III. — Œil myope

Considérons d'abord le cas où les objets d'épreuve sont placés au-delà du punctum rcmotum.

Grandeur des plus petits objets pouvant être distingués les uns des autres, par un œil myope, ces objets étant placés au-delà du punctum remotum.

On doit avoir : fi" > C. Les équations 5) et 2 bis) donnent, après réduction :

?> D+fS (17)

Cette formule montre que la dimension des objets devra être d'autant plus considérable que la distance sera plus grande; inversement, la distance devra être d'autant plus petite que les objets seront plus petits.

Les choses se passent donc à peu près comme chez l'hypermétrope, mais avec cette différence que ce dernier doit placer les objets au foyer antérieur de l'œil, pour les voir le plus distinctement possible, tandis que le myope doit les placer au punctum remotum. 11 est clair, en effet, que p devient le plus petit possible lorsque Ise rapproche de 1/N, puisque alors N7se rapproche de 1.

Si / est exactement égal à 1/N, c'est-à-dire si l'objet se trouve placé au punctum remotum, le numérateur de la fraction cidessus se réduit à 0 ; il semble donc que fi puisse devenir infiniment petit; mais on ne doit pas perdre de vue qu'en définitive il s'agit simplement, dans nos calculs, d'un rapport entre la grandeur des images rétiniennes et celle des cercles de diffusion. Ces derniers se réduisent à néant pour la position en question, mais cela ne suffit pas pour que les images rétiniennes puissent être distinguées ; il faut encore que la grandeur de ces images soit en rapport avec l'acuité visuelle du sujet.

Acuité correspondant aux plus petits objets placés au-delà du punctum remotum, qui peuvent être distingués à une distance /, par un œil myope.

Le nombre de fois dont ■ sera contenu dans 6 donnera

/ le dénominateur de la fraction 1/%, qui exprime le chiffre de l'acuité. Désignant cette acuité par V, on aura, après réduction :

0,00«(D+/N) V< Pf(l\7-1) >18)

Donc, contrairement à ce qui a lieu chez l'hypermétrope : Pour les objets placés au-delà du punctum remotum, l'acuité du myope augmente avec le rapprochement des objets, et au punctum remotum, elle se montre ce qu'elle est réellement, puisqu'il n'y a plus de cercles de diffusion. Tout cela pouvait être prévu.

Les formules 17) et 18) montrent que, dans la vision au loin, l'acuité doit être considérablement réduite, même pour des degrés peu élevés de myopie ou d'hypermétropie. Par exemple, à 6m de distance, pour N = 1 d, et avec une pupille de 4mm, on trouve, pour l'œil myope : V' =8/100, et pour l'œil hypermétrope : V' = 6/100 environ. Déjà la différence est en faveur du myope; de plus, ce dernier, en rapprochant les objets du punctum remotum, gagnera doublement au point de vue de la faculté de distinguer les objets, puisque la grandeur des images

rétiniennes croîtra à mesure que les cercles de dift'usion iront, au contraire, en décroissant, tandis que chez l'hypermétrope, les cercles de diffusion croissent avec la grandeur de l'image, mais proportionnellement moins vite.

Tout cela ne s'applique, bien entendu, qu'aux cas où l'accommodation fait entièrement défaut; dans le cas contraire, l'hypermétrope reprend l'avantage en accommodant, tandis que l'accommodation du myope ne peut lui être d'aucun secours pour diminuer la grandeur des cercles de diffusion dans la vision à distance.

Quelle est, pour un œil myope, la distance maximum à laquelle une série d'objets d'épreuve, de grandeur déterminée, et placés au-delà du punctum remotum, apparaîtront encore distincts les uns des autres?

La formule 17) donne :

Exemple : Pour N = 3 d, P= 4mm et {J = 2mm, ce qui suppose des lettres de 1 centimètre de hauteur, on trouve que la distance doit être de 0m,50 au minimum (à partir du foyer antérieur de l'œil).

Considérons maintenant le cas où l'objet est placé en-deçà du punctum remotum.

Grandeur des plus petits objets pouvant être distingués les uns des autres, par un œil myope privé d'accommodation, ces objets étant placés en-deçà du punctum remotum.

Des équations 5) et 2) on tire, après réduction : P/(<-W)

Toutes choses égales d'ailleurs, la dimension des objets devra donc être d'autant plus considérable qu'ils s'éloigneront davantage du punctum remotum, pour se rapprocher du foyer antérieur de l'œil.

Acuité correspondant aux plus petits objets placés en-deçà du punctum remotum, et qui peuvent être distingués à une dislance l, par un œil myope privé d'accommodation.

