SUR L'EXAMEN DES MALADES

Messieurs,

Lorsque vous serez consultés pour une affection des yeux, la démarche, l'attitude des malades, vous permettront quelquefois, à elles seules, de pressentir le diagnostic.

Une personne âgée s'avance -t-elle lentement, en penchant la tête comme pour préserver ses yeux de l'éclat du jour ?... Vous. songerez aussitôt à une cataracte. Le malade marche-t-il au contraire droit et raide, la tête renversée en arrière, roulant sans les fixer des yeux qui paraissent sains, relevant les jambes d'une manière exagérée et, parfois, avançant les mains pour tâtonner devant lui?... Il est fort probable alors que vous aurez affaire à un amaurotique.

Certains alcooliques et la plupart des ataxiques ont aussi une démarche toute particulière que l'habitude vous apprendra à reconnaître.

Dans les paralysies des muscles moteurs du globe, l'attitude des malades est en général caractéristique. Il existe une déviation de la face qui simule parfois un torticolis ; le malade incline la tête dans le sens de l'action du muscle paralysé, de manière à rendre inutile l'action de ce muscle et à faire disparaître ainsi une diplopie gênante.

Les ophtalmies scrofuleuses, si fréquentes chez les enfants et presque toujours accompagnées d'une photophobie excessive, se révèlent à distance, par le soin que prennent les petits malades de se soustraire à l'action de la lumière.

Je pourrais multiplier ces exemples, mais la fréquentation d'une clinique des maladies des yeux vous en apprendra làdessus plus que toutes les descriptions possibles.

Après avoir constaté quelle est la démarche et l'attitude du malade, vous devrez, par un coup d'œil rapide, tâcher de vous renseigner sur son état général. J'ai à peine besoin de vous rappeler que l'anémie, la chlorose, l'ictère, les troubles de la circulation générale, les affections utérines, les cachexies, impriment au faciès un cachet spécial. Or, toutes ces maladies peuvent s'accompagner de troubles oculaires dont le traitement exige que vous preniez en considération l'état général du sujet. D'ailleurs, dans certains cas qui ne sont pas très rares, il suffira de cet examen pour vous mettre sur la voie du diagnostic; par exemple, une légère bouffissure de la face, chez un malade qui se plaint de troubles de la vision, vous fera songer immédiatement à une rétinite albuminurique ; la présence de taches suspectes attirera votre attention du côté de la syphilis, etc., etc.

Après cet examen préliminaire, vous procéderez à l'interrogatoire du malade. Je sais bien qu'il existe un certain nombre d'affections des yeux qui peuvent être reconnues à première vue par le médecin le moins versé dans l'étude de l'oculistique ; tel est le cas pour beaucoup de maladies des paupières, des voies lacrymales, de la conjonctive, de la cornée, etc., dont le diagnostic ne présente aucune difficulté et pourrait se passer de tout interrogatoire. Mais il n'en est pas toujours ainsi, même pour des affections dont le siège est superficiel. Quant aux maladies qui occupent la profondeur de l'organe ou aux troubles purement fonctionnels, leur diagnostic exige, en général, un examen méthodique. D'ailleurs, en principe, l'interrogatoire ne doit jamais être négligé, même dans le cas où il semble qu'on n'enait aucun besoin, car souvent il met sur la voie d'autres lésions oculaires ou de complications qui, sans cela, passeraient inaperçues.

La première question à poser aux malades est celle-ci : De quoi tous plaignez-vous ?

Parfois le sujet interrogé, ou bien, s'il s'agit d'un enfant en bas âge, la personne qui l'accompagne, vous mettra, en quelques mots, sur la voie du diagnostic ; tel est le cas pour les corps étrangers de l'œil, l'épiphora, l'asthénopie, etc. Très souvent, au contraire, les réponses du malade n'apprennent que peu de

choses au médecin, tantôt parce que l'on a affaire à une personne peu intelligente qui ne sait pas dire ce qu'elle éprouve, ou se perd dans une foule de détails inutiles, tantôt parce que les symptômes ressentis et accusés par le malade sont communs à un grand nombre d'affections; d'autres fois, enfin, parce que le sujet, ayant intérêt à tromper le médecin, accuse des symptômes qu'il n'éprouve pas, ou, au contraire, cherche à dissimuler ceux qu'il ressent.

Il ne faut pas oublier non plus que certains malades, les hystériques en particulier, semblent prendre plaisir à dérouter, sans motif aucun, toutes les recherches, et que quelques personnes croient agir très habilement en n'aidant en rien le médecin dans son diagnostic, afin de mieux juger sans doute de son degré de perspicacité.

