DE L'HÉMISPHÈRE ANTÉRIEUR

Messieurs.

Je vous présente quatre malades qui, à la suite de blessures de l'œil ou d'opérations pratiquées sur cet organe, auront à faire usage d'un œil artificiel. Deux d'entre eux sont munis de cet appareil de prothèse ; les deux autres en seront pourvus avant peu.

Il n'est pas de médecin qui ne soit consulté de temps à autre par des personnes ayant perdu un œil, sur les avantages et les inconvénients de la prothèse oculaire et sur la possibilité d'adapter une pièce artificielle, avec ou sans opération préalable. Peutêtre serez- vous bien aise d'avoir quelques détails à ce sujet, de façon à pouvoir conseiller utilement les malades qui, plus tard, s'adresseraient à vous.

Notre prochaine conférence sera consacrée à cette question. Je désire vous exposer aujourd'hui l'histoire des malades que voici, et qui nous serviront d'exemples.

Le premier est un jeune abbé qui, très obligeamment, veut bien se soumettre à votre examen. L'œil gauche donnait asile, depuis douze ans, à un fragment de capsule qui avait traversé la cornée, l'iris, le cristallin, et que j'ai retrouvé dans le corps ciliaire, où il avait fini par s'enkyster. Ce corps étranger avait

déterminé successivement l'opacification et la résorption du cristallin, une atrophie prononcée du globe, puis — mais dans ces derniers temps seulement — des douleurs ciliaires revenant périodiquement, et chaque fois plus fortes. Le malade a été opéré à notre clinique, il y a de cela deux mois. L'énucléation a été pratiquée par le procédé classique de Bonnet; la cicatrice ne laisse rien à désirer et l'œil artificiel que vous voyez en place est bien toléré depuis déjà longtemps.

Le second blessé est un enfant de dix ans, fils d'un brocanteur. En faisant le triage de menus objets achetés en bloc à une vente et parmi lesquels se trouvaient des cartouches chargées, il en a fait partir une. La pièce métallique qui forme le culot de la cartouche est venue frapper l'œil au niveau de la commissure externe, en produisant une plaie de près d'un centimètre, à cheval sur la cornée et la sclérotique. L'enfant m'a été amené quelques heures après l'accident; le cristallin était luxé, un tiers au moins du contenu de l'œil s'était échappé au moment du choc, mais la coque oculaire avait repris en partie sa forme en vertu de son élasticité, et de l'air était venu prendre la place du corps vitré. Pendant plusieurs jours on a pu voir, chose assez curieuse, une grosse bulle d'air occuper la partie supérieure de la chambre antérieure, où elle se déplaçait à chaque mouvement du globe.

L'accident date de six mois ; l'œil, complètement perdu, s'atrophie peu à peu et une cicatrice profondément déprimée, dirigée d'avant en arrière, partage sa moitié externe en deux lobes. Pendant longtemps il estsurvenu de temps à autre des poussées inflammatoires qui ont nécessité une grande surveillance. J'ai proposé l'énucléation, qui a été refusée. Aujourd'hui l'enfant ne souffre plus, mais je crains qu'un œil artificiel ne puisse encore être supporté; ces blessures de la région ciliaire demandent des ménagements extrêmes ; il faut attendre.

Les autres malades que j'ai à vous présenter sont deux femmes encore jeunes, qui ont perdu chacune un œil à la suite d'ophtalmie purulente, il y a de cela un an environ. Chez toutes les deux, la perforation de la cornée a été suivie de la formation d'un staphylôme total volumineux, affectant la forme d'une ampoule bosselée, noirâtre, sorte de champignon dont le pédicule se trouvait étranglé par l'ouverture de la sclérotique. A cette cause permanente d'irritation et de souffrances physiques, joignez les peines morales qui ont leur origine dans les

humiliations et les froissements d'amour-propre auxquels expose une semblable difformité, et vous comprendrez que ces malades soient venues d'elles-mêmes demander à être opérées.

