DE LA DIPL0P1E PARALYTIQUE

De tous les signes des paralysies musculaires, les phénomènes de diplopie sont ceux qui permettent de préciser avec le plus d'exactitude l'état de l'innervation. On diagnostique, grâce à ce symptôme, des déviations tellement faibles qu'elles ne donnent lieu à aucun strabisme apparent, et qu'il serait impossible de les constater par aucun autre moyen.

Toutefois, on ne peut conclure de la diplopie à une paralysie, que si l'écartement des images doubles augmente lorsque le regard se porte dans une certaine direction, contrairement à ce qui se passe dans la diplopie, d'ailleurs fort rare, du strabisme vulgaire, pour laquelle l'écartement des images reste constant.

Cet écartement de plus en plus marqué des images, propre à la diplopie paralytique, tient à ce que, arrivé dans la position à partir de laquelle le muscle paralysé cesse toute action, l'axe optique de l'œil malade demeure fixe, tandis que l'axe de l'autre œil continue à se déplacer.

La diplopie paralytique se distingue de la diplopie par insuffisance musculaire (état lié presque toujours à la myopie, à l'hypermétropie ou à l'astigmatisme), en ce qu'elle est persistante, tandis que le dédoublement de l'image dû à l'insuffisance est intermittent, et n'apparaît en général qu'avec la fatigue du système musculaire de l'œil (asthénopie) .

La diplopie binoculaire disparaît si l'un des yeux est fermé, quel qu'il soit, ce qui suffit à la distinguer de la diplopie ou polyopie monoculaire qui persiste, bien que l'œil sain soit exclu de la vision.

Mécanisme de la diplopie binoculaire. — L'idée que Ton se fait de la situation d'un objet dans l'espace se trouve déterminée non pas seulement par la situation de l'image sur la rétine, mais aussi par le sentiment de la position de l'œil, sentiment qui, dans le cas de paralysie musculaire, se trouve erroné. De là résulte la diplopie.

Exemple : Soit P le point de fixation (fig. 1), et supposons

Fig. 1.

qu'il existe une paralysie incomplète du droit interne de l'œil gauche (0 G). Pour recevoir en m sur la macula (partie centrale de la tache jaune), l'image de l'objet, l'œil droit placera son axe optique suivant m\?y et, de ce côté, l'objet sera vu à la place qu'il occupe réellement. L'œil gauche, au contraire, ne pouvant se porter qu'incomplètement en dedans, suivant w'V, par exemple, recevra l'image sur un point p situé en dehors de la tache jaune. Mais le sensorium qui attribue à chaque œil un influx nerveux et un déplacement en rapport avec la situation de l'objet, jugera la macula précisément en p, c'est-à-dire là où elle devrait être si la paralysie n'existait pas, et comme,

d'autre part, il a conscience de l'écartement qui existe entre la macula m' et le lieu p de la moitié externe de la rétine où s'est formée l'image, il est conduit à placer cette image en p' [m'p =pp'); dès lors il la projette suivant p'k, et croit voir l'objet en p" .

Dans l'exemple choisi, l'image déviée étant vue, par rapport à l'objet, du côté opposé à l'œil malade, on dit que la diplopie est croisée. Si le muscle paralysé, au lieu d'appartenir au groupe des adducteurs, appartenait à celui des abducteurs, la diplopie serait homonyme. C'est ce que l'on exprime en disant :

« Les images sont croisées lorsque les axes optiques se dé- » croisent, et décroisées (homonymes) lorsque les axes secroi- » sent. »

On démontrerait, par un raisonnement analogue, que dans la diplopie suite de paralysie d'un muscle élévateur, l'image fausse est plus haute que l'image vraie* et que, s'il s'agit d'un muscle abaisseur, c'est au contraire l'image fausse qui est la plus basse. En d'autres termes :

« A la cornée la moins élevée correspond l'image la plus » élevée. »

Différence d'éclat, écartement des deux images. — La sensibilité de la rétine décroît rapidement du centre à la périphérie. L'image déviée, tombant sur une partie excentrique de l'écran, est vue, par là même, plus pâle, moins distincte que l'image vraie située au centre.

