IH LEÇONS CLINIQUES

même, varie un peu suivant le siège qu'il occupe et suivant aussi l'époque de son apparition : c'est ainsi , que dans le cas d'une récidive, vous verrez l'éruption se faire sur le cuir chevelu avec des caractères qu'il faut bien connaître.

Dans ce cas, vous verrez, Messieurs, après liuit ou dix jours d'épilation, se former, çà et là, à l'orifice des follicules pileux, une pustule miliaire contenant un liquide jaunâtre, purulent, que l'examen microscopique vous montrera être constitué par des leucocytes.

Ces pustules, vous les verrez se sécher sans se rompre, et six ou huit jours après leur éclosion, prendre la forme d'un godet par élévation de leur circonférence et affaissement de leur centre. Ce début constant des récidives par une pustule justifiait jusqu'à un certain point Topinion de M. Cazenave qui, il y a vingt ans, écrivait que le favus est une affection pustuleuse.

Vous verrez, Messieurs, les godets une fois constitués, se déformer, vous verrez leur dépression centrale s'effacer en partie, vous verrez les croûtes se fondre, pour ainsi dire, par leurs bords et arriver à former de véritables plaques d'épaisseur et d'aspect variables dont l'apparence peut, à un certain moment et dans certains cas, rendre le diagnostic douteux et nécessiter l'examen microscopique.

Cet examen sera fait avec un grossissement de 200 à 300 diamètres : portant sous le champ du microscope de cette poussière jaune-soufre que vous prendrez sur les godets avec la pointe d'une épingle ou d'une lancette, vous verrez facilement, surtout si vous prenez soin de dissocier cette poussière dans l'ammoniaque, vous verrez que la substance pulvérulente des godets faviques est constituée par des spores et des tubes qui caractérisent tin parasite végétal

découvert en 1839 par Schœnlein etque Ton décrit, depuis Remak, sous le nom d'acliorion schœnleïnii. C'est ce même parasite que Lebert décrit sous le nom d'oïdium schœnieïnii, Gruby sous le nom de porrigophyte, et M. Bazin sous le nom de champignon de la teigne urcéolaire et scutiforme.

Les spores que vous trouverez toujours abondantes dans les préparations ont un diamètre qui varie de 3[x à Ti^-, elles sont arrondies, mais plutôt ovoïdes que sphériques. Ces spores sont isolées ou en groupes, mais toujours isolab les : tantôt elles apparaissent groupées sans ordre, tantôt réunies bout à bout ou ramifiées. Toujours ces spores sont entremêlées de tubes dits tubes de mycélium, dont les uns, étroits, allongés, sont presque toujours vides, les autres, plus larges, tubes sporophores, renferment des spores qui semblent se former dans leur intérieur pour s'isoler ensuite.

L'origine première de Tachorion est fort incertaine, et pourtant il y aurait pour le médecin un intérêt considérable à savoir d'où vient ce parasite, quelles métamorphoses il subit, et aux dépens de quels éléments il se développe avant de revêtir la forme que je viens de vous décrire : la prophylaxie et l'histoire naturelle profiteront de ces connaissances qui nous manquent et que nous donneront peut-être les essais de culture des champignons tentés par quelques auteurs. Suivant Halher, dléna, qui a publié d'intéressants travaux sur le sujet qui nous occupe, l'achorion schœnleïnii dériverait du Pénicillium glaucum, qui n'est autre, comme vous le savez, que la moisissure cTu Roquefort. Je dois ajouter, pour ceux d'entre vous que la question intéresserait particulièrement, que M. Nystrom nous a dit avoir, par la culture, ramené l'achorion à sa

forme soi disant primitive, c'est-à-dire à la forme de pénicillium glaucum.

Ce sont là des faits pleins d'intérêt, mais encore à l'étude, à telle enseigne, que vous trouverez rapportés dans la thèse de M. Gigard, ancien interne des hôpitaux de Lyon, des essais de culture de Tachorion schœnleïnii tentés par M. Gailleton, essais qui échouèrent complètement.

