OD: M=1,25; V

Autre exemple :

84. — Astigmatisme myopique composé. — Une personne de 28 ans ne peut lire de l'œil gauche, à 6 mètres de distance, que jusqu'au numéro 30 de l'échelle. Le verre concave — 2 est le plus faible de ceux qui donnent le maximum d'acuité ; le malade arrive ainsi à lire la série n° 18, mais c'est tout.

Un verre cylindrique concave faible, placé au-devant de l'œil, montre que l'acuité, varie, d'une façon très appréciable, d'un méridien à l'autre : il y a donc complication d'astigmatisme.

Lorsque l'axe du verre est vertical, l'acuité atteint son maximum relatif; si l'axe du verre est placé, au contraire, horizontalement, l'acuité est réduite à son minimum : l'astigmatisme est donc régulier.

Nous connaissons la direction des méridiens principaux, et nous savons déjà, par la seule épreuve à l'aide des verres concaves :

1° Que nous avons affaire à un astigmatisme myopique composé;

2° Que l'excès de la réfraction statique est de 2 dioptries dans le méridien vertical ;

3° Que l'excès de réfraction doit être plus considérable encore dans le méridien horizontal.

Il ne nous reste plus qu'à le mesurer dans ce dernier méridien.

Pour cela, nous cherchons quel est le verre cylindrique négatif le plus faible qui, juxtaposé au verre sphérique, rend la vision aussi distincte que possible. Nous trouvons que c'est le n° — 1,75.

Le degré de l'astigmatisme, c'est-à-dire la différence de réfraction entre les méridiens principaux, est donc égal à 1,75.

A l'aide du verre cylindrique — 1 ,75, à axe vertical, superposé au verre sphérique — 2, le sujet, placé à 6m, arrive à lire la série n° 9. Le diagnostic est, par conséquent :

n r v 2 a +- \ Sph.— 2.

0 G : V = — -; Astigm. *\ , • ■ - 3' (CyL — 4,75. 90°.

Le cas suivant est plus embarrassant.

85. — Un sujet lit les premières séries de l'échelle progressive, mais ne peut arriver à lire celle qui correspond à une acuité normale. Aucun verre faible, convexe ou concave, ne rend la vision ni plus ni moins distincte.

D'où vient ce résultat négatif?

Il peut tenir à deux causes :

1° A ce que l'acuité est foncièrement mauvaise, l'œil pouvant d'ailleurs être emmétrope ou amétrope;

2° A ce que l'acuité, étant cependant bonne, il existe un astigmatisme tel, qu'aucun verre sphérique ne peut être d'aucune utilité.

Dans le premier cas, le résultat négatif fourni par des verres d'un numéro peu élevé, tient simplement à ce que l'affaiblisse-

meut de l'acuité visuelle a rendu l'œil peu sensible à de faibles différences de réfraction, et alors, si l'amétropie est légère, aucun verre plus fort ne pourra donner un meilleur résultat; il faut, de toute nécessité, recourir à l'ophtalmoscope à réfraction. Si au contraire l'amétropie est élevée, il suffira d'augmenter graduellement le numéro des verres de la série positive ou négative, pour en trouver enfin un qui améliore la vision.

86. — Dans certains cas, lorsque à une amétropie considérable se trouve jointe une acuité très mauvaise, inférieure à 1/4 ou à 1/5, il se peut que, pour établir le diagnostic, on soit obligé d'arriver à un verre d'un numéro élevé.

Ces cas complexes, où le vice de réfraction se complique d'affaiblissement prononcé de l'acuité visuelle, demandent en général beaucoup de temps et de patience.

87. — Le disque à trou d'épingle rend ici de très grands services. L'effet de cette ouverture sténopéique est d'annuler presque entièrement l'action de l'appareil réfringent de l'œil, de sorte que les images diffuses de la myopie, de l'hypermétropie ou de l'astigmatisme, se trouvent remplacées par une image moins éclairée, mais parfaitement nette et semblable en tout à celle qui se produit sur l'écran d'une chambre noire à très petite ouverture.

