ANESTHÉSIE TRÈS LIMITÉE

OuorPE : V Anesthésie est limitée à quelques points isoles de la peau ou des ?nuqueuses ou à quelques organes des sens et ne joue qu'un vole effacé dans la symptomatologie des accidents hystériques. — Deux malades du service peuvent être rangées dans ce groupe. L’une, Anna G..., âgée de vingt et un ans, tille et petite-tille d’hystériques, est sujette, depuis l’âge de dix-huit ans, à des attaques convulsives et à des attaques de sommeil spontané. Ces accidents ont éclaté â la suite de chagrins d’amour. Mariée depuis un an, Anna G... se portait relativement bien, quand, il y a six mois, une frayeur violente causée par un orage fit reparaître les attaques, lesquelles se répètent encore aujourd’hui plusieurs fois par semaine. Les troubles de la sensibilité ne sont nullement en rapport avec la gravité et la fréquence des manifestations convulsives. La peau est partout normalement sensible. L’ouïe, la vue, l’odorat, le goût, sont intacts. Le seul symptôme sensitif que nous ayons pu constater consiste en une plaque d’analgésie et de thermoanesthésie siégeant sur la muqueuse de la joue droite.

L’autre malade, nommée Victorine P..., âgée de dix-huit ans, est, elle aussi, une héréditaire. Sa mère était sujette à de violentes attaques de nerfs. Elle a eu, depuis sa plus tendre enfance, des accidents nerveux variés : évanouissements, contractures, convulsions, attaques syncopales, etc. Il y a un an, après une querelle avec son fiancé, Victorine P... commença à avoir un hoquet bruyant qui persiste encore aujourd’hui. Il survient après tous les repas et dure deux ou trois heures. Il n’y a eu, durant cette année, qu’un très petit nombre d’attaques convulsives. Victorine P... n’en est pas moins une hystérique invétérée. Cependant on ne trouve sur elle aucun autre trouble de la sensibilité qu’un très léger rétrécissement concentrique des champs visuels et un peu d’hypoesthésie de la muqueuse du pharynx buccal.

Les cas analogues à ceux que je viens de vous montrer sont relativement rares. Ils ne sont guère plus communs que ceux dans lesquels la sensibilité est complètement épargnée et figurent à peu près pour une proportion de 5 pour 100 dans la statistique générale de l’hystérie. Permettez-moi de vous faire remarquer en passant

qu’ils sont en opposition avec l’opinion émise par Briquet, d’après laquelle l’anesthésie des membranes muqueuses serait toujours consécutive à celle de la peau, dont elle ne semblerait être que l’extension L

3" Groupe : V Anesthésie frappe simultanément la peau, les membranes muqueuses, les organes des sens, les tissus profonds. — C’est là le groupe de beaucoup le plus important. La plupart des hystériques (90 pour 100) présentent, en effet, des troubles multiples de la sensibilité. Ils ont à la fois des anesthésies superficielles et profondes, sensitives et sensorielles, réparties sur différents points du corps et sur différents organes.

En-général, les associations de ces diverses anesthésies se font d’après des règles, non pas absolues, mais assez générales cependant pour que le médecin doive en tenir compte dans ses examens cliniques. Ces règles ont été formulées par Briquet à peu près dans les termes suivants : la distribution topographique de l’insensibilité cutanée commande celle des anesthésies des autres organes. Quand l’anesthésie de la peau est générale, les muqueuses, les organes des sens et les tissus profonds sont tous atteints; quand elle est hémilatérale, les autres organes sensibles sont anesthésiés du même côté que la peau; quand elle est disposée en îlots disséminés, l’anesthésie des muqueuses, des organes des sens et des tissus profonds est distribuée çà et là sans aucune régularité. Ces propositions ne doivent être admises qu’avec certaines réserves; mais pour apprécier exactement leur valeur, il convient que nous fassions ensemble, sur les malades dont nous disposons, une étude détaillée de la géographie de l'anesthésie cutanée dans ses rapports avec les anesthésies des autres organes.

a) Dans Y anesthésie cutanée générale, l’insensibilité est uniformément étendue à toute la peau; aucun point n’est épargné. Deux de nos malades sont atteintes de cette forme d’anesthésie. Chez la première, Amélie II..., la peau est insensible à tous les modes d’excitation. On peut la pincer, la piquer, la brûler sans provoquer

1 Briquet, Traite clinique cl thérapeutique cle V hystérie. Paris, 1830, p. 200.

la moindre sensation de contact ou de douleur. La seconde est, non pas anesthésique, mais analgésique générale: partout elle sent les contacts, nulle part elle ne ressent de douleur, même à la suite des excitations violentes de la peau.

