CINQUIÈME LEÇON

Trichophytie des parties glabres : érythème, herpès circinés. — Trichophytie de la barbe : pityriasis alba, sycosis parasitaires.

Sommaire. — Développement circiné de la trichophytie cutanée après inoculation. — Difficultés du diagnostic microscopique. — Siège de l'herpès circiné : face, poignet, chez l'adulte ; fesses chez les jeunes enfants. — Diagnostic différentiel avec l'éry thème marginé et pellagre ux, avec l'hydroa, avec les syphiUdes annulaires.

Erythèmeet pityriasis de la barbe. — Période d'induration des follicules pileux ; sycosis parasitaire. — Altération et chute des poils: examen microscopique. — Apparition simultanée de l'affection de la barbe et d'un herpès circiné. — Diagnostic de la mentagre parasitaire à chacune de ses périodes. Pronostic de la trichophytie de la barbe. — Traitement : épilation.

Je vous ai dit, Messieurs, que les manifestations du trichophyton différaient avec les régions sur lesquelles il se développait : déterminant la teigne tondante sur le cuir chevelu, le trichophyton donne lieu, sur la peau, à des éruptions érytliémateuses ou vésiculeuses : érytlième ou herpès parasitaires, quand on vise leur nature, érythème ou herpès circinés, quand on vise leur forme la plus habituelle.

Ces deux formes de trichophytie différant entre elles, seulement par un degré variable de réaction provoquée

dans la peau par le champignon, il nous a paru convenable de confondre Térythème et l'herpès circinés dans une même description.

11 résulte, Messieurs, des expériences faites sur luimême par le Bouchard (2) , qu'il suffit d'un^ dizaine de jours pour qu'une éruption érythémateuse apparaisse à l'endroit où a été inoculé le champignon.

Le premier phénomène constaté, quand le champignon se développe, est une tache lenticulaire d'un rouge assez vif, disparaissant presque complètement par la pression, accompagnée d'une légère desquamation furfuracée de l'épiderme, accompagnée aussi de cuisson et de démangeaisons. A la sarface de cette tache, le plus souvent à sa circonférence, en deux ou trois points, on trouve l'épiderme un peu translucide, légèrement soulevé et donnant tout à fait l'apparence d'un grain de millet. Si on vient, à l'aide d'une pointe d'aiguille, à déchirer ce grain de mil on voit sourdre une fine gouttelette de liquide, l'existence d'une vésicule est alors des plus nettes. Souvent aussi quelque soin que vous mettiez dans vos recherches, quelque attention que vous apportiez dans votre examen, vous n'obtiendrez pas de liquide et vous trouverez, sous ce soulèvement épidermique, une vacuole vide, le liquide paraissant avoir été résorbé, car l'existence des vésicules est des plus éphémères.

L'éruption faisant des progrès, de nouvelles taches se produisent, mais, en nombre restreint, ce qui est un caractère important de la nature parasitaire du mal. Les anciennes taches s'étendent par leur circonférence, et, à mesure que se fait l'extension, le centre de la tache desquame, pâ-

(2) Etudes expérimentales sur l'identité de l'herpès circiné et de l'herpès tonsurant, Lyon, 1860,

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lit et reprend Tapparence normale : c'est ainsi, qu'à la tache succède un cercle, un anneau véritable, l'éruption devient nettement circinée. Si la tache est unique, il se forme un cercle complet, si, au contraire, les taches sont multiples et assez rapprochées, elles arrivent à se rencontrer dans leur développement centrifuge tout en se limitant réciproquement, c'est alors, qu'on a, au lieu de cercles complets, une éruption à bords festonnés et convexes en dehors, ces festons résultant de l'intersection des arcs de cercle à leur point de rencontre. C'est sur ces arcs de cercle ou festons qu'on aperçoit les vésicules, c'est dans les squames circonférentielles ou dans les poils follets qu'elles enserrent, qu'on doit chercher les éléments caractéristiques du trichophyton. Il s'en faut,Messieurs,que,même avec du soin et de la patience, on arrive toujours à trouver cet élément parasitaire alors que la marche, la forme et l'évolution de la maladie sont le moins discutables : je vous ai déjà mis en garde contre les déceptions qui vous attendent de ce côté, car, je vous l'ai dit, les préparations microscopiques de trichophytie cutanée sont bien autrement difficiles que celles de la tondante ou du sycosis.