Si l'œil est fortement amétrope, l'acuité visuelle se trouvera par ce moyen améliorée; si, au contraire, l'œil est emmétrope, on verra l'acuité baisser, puisque l'image rétinienne sera moins éclairée.

Règle gêné l'aie, toutes les fois que l'on arrive aux numéros 1,50 ou 2 de la boîte, sans obtenir aucun résultat appréciable, dans un sens ni dans l'autre, il est indiqué de recourir à l'emploi du trou d'épingle. Cette épreuve demande à peine quelques secondes.

88. — Exemple : Une personne, placée à 6 mètres de l'échelle, ne peut lire de l'œil gauche que jusqu'à la série qui porte le numéro 36. Les verres + 1, + 2, — 1, — 2, essayés successivement, ne semblent pas modifier l'acuité. Le disque à trou d'épingle, mis au-devant de l'œil, rend la vision encore moins distincte. Nous en concluons que l'amétropie, s'il en existe, est négligeable, eu égard à l'état de l'acuité. Nous

écrirons donc :

Et si nous tenons à connaître exactement l'état de la réfraction, il faudra recourir à l'ophtalmoscope. Autre exemple :

89. — A la même distance, un malade ne peut lire que le n° 60 de l'échelle. Les verres faibles essayés jusqu'au + et — 2, successivement, ne donnent aucun résultat bien net. Au contraire, le disque à trou d'épingle permet de déchiffrer les caractères de la série suivante : il existe donc de l'amétropie. De quelle nature est-elle?

90. — Nous remplaçons dans la lunette d'essai le disque à trou d'épingle par un verre cylindrique convexe faible. L'acuité visuelle est-elle la même dans tous les méridiens? C'est qu'il n'y a pas d'astigmatisme, ou s'il en existe, il n'est pas régulier. Les trois hypothèses encore possibles sont donc celles-ci : myopie, hypermétropie ou astigmatisme irrégulier.

Nous revenons aux verres convexes. Nous en étions restés au numéro + 2; nous essayons maintenant + 3, + 4. Avec ce dernier, la vision devient plus confuse ; + 5 la trouble tout à fait. Il ne nous reste qu'à essayer de la série négative. Le n° — 3 semble rendre les caractères plus distincts; avec — 4 l'amélioration s'accentue; le verre — 5 permet de lire la série n° 24 de l'échelle; les verres suivants ne rendent pas l'acuité meilleure. Le diagnostic est établi :

OG:M = 5;V = l = |.

91. — Mais supposons que décidément aucun numéro positif ou négatif n'améliore la vision; c'est qu'alors on est en présence d'un astigmatisme irrégulier.

Exemple : Une personne ne peut lire, de l'œil droit, que jusqu'au numéro 36 de l'échelle progressive. Il existe depuis l'enfance des taies superficielles de la cornée ; la vision a toujours été mauvaise.

Les verres sphériques -f- 1 , +2, puis — 1 , — 2, essayés successivement, n'améliorent pas l'acuité. A l'aide du trou d'épingle le malade peut déchiffrer la série n° 30; il y a donc un vice de réfraction.

On remplace le trou d'épingle par un verre cylindrique. L'acuité se montre la même ou à peu près, dans tous les méridiens; elle est moins 'bonne qu'avec le trou d'épingle. La possibilité d'un astigmatisme régulier se trouve donc écartée.

Il faut revenir encore une fois aux lentilles d'essai. Le ii°-f-3 rend la vision moins nette; + 4 la brouille décidément; le même effet se produit avec — 3 et — 4. Nous sommes arrivés par \oie d'exclusion au seul diagnostic possible, celui d'astigmatisme irrégulier, et puisque le maximum d'acuité est donné par le trou d'épingle, nous inscrirons sur le registre d'observations :

6 1 0 D : Astigm. irrégulier; V = —- = -—.

92. — Enfin, si le verre cylindrique rend la vision plus distincte dans certains méridiens que dans d'autres; si la progression est régulière, du méridien auquel correspond le minimum d'acuité à celui auquel correspond le maximum, on devra en tirer cette conclusion qu'il existe un astigmatisme régulier.