Deux sortes d’irrégularités peuvent se montrer dans les cas d’anesthésie générale. Quelquefois la plus grande partie du tégument est insensible, mais on rencontre çà et là de petits îlots au niveau desquels la sensibilité est restée normale. Éléonore L...,

Fig. o. — Anesthésie générale avec quelques ilôts épargnés sur le visage, sur les mains

et sur la cuisse gauche.

par exemple, est anesthésique sur tout le corps, sauf sur la paume des mains et sur quelques points limités du visage et de la face interne de la cuisse gauche (fig. 5). D’autres fois, bien que l’anesthésie soit étendue à toute la surface du tégument, elle ne se montre pas partout avec des caractères uniformes. Ainsi, chez Mathilde L..., on rencontre, sur toutes les parties du corps sans exception, des troubles notables de la sensibilité, mais ces troubles sont variables en intensité d’un point à un autre : aux membres supérieurs et au côté gauche du visage ils consistent

en de l’anesthésie totale et complète; ils sont caractérisés seulement par de l’hypoesthésie sur le reste du corps (fig. G).

Quand l’anesthésie cutanée est générale, on observe toujouis en même temps quelques troubles de la sensibilité des muqueuses, des organes des sens et des tissus profonds; mais ces di\ ci s organes ne sont jamais uniformément atteints au même degié que la peau, .le ne sache pas qu’il existe dans la science une seule observation d’hystérie dans laquelle on ait constaté, avec une

Fig. 6.— Anesthésie générale, mais non uniforme. L’insensibilité est complète aux membres supé rieurs et au côté gauche de la face; elle est incomplète (hypoesthésie) sur le reste du corps.

insensibilité générale de la peau, une anesthésie étendue à toutes les muqueuses et à tous les organes des sens. Plusieurs muqueuses, plusieurs organes des sens sont habituellement affectés comme la peau, mais toujours quelques muqueuses ou quelques organes des sens sont épargnés. Voyez ce qui existe sous ce rapport chez celles de nos hystériques dont la peau est atteinte d’anesthésie générale : l’une, Amélie II... entend parfaitement de l’oreille droite et y voit très bien de l’œil du même côté; l’autre, Marie-Louise F...

ANESTHÉSIE HÉMILATÉRALE.

ne présente aucun trouble de la sensibilité auditive ni à droite ni à gauche, et ses fonctions visuelles sont intégralement conservées dans l’œil gauche. .

h) V anesthésie cutanée hémilatérale, dans sa forme régulière, occupe toute une des moitiés latérales du corps et respecte complètement l’autre moitié (fig. 7). Ce mode de distribution de l’insensibilité de la peau est commun chez les hystériques. 11 existe chez

Fig. 7. — Hémianesthésie cutanée complète et régulière du côté gauche.

La sensibilité de la peau est intégralement conservée dans la moitié droite du corps et totalement abolie dans la moitié gauche.

plusieurs de nos malades, chez Paule C... en particulier, dont la peau est anesthésique dans tout le côté droit du corps et normalement sensible dans tout le côté gauche. La limite de démarcation entre les parties sensibles et les parties insensibles est exactement située sur la ligne médiane du corps. A un millimètre à gauche de cette ligne, la piqûre est très bien perçue; à un millimètre à droite, elle ne l’est plus du tout. Voici une autre de nos hystériques, Jeanne JL.., qui a une analgésie hémilatérale du côté gauche.