Un calcul analogue à ceux que nous avons déjà faits pour les cas de ce genre, donnerait :

L'acuité sera donc d'autant moindre que les objets d'épreuve s'éloigneront davantage du punctum remotum, pour se rapprocher du foyer antérieur de l'œil.

Quelle est, pour un œil myope privé $ accommodation, la distance maximum à laquelle une série d'objets d'épreuve, de grandeur déterminée, et placés en-deçà du punctum remolum, apparaîtront encore distincts les uns des autres ?

De l'avant-dernièrc formule, on tire :

P/-p(D+//N) '> /NP l»*)

En comparant cette formule à la formule '19), il est facile de voir que, pour une même valeur de (6, de N et de P, les deux dislances, en avant et en arrière du punctum remotum, sont égales entre elles.

Donc :

Il existe, pour chaque œil myope privé d 'accommodation, deux points placés à égale distance du punctum remotum, Vun au-delà, Vautre en-deçà, pour lesquels une même série d'objets d'épreuve présente le même degré de visibilité.

Par exemple, pour N = 3 d\ P = 4mm et p — 2mm, on trouve que la distance maximum en avant du foyer antérieur de l'œil doit être de 0m,50, et la distance minimum : 0m,166. Or, pour une myopie de 3 d, le punctum remotum est à 0m,33; dans les deux cas, la distance est donc la môme à partir de ce point, puisque : 50 — 33,3 = 33,3 — 16,6 = 16,7.

Si, dans la formule 22), on fait 1= 0. ce qui suppose l'objet

placé au foyer antérieur de l'œil, on voit que la plus petite valeur

pouvant être donnée à p, est égale à : .

Dans ce cas, la grandeur des plus petits objets pouvant être distingués les uns des autres, se rapproche beaucoup de celle des plus petits objets pouvant être distingués, à toute distance, par un œil emmétrope, et au foyer antérieur, par un œil hypermétrope.

Proportion dans laquelle est abaissée, par suite de la présence des cercles de difusion, l'acuité des myopes et des hypermétropes privés d'accommodation.

Ce que j'ai dit ailleurs de l'abaissement de l'acuité chez l'emmétrope, par suite de la diffusion des images, peut être répété ici de point en point, et l'on arrive encore à cette conclusion que, si l'on désigne par \\m l'acuité traie, c'est-à-dire celle que l'on obtiendrait en corrigeant à la fois la réfraction statique et la réfraction dynamique, cette acuité ne pourra se trouver abaissée, par suite de la présence des cercles de diffusion, qu'autant qu'elle sera supérieure à la valeur de V, qui représente l'acuité sans correction, pour la distance à laquelle se pratique l'examen.

Exemple : Nous avons vu qu'avec une myopie de 1 d et une pupille de 4mm, un œil n'avait, à 6m de distance, qu'une acuité de 8/100. Tout myope, placé dans le même cas, se trouvera donc avoir, à 6m, une acuité réduite à 8/100, quelle que puisse être d'ailleurs son acuité vraie, à la condition cependant qu'elle soit supérieure au chiffre ci-dessus.

Ce n'est que dans le cas où cette acuité serait inférieure à 8/100, qu'on trouverait un chiffre moindre encore ; alors seulement le chiffre obtenu donnerait bien la mesure de l'acuité vraie, puisque, en pareil cas, les cercles de diffusion n'ont plus aucune influence sur la faculté de distinguer l'une de l'autre les images rétiniennes.

Il suit de là que deux sujets ayant chacun une myopie de 1 d, mais dont l'un aurait une acuité normale, tandis que l'autre aurait son acuité réduite à 1/5, par exemple, verraient également mal, tous les deux, à 6m de distance, puisque, dans les deux cas, l'acuité se trouverait abaissée à 8/100. Il pourra même

arriver, l'acuité avec des images diffuses étant en raison inverse du diamètre de la pupille, que si le myope dont l'acuité est foncièrement mauvaise, a une pupille plus étroite que celle de l'autre, sa vision à distance se trouve relativement meilleure. Par exemple, avec une pupille dé 3mm au lieu de 4, l'acuité augmentant dans la proportion de 4 à 3, l'œil myope le plus mauvais aura une acuité de 10/100 environ, supérieure par conséquent à celle de l'autre œil.

Ainsi s'explique ce fait, en apparence bizarre, que les myopes dont l'acuité est mauvaise ne paraissent pas voir, à distance, plus mal que ceux dont l'acuité est restée bonne, contrairement à ce qui a lieu pour les hypermétropes. En effet, chez le myope, l'accommodation ne peut, en aucune façon, l'aire disparaître ou amoindrir les cercles de diffusion dans la vision à distance; au contraire, chez l'hypermétrope, l'accommodation, pour peu qu'elle existe, atténue les cercles de diffusion et, par suite, met en évidence les différences d'acuité qui existent d'un sujet à l'autre.

