens; hémiplégie, ptosis...

Ces derniers sont à peu près pathognomoniques de la syphilis, quoique j'aie vu, très exceptionnellement du reste, du ptosis, du strabisme, voire même de l'hémiplégie, chez des paralysés généraux, symptômes qui étaient dus à de petits foyers généraux de ramollissement ou d'hémorrhagie dans la protubérance, dans un corps strié ou sur le trajet de fibre motrice dans d'autres parties du cerveau .

Un dernier symptôme est souvent pathognomoniquc de la syphilis cérébrale, c'est la céphalée; non pas cette céphalée sourde, peu intense, — comme la céphalée delà syphilis secondaire, — mais cette céphalée douloureuse, arrachant des cris, ayant toujours le môme siège, durant des heures entières, procédant par accès.

Il n'existe pas un cas de paralysie générale où on l'ait rencontrée telle ({ue je viens de la décrire. Elle ne se voit semblable que dans l'épithélioma de la dure-mère, mais alors on n'observe pas trace de syphilides.

En résumé, dans la syphilis secondaire et tertiaire avec accidents cérébraux, les symptômes psychiques no peuvent servir à établir le diagnostic, et là, comme dans les autres aflections diathésiques dont je vous ai déjà parlé, il est nécessaire de fiaire intervenir la connaissance des phénomènes somatiques.

VOISIN. — Leçons cliniques