Le développement du favus se fait primitivement et surtout aux dépens des follicules pileux et des poils, pour, de là, se localiser entre la couche cornée et la couche profonde de répiderme; mais, de ce que l'envahissement soit surtout épidermique et de ce que le favus ait une grande tendance à germer au dehors par refoulement des lames épidermiques, il ne s'en suit pas qu'il ne pousse aucun prolongement dans le derme lui-même. Des coupes de la peau, faites perpendiculairement à sa surface, permettent^ comme vous pouvez en juger sur ce dessin dû à M. Malassez, de voir que des tubes de mycélium s'infiltrent au miUeu des faisceaux conjonctifs du derme et peuvent ainsi pénétrer la peau assez profondément.

Vous n'observerez pas toujours, Messieurs, le favus sous un seul et même aspect : ce sont ces aspects différents de la m.aladie correspondant aux divers degrés de son évolution qui ont fait admettre à M. Bazin trois variétés de teigne faveuse : 1 Me favus urcéolaire ; 2^ le favus senti forme, et 3« le favus squarreux. Ces dénominations qui correspondent à l'aspect de l'éruption n'ont pas, je dois vous le dire, une extrême importance d'autant qu'il vous arrivera d'observer sur un même sujet chacun des degrés de la maladie.

Ce nom de favus urcéolaire ou en godet s'applique sur-

tout au favus qui commence, au favus discret dont les godets, encore isolés, ont gardé leur forme caractéristique : c'est cette forme qu'on observe presque exclusivement sur le tronc ou sur les membres comme je vous en ai montré, il y a peu de temps, un cas à la consultation, sur une petite fille qui portait un godet type sur le deltoïde gauche.

Sous le nom de favus scutiforme, M. Bazin désigne la teigne faveuse nummulaire, par confluence de quelques godets. C'est à cette variété que le public avait donné le nom imagé de teigne aux petits écus.

Quant au favus squarreux, montagneux ou en galette, vous l'observerez chez les sujets infectés depuis longtemps déjà, comme chez notre nouvelle petite malade dont je vous ai parlé maintes fois déjà.

Les cheveux, je vous l'ai fait voir chez plusieurs de nos malades, sont altérés dans le favus : si, au début, leur altération n'est pas appréciable à un examen macroscopique, à la période d'état, l'altération est assez intense pour entraîner une décoloration complète qui leur donne une teinte gris-souris caractéristique : cette teinte se voit sur de larges plaques qui vont s'étendant au fur et à mesure que l'affection parasitaire gagne du terrain. Si, Messieurs, vous examinez quelques-uns de ces cheveux au microscope, vous les trouverez atrophiés, amincis, à surface inégale, usés par places, comme érodés par un acide. Cette atrophie du cheveu vous explique sa fragilité dont maintes fois nous vous avons rendu témoins. Mais, il est une autre cause encore de fragilité, c'est l'infiltration du cheveu par les spores, infiltration parfois assez pénétrante pour dissocier les éléments constitutifs du cheveu. Cette infiltration incontestable, est, d'une façon générale, beaucoup moins intense dans le favus que dans la tondante et vous ne de-

vrez pas chercher ailleurs la cause de ce fait que vous connaissez tous, de la fragilité plus grande, de la cassure plus facile des cheveux dans la tondante. Ce n'est pas seulement la tige du cheveu que vous verrez atrophiée dans le favus, c'est sa racine, c'est le bouton manifestement plus mince que celui d'un cheveu sain : vous remarquerez de plus, et c'est là un petit caractère qui a bien son importance, que le bouton des cheveux malades au lieu de se trouver dans l'axe du cheveu, forme avec cet axe un certain angle obtus, ce qui figure assez exactement une petite crosse.

Enfin, les cheveux qu'on arrache sur une plaque de favus, portent avec eux leur gaine épidermique qui leur forme une enveloppe transparente comme gélatineuse.