Nous pourrions répéter, au sujet de la mesure de la réfraction chez le myope et chez l'hypermétrope, ce que nous avons dit des inconvénients de la méthode de Donders, dans les cas de paralysie complète de l'accommodation, et des avantages que présente alors l'emploi de l'optomètre.

Considérations générales sur la vision des hypermétropes , presbytes ou non-presbytes.

Vision de près. Des considérations dans lesquelles nous sommes entré précédemment, sur la vision des hypermétropes, il résulte que ceux d'entre eux chez lesquels l'accommodation se trouverait paralysée, ou bien aurait disparu complètement par suite des progrès de l'âge, seraient conduits à rapprocher du foyer antérieur de l'œil les objets qu'ils voudraient voir le mieux possible. Mais il est bien rare que l'accommodation fasse entièrement défaut, même après l'emploi de l'atropine. O'une façon générale, l'hypermétrope possède la même amplitude d'accommodation que l'emmétrope de son âge.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

■1° L'amplitude d'accommodation est suffisante pour permettre une mise au point exacte, à une distance en rapport avec les exigences de la vision distincte.

Il est évident qu'en pareil cas le sujet accommodera, et qu'il placera l'objet à une distance permettant de recevoir sur la rétine des images nettes et suffisamment grandes.

Exemple : Un hypermétrope de 3 d, disposant d'une amplitude d'accommodation de 5 d, peut avoir, des images nettes pour toutes les distances comprises entre l'infini et 0m,50 ; il est donc certain, s'il s'agit de la lecture, que le sujet placera le livre à une dislance voisine de 0m 50, et probablement un peu au-delà, de manière à ne pas être obligé de mettre en jeu toute son accommodation, chose fatigante.

Mais il peut se présenter des exceptions. Supposons, pour fixer les idées, que les caractères à déchiffrer nécessitent, pour être lus à 0m,50, une acuité visuelle de 1/2 au minimum, et que l'hypermétrope en question ait seulement une acuité de 1/4. 11 est évident que, tout en ayant des images parfaitement nettes à 0m,50, il ne pourra pas lire. D'un autre côté, s'il place l'objet plus près, c'est-à-dire en deçà du punctum remotum, les images grandissent, mais les cercles de diffusion apparaissent. 11 y a donc lieu de rechercher si, en pareil cas, le rapprochement de l'objet présente quelque avantage au point de vue de la visibilité. C'est ce que nous allons examiner.

Les caractères qui, pour être lus à 0m50, exigent une acuité de 1/2, n'exigeraient plus, à 0m25, qu'une acuité de 1/4, qui est celle du sujet; mais cela ne suffit pas pour que la lecture soit possible ; il faut, en outre, que les cercles de diffusion soient moins grands que les images. Or, on remarquera que le punctum proximum de l'œil en question peut être considéré comme le punctum remotum d'un œil myope privé d'accommodation et dont la myopie serait égale à 1/0,50 = 2 d. Puisque, d'après ce qui a été dit précédemment, le myope privé d'accommodation, quelle que soit sa vision à la distance du punctum remotum, voit plus mal encore en deçà de ce point, il en résulte que notre hypermétrope, s'il ne peut lire à la distance qui correspond à son punctum proximum, ne verra pas mieux, bien au contraire, en rapprochant le livre, à inoins de porter des lunettes d'un numéro assez élevé pour compenser son insuffisance relative d'accommodation.

2° V amplitude d'accommodation est insuffisante pour permettre une mise au point exacte, à une distance en rapport avec les exigences de la vision distincte.

Si le punctum proximum de l'œil hypermétrope est à une

distance plus considérable que celle qui représente la distance habituelle de la vision distincte pour la lecture, l'écriture, etc., il s'ensuivra que le sujet, pour voir le mieux, ou plutôt le moins mal possible, éloignera les objets de manière à les rapprocher, autant que faire se pourra, du point en question, à la manière des emmétropes presbytes. Si ce punctum proximum est trop éloigné, il faudra des lunettes, et si l'acuité est mauvaise, il les faudra assez forte pour permettre le travail à courte distance. C'est le cas des hypermétropes de degré élevé, et de ceux devenus presbytes.

Exemple : Avec H — 3 d, et A = 3,75 d, la distance de la

vision distincte se trouvera être de—— = 1m,33, trop

considérable, par conséquent, pour permettre le travail de près.