S'il revêt le plus habituellement la forme que je viens de décrire, l'érythème parasitaire peut cependant se présenter à vous sous d'autres aspects qui ont valu à l'éruption des dénominations qu'il vous faut connaître. Dans quelques circonstances l'anneau érythémateux n'a pas eu le temps de disparaître, que, par extension centrifuge de l'éruption, apparaît un anneau plus grand et enfermant le premier; cette forme de l'éruption a été appelée érythème ou herpès iris parce que les deux cercles et les zones qu'ils enserrent présentent des colorations différentes, qui se succèdent comme les couleurs de Farc-en-ciel.

L'étendue de chacun de ces cercles varie de un ou deux, à dix ou douze centimètres et plus de diamètre : dans ces cas extrêmes que vous observerez, au cou, au thorax, au dos et aux fesses lorsque Téruption méconnue a eu une longue durée, il ne s'agira plus de circonférences complètes mais d'arcs de cercles.

L'évolution de l'érythème et de l'herpès circinés est plus ou moins rapide suivant un grand nombre de circonstances : en général, plus le sujet est jeune, plus la peau est fine et plus Textension de l'éruption est rapide ; il en est de même quand elle se développe chez des sujets délicats, malingres, aux prises avec les misères de toutes sortes.

Le siège de prédilection de l'herpès et.de l'érythème circinés est la face, le cou, la nuque et les avant-bras : cette dernière localisation est surtout fréquente chez les personnes qui prennent la trichophytie des animaux, comme le font les filles de ferme, les bouviers et les vachers. Chez les porteuses d'enfants, vous rencontrerez encore assez fréquemment l'érythème circiné sur la face antérieure ou sur le bord radial de l'avant-bras et cela parce que des fesses du bébé, le champignon se sera répandu sur la peau du bras et, le plus souvent, sur la peau du bras gauche.

Chez l'enfant, comme je vous le montrais hier encore à la consultation, il arrive fréquemment que l'herpès circiné coïncide avec la teigne tondante et cette coïncidence, dans les cas douteux, fournit un excellent élément de diagnostic.

Pour être complet, je dois vous dire que, en Allemagne, Kôbner, Pick et Hebra ont décrit sous le nom d'eczema marginé une éruption qui aurait son point de départ sur cette partie de la face interne de la cuisse gauche, qui, en contact avec le scrotum, garde toujours une certaine humidité.

Au dire des auteurs que je vous cite, l'éruption gagnerait, par extension centrifuge, Thypogastre, la cuisse de l'autre côté, les fesses et Tabdomen, se guérissant à son centre, s'étendant toujours à sa circonférence constituée par une zone d'environ deux millimètres d'épaisseur dans laquelle on aurait trouvé des spores en tout analogues à celles du trichophyton.

Cette éruption qu'on aurait observée de préférence chez les cordonniers a donné lieu en Allemagne à bien des divergences d'opinion, et pourtant, elle paraît n'être qu'un herpès circiné parasitaire. Ce siège de la trichophytie cutanée ne s'observe que très-exceptionnellement en France; ce n'est pas que les éruptions de forme circinée de la face interne des cuisses soient rares, vous observerez fréquemment au contraire, lors des chaleurs, des éruptions intertrigineuses qui n'ont de commun avec l'herpès parasitaire que leur apparence festonnée.

Les caractères de Térythème et de l'herpès circinés, leur mode d'évolution permettent, dans la généralité des cas, un diagnostic facile.