Dans toute la moitié droite de son corps, la peau jouit de la sensibilité normale; dans toute la moitié gauche, au contraire, les contacts sont perçus nettement, mais les excitations violentes (piqûres, pincements, brûlures) ne déterminent pas de douleui La distribution hémilatérale des troubles de la sensibilité cutanée présente souvent des irrégularités, soit parce que la limitation de l’anesthésie n’est pas rigoureusement unilatérale, soit parce que les troubles sensitifs ne sont pas uniformes dans tout le côté

Fig. 8. — Anesthésie hémilatérale irrégulière chez Berthc C...

atteint. Ces deux sortes d’irrégularités peuvent même se combiner. Les schémas que voici (fig. 8 et 9) et qui proviennent des observations de deux malades du service vous feront aisément comprendre les particularités auxquelles je fais allusion.

Berthe C... est, à tout prendre, hémianesthésique du côté droit (fîg. 8); mais cette anesthésie hémilatérale n’est pas régulière : 1° parce qu’on trouve çà et là sur le côté droit du corps, qui devrait être uniformément insensible, des îlots où la sensibilité est restée normale; 2° parce que la main gauche, qui devrait être épargnée

A N EST 1 1 ESI E HÉM1 LAT É l ? A L E .

puisqu’elle appartient au côté gauche du corps, est en partie anesthésique; 3° enfin, parce que la limite de l’insensibilité ne correspond pas exactement à la ligne médiane du corps.

Madeleine 1,... présente une autre variété d’anesthésie hémilatérale irrégulière. Presque tout le côté gauche du corps est anesthésique. La jambe et le pied sont seuls épargnés et, par une bizarrerie étrange, ce sont les parties symétriques du côté opposé qui sont insensibles ( fig . 9). De plus, chez cette malade, la nature des

Fig. 0. — Anesthésie hémilatéralc irrégulière chez Madeleine L...

troubles de la sensibilité n’est pas uniforme sur toutes les parties anesthésiées. A la face, au sein, à l’abdomen, à la cuisse, on constate simplement de l’analgésie, tandis qu’en certains points de la main, à l’avant-bras, au bras et à l’épaule, on trouve une véritable anesthésie totale et complète.

L’anesthésie cutanée hémilatérale coexiste habituellement avec des troubles de la sensibilité des muqueuses, des organes des sens et des tissus profonds, prédominant dans le côté correspondant à l’anesthésie de la peau. Je dis à dessein prédominant , bien que

la plupart des auteurs déclarent formellement que les troubles sensitivo-sensoriels sont rigoureusement limités à l’une des moitiés latérales du corps. Après examen attentif d’un bon nombre de cas, je crois qu’il faut renoncer à employer des termes aussi absolus.

La description classique de l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle des hystériques est, ce me semble, une formule utile pour fixer les idées ou pour diriger les recherches, mais c’est une formule un peu schématique et n’exprimant que par à peu près les réalités cliniques. Je déclare, pour ma part, que je n’ai pas encore vu un seul cas d’hémianesthésie hystérique dans lequel la peau, les muqueuses et les organes des sens d’un côté du corps étaient simultanément atteints, tandis que la peau, les muqueuses et les organes des sens du côté opposé étaient absolument normaux. MM. Thomson et Oppenlieim sont arrivés récemment à des conclusions semblables. « L’hémianesthésie vraie, disent ces auteurs, est rare; elle n’existe même pas, si par le mot <X hémianesthésie on entend exprimer l’intégrité complète de l’autre moitié du corps... Il n’y a pas de rapport fixe entre les troubles fonctionnels des organes des sens et la sensibilité cutanée... La participation des troubles sensoriels à l’anesthésie hémi latérale de la peau est extrêmement variable et capricieuse b »

J’espère vous convaincre de l’exactitude de ces opinions en analysant avec vous les troubles sensitivo-sensoriels que présentent celles de nos malades dont le tégument externe est nettement hémianesthésique. Voici d’abord Paule C... Sa peau est insensible à toutes les excitations sur tout le côté droit du corps et sensible sur le côté gauche. Les muqueuses de la vulve, de l’anus, celles des lèvres, des gencives, des joues, de la voûte palatine, de la partie inférieure du nez, de l’oreille, de l’œil, sont également anesthésiques du côté droit seulement. Le goût et l’odorat sont abolis à droite et conservés à gauche. Jusque-là tout répond exactement à la description classique de l’hémianesthésie sensitivosensorielle. Mais arrivons aux irrégularités : le tiers postérieur de la muqueuse linguale, les muqueuses du pharynx, du larynx, de l’épiglotte, sont anesthésiques aussi bien du côté droit que du côté gauche. L’ouïe et la vue sont conservées des deux côtés. Les deux champs visuels sont égaux, légèrement rétrécis, leurs rayons

1 R. Thomsen et II. Oppenlieim, Ueber das Vorkommen und die Bedeutung der sensorischen Anàsthesie bei Erkrankungen des cenlralen Nervensystems {Arc hiv für Psychiatrie und N ervenkrankheiten , Bd XV, 1884).