La tête des teigneux présente, après la chute des croûtes faviques, un aspect caractéristique que vous devez connaître, car il pourra, Messieurs, vous arriver de n'avoir pas d'autre élément pour formuler un diagnostic rétrospectif. Dans les cas où le malade se présentera à vous peu de temps après la chute de ses croûtes, son derme sera rouge, lisse et les orifices pileux apparaîtront plus nets que sur un cuir chevelu sain.

Dans le cas où le malade se présenterait avec une peau glabre et qui ne serait qu'une réunion de surfaces cicatricielles, vous pourriez presque en toute sûreté dire qu'il s'est agi là d'un favus invétéré qui a fini faute d'aliments et qui ne s'est terminé qu'avec une alopécie généralisée et irrémédiable.

Même après une épilation, vous pourrez, dans la grande majorité des cas, reconnaître qu'il s'agit d'un favus : c'est que, dans le cas de favus, le cuir chevelu du favique récemment épilé est d'an rouge luisant, vernissé que vous

ne rencontrerez pas chez les autres teigneux épilés, c'est que, encore, les contours des surfaces malades sont absolument nets.

Si j'insiste, sur ces différents caractères qui vous paraissent peut-être des nuances, c'est que, dans Tespèce, ces nuances sont capitales, c'est que aussi, dans la pratique, vous ne sauriez avoir trop de tous les caractères pour TOUS prononcer dans certains cas difficiles que je tous ferai connaître à propos du diagnostic.

Vous avez pu vous convaincre, que chez nos malades épilés les cheveux repoussaient lentement, surtout si vous compariez ce qui se passait chez les malades atteints de favus à ce qui se passe dans les cas de tondante : cela devait être puisque dans le favus la lésion n'intéresse pas seulement la tige du cheveu, puisque ici le cheveu étant arraché en entier, le bouton, la racine du cheA^eu doivent se reproduire avant que le poil puisse émerger de Fépiderme. Dans la tondante, au contraire, la racine reste, par le fait même de la cassure de la tige, presque toujours dans l'épaisseur du derme : le cheveu continuant à pousser a moins de chemin à faire et apparaît plus vite à Torifice pileux du cuir chevelu.

Les cheveux, dans le favus, vous pouvez le voir sur plusieurs de nos enfants en traitement, ne repoussent pas d'emblée avec leurs caractères normaux, ils poussent clairsemés, plus minces qu'à l'état normal, ce sont de vrais cheveux follets ; mais, en revanche, il repoussent indemnes de tous parasites : ce ne sont pas des mois, ce sont des années qu'il faut alors aux cheveux pour reprendre et la densité et la couleur et le volume d'autrefois. Encore, les cheveux ne repoussent parfois que onduleux et lanugineux: c'est sur les vieux faviques que vous observerez spéciale-

ment ces caractères que je vous ai montrés très-accusés sur un ancien malade du pavillon Saint-Mathieu, entré pour une cinquième récidive de favus qui aurait débuté à râge de quatre ou cinq ans. C'est aussi sur ces anciens faviques que vous verrez, par transparence, ramper sous Fépiderme, quelques rares cheveux qui ne trouvent plus d'issue au dehors.

Vous savez tous. Messieurs, que le siège le plus habituel du favus est le cuir chevelu; vous savez qu'aujourd'hui surtout, l'extension du favus au reste du corps est exceptionnelle; pourtant, il vous arrivera d'observer chez des faviques de petites plaques rouges disséminées sur le cou, sur les épaules et la face ; vous aurez, dans ces cas, à faire à la variété de favus dite favus épidermique, au favus qui ne va pas jusqu'aux godets, parce que les soins de propreté et l'intervention thérapeutique ne le lui permettent pas.

Un siège aussi curieux que rare du favus , est son extension aux ongles; c'est là un fait qui a été bien étudié par M. Bazin : les lamelles unguéales sont dissociées par les spores et l'ongle prend une coloration maïs tout-à-fait caractéristique. C'est, comme je vous le disais, une forme rare, et pourtant, on rencontre assez fréquemment sous les ongles, sans qu'ils soient malades, de la poussière favique qui s'y est accumulée à la suite de grattages incessants auxquels ne savent pas résister certains teigneux.