L'érythème marginé non parasitaire a une apparition brusque, une évolution rapide, un nombre de plaques et une étendue qui ne vous tromperont pas.

L'érythème qui s'observe fréquemment sur la face, plus souvent encore sur le dos des mains des pellagreux sera reconnu si on tient compte de ce fait, que c'est une éruption saisonnière, apparaissant sous forme de plaques, provoquant de vives démangeaisons, amenant une desquamation en lames, évoluant enfin au milieu des troubles cachectiques caractéristiques du mal de misère.

L'hydroa diffère complètement de l'herpès circiné, et cela, par samarche aiguë, par son apparence de cocarde, la posi-

tion centrale de ses vésicules ou l'existence de bulles, enfin par ses manifestations palmaires et muqueuses.

Une chose parfois difficile est le diagnostic différentiel entre Térythème circiné et certaines sypliilides annulaires et circinées. J'ai, dans ces derniers temps, appelé bien souvent l'attention de ceux d'entre vous qui suivaient ma visite, sur une éruption que présentait, dans le dos et à la jambe, une malade de mon service. Cette femme qui était entrée à l'hôpital non pour elle, mais pour son enfant, atteinte de teigne tonsurante^, portait sur les parties que je signalais tout à l'heure une éruption circinée qui ressemblait à s*y méprendre à de l'érythème parasitaire. Deux choses manquaient pour que nos présomptions se changeassent en certitude absolue, les démangeaisons et la démonstration microscopique ; pourtant, je dois dire que mon interne, après des tentatives patientes et réitérées, bien dignes d'un meilleur succès, est arrivé à me montrer quelques spores alignées contre un poil follet arraché à la région lombaire.

Chez cette femme, notre diagnostic, quoique inclinant plutôt vers le parasitisme, est resté hésitant, et cela, parce que un signe d'une importance capitale, la démangeaison, a toujours fait défaut. Pour comble de difficultés, nous avions des raisons de suspecter la syphilis. De pareils faits, Messieurs, sont des plus rares, et, en pareille occurrence, vos hésitations cesseront si vous songez que la syphilis annulaire est une lésion plus profonde que celle de la trichophytie, qu'elle est presque toujours généralisée, que sa coloration est moins vive, qu'elle ne s'accompagne pas de démangeaisons, que l'éruption a bien moins de tendance àTextension centrifuge : enfin, Messieurs, il serait tout-à-fait exceptionnel que les phénomènes antérieurs ou

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concomitants ne fissent pas cesser les doutes que vous pourriez avoir en face d'une éruption anomale.

Lorsque la trichophytie siège à la face, dans les régions barbues, chez Thomme adulte, Térythème et l'herpès circi • nés n'ont qu'une durée éphémère et peuvent môme passer inaperçus, mais, la desquamation épidermique est plus abondante que dans les autres régions, et la peau qui en est le siège paraît saupoudrée de poussière blanchâtre d'où le nom de pityriasis alba réservé à l'une des conséquences du développement du champignon. Ce pityriasis a surtout son siège au point d'émergence des poils ce qui donne à la peau l'apparence chagrinée, chair de poule : en ces mêmes points le trichophyton se développe plus abondamment et forme aux poils une sorte de gaine d'où ils émergent, tout comme dans la tondante les cheveux cassés émergent d'un manchon grisâtre mélange de spores de trichophyton et de squames épidermiques.

Grandes sont ici les analogies, car, dans les points de la barbe envahis, vous trouverez presque toujours les poils engainés cassés à un ou deux millimètres de la peau. Cette gaine que vous distinguez nettement à l'œil nu a une trèsgrande importance diagnostique, je sais bien qu'on l'observe dans certains cas d'eczéma de la barbe, mais elle n'a pas cet aspect blanc mat, poudreux, que vous trouverez dans la trichophytie, et puis, surtout, elle ne vous apparaît pas, au microscope, formée par une infinité de spores mêlées à de nombreuses lamelles épidermiques.