Il peut être simple ou mixte (§ 63).

Nous savons comment il faut procéder pour connaître la nature, le degré de l'astigmatisme, et la direction des méridiens principaux; toute répétition serait inutile.

Exemple : Astigmatisme simple hypermétropique. — Un jeune homme ne peut lire sans verre, de l'œil gauche, à 6 mètres de distance, que le n° 60 de l'échelle progressive. Sa vue a toujours été mauvaise; il a dû interrompre ses études pour ce motif; aucun opticien n'a jamais pu lui trouver de verres convenables; il existe une asymétrie marquée des deux moitiés de la face.

Les verres sphériques faibles, positifs ou négatifs, n'améliorent pas l'acuité; au contraire, on dirait qu'ils la diminuent encore; l'emploi du trou d'épingle permet de déchiffrer quelques lettres de la série n° 36; il y a donc de l'amétropie.

Le verre cylindrique +0,75, substitué au disque à trou d'épingle montre que l'acuité varie d'un méridien à l'autre. Dans celui de 85°, elle atteint son maximum relatif, le sujet lit le n° 30 de l'échelle; au contraire, dans le méridien 5°, il ne peut même plus distinguer les lettres vues à l'œil nu.

Il est certain que l'œil est atteint d'astigmatisme régulier, il y a indication, par conséquent, à continuer l'examen à l'aide des verres cylindriques, et d'abord par les verres convexes, puisque le +0,7o améliore déjà l'acuité.

Le cylindre le plus fort qui donne la meilleure acuité, son axe étant placé suivant le méridien de 8o°, se trouve être le n° +3; par ce moyen le sujet lit la série n3 12.

Cet astigmatisme est-il simple? nous savons déjà qu'il ne peut être composé, puisque les verres sphériques faibles n'ont donné au début de l'examen aucun résultat. Mais il peut être mixte, c'est-à-dire se compliquer d'astigmatisme myopique dans l'autre méridien principal.

Pour nous en assurer, nous plaçons au-devant de l'œil le verre cylindrique concave — 0,75; l'acuité reste la même, quelle que soit la position donnée à l'axe de ce verre; de plus elle est amoindrie. Donc il n'y a pas de myopie, et le diagnostic sera :

0 D : V = — =— . Astig. +3. 85°.

Autre exemple :

93. — Astigmatisme mixte. — La même personne ne peut lire de l'œil gauche au-delà de la série n° 36. Les verres + 1 , + 2 , — 1 , — 2 , essayés successivement , n'apportent aucun changement dans l'état de la vision. Avec le trou d'épingle, la lecture du n° 24 devient possible. L'épreuve à l'aide du verre cylindrique +0,75 montre que le maximum d'acuité correspond au méridien de 75°, le minimum à celui de 165°.

Dans la première direction, le cylindrique +2,75 est le plus fort de ceux qui donnent le maximum relatif d'acuité ; il donne par là même la mesure de l'hypermétropie suivant ce méridien.

Un verre cylindrique — 0,75, superposé au précédent, permet de constater, en outre, que l'acuité varie avec la direction donnée à l'axe de ce second verre et atteint son maximun relatif dans le méridien de 165°; l'astigmatisme est donc mixte.

On remplace le cylindre — 0,75 par des numéros déplus en plus forts, sans changer la direction de Taxe : le n° — 1,50 est le plus faible de ceux qui donnent le meilleur résultat possible; avec cette combinaison de verres le malade arrive à lire couramment le n° 42 de l'échelle. Donc :

Il y a donc, non seulement différence de réfraction entre les méridiens d'un même œil, mais encore entre les deux yeux (anii

L'accommodation a préalablement été paralysée par l'atropine, ou a disparu par suite des progrès de l'âge (au-dessus de 50 ans).