Il faudra donc des verres de presbyte, et, pour lire à 0m,33, le

numéro minimum de ces verres serait donné par la formule :

-— 0,75 = 2,25 d. Mais on sait qu'en pratique il faut tou-

jours aller au delà, de sorte que le sujet ait en réserve une certaine quantité d'accommodation qui ne doit guère être inférieure à \ d, un peu plus ou un peu moins, suivant les individus.

A côté de ces cas fréquents, viennent se placer ceux, plus rares, dans lesquels l'insuffisance de l'accommodation est telle que l'hypermétropie devient absolue, ce qui signifie, comme on le sait, que l'accommodation est en déficit, même pour la vision au loin.

Exemple : Supposons que H — 5 et A = k ; le sujet se trouve évidemment dans les mêmes conditions qu'un hypermétrope de I d, privé d'accommodation. Pour voir le moins mal possible, il fera donc comme ce dernier : il rapprochera de plus en plus l'objet, jusqu'à le placer très près du foyer antérieur de l'œil. Aussi ces sujets sont-ils, invariablement, pris pour des myopes, par les personnes qui n'ont pas fait de l'ophtalmologie une étude spéciale. Ils s'en distinguent cependant, de la façon la plus nette, en ce que l'acuité visuelle, même sans correction, est meilleure dans la vision à distance que dans la vision de près, tandis que le contraire a lieu pour les myopes.

Dans ces cas d'hypermétropie absolue, le sujet n'a d'autres ressources, avons-nous dit, pour voir le moins mal possible, que le rapprochement extrême des objets. De l'examen de la formule 14), il résulte alors, et ce point a été développé, que le

chiffre de l'hypermétropie a peu d'influence sur la grandeur des plus petits objets pouvant être distingués les uns des autres, ou, ce qui revient au môme, sur le plus ou moins de visibilité des détails d'un objet donné. Par suite, il devient à peu près indifférent, pour le malade, d'employer, ou non, ce qu'il possède d'accommodation.

Exemple : Si dans le cas dont il vient d'être question (H = o et A = 4), le sujet n'accommode pas, la grandeur des plus petits objets devra être égale, pour une pupille de 4mm, à :

= r= /imm 6

Si, au contraire, il met en jeu toute sa puissance d'accommodation, de manière à réduire en quelque sorte son hypermétropie à 1 d, on aura :

Pourquoi, dans cette dernière équation, avons-nous attribué à / et à /' des valeurs différentes de celles que nous avons admises jusqu'ici : I 5 et 20mm? Ceci demande explication.

Par suite de l'intervention de la réfraction dynamique, lava leur des distances focales antérieure et postérieure de l'œil a changé. En effet, en accommodant de 3 d, l'œil a produit le même effet que si l'on avait placé à son foyer antérieur une lentille convexe de 3 d; le foyer postérieur s'est donc rapproché de la rétine d'une quantité égale à : 0mm3 X 4 = 1mm2 (1). La longueur focale postérieure, au lieu d'être de 20mm, se trouve donc réduite à 18mm8, et la longueur focale antérieure, qui est à cette dernière comme 3 est à 4, devient égale à 1 hmm\ . Donc : /'= 18,8 X 14,1 = 0mm2(>.

La différence qui en résulte, pour la grandeur des plus petits objets perceptibles : 4mm6 dans un cas, 4mm dans l'autre, est en somme peu considérable, eu égard aux dimensions des objets, car il ne faut pas oublier, s'il s'agit des caractères d'impression qui nous ont servi d'exemple, que leur hauteur est cinq fois plus grande que la largeur du trait. Dès lors, on comprend très bien qu'un sujet qui, même en regardant de très près, ne peut dis-

(1) Nous supposons, pour simplifier le calcul, que le point principal, a partir duquel sont comptées ies longueurs focales, ne se déplace pas pendant l'acte de l'accommodation, et l'on sait qu'il se déplace en effet fort peu.

tinguer, les unes des autres, que des lettres ayant 20mm de hauteur, s'il accommode, et23mm s'il n'accommode pas; qui, de toutes façons, verra fort confusément les fins détails d'un objet, ne se donnera pas la peine d'accommoder pour si peu, mais à la condition qu'il n'y ait pas de vision binoculaire, car, dans le cas contraire, la convergence extrême des axes optiques entraîne forcément la mise en jeu de la réfraction dynamique.

3° U hypermétropie est considérable et V amplitude d'accommodation en excès.