Dans le pityriasis alba parasitaire seul, vous trouverez le parasite infiltrant les lamelles épidermiques, engainant les poils, c'est là un caractère facile à constater et dont jamais vous ne devrez négliger la recherche.

Je n'ai pas besoin de vous dire que, dans la très-grande

majorité des cas, cette apparition de la trichophytie chez l'adulte succède à des rasures faites chez un barbier, ce qui vous explique ces faits, heureusement rares, de petites épidémies observées dans certaines localités.

Assez fréquemment, en môme temps que le pityriasis alba envahissant la lèvre, le menton ou la joue vous verrez apparaître, sur les parties moins velues, des cercles qui, partant de la moustache, de la mouche ou des favoris, iront s'étendant vers la face ou plus communément vers le cou : ces cercles qui ne sont rien autre chose que de l'érythème circiné dicteront le diagnostic au cas où vous seriez hésitants.

Il arrive trop souvent, Messieurs^ que le développement du parasite sur la barbe ne se borne pas aux deux degrés que je vous signale, éry thème et état pityriasique : le champignon après avoir infiltré les couches épidermiques superficielles, pénètre la gaîne puis le follicule des poils, c'est alors que se produit de l'inflammation autour de chacun des poils. Le derme se congestionne, s'enflamme, s'indure à la base des poils et prend un aspect tuberculeux caractéristique : c'est alors qu'il se forme du pus dans la follicule pileux, c'est alors que les poils ébranlés s'arrachent sans résistance, cassent facilement ou tombent, la nature faisant ainsi à la face ce que nous avons essayé de faire au cuir chevelu pour guérir la tonsurante : on est alors en pleine période tuberculeuse ou sycosique de la trichophytie. Quelquefois même, l'inflammation gagnant en profondeur devient assez intense pour donner naissance à de petits furoncles.

Le sycosis parasitaire, fort heureusement, devient rare, assez rare pour qu'il ne me soit pas possible aujourd'hui de vous montrer de malades : faute de mieux, je fais pas-

ser sous vos yeax une fort belle aquarelle que M. Bazin a fait faire d'après nature (n^ 221 musée de Saint-Louis), et sur laquelle vous verrez nettement les trois périodes de la triçhopliytie de la barbe : la période érythémateuse, Fétat pityriasique, enfin la période tuberculeuse.

Ces éruptions différentes qui constituent autant de stades s'observent successivement et souvent simaltanément sur le même malade dans les régions voisines et, quelquefois même, dans les régions éloignées : cette succession ou cette simultanéité ont, vous le comprenez, une grande valeur diagnostique.

De ce que je vous ai décrit séparément et comme bien distinctes les trois étapes de la triciiophytie de la barbe, vous auriez grand tort de vous attendre à une marche toujours la même, à un mode d'apparition et à un enchaînement aussi réguliers. Les choses ne se passent pas toujeurs delà sorte, voici même comment elles se passent dans la classe ouvrière en dehors de laquelle vous ne rencontrerez que très-exceptionnellement le sycosis parasitaire.

Un homme se fait raser chez un barbier qui lui fait une légère coupure, une entaille, comme on dit communément: la plaie se cicatrise lentement ; presque toujours elle est reproduite dans la huitaine, à la séance suivante faite chez le barbier. Sur la coupure se forme une petite croûte que le malade arrache de temps en temps, la plaie persiste, les tissus dermique et sous-dermique s'enflamment, s'indu rent et on a d'emblée la période sycosique, la plaie produite par le rasoir étant devenue un terrain favorable à révolution du champignon déposé par le rasoir. Bientôt, par suite de grattages, de nouvelles inoculations se font dans le voisinage ; la face, le menton surtout sont alors envahis par le trichophyton.