Ce que je vous ai dit déjà, dans les considérations générales sur les teignes, vous fait pressentir que le favus n'atteint pas indistinctement tous les sujets, il s'attaque aux sujets lymphatiques et misérables, surtout aux sujets jeunes : le véritable âge du favus est l'enfance.

Si vous rencontrez. Messieurs, par ci par là, en ville ou dans les hôpitaux, des favus chez des adolescents ou des adultes, ne vous y trompez pas, ne les prenez pas pour des cas de récente éclosion; il s'agit toujours (le jardinier et le garde-national dont je vous ai parlé à plusieurs reprises en sont des exemples) de favus datant de Tenfance, favus qu'on a cru guéris, qui Font, peut-être été, mais, qui réapparaissent , personne n'étant prédisposé au favus comme un ancien favique.

Tous les favus que vous voyez ici, tous-ceux que vous observerez dans les hôpitaux d'enfants, viennent de la campagne ; ce fait, que presque tous les favus sont ruraux autorise singulièrement à penser que les enfants, vivant à la campagne, dans une promiscuité presque constante avec les animaux, gagnent de ceux-ci la teigne. Ceux d'entre vous que cette question de pathogénie intéresse, trouveront dans la thèse de M. Gigard la relation de nombreux cas de favus observés sur des souris, des chats, des chiens et même sur des lapins : pareils faits, je vous Tai déjà dit, sont signalés par Andersen, et, à en croire, Muller et Gerlach, les rongeurs et les carnassiers domestiques ne seraient pas les seuls animaux dont on devrait craindre le favus, puisque ces auteurs auraient trouvé des godets faviques sur un coq et sur des poulets. Très-vraisemblablement, c'est dans la contagion de l'animal à l'homme qu'il faut chercher la raison de l'extrême fréquence du favus à la campagne et de sa rareté à la ville, mais, ce fait admis, il s'en faut que toutes difficultés soient résolues : elles sont simplement reculées, car il reste à trouver où et comment les animaux contaminés prennent le favus.

Diagnostic. — Le diagnostic de la teigne faveuse est parfois très-facile, il suffit que l'éruption soit simple, qu'on

trouve quelques godets pour qu'on soit en mesure de se prononcer arec certitude : mais, ce n'est pas ainsi que les choses se présenteront à yous le plus souvent.

Presque toujours, Messieurs, pour des raisons que je n'ai pas besoin de développer, le favus se complique de pMhiriase et, par suite, d'eczéma et d'impétigo : aussi, en présence d'une éruption du cuir chevelu, chez un enfant venant de la campagne, vous devrez toujours vous demander si vous avez à faire à un favus , à un eczéma , à un impétigo? Vous savez que dans l'eczéma, les croûtes sont humides, jaunâtres, irrégulières ; cette irrégularité même fait que nulle part vous ne trouverez forme de godets. Si, pour une cause ou pour une autre, vous aviez quelque hésitation, celle-ci devra cesser avec la chute des croûtes ; en effet, les croûtes tombées, vous verrez l'éruption eczémateuse avoir des bords nets dont la délimitation exacte résulte de son mode même de développement.

L'impétigo que vous rencontrerez sur le même terrain que le favus, sur les enfants scrofuleux, est d'un diagnostic plus difficile parce que ses croûtes melliformes et plus saillantes que celles de l'eczéma pourraient jusqu'à un certain point simuler le favus squarreux; mais, les croûtes d'impétigo ne sont pas sèches et surtout elles ne sont pas pulvérulentes comme celles du favus, elles ont une odeur fade qui ne rappelle en rien l'odeur si caractéristique du favus, et puis, lors de la chute des croûtes, vous n'observez pas dans l'impétigo la rougeur nettement délimitée.