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mesurant en moyenne de cinquante à soixante degrés. Voilà bien des points qui ne concordent pas avec les idées qu’on se fait généralement de la distribution régulière et rigoureusement unilatérale des troubles de la sensibilité dans l’hémianesthésie hystérique.

Passons à une autre malade : Albertine M... est hémianestliésique gauche. L’anesthésie est, chez elle, exactement unilatérale sur la peau et sur les muqueuses oculaire, auditive, buccale et vulvaire; mais la langue est anesthésique sur toute sa surface; les sens de la vue, de l’odorat et du goût sont conservés intacts, aussi bien du côté droit que du côté gauche; l’ouïe est affaiblie des deux côtés.

Je pourrais multiplier les exemples et vous montrer encore plusieurs cas d’hémianesthésie cutanée présentant de nombreuses irrégularités dans la distribution des troubles sensitifs des muqueuses ou des organes des sens, tandis qu’il me serait impossible de placer sous vos yeux une seule malade atteinte d’hémianesthésie sensitivo-sensorielle répondant exactement à la description classique de ce syndrome.

A la vérité, les irrégularités sur lesquelles je viens d’appeler votre attention ne sont peut-être pas aussi irrégulières qu’elles le paraissent de prime abord. Certains organes échappent beaucoup plus souvent que d’autres à l’anesthésie hémilatérale. On sait que lorsque le champ visuel est très rétréci du côté de l’anesthésie cutanée, il l’est presque toujours un peu du côté opposé. L’ouïe est très souvent également affectée ou également épargnée des deux côtés. 11 résulte des observations faites dans notre service par M. Lichtwitz, que la muqueuse nasale ne perd habituellement sa sensibilité tactile du côté anesthésié que dans ses deux tiers antérieurs. La partie de cette membrane qui recouvre les cornets et la cloison osseuse a toujours été trouvée sensible. Jamais nous n’avons rencontré non plus d’anesthésie unilatérale de la muqueuse laryngée.

Chez toutes celles de nos malades qui avaient de l’anesthésie hémilatérale de la peau, les muqueuses du larynx et de l’épiglotte étaient entièrement anesthésiques, entièrement hypoestliésiques ou normalement sensibles sur toute leur étendue.

D’une façon générale, les parties de muqueuses voisines de la peau se comportent comme la peau elle-même; au contraire, les muqueuses profondes, celles du larynx, de l’épiglotte, de la partie postérieure des fosses nasales, de la portion osseuse du canal

auditif et du tympan conservent une certaine indépendance vis-à-vis de la peau, en ce qui concerne la nature et la distribution des troubles de la sensibilité qui peuvent les atteindre dans l’hystérie.

J’insiste sur ces particularités, car elles pourraient acquérir une valeur diagnostique sérieuse, si, comme semblent le faire entrevoir quelques observations de M. E. Lori 1 et de M. Ott, l’anesthésie des muqueuses profondes, particulièrement de celles du larynx et de

Fie. 10. — Anesthésie en ilols disséminés.

l’épiglotte, restait exactement unilatérale dans les cas d’hémianesthésie résultant de lésions organiques du cerveau 2.

c) L’anesthésie en îlots disséminés échappe par l’étrangeté et la variabilité de sa distribution à toute tentative de description méthodique. Dans les cas types, tout le corps est couvert d’îlots insensibles, parsemés sans ordre apparent sur le tégument externe

1 E. Lori, Die durch anderweitige Erkrankungen bedingten Verànderungen des Radians, des Kehlkopfes und der Luftrôhre. Stuttgard, 1885.

2 Ott, cité par Ziemsenn, Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, Bd IV : Krankheiten der Respirations-Apparates.