94. — Dans les exemples qui précèdent nous avons supposé que l'œil avait conservé une certaine amplitude d'accommodation. Si le malade a dépassé la cinquantaine, ou si l'on a fait usage du collyre d'atropine, et c'est une précaution indispensable dès qu'on a reconnu l'existence de l'astigmatisme, la marche à suivre, tout en restant la même, se trouve simplifiée en ce sens qu'au lieu d'avoir, dans chaque épreuve, à chercher quel est le plus fort des verres convexes, ou le plus faible des verres concaves, qui donne le maximum d'acuité, ce qui expose à des erreurs fréquentes, on n'a qu'à déterminer quel est le seul verre convexe ou concave qui produit ce résultat, puisqu'il n'en existe qu'un remplissant cette condition (§ 60).

Un sujet supposé de bonne foi, ne peut déchiffrer a l'oeil nu aucune des lettres du tableau d'épreuve.

95. — Pour éviter des répétitions inutiles, nous laisserons de côté la question de savoir si l'accommodation a été paralysée ou non par l'atropine.

96. — Le sujet peut être emmétrope, et alors l'acuité est très mauvaise ; il peut être amétrope avec une acuité normale, ce qui suppose une anomalie de réfraction assez marquée (presque toujours de la myopie) ; enfin, et le cas est fréquent, il peut y avoir à la fois amétropie et amblyopie.

11 est extrêmement rare qu'un hypermétrope soit empêché, par le seul fait de son vice de réfraction, de lire même les grosses lettres de l'échelle, et cela pour plusieurs raisons :

1° Les cas d'hypermétropie élevée, c'est-à-dire supérieurs à 5 ou 6 dioptries, sont fort rares, comparés aux degrés semblables de myopie;

2° Chez les sujets jeunes, l'accommodation vient combler, en partie au moins, le déficit de la réfraction statique, et rend

ainsi la vision possible, surtout à distance. Quant aux personnes âgées, l'hypermétropie s'est traduite chez elles par une presbytie précoce qui a nécessité l'emploi des lunettes, ce qui met aussitôt sur la voie du diagnostic.

97. — Si le sujet est fortement myope, ce dont il ne manquera pas de prévenir l'examinateur, on arriverait, en le faisant s'approcher du tableau, à lui faire lire quelques-uns des caractères de l'échelle, peut-être même l'échelle tout entière. Cette manœuvre, qui prend un certain temps, est à peu près inutile, puisqu'elle ne dispense, en aucun cas, d'avoir ensuite recours aux verres de la boîte d'essai pour obtenir la mesure exacte de la réfraction et de l'acuité.

98. — En pareille circonstance, l'épreuve la plus simple qui permette de trancher immédiatement la question en faveur de l'amétropie ou de l'amblyopie, est celle du trou d'épingle ; encore n'est-elle nécessaire que si l'examinateur n'est pas déjà renseigné sur l'existence de la myopie.

Le sujet voit-il plus distinctement avec le trou sténopéique; peut-il lire quelques lettres du tableau; ou encore sa vision reste-t-elle la même malgré le faible éclairage donné par cette étroite ouverture? C'est qu'on a corrigé une anomalie de réfraction.

La vision devient-elle au contraire plus confuse, bien que l'action de l'appareil réfringent de l'œil soit presque annulée? C'est que décidément l'acuité est mauvaise. Il se peut qu'il y ait en même temps quelque anomalie de réfraction; mais on comprend que l'examen par les verres d'essai ne peut donner alors que d'assez mauvais résultats. L'état de la réfraction, en pareil cas, ne peut être constaté sûrement qu'avec l'ophtalmoscope et encore à la condition que les milieux de l'œil soient restés transparents.

99. — Mais il peut être nécessaire d'avoir une évaluation approximative de l'acuité. Pour cela, l'examinateur allant se placer près du tableau, et tenant une main, les doigts écartés, à la hauteur des yeux du malade, lui dira de fixer son attention sur ce nouvel objet d'épreuve, puis se rapprochera lentement, jusqu'à ce que le sujet puisse reconnaître les doigts et enfin les compter.

