Maintenant supposons, contrairement à ce qui a été

dit § 70, que le verre cylindrique rend la vision plus distincte dans certains méridiens [que dans d'autres : on en conclura qu'il existe entre ces méridiens une différence de réfraction. Si tout d'abord les verres convexes sphériques ont amélioré l'acuité, c'est que dans tous les méridiens il existe un déficit de la réfraction statique, et l'amélioration a été en s'accentuant jusqu'à ce que l'on soit arrivé au verre qui corrige exactement la réfraction dans le méridien le moins hypermétrope. La correction est incomplète pour les autres méridiens, et cela d'autant plus qu'ils s'éloignent davantage du premier; mais on ne peut faire mieux avec un verre sphérique, car si l'on essaie d'un numéro plus élevé, le méridien qui précédemment avait été rendu emmétrope, se trouvera maintenant myope, et l'on verra l'acuité baisser de nouveau.

72. — La même épreuve qui permet de reconnaître l'existence de l'astigmatisme, permet de déterminer en même temps la direction des méridiens principaux.

Pour cela il suffit, en faisant tourner le verre cylindrique dans la rainure de la lunette, de prendre note des méridiens auxquels correspondent le maximum et le minimum d'acuité visuelle; la lunette est graduée à cet effet de 5 en 5° et il est facile d'apprécier à l'œil nu, à î° près, la situation de l'axe du verre, par rapport au trait le plus voisin de la graduation.

Des deux méridiens dont il vient d'être question, le premier est nécessairement le moins amétrope; le second, le plus amétrope.

Nous connaissons déjà l'hypermétropie du premier, puisque sa mesure est -donnée par le numéro du verre convexe sphérique auquel nous nous sommes arrêtés lors de la première épreuve; pour connaître maintenant le déficit dans le méridien le plus hypermétrope, nous plaçons successivement au-devant du verre sphérique, des verres cylindriques convexes de plus en plus forts, jusqu'à ce que nous soyons arrivés au plus réfringent des verres qui donnent le maximum d'acuité visuelle. Le numéro de ce verre exprime la mesure de l'astigmatisme.

Exemple : Un sujet, âgé de 37 ans, ne peut lire sans verre, de l'œil gauche, à 6 mètres de distance, que jusqu'au n° 30 de l'échelle. Un verre sphérique convexe faible rend la vision un peu plus distincte; les numéros 1,25, 1,50, 1,75, améliorent l'acuité de plus en plus; le verre + 2 permet de lire le n° 18 de l'échelle; 2,50 également; avec le n° 3 la vision redevient

moins distincte. Le numéro précédent est donc le plus fort de ceux auxquels correspond le maximum d'acuité visuelle.

Ayant quelque raison de soupçonner de l'astigmatisme, nous plaçons au-devant du verre sphérique -f- 2,50 un verre cylindrique 4-0,75, l'axe dirigé d'abord dans le sens du méridien horizontal, et nous faisons tourner ce verre sur lui-même, de 0 à 480°, en allant de 15 en 15°, et en faisant lire chaque fois au patient la dernière série de caractères qu'il lui est possible de lire.

Nous constatons que le maximum d'acuité se trouve au voisinage du méridien de 30°; à mesure que l'axe du verre s'éloigne de cette direction, la vision devient plus confuse. Le minimum d'acuité correspond au méridien de 120°. Nous en concluons que certains méridiens sont plus hypermétropes que d'autres; il existe donc un astigmatisme hypermétropique composé. Nous savons de plus que le déficit est de 2,5 dioptries dans le méridien le moins amétrope; il n'y a plus, pour compléter l'examen, qu'à déterminer l'hypermétropie du méridien opposé.

Pour cela, nous cherchons, en partant du cylindrique H- 0,75, quel est le verre le plus fort qui, placé dans la même direction, donne la vision la plus distincte possible. Admettons que, dans l'exemple choisi, ce verre porte le n° -f- 1,25 : la différence de réfraction des méridiens principaux, c'est-à-dire le degré de V astigmatisme, est donc égale aussi à 1,25.

73. — Si maintenant nous tenons à connaître exactement l'acuité avec correction, nous devrons faire lire le sujet avec les verres correcteurs.

Pour cela, nous placerons dans la première rainure de la lunette d'essai, le n°+2,50 sphérique, et au-devant, dans la seconde rainure, le n° -t 1,25 cylindrique, l'axe de ce dernier étant dirigé dans le sens du méridien le moins hypermétrope (30°). Grâce à cette combinaison de verres, la lecture du n° 9 de l'échelle est maintenant possible. L'examen est terminé pour cet œil, et nous avons comme diagnostic :

^ TT 6 2 . (Sph. +2,50.

75. — Dans ce qui précède, nous n'avons pas perdu de vue que le sujet n'avait pas été soumis à l'action de l'atropine; mais les médecins doivent être prévenus que les recherches de ce genre, déjà longues et difficiles lorsqu'on a paralysé Tac-

commodation, le sont encore bien davantage dans le cas contraire. Souvent même, chez les sujets jeunes, on n'obtient alors que des réponses confuses ou contradictoires, par suite des efforts incessants du muscle ciliaire pour corriger la réfraction tantôt dans un méridien, tantôt dans l'autre, suivant que les lettres à lire offrent une prédominance des lignes verticales, horizontales ou obliques. Avec les lettres latines du tableau de Snellen, dont les traits sont rectilignes, cet effet est très marqué.

76. — Toutes les fois donc que l'épreuve préliminaire à l'aide d'un verre cylindrique faible aura révélé l'existence de l'astigmatisme, il sera nécessaire, si l'on tient à corriger exactement l'asymétrie de l'œil, de soumettre le sujet à l'action de l'atropine, et de ne reprendre l'examen que lorsque la paralysie de l'accommodation sera complète.