Il est fréquent de voir des enfants fortement hypermétropes travailler de très près, à la façon des myopes de degré élevé. Les médecins peu au courant des questions d'optométrie, et les opticiens, que souvent on se borne à consulter en pareil cas, ne manquent pas de prendre ces sujets pour des myopes, et bon nombre ont été condamnés à porter des verres concaves qui ne pouvaient qu'aggraver leur situation. C'est en effet quelque chose de paradoxal et de bien fait pour induire en erreur, qu'un œil atteint d'un déficit de réfraction. statique et qui, par cela même, se comporte comme s'il avait de la réfraction en excès. Quelques auteurs disent, à ce propos, que les sujets en question n'accommodent pas, et qu'ils rapprochent les objets, simplement pour bénéficier de ce que les images croissent plus vite que les cercles de diffusion. Cela n'est pas du tout exact; ces enfants accommodent parfaitement : ils mettent au point, et c'est même parce qu'ils sont obligés de déployer pour cela une puissance d'accommodation excessive, que les symptômes de l'asthénopie sont portés chez eux à un si haut degré. Quant aux causes pour lesquelles ils travaillent d'aussi près, elles sont de deux ordres :

1° Ces hypermétropes de degré élevé ont souvent une acuité mauvaise : pour grandir les images rétiniennes, ils sont donc obligés de placer les objets à une très faible distance de l'œil ;

2° L'effort d'accommodation qu'exige cette vision de près, effort d'autant plus considérable que l'hypermétropie est plus élevée, entraîne une convergence des axes optiques hors de proportion avec la distance des objets. 11 faut donc rapprocher encore ces objets; de là, nouvel effort d'accommodation, suivi d'une exagération de la convergence, etc.; si bien que souvent la vision binoculaire devient impossible, et que l'enfant se met

en strabisme interne, pour lire plus commodément de très près à l'aide d'un seul œil (H.

Les choses se passent donc à peu près comme chez certains myopes, avec cette aggravation, pour l'hypermétrope, qu'obligé d'accommoder plus fortement pourvoir de près, il est porté, par là môme, à converger davantage. Il existe bien, il est vrai, entre la convergence et l'accommodation, une certaine indépendance qui fait que, chez l'hypermétrope surtout, à une convergence donnée des axes optiques peut correspondre un effort d'accommodation plus considérable que celui qui serait nécessaire à un emmétrope, pour passer de l'infini au point de convergence en question; mais, si le déficit de réfraction statique est très élevé, l'écart entre le degré de convergence qui correspond à un point donné de l'espace, et Peffort d'accommodation nécessaire pour avoir des images nettes à cette distance, est parfois trop considérable pour que l'équilibre puisse s'établir. C'est précisément ce qui se présente chez certains hypermétropes d'acuité mauvaise. Un exemple le fera comprendre :

Un sujet de dix ans, dont l'hypermétropie est égale à environ 5 d, possède une amplitude d'accommodation égale à 15 d. Ce sujet peut voir distinctement, binocu lai rement et sans verres, depuis l'infini jusqu'à 0m,20. A ce moment, il a employé 5 d d'accommodation pour neutraliser son hypermétropie, puis 5 autres pour passer de l'infini à 0m,(20, en tout \()d. Il lui en reste donc 5 en réserve, mais qu'il ne peut en aucune façon utiliser pour la vision binoculaire, car, s'il essaie de lire en deçà de 0m,20, le nouvel effort d'accommodation qu'il est obligé de faire entraîne une convergence des axes optiques supérieure à ce qu'elle devrait être, et il survient de la diplopie. Il en résulte que si le sujet est obligé, par suite de sa mauvaise acuité, de lire à 0m,15, il tourne la difficulté en se mettant en strabisme. Il dévie de préférence l'œil dont l'acuité est la moins bonne, et lit

(1) Je considère comme absolument inexacte cette assertion que, parmi les hypermétropes, les plus exposés au strabisme ne sont pas ceux qui présentent les plus hauts degrés de cette anomalie de réfraction, mais bien ceux chez lesquels elle existe a un degré moyen. (De Wecker, Traité des maladies des yeux, 2e édition, t. Il, p. 1003.) —Si les cas de strabisme associé a une forte hypermétropie se présentent rarement a l'observation, cela tient tout simplement à ce que les hypermétropes de degré élevé sont en fort petit nombre; mais la proportion des strabiques, chez eux, est bien autrement considérable que chez les hypermétropes de degré léger ou moyen.

désormais de très près, avec l'autre œil, en inclinant la tête du côté opposé, de manière à ne pas avoir à contracter le muscle droit interne et à éviter ainsi l'asthénopie musculaire qui accompagne toute convergence excessive.

Ces Cas sont relativement fréquents; le diagnostic différentiel d'avec la myopie est facile, puisque, comme je l'ai dit précédemment, l'acuité visuelle à distance, sans correction, est toujours supérieure, dans l'hypermétropie, à l'acuité de près, tandis que c'est le contraire qui a lieu pour la myopie. 11 est bon d'ajouter que, très souvent, ces hypermétropies élevées s'accompagnent d'un certain degré d'astigmatisme qui vient compliquer la question.