Du reste, pour l'une d'elles, Mme M..., la première en date, il y avait urgence, l'autre œil était pris, depuis quelques jours, d'irido-cyclite avec trouble déjà prononcé du corps vitré, et vous savez combien sont graves ces ophtalmies sympathiques.

L'ablation du staphylôme a enrayé aussitôt la marche de la maladie; le corps vitré a repris sa transparence, mais il reste encore quelques synéchies postérieures qui sont de temps à autre l'occasion de poussées inflammatoires, de plus en plus rares du reste. Si cette femme eût tardé encore quelques jours à faire opérer l'œil staphylomateux , l'autre était irrévocablement perdu.

Chez les deux malades dont il vient d'être question, j'ai mis en usage le même procédé opératoire, ou à peu près; les paupières étant écartées à l'aide d'élévateurs, j'ai traversé le staphylôme de part en part, dans la direction du diamètre transversal, avec un petit tenaculum qui, tenu ensuite de la main gauche, m'a permis de fixer le globe, puis, avec le couteau à cataracte de Béer, j'ai traversé la tumeur à sa base, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur. Le tranchant du couteau, dirigé en bas, a sectionné rapidement les deux tiers inférieurs de l'ectasie, et deux petils coups de ciseaux courbes ont suffi pour détacher complètement le staphylôme. Ni dans un cas, ni dans l'autre, je n'ai eu à extraire le cristallin qui, luxé probablement dès le début, s'est trouvé résorbé, à moins qu'il n'ait été chassé hors de l'œil au moment de la perforation.

Dans toute opération de ce genre, une partie du corps vitré s'échappe inévitablement pendant la section; toutefois la quantité en est peu considérable si, vers la fin, l'aide a soin de relâcher autant que possible les élévateurs.

Vous remarquerez que chez ces deux femmes la cicatrisation de la plaie ne s'est pas faite d'une façon identique. Chez la première, MmeM..., le bulbe est partagé en quatre bosselures, séparées par autant de dépressions qui correspondent à l'insertion des muscles droits; au contraire, chez la seconde, Mme B..., le globe a conservé une forme sphérique parfaitement régulière. Voici à quoi tient cette différence :

La première malade était atteinte, au moment de l'opération, comme je vous l'ai dit, d'irido-cyclite sympathique fort mena-

çante et l'on pouvait se demander si l'énucléation de l'œil ne serait pas préférable à l'amputation de l'hémisphère antérieur. J'ai reculé devant ce moyen radical, dont l'urgence n'était pas démontrée. Il est difficile à la suite d'une opération de ce genre de se passer d'un œil artificiel, ne fût-ce que pour masquer le vide de la cavité orbitaire. Or, à ce point de vue, l'énucléation place l'opéré dans des conditions infiniment moins bonnes que ne le fait la simple ablation du staphylôme. La coque d'émail, supportée par un très petit moignon, n'a plus que des mouvements fort limités et s'échappe parfois de l'orbite ; tout cela esta prendre en considération.

D'un autre côté, en raison des accidents d'irido-cyclite aiguë observés sur l'autre œil, il était urgent de faire cesser au plus vite toute cause d'irritation sympathique, et, pour cela, la première condition était d'obtenir une cicatrisation rapide de l'œil opéré. Or, la cicatrisation est très variable suivant la quantité de corps vitré qu'on laisse dans l'œil; plus cette quantité est considérable et plus lentement s'organise le tissu cicatriciel qui prend la place de la cornée absente. Cela s'explique par la manière dont se forme la cicatrice.

La membrane obturatrice naît des bords de la plaie circulaire qui résulte de l'opération, et, de là, tend à gagner rapidement vers le centre si rien n'entrave sa marche : c'est ce qui a lieu lorsque la pression intra-oculaire a été rendue nulle ou insignifiante. Pour cela il suffit de vider l'œil entièrement, soit avec une curette, soit, ce qui est plus expéditif, avec l'extrémité du doigt indicateur introduit dans la plaie.