Les deux images projetées dans l'espace paraîtront d'autant plus écartées l'une de l'autre dans le sens transversal, que l'image rétinienne déviée sera plus distante du point qu'elle devrait occuper normalement; de plus, l'écart augmentera à mesure que l'objet sera porté davantage dans le sens de l'action du muscle paralysé. Il en résulte que l'image fausse paraît fuir devant l'autre, en s'afifaiblissant de plus en plus ; au contraire, elle marche plus vite que l'image vraie, s'en rapproche, et gagne en netteté, lorsque l'œil dévié reprend sa position première.

Différence d'éloignement que présentent parfois les images. — Il existe, dans certains cas, un éloignement des images dans le sens antéro-postérieur. Ce phénomène, dont on a donné diverses explications, est dû, selon toute apparence, de même que l'écartement dans le sens transversal, à la notion erronée qui nous est fournie par le sens musculaire, de la situation de l'ob-

jet dans l'espace. Par exemple, dans la paralysie du muscle grand oblique, où le phénomène est surtout marqué, la fausse image est jugée plus basse et aussi plus rapprochée que l'image vraie, par suite d'une seule et même cause, à savoir : la fausse perception de la quantité réelle de mouvement en bas et en dedans qu'exécute l'œil paralytique.

Inclinaison des images. — Très souvent les images doubles sont vues inclinées l'une par rapport à l'autre, soit par le fait de l'inclinaison du méridien ^vertical (MV) de l'œil paralytique, lors d'un mouvement associé qui ne suppose pas cette inclinaison, soit, au contraire, par suite de la non-inclinaison de ce méridien dans une direction où elle devrait se produire. Pour bien comprendre ce qui se passe, il est nécessaire d'avoir quelques données sur la manière dont s'effectuent les mouvements des globes oculaires.

Mouvements du globe. — Le globe de l'œil, quelle que soit la direction imprimée au regard, ne fait qu'exécuter des mouvements de rotation autour d'un point fixe (centre de rotation), situé à peu près au centre de la sphère oculaire. Pour apprécier l'étendue de la rotation, on admet dans l'œil un certain nombre de plans et de lignes dont on détermine l'inclinaison par rapport à un point déterminé.

La ligne qui passe par la macula et le centre de rotation du globe a reçu le nom d'axe antéro-postérieur ou ligne de regard; Yaxe vertical et Y axe transverse sont les lignes verticale et horizontale menées par le centre de rotation, perpendiculairement à Taxe antéro-postérieur. Ces trois lignes, considérées deux à deux, déterminent trois plans. Celui qui passe par Taxe vertical et par l'axe transverse, se nomme plan équatorial; celui qui passe par l'axe vertical et par l'axe antéro-postérieur, a reçu le nom de plan vertical; enfin, le plan commun à l'axe transverse et à Taxe antéro-postérieur est dit plan horizontal.

Lorsque les axes antéro-postérieurs des deux yeux (lignes de regard) se dirigent, dans un plan horizontal, vers un point situé à l'infini, on dit que l'œil est en position primaire; à cet état correspond le minimum d'innervation des muscles.

Les mouvements de rotation du globe autour de l'axe transverse (c'est-à-dire l'élévation directe ou l'abaissement du regard sans déplacement latéral), ou autour de l'axe vertical (c'est-àdire le déplacement à droite ou à gauche, sans élévation ni

abaissement), conduisent aux positions secondaires, caractérisées par ce fait que le plan méridien vertical reste toujours vertical, quelle que soit l'étendue du déplacement.

Enfin, le déplacement du regard, non plus dans un des plans vertical ou horizontal, mais obliquement dans un des quatre angles droits que limitent ces plans, place l'œil en position tertiaire. Ce mouvement s'accompagne d'une véritable torsion du globe, pendant laquelle l'iris exécute autour de la ligne de regard une rotation semblable à celle d'une roue, les méridiens verticaux de chaque œil s'inclinant dans le même sens et dans ia direction vers laquelle se porte le regard associé. La partie supérieure de ce méridien étant prise comme point de repère, on dit que le méridien vertical s'incline en dehors lorsque le regard se porte en dehors et en haut, ou en dedans et en bas, et qu'il s'incline en dedans, lorsque le regard se porte en dedans et en haut, ou en dehors et en bas.