Si la réponse faite à votre première question n'a pas été de nature à mettre immédiatement sur la trace du diagnostic, elle vous permettra, du moins en général, de diriger l'interrogatoire dans un certain sens, de manière à arriver peu à peu, par une série de questions convenablement posées, à ranger la maladie dans un petit groupe d'états morbides, sur lequel se dirigera désormais toute votre attention.

Arrivé à ce moment de son examen, le médecin devra le plus souvent mettre en œuvre, pour formuler un diagnostic précis, certaines méthodes d'exploration dont quelques-unes nécessitent l'emploi d'instruments spéciaux. Je ne veux pas dire par là, Messieurs, que chaque malade devra passer par toute la série des épreuves dont j'aurai à vous parler : la pratique indique vite dans quelle voie doit être conduite l'exploration ; mais il est bon, surtout dans les cas difficiles, de procéder avec ordre et méthode : c'est le meilleur moyen d'arriver sûrement au but et de se mettre à l'abri d'erreurs également funestes au malade et à la bonne réputation du chirurgien.

Une recommandation que je ne saurais trop vous faire, c'est d'examiner les yeux, d'abord sans y toucher. La plupart des débutants n'ont rien de plus pressé que d'approcher la main des paupières, pour les écarter. Cette manière d'agir effraie presque toujours les malades; vous en verrez même que cette brusquerie indispose au point qu'ils se retirent sans vouloir se laisser examiner.

D'ailleurs, avant d'explorer tout particulièrement l'œil malade, vous devrez, au préalable, faire un examen rapide de la région, en portant plus spécialement votre attention sur les particularités de nature à vous conduire vers le diagnostic. Par exemple, si vous avez quelque raison de soupçonner une anomalie de la réfraction, vous examinerez la conformation de la face et de la partie antérieure du crâne, par ce motif que souvent cette conformation est en rapport avec celle des yeux.

C'est ainsi qu'à une figure aplatie, surtout dans la région des arcades zygomatiques, correspond généralement un globe oculaire enfoncé dans l'orbite, et aplati dans le sens antéro-postérieur, ce qui se traduit fonctionnellement par de Y hypermétropie, comme je vous le montrerai plus tard. Au contraire, la myopie s'annonce par des yeux saillants, parfois à fleur de tête. Toutefois, les exceptions sont nombreuses.

Vanisométropie, c'est-à-dire la différence de réfraction des deux yeux : un œil myope, l'autre hypermétrope, par exemple, s'accompagne habituellement d'un défaut de symétrie de la face, une moitié étant plus développée que l'autre. Cette asymétrie est plus prononcée encore dans cet état de l'œil connu sous le nom d'astigmatisme et qui, en général, est caractérisé anatomiquement par une différence de courbure dans les différents méridiens de la cornée, de telle sorte que le globe est légèrement aplati suivant un diamètre transversal. On peut même constater, dans certains cas d'astigmatisme prononcé, que la ligne médiane de la face, au lieu d'être verticale, est déjetée par son milieu, à droite ou à gauche, formant ainsi un arc de cercle, ce qui fait que le nez présente une légère courbure latérale.

Certains enfants présentent un aspect particulier de la face qui rappelle le type mongol : c'est un élargissement de l'espace qui sépare les deux yeux, accompagné de l'aplatissement des os propres du nez et d'un développement excessif de la peau de cette région, qui va jusqu'à simuler, vers les angles internes de chaque œil, une troisième paupière recouvrant le canthus. De là le nom ftépicanthus donné à ce singulier vice de conformation.

Cet. état congénital devient de moins en moins apparent, à mesure que les os de la face se développent et que le nez devient plus proéminent. Aussi est-il rare d'observer l'épicanthus vrai, à un degré un peu marqué, chez les adultes ; mais on observe

fréquemment un épicanthus acquis, suite de fracture des os du nez, ou de nécrose syphilitique. Il existe généralement, en pareil cas, un ozène insupportable, dont l'observateur est bien vite averti, et parfois aussi une maladie des voies lacrymales due à l'étroitesse et à la sinuosité du canal nasal.

La syphilis héréditaire peut se manifester encore sur la face par d'autres signes que vous ferez bien de rechercher, toutes les fois que vous serez en présence de cet état de la cornée connu sous le nom de kératite interstitielle owparenchymateuse ; c'est un état particulier des dents incisives, caractérisé par des échancrures en forme d'un W, dont les pointes seraient émoussées.

Au contraire, dans le rachitisme, qui s'accompagne parfois de cette forme bizarre d'opacification du cristallin, connue sous le nom de cataracte zonulaire, les dents sont striées horizontalement et comme cannelées.

Ne négligez jamais, lorsque vous devrez pratiquer l'examen ophtalmoscopique, de voir au préalable quelle est la teinte des cheveux. Il existe des rapports étroits entre la coloration du fond de l'œil et celle du système pileux. 11 ne faudrait pas prendre pour un état anormal la teinte foncée de la choroïde chez les sujets très bruns, ou la faible pigmentation de cette membrane chez les individus blonds, ce qui permet de voir par transparence les vaisseaux de la choroïde, surtout chez les albinos.