C'est principalement dans ces circoijstances qu'on observe concurremment au dos des mains, de la main droite surtout, ces plaques érythémateuses, à bords un peu saillants, parsemés çà et là de quelques vésico-pustules. Ces plaques, je vous l'ai déjà dit, prennent, dans l'espèce, une importance capitale ; elles permettent d'affirmer la nature parasitaire du sycosis.

Le diagnostic de la trichophytie de la barbe est parfois difficile, les éruptions qui peuvent la simuler sont assez fréquentes, aussi dois-je entrer sur ce point dans quelques détails dont vous saisirez toute l'importance. Le diagnostic des affections parasitaires de la barbe doit être fait à chacune des périodes : vous comprenez, en effet, que les hésitations et les difficultés diagnostiques ne sauraient être les mêmes dans un cas d'affection érythémateuse, pityriasique ou tuberculeuse .

A la première période, vous ne confondrez pas la trichophytie de la face avec un lupus érythémateux en plaque ou annulaire ; vous vous baserez, pour éviter Terreur, sur la lenteur du développement et la fixité delà lésion, enfin sur l'apparence cicatricielle qui laisse toujours après elle une lésion scrofuleuse de longue durée.

Une syphilide circinée ne vous trompera pas si vous n'oubliez pas que sa couleur est toujours moins vive, qu'elle ne s'accompagne ni de démangeaisons, ni de desquamation furfuracée, que l'élément papuleux est plus net.

Quant aux érythèmes simples qui succèdent parfois à l'application de savons irritants, il suffira, pour affirmer votre diagnostic, d'éloigner la cause pour voir toute rougeur disparaître. Je vous rappelle encore que, dans aucun de ces trois cas, vous n'observeriez la coïncidence si fré-

quente d'érythème circiné du dos de la main ou d'autres parties du corps.

L'état pityriasique parasitaire de la face ne peut être confondu qu'avec l'eczéma de la face à la période pityriasique : vous savez, Messieurs, qu'un eczéma ancien devient squameux et pityriasique; la confusion à ce moment serai possible si on n'avait pas, pour l'éviter, les commémoratifs, si on ne tenait pas compte du mode de début, du suintement, si, enfin, on ne remarquait, que l'eczéma occupe, d'ordinaire, la plus grande partie delà face. Enfin, comme je vous le faisais remarquer dernièrement en vous montrant deux barbes pityriasiques, l'une chez un eczémateux, l'autre chez un malade atteint de trichophytie, le pityriasis forme, dans le cas d'eczéma un sablé régulier, la peau est comme saupoudrée, tandis que, dans le cas de trichophytie, le pityriasis s'accuse surtout au pourtour des poils et présente des bords bien plus nettement délimités. Les difficultés de diagnostic sont plus grandes à la période sycosique d'autant que le sycosis non parasitaire est, comme vous le savez, une affection assez fréquente. L'eczéma et l'impétigo de la face, même alors qu'ils prendraient l'aspect tuberculeux, ne vous tromperont pas, si vous vous rappelez qu'ils donnent lieu à des éruptions disséminées, d'une généralisation que vous n'observerez jamais dans la mentagre, si vous remarquez que l'eczéma donne lieu à un suintement plus abondant, à des pustules sans saillie bien nette qui évoluent par poussées successives et rapprochées : dans la mentagre parasitaire ces poussées sont plus lentes, circonscrites, les pustules sont nettement tuberculeuses et présentent, à leur centre, des poils cassés, engaînés,s'arrachant ou tombant facilement.L'examen microscopique, les commé moratifs, les antécédsnts du malade vous seront des ad-

SUR LES TEIGNES 7l

juvants auxquels vous recourrez dans les cas embarrassants.