77. — Nous venons de passer en revue les différents cas relatifs à l'hypermétropie et à l'astigmatisme hypermétropique composé. Plaçons-nous maintenant dans l'hypothèse de la myopie, et pour ne pas compliquer inutilement les démonstrations, laissons désormais de côté le cas particulier d'une acuité amoindrie par l'effet de l'âge.

Le sujet lit a l'œil nu les premières séries de l'échelle progressive, mais ne peut arriver a lire celle qui mesure l'acuité 1.

Cette fois, quelques verres convexes faibles placés successivement au-devant de l'œil, au lieu d'améliorer la vision, la brouillent de plus en plus.

Nous essayons alors des verres concaves, en commençant également par les premiers numéros : — 0,50, — 0,75, etc. Ceux-ci rendent la vision plus distincte, à mesure qu'ils deviennent plus forts, jusqu'à un certain numéro à l'aide duquel le sujet, placé à n mètres de distance, lit couramment la série qui porte le numéro n. Nous en concluons :

1° Que l'acuité est normale;

2° Que le sujet est myope;

3° Qu'il n'existe pas la moindre complication d'astigmatisme;

4° Que la myopie a pour mesure le numéro du verre concave qui, le premier, a rendu l'acuité normale.

78. — Il est évident, en effet, puisque l'accommodation n'a pas été paralysée, qu'il suffirait au sujet d'un effort du

muscle ciliaire pour neutraliser un verre plus élevé dans la série, et cet effort se produira instinctivement si l'on continue à placer devant l'œil des verres concaves de plus en plus forts. Il est donc très important, pour avoir la mesure exacte de la myopie, de s'en tenir au verre négatif le plus faible, qui donne l'acuité 1. Nous avons vu que pour l'hypermétropie, c'était précisément le contraire (§ 41).

79. — Exemple : Myopie simple, acuité normale . — Une personne, âgée de 20 ans, ne peut lire sans verre, de l'œil gauche, à 6 mètres de distance, que jusqu'au n° 12 de l'échelle. Le verre + 0,75 rend la vision un peu moins distincte; le n° + 1 la trouble encore davantage. Au contraire, avec — 0,50 les caractères apparaissent plus nets; le verre — 0,75 permet de lire quelques lettres de la série n°9; avec — 1, la lecture de la série n° 6 se fait couramment. Le diagnostic est donc :

En mettant son accommodation en jeu, le sujet pourrait encore lire les mêmes caractères avec les verres — 2, — 3, etc.; et nous arriverions ainsi à mesurer l'amplitude d'accommodation, mais il est clair que la myopie, c'est-à-dire l'excès de la réfraction statique, a pour mesure 1 dioptrie seulement.

80. — Il est à remarquer que les épreuves relatives à la myopie donnent toujours la mesure de la myopie totale, et qu'il ne peut se passer ici rien d'analogue à ce qui a lieu pour l'hypermétropie, chez les sujets non soumis à l'action de l'atropine (§ 42), où la réfraction dynamique vient en aide instinctivement à la réfraction statique, pour en masquer en partie l'insuffisance.

Autre cas :

81. — Des verres concaves de plus en plus forts rendent la vision de plus en plus distincte, jusqu'à un certain numéro audelà duquel la vision reste à peu près la même pour quelques numéros consécutifs, puis se trouble de nouveau. De plus, les verres qui donnent le maximum d'acuité ne permettent cependant pas de lire les caractères de l'échelle qui correspondent à une acuité normale.

82. — La conclusion à tirer de cette épreuve est qu'il existe une myopie simple, avec affaiblissement de l'acuité, ou bien un astigmatisme myopique composé, et alors l'acuité peut se trouver normale, après correction par un verre cylindrique.

Les considérations développées au § 63 s'appliquent au cas

actuel, à la seule condition de remplacer les mots « hypermétropie » et « astigmatisme hypermétropique composé » par ceux de « myopie » et « astigmatisme myopique composé. » Bornons-nous à quelques exemples :

83. — Myopie simple; affaiblissement de Vacuité. — Une jeune fille de 15 ans, placée à 6 mètres de l'échelle progressive, peut lire à peine de l'œil droit la série n° 36. Des verres convexes rendent la vision encore moins distincte. Au contraire, avec — 0,75 la malade voit déjà mieux; avec — 1 elle peut déchiffrer quelques caractères de la série n° 12. Enfin, le verre — 1,25 permet de lire couramment la série n° 9. Des verres plus forts, — 1,50, — 2, etc., rapetissent un peu les caractères, sans rien ajouter à leur netteté; il est impossible de lire au-delà.

Le verre — 1,25, le plus faible de ceux qui donnent le maximum d'acuité visuelle, exprimerait donc la mesure de l'amétropie, si celle-ci était la même dans tous les méridiens; mais rien ne prouve jusqu'à présent que la myopie ne se complique pas d'astigmatisme.

En effet, si l'œil, pourvu du verre sphérique qui corrige le mieux l'état myopique, ne recouvre pas une acuité normale, cela peut tenir tout aussi bien à un défaut de netteté de l'image rétinienne résultant de l'asymétrie de l'organe, qu'à une diminution proprement dite de l'acuité visuelle.

Pour résoudre la question, nous plaçons au-devant de l'œil un verre cylindrique concave faible ( — 0,75), et nous procédons à la recherche de l'acuité dans les différents méridiens; cette acuité se trouve être partout la même; de plus, elle est diminuée par l'emploi du verre, donc il n'existe pas d'astigmatisme. Diagnostic :