Cet examen général terminé, vous porterez votre attention sur l'appareil de la vision, d'abord sur les deux yeux à la fois, en vous plaçant à une distance de 50 à 60 centimètres. Cette inspection vous permettra souvent de constater un léger vice de conformation, des irrégularités peu accusées qui échapperaient à l'observation, si l'on ne prenait soin de comparer les deux yeux l'un à l'autre ; par exemple, une légère déviation de l'un des axes optiques (strabisme), une saillie ou un enfoncement anormal des globes oculaires, une 'différence d'ouverture des fentes palpébrales, une inégalité des pupilles, une teinte particulière de l'iris, etc.

Je me borne à vous signaler ces différents points ; j'y reviendrai plus en détail à propos de l'examen de chaque œil.

Après avoir pris bonne note de ce que vous aurez constaté

jusque-là, vous examinerez spécialement l'œil malade. Mais souvent les deux yeux sont atteints en même temps : dans ce cas, rappelez-vous bien qu'il est absolument nécessaire d'explorer chaque œil isolément, et que rien ne serait plus imprudent que de conclure de l'examen d'un œil, à des lésions de même nature de l'autre côté, quelles que puissent être, du] reste, les apparences en faveur d'une semblable conclusion. Rappelezvous encore que lorsque vous aurez à examiner l'état des fonctions visuelles : réfraction, accommodation, acuité centrale, champ visuel, etc., il faudra non seulement examiner chaque œil séparément, mais encore empêcher le second œil de prendre part à la vision, pendant l'examen du premier.

En effet, il est la plupart du temps impossible à un malade qui regarde avec les deux yeux, de savoir qu'elle est la part que prend à la vision chaque œil en particulier. Dès lors, les réponses que vous obtiendriez en procédant de cette façon, ne pourraient que vous conduire à des conclusions erronées; un exemple pris au hasard suffira à vous le faire comprendre :

Beaucoup de personnes ont une acuité visuelle bonne d'un côté, mauvaise de l'autre, sans qu'elles s'en doutent le moins du monde. Cela tient à ce que l'œil resté bon suffit à lui seul aux besoins habituels de la vision. Or, il est bien évident que si le médecin appelé, par un motif quelconque, à mesurer l'acuité visuelle dans un cas de ce genre, ne prend pas la précaution d'explorer chaque œil séparément, en empêchant l'œil non examiné de prendre part à la vision, — il est bien évident, dis-je, qu'il sera conduit à cette conclusion que l'acuité visuelle est bonne des deux côtés. Il y sera conduit par cette raison bien simple que, pendant toute la durée de l'examen, le sujet aura basé ses réponses sur les sensations éprouvées par l'œil sain.

Mais il existe un certain nombre de désordres fonctionnels qui ne se manifestent que lors de la vision associée, et qu'on nomme pour ce motif, troubles ou anomalies de la vision binoculaire. 11 est clair qu'en pareil cas, l'examen devra porter à la fois sur les deux yeux, mais à la condition, toutefois, d'avoir préalablement exploré chacun d'eux séparément, de manière à pouvoir démêler ensuite, dans le trouble de la vision binoculaire, la part afférente à chaque œil.

Arrivés à l'examen des différentes parties de l'appareil de la vision, considérées isolément, vous devrez procéder méthodi-

quement, en allant des parties superficielles aux parties profondes, en commençant, par conséquent, par les annexes de l'œil : sourcils, paupières, appareil lacrymal. Comment vous y prendrez-vous pour pratiquer cet examen ? Permettez-moi d'entrer à ce sujet dans quelques détails qui ne sont pas sans importance.

Il est naturellement indiqué de pratiquer l'examen près d'une fenêtre bien éclairée. Le médecin, assis sur un siège élevé, se placera de manière à avoir autant que possible, à sa gauche la fenêtre, et à sa droite, une table sur laquelle se trouvent quelques collyres, les instruments les plus usuels, une boite de verres d'essai, etc. Le malade se place en face, sur une chaise plus basse. La lumière arrive ainsi obliquement sur la cornée, et on évite ces reflets si gênants qui se produisent lorsqu'elle arrive de face.

Si le malade est un enfant en bas âge, la personne qui l'accompagne s'assiéra sur la chaise basse et couchera l'enfant sur ses genoux, un peu obliquement, les pieds à l'opposé de la fenêtre, en lui maintenant les bras avec la main droite, et les jambes avec la main gauche. L'examinateur, serrant entre ses genoux recouverts d'une serviette, la tête du petit patient, aura ainsi les deux mains libres pour écarter les paupières.