A mesure que, par les progrès de l'âge, la puissance de la réfraction dynamique s'affaiblit, lepunctum proxîmum s'éloigne de l'œil. Chez le sujet qui nous a servi d'exemple, l'amplitude d'accommodation se trouvera réduite à 10 d. vers vingt ans. Le punctum proximuin, puisque H = 5, sera donc à 0m,20 de l'œil. Nous avons vu qu'en raison de sa mauvaise acuité, le sujet ne pouvait lire à pareille distance; mais supposons qu'on place en ce point des caractères suffisamment grands pour que les images rétiniennes deviennent perceptibles; la vision binoculaire qui, à dix ans, était possible à 0n\20, sera-t-elle encore possible à cette distance, à l'âge de vingt ans? Au premier abord, la réponse paraît devoir être affirmative, et pourtant il n'en est rien. Donders a, depuis longtemps, appelé l'attention sur ce point et montré que toute personne chez laquelle la vision binoculaire a été impossible pendant le jeune âge, en raison de la désharmonie entre la convergence et l'accommodation, ne peut jamais, à plus forte raison, voir binoculai rement à un âge plus avancé (1).

L'exposé de Donders manque de clarté; il serait désirable qu'une loi physiologique, basée sur des observations nombreuses, permît de résoudre, au moins d'une façon approximative, le problème ci-après :

Etant donné : le degré iïamétropie, V amplitude d'accommodation et Vacuité visuelle, déterminer le point le plus rapproché de la vision binoculaire distincte, c'est-à-dire sans cercles de diffusion.

(1) Donders, Anomalies de la réfraction et de l'accommodation {Traité des maladies des yeux, de Wecker, 2me édition, t. IL p. 519 et 609).

Pour en revenir à notre hypermétrope, que se passera-t-il lorsque, la réfraction dynamique ^affaiblissant peu à peu par l'effet de l'Age, le punctuin proxiinum se trouvera transporté successivement à des distances de plus en plus grandes : 0U\20, 0m,30, etc? Le sujet ne placera certainement pas en-deçà du punctuin proximum les objets qu'il voudra voir le mieux possible, puisque la vision deviendrait au contraire plus mauvaise; la théorie, d'accord en cela avec l'observation, montre qu'il les placera précisément en ce point, ou du moins le plus près possible, et voici pourquoi :

Si le strabisme est un fait acquis, l'hypermétrope, n'ayant aucun souci de la vision binoculaire, déploiera toute sa puissance de réfraction dynamique, de manière à obtenir des images rétiniennes parfaitement nettes; si, au contraire, le strabisme n'est pas devenu permanent, le sujet pourra recouvrer l'usage de la vision binoculaire, mais à la condition de ne pas accommoder exactement, de manière à établir, entre l'accommodation et la convergence des axes optiques, ce qu'on pou riait appeler un modus Vivendi, Les images rétiniennes sont alors diffuses, mais il n'en résulte pas forcément que l'acuité visuelle se trouve abaissée. Cela n'a lieu en effet, d'après ce que nous avons vu, qu'autant que l'acuité avec correction est supérieure à l'acuité sans correction, pour la distance à laquelle s'exerce la vision.

11 pourra donc se faire qu'à partir du moment où l'hypermétrope (d'amétropie élevée et d'acuité très mauvaise, ne l'oublions pas) ne pourra plus, même en se réduisant à la vision monoculaire, avoir une perception nette des objets, par suite de l'affaiblissement du pouvoir d'accommodation et de la distance relativement trop considérable à laquelle il est obligé de travailler, — il pourra se faire, dis-je, que cet hypermétrope, ayant à choisir entre la vision monoculaire avec des images nettes, mais trop petites eu égard à son acuité, et la vision binoculaire avec des images diffuses, mais sans que ces images lui apparaissent pour cela non distinctes les unes des autres, — se décide, instinctivement, pour la vision binoculaire, en raison des avantages de toutes sortes qu'elle présente {]).

(1) La cessation du strabisme implique ici le retour a la vision binoculaire, contrairement a ce qui se passe chez les hypermétropes de degré léger ou moyen, dont le strabisme devient de moins en moins prononcé avec les années, sans que la vision binoculaire puisse jamais se rétablir, par suite de l'amblyopie de l'œil exclu.

Mais on remarquera que cela ne peut avoir lieu qu'à la condition de renoncer en quelque sorte à la lecture, à l'écriture, etc. Aussi, les cas de ce genre ne s'observent-ils guère que chez les enfants auxquels on a fait interrompre complètement leurs études, par suite de l'impossibilité où ils se trouvent de supporter le travail de près.