C'est ce que j'ai fait pour Mme M...; la plaie a été recouverte ensuite d'un linge imbibé d'eau froide, d'une épaisse couche d'ouate, et après l'application d'un bandeau légèrement compressif, la malade a pu regagner son domicile. Quarante-huit heures après, la plaie était recouverte d'une mince pellicule cicatricielle, et quelques jours ont suffi pour assurer la guérison. Une certaine quantité de liquide sécrété de nouveau à l'intérieur du globe, lui a rendu en partie sa forme sphérique; toutefois, la pression des muscles droits n'étant plus exactement équilibrée par la tension intra-oculaire, il en est résulté quatre dépressions assez profondes, dirigées d'avant en arrière, au niveau de l'insertion de ces muscles. L'œil artificiel trouvera là, néanmoins, un support très suffisant et la malade pourrait en faire usage depuis déjà plusieurs semaines, si je ne craignais, pour

— loi) —

l'autre œil, encore mal guéri, l'influence de l'irritation que détermine presque constamment au début, le contact de la coque d'émail.

Si, au lieu de vider l'œil, on s'attacJie, au contraire, comme je l'ai fait chez Mme B..., la seconde opérée, à ménager le plus possible le corps vitré, on prévient l'atrophie du globe qui conserve et son volume primitif et sa forme régulièrement sphérique, comme vous pouvez le constater. Une pareille surface est admirablement disposée pour supporter et faire mouvoir une pièce artificielle. Je vais prier la malade de remettre son œil en place; à toute distance, que Mme B... regarde en face, à droite ou à gauche, l'illusion est parfaite.

L'inconvénient de cette manière de procéder est d'exiger un temps assez long pour que la cicatrisation soit complète; dans les traités classiques, il est question de quatre à six semaines. Et en effet, tandis que la première opérée a guéri en huit jours, il a fallu un mois environ avant de pouvoir, chez la seconde, placer la première pièce de prothèse. Le corps vitré tend constamment à faire issue à travers les lèvres de la plaie et la cicatrice progresse lentement de la périphérie vers le centre. Souvent même, sous l'influence de légères causes d'irritation : bandage trop serré, refroidissements, congestions vers la tête, etc., on voit, chez certains malades, la tension de l'œil augmenter brusquement et la marche concentrique du tissu cicatriciel se trouver arrêtée par la résistance que lui oppose la hernie du corps vitré.

Bien que rien de semblable ne soit arrivé chez notre malade, je n'en ai pas moins jugé utile, à trois ou quatre, reprises différentes, d'introduire dans la plaie un stylet mousse, de façon à provoquer l'écoulement d'une très-petite quantité d'humeur vitrée, qui d'ailleurs sort difficilement. Pendant les quelques jours qui suivent cette petite manœuvre, la cicatrisation marche beaucoup plus vite, facilitée par la détente de la pression intra-o cul aire.

On pourrait croire qu'un bandage compressif, appliqué jusqu'à cicatrisation complète, hâterait la guérison. L'expérience m'a démontré qu'il nen est rien et qu'on va même à rencontre du but que l'on veut atteindre. 11 est rare qu'un œil opéré tolère plus de cinq ou six jours la présence des pièces de pansement, quelques soins que l'on prenne pour éviter les frottements, l'accumulation des larmes et du muco-pus. Passé ce temps, sur-

viennent des phénomènes d'irritation d'abord légers, mais qui ne tardent pas à s'accentuer: conjonctivites, blépharites, eczéma des paupières, qui, lorsqu'on s'obstine à n'en pas tenir compte, comme le font encore trop de chirurgiens, finissent souvent par compromettre les résultats de l'opération.

A la suite des opérations de ce genre, j'ai pour habitude de ne faire usage du bandeau compressif que trois, quatre, cinq jours au plus, en renouvelant le pansement matin et soir; puis, pendant quelques semaines, les malades portent simplement au-devant de l'œil un carré de taffetas noir flottant; la plaie se cicatrise à Pair libre, sans le moindre accident.