Certaines syphilides pustulo-crustacées et tuberculeuses pourraient parfaitement être confondues avec la mentagre: nous avons, en ce moment, dans le service, un menuisier que je vous ai montré bien des fois et chez lequel Terreur aurait pu très-bien être commise. Vous avez vu que nous nous étions basé, pour formuler notre diagnostic, sur ce que les pustules étaient plus grosses qu'elles ne le sont d'ordinaire dans la tricliophytie, sur ce qu'il n'y avait trace ni de cercles, ni de pityriasis, sur ce que, enfin, les poils étaient indemnes : je laisse, bien entendu, de côté, les renseignements tirés des accidents syphilitiques antérieurs et des résultats obtenus parle traitement; j'ai voulu demander les éléments de diagnostic aux seuls caractères de l'éruption que porte notre malade au menton.

Le chancre induré de la face, comme cela m'est arrivé une ou deux fois, pourrait tenir votre jugement en suspens, surtout si ce chancre siège au menton ou à la joue : dans le cas de chancre, l'induration est plus marquée qu'elle ne l'est même dans les mentagres profondes, les poils persistent, et, viendraient-ils à tomber, qu'ils tomberaient sans aucune altération ; enfin, le ganglion satellite, l'évolution du chancre, puis les accidents secondaires vous seraient des éléments complémentaires d'un bon diagnostic.

Un simple furoncle du menton ou de la lèvre ne saurait vous faire hésiter longuement, vous arriveriez à un diagnostic exact en songeant à révolution rapide, à la douleur vive, à l'œdème et au retentissement lymphatique que les clous amènent avec eux: de plus, vous verriez les poils tomber sains dans le cas de furoncle.

Le pronostic des affections parasitaires de la peau, peu

grave en général, devient plus sérieux pour la trichophytie de la barbe et cela, parce que Taffection est douloureuse, parce que le traitement est pénible, parce que la durée est plus longue, parce qu'enfin les récidives ne sont pas rares.

D'ordinaire, les lotions parasiticides ont facilement raison des éruptions des parties glabres du corps : chaque jour vous nous voyez employer avec succès, contre l'herpès et rérythème circinés, la solution de sublimé au 200 ou au 300% la teinture d'iode, le nitrate d'argent, l'acide acétique et le chloroforme : ces deux derniers agents ont l'avantage de ne produire aucune coloration de la peau, ce qui est bien à considérer quand les lotions doivent être faites sur des parties découvertes, sur la face par exemple.

Vous avez certainement. Messieurs, entendu parler récemment des avantages obtenus à l'aide de la poudre de Goa ou Araroba par les médecins de la marine dans les cas d'herpès circiné. Les essais de cette médication ont été faits ici au lendemain même de la publication d'un article que vous pourrez lire dans les Archives de médecine navale, numéro d'avril 1875. Je devais vous signaler cette médication pour vous éviter les déceptions par lesquelles nous avons passé nous-mêmes : la poudre de Goa ou Araroba ne nous a pas paru faire mieux contre la trichophytie cutanée que contre les teignes du cuir chevelu.

Le traitement de la trichophytie de la barbe est le même que celui de la teigne tondante, Tépilation, mais celle-ci ne se pratique qu'à la période sycosique. Cette médication, instituée par M. Bazin, est assurément la plus efficace. Pour ce qui est du traitement des deux premières périodes, de l'érythème et du pityriasis de la barbe, mon savant prédécesseur dans ce service le faisait consister en lotions parasiticides : ces lotions, je les emploie comme

M. Bazin ; je conseille en plus la rasure fréquente, quotidienne même, des régions atteintes, c'est là un moyen logi- ' que et facile d'emporter le plus possible des éléments parasitaires, d'empêcher leur extension en même temps que, la guérison venue, d'accélérer la pousse d'une nouvelle barbe.

Je dois ajouter, pour finir ce qui a trait à la trichophytie cutanée, que les affections parasitaires dues au trichophyton deviennent chez l'adulte de plus en plus rares : je vous citerai, comme preuve de mon assertion, ce fait, quïl m'a été impossible de trouver aujourd'hui, tant dans mon service que dans ceux de mes collègues, soit un exemple d'herpès circiné soit un exemple de trichophytie de la barbe à l'une quelconque de ses trois périodes.