Lorsque l'acuité n'est pas trop mauvaise, des verres fortement convexes peuvent remédier, dans une certaine mesure, à ce fâcheux état de choses, mais on sait combien il est parfois difficile de convaincre les parents de l'utilité des lunettes de presbytes, contre une affection qu'ils qualifient de myopie, par cela seul que les enfants ont la vue basse.

Je laisse de côté, pour le moment, la question des verres sphéro-prismatiques, qui m'entraînerait beaucoup trop loin.

Ce qui précède s'applique uniquement à la vision de près, la seule dont l'interprétation présenle des difficultés sérieuses.

Vision au loin. Quant à la vision à distance, il est clair qu'elle sera d'autant moins mauvaise que l'hypermétropie sera moins élevée. De plus, le sujet a ici tout intérêt à accommoder (autant qu'il le peut sans converger), même si l'hypermétropie est absolue ; en effet, par ce moyen, il diminue d'autant son hypermétropie, en quelque sorte ; or, l'acuité à distance des hypermétropes est très différente suivant le déficit de réfraction.

Exemple : Avec II 5 et A = k, on trouve que, sans accommodation, V = 5/100 seulement, taudis qu'en réduisant l'hypermétropie à \d, au moyen des 4 d d'amplitude d'accommodation, l'acuité s'élève à 8/100. Ces chiffres ont été obtenus en faisant dans la formule 15), l = oo et P = 4mm.

Considérations générales sur la vision des myopes, presrytes ou non-presbytes.

Vision au loin. La vision au loin ne peut donner lieu, pour les myopes, à aucune considération de quelque importance. Qu'il y ait de l'accommodation, ou qu'il n'y en ait pas, le résultat sera le même, puisque la réfraction dynamique ne joue ici aucun rôle dans la vision à distance. Dans chaque cas particulier, l'acuité visuelle sera donnée par la formule 18). Les chiffres ainsi obtenus semblent, au premier abord, pouvoir être vérifiés expérimentalement, de la façon la plus simple, en mesurant l'acuité sans correction des myopes de même degré; soit

à l'aide de mon optomètre, en plaçant la plaque d'épreuve au 0 de l'échelle, de telle sorte que les rayons lumineux arrivent à l'œil en parallélisme; soit par la méthode de Donders, mais en ayant soin, alors, de se mettre à l'abri de la cause d'erreur résultant de ce que le tableau d'épreuve ne se trouve pas à l'infini. Le mieux pour cela est de suspendre l'échelle à une distance de >\m, et de placer au-devant de l'œil un verre de 1/4 de dioptrie.

Mais je ferai remarquer que mes calculs, jusqu'ici , s'appliquent exclusivement à la myopie axile. Or, nous ne savons jamais, lorsque nous mesurons la réfraction d'un œil, à quelle sorte de myopie nous avons affaire. Cet état peut être dû, au moins en partie, à un excès de courbure des surfaces réfringentes, à une situation anormale de ces surfaces les unes par rapport aux autres, etc. En second lieu, il est très difficile de savoir exactement quel est le diamètre de la pupille au moment précis de l'expérience. Sous l'influence de causes très diverses, ce diamètre varie d'un instant à l'autre, dans des proportions relativement considérables, d'où résultent des changements proportionnels dans le diamètre des cercles de diffusion. Enfin, il ne faut pas oublier que, par degré de myopie et, d'une façon générale, par mesure de la réfraction., nous entendons ici la mesure de l'amétropie vraie, c'est-à-dire le chiffre que l'on obtiendrait si Ton pouvait placer le verre correcteur au point nodal, de manière à ne pas modifier la grandeur des images rétiniennes. C'est ce à quoi l'on arrive, par un artifice d'optique, lorsqu'on mesure l'amétropie à laide de mon optomètre, en enlevant l'œilleton et en enfonçant le globe de l'œil dans le tube, de manière à faire coïncider le point nodal avec le foyer antérieur de la lentille de l'instrument (1).

Si, au contraire, on a recours à la méthode de Donders, laquelle donne, non pas la mesure exacte de la réfraction, mais bien le numéro du verre qui, mis au foyer antérieur de l'œil, corrige l'amétropie, il faut faire la correction indiquée par cet auteur (2), en ayant soin de faire porter cette correction, non

(1) Badal, loc. cit., p. 10 et suiv.

(2) Donders, loc. cit., t. II, p. 607 et 700. — On obtient identiquement le même résultat à l'aide de mon optomètre, en plaçant alors l'œil a un demipouce environ de l'œilleton. Contrairement à ce que dit M. Landolt {Traité d'ophtalmologie, p. 499), l'instrument a été construit spécialement pour cet

pas sur la distance du foyer antérieur à la cornée (13mm), mais bien sur la distance de ce foyer au point nodal (20mm).