Vous lirez dans les ouvrages classiques d'ophtalmologie que, pendant la cicatrisation, la partie molle du corps vitré qui bouche la plaie, prend l'aspect d'une niasse muco-purulente sur laquelle s'organise un tissu rougeâtre parsemé de bourgeons charnus. Cela ne s'observe guère que si l'on a eu recours pour le pansement à des substances irritantes, comme le sont trop souvent les corps gras encore employés pour cet usage, et je n'en excepte pas la glycérine, à laquelle j'ai fini par renoncer entièrement, tant il est difficile de l'obtenir parfaitement neutre. D'ailleurs, à l'état de pureté absolue, elle est encore irritante. A toute autre chose, je préfère l'eau pure.

Règle générale, les plaies de l'œil et surtout celles faites avec un instrument tranchant, guérissent rapidement et sans suppurer, pourvu que, sous prétexte d'aider la nature, on ne vienne pas contrarier le travail de cicatrisation. Chez notre seconde opérée, où la cicatrice s'est organisée lentement, de la périphérie vers le centre, laissant à découvert la partie antérieure du corps vitré, vous avez pu voir que celui-ci a conservé jusqu'à la fin une transparence complète, si bien que la lumière arrivait parfaitement au fond de l'œil. Tout d'abord, la malade était même convaincue que j'allais par ce moyen lui rendre un peu de vue et j'ai eu quelque peine à dissiper cette illusion.

Il est certain que si, à un moment donné, lorsque la plaie se trouve limitée à une ouverture centrale d'un millimètre ou deux de diamètre, on pouvait arrêter le travail de cicatrisation, l'œil se trouverait transformé en une chambre noire donnant des images assez nettes certainement pour permettre aux malades de se conduire. Un pareil résultat serait admirable; malheureusement il est impossible à obtenir et c'est en vain qu'on chercherait à maintenir l'ouverture libre en interposant entre

les lèvres de la plaie un corps étranger diaphane, à l'exemple de Nussbauni, de Munich, qui, dans les cas de cornée complètement opaque, plaçait dans une ouverture faite à cette membrane un morceau de verre ayant la forme d'un double bouton de chemise. Cette sorte d'oeil artificiel a pu être supporté, parait-il, plusieurs mois et même jusqu'à une année entière, mais il se recouvre peu à peu de produits d'e\sudation et se trouve finalement chassé de l'œil par la suppuration.

Puisque je suis entré dans quelques détails sur l'ablation de l'hémisphère antérieur de l'œil, je dois vous dire quelques mots du procédé de Critchett.

Voici en quoi il consiste :

Quatre ou cinq aiguilles à sutures, ânes et moyennement recourbées, munies de fils de soie de couleurs différentes, sont enfoncées verticalement, et laissées en place, à la base et un peu en arrière du staphylôme dont on fait alors l'ablation, selon le mode indiqué plus haut, en ayant soin que le couteau se maintienne à un millimètre et demi ou deux en avant des aiguilles. L'espèce de grille que forment ces dernières empêche qu'Une grande quantité de corps vitré ne s'échappe de l'œil. La section achevée, on tire sur les aiguilles, les fils prennent leur place et autant de ligatures rapprochent aussi complètement que possible les bords de la plaie scléroticale. Au bout de cinq ou six jours, la réunion est complète.

Le moigmm a un défaut : les deux angles de la cicatrice ainsi obtenue forment une saillie gênante duc à l'impossibilité où l'on se trouve, par suite de la rigidité de la sclérotique, d'affronter exactement aux deux extrémités d'un même diamètre, les lèvres d'une plaie circulaire. Ce qui est plus grave, c'est que la présence des sutures est suivie quelquefois de suppuration qui envahit tout le globe et amîne la fonte complète de l'organe. Sur trente et quelques cas, Critchett avoue que cet accident est survenu quatre fois, ce qui ne l'empêche pas de trouver sa statistique satisfaisante; j'avoue qu'elle me laisse très froid.

Knapp, pour se mettre le plus possible à l'abri des accidents dont il vient d'être question, respecte la sclérotique et se borne à suturer la conjonctive au-devant de la plaie. Cela vaut mieux assurément, mais je préfère de beaucoup me passer de sutures : c'est le plus sûr moyeu de prévenir l'étranglement et la suppuration.