La largeur des doigts est à peu près celle des traits qui composent la plus grosse lettre de l'échelle de Snellen (n° 60); donc, si l'observateur doit s'avancer jusqu'à 2 mètres du ma-

lade pour que ce dernier puisse compter les doigts, c'est que

2 1 l'acuité est seulement égale à — =— . S'il fallaitse rapprocher

o fi \ à 60 centimètres elle ne serait plus que de -~= .---; à30cen-

timètres, de——.

Au delà, les évaluations deviennent fort incertaines.

Un œil d'acuité normale voit la main se mouvoir sur un fond sombre (un vêtement noir, par exemple), à 300 mètres de distance environ. Si l'examinateur est obligé de se placer à 1 mètre, pour que le malade puisse voir ce mouvement, c'est que

l'acuité est réduite à — — •

100. — Dans tout ce qui préoède, nous avons supposé que le sujet était séparé du tableau par une distance de 6 mètres au moins. Si l'examinateur n'a à sa disposition qu'une salle de 4 mètres, il sera bien obligé de s'en contenter; mais déjà la mesure de la réfraction est entachée, par ce fait, d'une erreur qui n'est plus négligeable, puisqu'elle est de 1/4 de

dioptrie [— = 0,25 }, ce qui est précisément, dans les nouvel-

les boîtes, l'intervalle de deux verres consécutifs faibles. Il en résulte, par exemple, qu'un sujet, trouvé emmétrope à 4 mètres, est en réalité myope d'un quart de dioptrie (0,25) ; qu'une myopie de 1 dioptrie, en apparence, est au fond de 1,25. Ce n'est donc pas le numéro — 1 qu'il faut donner au malade, pour corriger sa vision au loin, mais bien le numéro immédiatement supérieur, c'est-à-dire — 1,25.

Si l'épreuve avait lieu à 3 mètres, l'erreur atteindrait 1/3 de dioptrie (0,33).

Pour l'hypermétropie, c'est l'inverse. Une hypermétropie apparente de 1 dioptrie, serait en réalité à 4 mètres, de 0,75 seulement; et si la salle n'avait plus que 3 mètres de longueur, le déficit de réfraction se réduirait à 1 — 0,33 = 0,66.

Un autre inconvénient grave d'une salle trop peu étendue, dans l'examen de la réfraction par la méthode de Donders, c'est qu'il en résulte également des erreurs dans la mesure de l'acuité. On va comprendre pourquoi.

Les plus fins caractères de l'échelle de Snellen sont faits

pour être lus à une distance de 6 mètres. Si le sujet est placé à une distance moindre, on ne pourra plus, en admettant qu'il lise couramment la dernière série de l'échelle, savoir si l'acuité est normale. Par exemple, à 5 mètres, la seule conclusion qu'on soit en droit de tirer d'une semblable épreuve, c'est que l'acuité est au moins égale à 5/6. Elle est peut-être supérieure, mais rien ne le prouve.

Il semble qu'on pourrait, en pareil cas, recourir à des séries de caractères plus fins, faits pour être lus à une distance moindre; mais en procédant de cette façon, la méthode devient doublement défectueuse.

D'abord parce que, si l'on n'a pas fait usage d'atropine, l'accommodation entre en jeu et expose l'examinateur à des erreurs constantes; en second lieu, parce que le grossissement des lettres qui résulte de l'emploi des verres convexes, et le rapetissement produit par les verres concaves, sont d'autant plus prononcés que l'objet se rapproche davantage du sujet, et par conséquent du foyer du verre placé au-devant de l'œil.

Et non seulement il en résulte une erreur dans la mesure de l'acuité, mais encore dans celle de la réfraction, par cette raison que certains sujets d'acuité mauvaise, et en général hypermétropes, préfèrent l'image légèrement diffuse, mais grossie, donnée par un verre trop fort, à l'image nette, mais plus petite, donnée par le verre qui corrige exactement l'anomalie de réfraction.

Je vous montrerai, Messieurs, dans les leçons suivantes, que mon opto^rictre, sans s'écarter en rien du principe de la méthode de Donders, fait disparaître ces nombreuses causes d'erreurs, tout en abrégeant considérablement la durée de l'examen (1).

(1) Voir a la fin du volume le tableau synoptique qui résume ces leçons.