Des cas vraiment difficiles sont ceux dans lesquels quelques indices font penser que deux éruptions, le favus et l'eczéma ou bien le favus et l'impétigo, se développent simultanément : le seul moyen de certitude est de rechercher avec soin, sur les limites des croûtes, les éléments

qu'on pense être des débris de godets, puis de procéder à un examen microscopique, il n'y a que ce moyen de formuler un diagnostic certain, à moins encore que vous ne demandiez au temps, qui ramènera l'éruption avec ses caractères nets, des éléments de diagnose que vous ne sauriez trouver ailleurs.

Je vous ai, récemment, Messieurs, montré une enfant chez laquelle nous avions hésité entre un eczéma chronique simple et un eczéma chronique symptomatique d'un favus, nous étions plus près de ce second diagnostic que du premier et pourtant, nous avons attendu, pour nous prononcer, l'apparition de pustules faviques qui se sont montrées sur le cuir chevelu après l'avoir nettoyé par l'application répétée de cataplasmes amidonnés.

Vous ne confondrez pas, Messieurs, quoique Terreur ait été commise, une syphilide pustulo-crustacée avec un favus invétéré; outre que la syphilis se présente avec des ulcérations caractéristiques , le favus , surtout à l'état squarreux, a un aspect pulvérulent qu'on n'observe pas dans la syphilis.

A la période cicatricielle, un favus qui a laissé après lui des cicatrices déprimées^ ne pourrait-il pas être confondu avec la syphiUs ou avec un lupus ? Difficilement, car les cicatrices ne sont pas les mêmes : les cicatrices syphilitiques sont déprimées, arrondies, celles du favus sont plus étendues et non déprimées; de plus, chez un favique, à côté des plaques cicatricielles, vous trouverez des cheveux lanugineux, frisés, rares ou follets, tandis que chez un syphilitique les cheveux seront normaux.

Pour ce qui est du lupus du cuir chevelU;, les commémoratifs, la marche de la maladie éviteront toute erreur.

L'acné pilaris ne saurait être confondue avec le favus si

l'on songe que les pustules d'acné sont toujours disséminées d'une part, que les cUeveux ne sont nullement altérés d'autre part.

Le pityriasis secondaire à Teczéma, le pityriasis dit squameux ou encore pseudo-teigne amiantacée est d'un diagnostic difficile et, le plus souvent, Texpectation seule fixera votre jugement : ici encore, vous attendrez pour savoir si oui ou non il apparaît quelque godet.

Le diagnostic différentiel du psoriasis et de la teigne faveuse est parfois difficile, et pourtant, dans le psoriasis vous ne trouverez ni Todeur de souris, ni les altérations des cheveux; ajoutez à ces caractères négatifs la dissémination de l'éruption sur certains points du corps, aux genoux et aux coudes principalement.

Je ne pourrais. Messieurs, sans m'exposer à des redites, vous faire ici le diagnostic du favus avec les autres teignes; cette question viendra à propos de l'étude de la tondante.

Le pronostic du favus est léger pour le favus accidentel, pour le favus surpris à ses débuts, mais il est grave pour le favus ancien, grave à cause de la durée parfois interminable du traitement, grave à cause de l'interdit dans lequel vous devrez maintenir les teigneux, grave encore parce que les récidives sont faciles^ grave enfin parce qu'il peut entraîner l'alopécie.

La gravité du pronostic ne vise ici que le cuir chevelu, car on ne voit plus aujourd'hui de ces cas de favus assez confluents pour épuiser et faire succomber les enfants : on ne voit plus le favus provoquer des altérations osseuses semblables à celles qu'observa ici même Alibert, qui raconte avoir perdu deux enfants morts avec des lésions du crâne. Aujourd'hui, la santé générale est si peu altérée chez les sujets atteints de favus qu'on a vu des familles,

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de connivence avec leurs enfants, entretenir avec soin une teigne faveuse et s'en faire un moyen d'exemption du service militaire.

La durée dufavus est éminemment variable, d'autant plus longue, en général, que le favus est plus ancien. Les éléments d'un pronostic ne peuvent guère se puiser que dans l'appréciation du terrain, dans l'étendue de la teigne et dans la manière dont le traitement sera conduit. S'il me fallait vous donner quelque évaluation générale, je vous dirais que, ici, un cuir chevelu atteint de favus dans sa moitié, guérit communément en six mois.