Lorsque des déterminations de ce genre, faites avec toutes les précautions désirables, ne conduisent pas à des résultats qui se rapprochent de ceux obtenus par le calcul, on doit en conclure, si nos formules sont exactes : ou bien que l'appareil réfringent de l'œil examiné n'est pas semblable, de tous points, à celui de l'œil emmétrope type, ou bien qu'on a commis quelque erreur dans la mesure de la pupille

Vision de près. Quatre cas sont à considérer.

■l° L accommodation fait entièrement défaut. En pareille circonstance, le myope s'efforce de placer l'objet le plus près possible du punctum remotum; en aucun cas, dût-il renoncer à la vision binoculaire, il ne le placera au-delà, quelque rapproché de l'œil que puisse être ce point, à inoins cependant qu'il ne s'agisse d'objets volumineux et pouvant être distingués malgré une certaine diffusion des images.

Si l'acuité est mauvaise et le punctum remotum éloigné de l'œil, le sujet ne gagnerait rien à travailler de près, dans le but de grandir les images rétiniennes, car l'accroissement proportionnellement plus rapide des cercles de diffusion rendrait la vision moins bonne encore. Au contraire, il devra éloigner les objets, de manière à les rapprocher le plus possible du punctum remotum. Le plus souvent, en pareil cas, des verres convexes deviennent nécessaires pour suppléer au manque d'accommodation.

2° V accommodation subsiste. Il faut distinguer :

a. Si la myopie est faible, le sujet accommodera de manière à placer l'objet en-deçà du punctum remotum, à la distance moyenne de la vision distincte, ou plus près encore, si l'acuité est mauvaise.

b. Si la myopie est comprise entre 2 et 3 d environ, de sorte que le punctum remotum soit entre 50 et 20 centimètres; si,

usage. Si, au contraire, on veut avoir la mesure exacte de la réfraction, chose rarement utile en pratique, ii faut dévisser l'œilleton, de manière a pouvoir enfoncer le globe de l'œil dans le tube; c'est seulement par ce moyen que l'on peut avoir aussi la mesure exacte de l'acuité. Je me propose, du reste, de reprendre cette question.

d'autre part, l'amplitude d'accommodation est peu élevée (sujets âgés), le myope placera l'objet au voisinage du punctum remotum. En pareil cas, la convergence des axes optiques n'entraîne pas nécessairement un effort d'accommodation.

c. Si la myopie est élevée et l'accommodation puissante (sujets jeunes), la convergence extrême des axes optiques sera suivie d'un effort synergique d'accommodation, qui provoquera à son tour une exagération de la convergence, jusqu'à ce qu'enfin l'équilibre ait pu s'établir entre les deux fonctions : c'est ce qui fait que les jeunes myopes de degré élevé sont conduits à travailler en-deçà du punctum remotum. Si l'acuité est mauvaise, ils y sont encore sollicités par le besoin d'avoir de grandes images rétiniennes; souvent alors, le rapprochement des objets est tel, que la vision binoculaire devient absolument impossible.

Mais, à mesure que les sujets avancent en âge et que l'amplitude d'accommodation diminue, cette exagération apparente de la myopie devient de moins en moins marquée. De là cette croyance, chez les gens du monde, que la myopie peut diminuer par suite du progrès des années, erreur encore entretenue par cetle circonstance que le rétrécissement de la pupille permet aux vieillards myopes de voir au loin moins mal que par le passé (1). Et l'on conçoit très bien que l'amélioration de l'acuité à distance puisse être considérable. On sait que les jeunes myopes ont la pupille relativement large ; supposons que le diamètre de cette ouverture soit de 5mm pendant les premières années de la vie, et se réduise à 2mm dans la vieillesse, l'acuité à distance se trouvera accrue dans la proportion de 5 à 2. Aussi n'est-il pas rare de voir des myopes âgés diminuer peu à peu le numéro de leurs verres concaves, se passer même de verres, pour la vision à distance, et se contenter de la vision, désormais passable, qu'ils se trouvent avoir sans le secours de lunettes.

(J) Disons cependant que si, avec Donders (De Wecker, loc. cit., t. II, p. S77), on admet qu'à partir de quarante ans il se produit, dans tous les yeux, une légère diminution de la réfraction statique, due à une densité plus uniforme des différentes couches du cristallin et a un aplatissement de cette lentille, il en résulte alors bien réellement que la myopie diminue un peu avec les progrès de l'âge. Mais ce point ne me semble pas absolument démontré.