Ceci admis, supposons que la paralysie porte sur l'œil gauche, que l'objet fixé soit une flèche tenue verticalement, la pointe en haut, et rappelons-nous que pour l'objet, comme pour l'image, l'extrémité supérieure va nous servir de point de repère.

1er Cas. — Le méridien vertical de l'œil paralysé s'est incliné anormalement en dedans; celui de ï autre œil est resté droit. L'image rétinienne ab (1), droite en réalité, mais inclinée en dehors, relativement au- méridien vertical MV, donnera au

Fig. 2.

sensorium l'impression d'une inclinaison par rapport à ce méridien, et ce dernier étant supposé en M'Y', l'image sera re-

(1) La lettre b est mal placée sur la figure; elle devrait se trouver près de la flèche.

portée en a'b' (angle p = angle a); par suite, elle est projetée dans' l'espace avec la même inclinaison, mais redressée (fig. 2).

Fig. 3.

Donc, si la diplopie est homonyme, le malade aura l'impression de deux images dy d', qui divergeront par le haut (fig. 3). CC sera le contraire si la diplopie est croisée : les images c, c' ', paraîtront alors converger (fig. 4).

Fig. A.

2e Cas. — Le méridien vertical de l'œil paralysé est resté droit, alors que celui de Vautre œil s'est incliné. Supposons que la paralysie porte sur l'œil gauche et que le méridien vertical MV de cet œil soit resté droit. Les deux méridiens étant jugés parallèles, celui de l'œil gauche sera placé par le sensorium en M'V; dès lors, l'image ab va se trouver reportée en a'b' et, suivant que la projection des deux images dans l'espace donnera lieu à une diplopie homonyme ou croisée, les deux images paraîtront converger ou diverger, contrairement à ce qui a lieu dans le cas précédent.

Fig. 5.

Limites de la diplopie. — Il semble qu'une paralysie musculaire ne devrait s'accompagner de diplopie que lors de l'appel en exercice du muscle paralysé, et, suivant que la paralysie serait complète ou incomplète, la diplopie devrait apparaître dès que le point de fixation aurait dépassé la partie médiane du champ visuel ou, au contraire, ne se manifester que vers la périphérie, lorsque le muscle parétique aurait épuisé la force de contraction qui lui reste. Mais la ligne de démarcation entre la partie correcte et la partie fautive du champ visuel ne dépend pas seulement du degré de paralysie, elle dépend encore d'une foule de circonstances accessoires dont la plus importante consiste dans la rétraction secondaire des muscles antagonistes. Cette complication est très variable suivant les individus, et nullement en proportion avec le degré de la paralysie et avec son plus ou moins d'ancienneté. On voit des paralysies persister pendant plusieurs années, sans que la diplopie s'étende notablement au-delà de la ligne médiane; par contre, dans certains cas, on constate, quelques jours à peine après l'apparition de la diplopie, que cette dernière apparaît dans presque toute l'étendue du champ visuel.

Moyens de constater la diplopie. — La plupart des sujets atteints de paralysie d'un ou plusieurs des muscles de l'œil, se plaignent nettement de voir les objets doubles. Mais il peut arriver que le dédoublement des images soit peu apparent. En pareil cas, le malade étant placé dans une chambre obscure, on mettra au-devant de l'un des yeux, n'importe lequel, un verre coloré en rouge, et l'on fera fixer, avec les deux yeux, la flamme d'une bougie tenue sur la ligne médiane, à 1 mètre de distance environ. Si la diplopie ne se manifeste pas tout d'abord, on avancera et on reculera la bougie, on la promènera dans tous les sens, à droite, à gauche ou diagonalement, jusqu'à ce que les deux images apparaissent : l'une blanche, l'autre rouge. La couleur différente des deux images diminue la tendance à la fusion et permet de les distinguer facilement l'une de l'autre.