La première indication du traitement estde faire tomber les croûtes, ce que Ton obtient facilement et sans douleur à l'aide de cataplasmes et de Taxonge. Les croûtes une fois tombées, on coupe les cheveux, puis on épile.

L'épilation est un moyen aussi ancien que le favus, seulement les modes d'épilation ont changé : à la calotte de poix, procédé barbare s'il en fut, a succédé l'épilation faite avec les doigts ou avec les pinces. La douleur atroce qui suivait son application n'est pas la seule raison qui ait fait abandonner la calotte, on a dû renoncer à l'employer même avec les anesthésiques à cause des hémorrhagies, des érysipèles et des phlegmons qu'elle provoquait. Pour être aussi exact que possible je dois vous dire que la calotte est conservée dans ses éléments et avec quelques-uns de ses inconvénients à l'Antiquaille de Lyon^ où l'on recouvre la tête des faviques de bandelettes agglutinatives que Ton enlève une à une, ce qui constitue, en réahté^ une calotte fractionnée.

Ces procédés douloureux sont aujourd'hui abondonnés et répilation se fait au moyen de pinces à mords larges qui saisissent les cheveux un à un. Cette épilation qui demande

une grande habilité de la part de celui qui la fait, un véritable courage de la part de celui qui la subit, se fait par séances dont la durée n'excède généralement pas, pour la première épilation du moins, une ou deux heures. Aussitôt Tépilation faite, le cuir chevelu est frictionné avec de Taxonge et recouvert de cataplasmes amidonnés. D'après ce que je vous ai dit des récidives et du développement du favus, d'après ce que vous avez vu faire dans nos salles, vous savez, qu'en moyenne, il est nécessaire, pour le favus, de recourir j asqu'à trois et cinq fois à l'épilation ; je dois, à ce propos, vous dire que la première épilation est seule douloureuse. Pendant et après les épilations on iotionne le cuir chevelu avec une solution de sublimé au trois centième ou au cinq centième, puis on frictionne la tête avec une pommade au turbith minéral dont le titre varie depuis le vingtième jusqu'au cinquantième,

A l'épilation succède immédiatement une rougeur assez vive du cuir chevelu.

Cet effet de l'épilation n'est pas le seul ,un résultat habituel, mais éloigné, contre lequel vous devez être prévenus, c'est un état pityriasique du cuir chevelu que vous serez parfois obligés de traiter.

La distance entre chaque épilation est réglée par la rapidité plus ou moins grande avec laquelle repoussent les cheveux, rapidité très-variable suivant les sujets.

Un des meilleurs indices de la guérison est la disparition de la rougeur du cuir chevelu sur le siège des plaques ; c'est alors qu'il convient de suspendre l'épilation et d'attendre, pour voir s'il ne réapparaît pas, quelque petite pustule, quelque godet, indice certain d'une guérison incomplète.

A l'épilation et aux lotions que je vous ai indiquées,

VOUS joindrez une médication générale dont les reconstituants, dont l'huile de morue et le sirop d'iodure de fer formeront la base : vous arriverez ainsi, dans un délai qui, d'ordinaire, ne dépassera pas six mois, à guérir vos teigneux. Mais, Messieurs, et c'est là une recommandation que je ne saurais trop vous faire, ne mettez aucune précipitation à déclarer vos malades guéris, sachez que le diagnostic de la guérison d'une teigne est chose toujours délicate et difficile, n'oubliez pas que votre responsabilité est grande, puisque votre exeat, fait rentrer, dans une famille ou dans un pensionnat, un enfant qui peut devenir un foyer d'infection ! Ne renvoyezjamaisun malade sans Favoir gardé pendant deux mois en expectation : vous n'avez le droit de le supposer guéri qu'alors que six semaines se sont écoulées sans qu'il survienne de pustules faviques; encore, je ne saurais trop vous le répéter, devez-vous soumettre les sujets à des visites de précaution pendant un ou deux mois après les avoir rendus à la vie commune.