Si la diplopie ne se produit pas, malgré l'existence d'une paralysie, cela peut tenir :

1° A ce que le malade ne jouit pas de la vision binoculaire, par suite d'amblyopie, de strabisme préexistant, ou d'un obstacle quelconque à la vision : un ptosis par exemple;

2° A ce que le verre coloré se trouve placé précisément audevant de l'œil paralysé : l'image fausse, tombant sur une par-

tie excentrique et partant moins sensible de la rétine, affaiblie de plus par l'emploi du verre, n'est pas perçue; mais il suffit alors de transporter le verre d'un œil à l'autre pour que la diplopie apparaisse;

3° A ce que la déviation est tellement considérable et l'image déviée si affaiblie, par suite de sa présence sur une partie très périphérique de la rétine, que le malade fait abstraction de cette image.

Il peut arriver aussi, bien que la déviation soit peu marquée, que, par suite d'habitudes visuelles préexistantes, ou nées du besoin d'échapper à la gêne causée par la diplopie, l'attention se concentre tout entière sur l'une des images, à l'exclusion de l'autre qui finit par n'être plus perçue. Si la neutralisation de cette seconde image n'est pas complète, il en résulte une certaine gêne vague de la vision qui disparaît lorsque le sujet ferme un œil. Cet état ne doit pas être confondu avec celui dans lequel les images doubles sont très rapprochées l'une de l'autre, ou se recouvrent en partie ;

4° L'absence de diplopie peut tenir encore, le cas est fréquent, à ce que le malade prend, pour suivre les déplacements de la lumière, une attitude qui lui permet de suppléer à l'action du muscle paralysé. Il incline la tête, la tourne à droite ou à gauche, etc. On devra donc recommander au sujet de tenir la tête parfaitement immobile ;

5° Enfin, si la paralysie est très légère (parésie), si surtout elle porte sur un des muscles latéraux, la tendance à voir simple fait que parfois les deux images se fusionnent ou se rapprochent au point de se recouvrir en partie. Dans ce dernier cas, les malades se plaignent seulement d'un trouble bizarre et mal défini de la vision. Il suffit alors, pour provoquer le dédoublement des images, de placer au-dessus de l'un des yeux un prisme de 10° à 12°, à base tenue horizontalement en bas ou en haut; on détermine ainsi une diplopie en hauteur pour laquelle le fusionnement des images devient impossible. Les efforts des muscles latéraux étant désormais sans objet, cessent d'avoir lieu, et la diplopie se manifeste par l'écartement latéral des deux images, indépendamment de l'écartement en hauteur.

Cette tendance au fusionnement des images est, dans une certaine mesure, indépendante du degré de la paralysie. Dans certains cas où les images doubles ne présentent jamais qu'un faible écartement latéral, même à l'extrême périphérie de la

moitié fautive du champ visuel, on \ oit la diplopie persister dans toute l'autre moitié, tandis qu'il est des paralysies très accusées où la diplopie n'occupe qu'une faible partie latérale de la moitié fautive.

En général, dans les paralysies de cause centrale, on rencontre, toutes choses égales d'ailleurs, une tendance à la fusion bien moindre que dans les paralysies périphériques.

Quel est Vœilparalysé? C'est évidemment celui qui correspond à l'image fausse. On distinguera l'image fausse de l'image vraie en disant au malade d'indiquer successivement, avec la main, la direction de chacune d'elles : l'image vraie coïncide avec l'objet; l'image fausse est déviée. Le verre coloré placé au-devant de l'un des yeux, permet de rapporter immédiatement à chaque œil l'image qui lui est propre.

Quel est le muscle paralysé? Le sens dans lequel les images doubles s'écartent de plus en plus, indique à quel groupe appartient le muscle paralysé. Pour préciser le diagnostic, on placera un verre coloré au-devant de l'œil sain, de manière à ne pas obscurcir davantage l'image déjà affaiblie de l'œil dévié, puis on cherchera si les images sont homonymes ou croisées. Ceci fait, on prendra pour guide le tableau que je mets sous vos yeux (1).

'1 Voir le tableau placé a la fin du volume.