II. Prothèse oculaire

Les malades que vous avez eus sous les yeux et dont je vous ai exposé l'histoire, me permettront de donner à cette leçon un caractère pratique qui vous fera trouver moins arides les détails dans lesquels je suis tenu d'entrer pour que vous puissiez retirer quelque profit de cet enseignement.

La prothèse oculaire paraît remonter aux temps les plus reculés. On voit des yeux artificiels représentés sur quelques statues antiques; on dit même en avoir trouvé sur des momies égyptiennes ! Ils consistaient en une plaque de métal placée au-dessus ou au-dessous des paupières, et sur laquelle un œil était peint. Ambroise Paré, dans son Traité de chirurgie, daté de 1582, en a donné le premier dessin connu. Plus tard, on fit des pièces de verre ou de faïence. Les yeux en émail, les seuls usités aujourd'hui, ont été fabriqués en FYance pour la première fois, vers la fin du XVIIIe siècle.

L'œil artificiel consiste en une petite coque d'émail mince et parfaitement polie, convexe à sa face antérieure, concave à sa face postérieure, elliptique dans le sens transversal, et dont l'aspect général est celui de la partie visible de l'hémisphère antérieur de l'œil. Sur la portion qui représente la sclérotique sont imités les petits vaisseaux sanguins qui sillonnent habituellement la conjonctive bulbaire, surtout au niveau des commissures. A la partie interne est ménagée une échanmire pour la caroncule; une cornée de verre surajoutée à la coque d'émail laisse voir par transparence la pupille et l'iris figurés sur la lamelle postérieure. La pièce artificielle est maintenue en place par la seule pression des paupières et avec assez de solidité pour que les mouvements les plus violents ne puissent la faire tomber.

La fabrication des yeux artificiels est arrivée aujourd'hui à un très grand degré de perfection, et à Paris les ocularistes qui veulent bien donner tous leurs soins à une pièce, peuvent imiter à s'y méprendre la forme, la couleur, l'aspect et jusqu'aux moindres particularités de l'œil sain.

Avantages de la prothèse oculaire. — L'œil artificiel n'est pas seulement, comme le croient les gens du monde, un objet de

toilette, pure affaire de coquetterie; pour beaucoup de personnes que leur situation sociale oblige à dissimuler une infirmité grave, c'est un objet d'absolue nécessité. Mais ce n'est pas là le seul avantage de la prothèse oculaire : la coque d'émail est encore d'un grand secours et souvent môme constitue le seul moyen efficace pour prévenir ou guérir certaines affections consécutives à la perte de l'œil; de ce nombre sont :

1° L'affaissement des paupières, leur renversement en dedans, le contact irritant des cils sur la muqueuse oculaire et tout ce qui en est la suite : blépharites, sécrétion muco-purulente,etc;

2° L'épi phora, dû à ce que les larmes ne trouvent plus, comme à l'état normal, une surlace convexe et lisse pour les conduire aux points lacrymaux. L'excoriation des paupières, surtout vers la commissure externe, en est souvent la conséquence;

3° Les éblouissements gênants, douloureux même, que provoque, chez certains sujets, l'éclat d'une lumière trop vive lorsque la cornée, bien qu'à peu près détruite, laisse encore passer, en les diffusant, quelques rayons lumineux. La pièce artificielle agit en pareil cas comme écran ;

4° Enfin, chez les enfanls, le point d'appui que la coque d'émail fournit à la cavité orbitaire et aux paupières, prévient la déformation de la face et le rétrécissement de la fente palpébrale. Les paupières reprennent leurs mouvements naturels, la circulation s'y effectue comme par le passé et le développement de ces voiles membraneux n'éprouve aucun ralentissement.

Cas dans lesquels f emploi de l'œil artificiel est indiqué. — 1° A la suite de l'extirpation de l'œil, de l'énucléation du globe, de l'amputation de l'hémisphère antérieur et de l'ablation de staphylômes;

2° Dans l'atrophie et la phtisie de cause accidentelle ou pathologique : blessures, perforations suite d'ophtalmies, maladies des membranes internes.

En un mot, toutes les fois qu'il y a réduction de volume de l'organe, et par conséquent difformité.

La condition indispensable pour l'adaptation d'un œil artificiel est que le globe oculaire ait subi une diminution dans son diamètre anléro-postérieur, si faible qu'elle soit, et que le culde-sac conjonctival ait conserve une certaine profondeur, de manière que la coque d'émail puisse trouver place entre les

paupières et le bulbe. C'est eu vaiu, par exemple, qu'on essaierait de la prothèse oculaire pour masquer une cornée opaque dans les cas de pannus trachomateux invétéré, sans atrophie du globe.

Conditions d'une bonne adaptation. — La question d'âge n'a aucune importance; l'adaptation de l'œil artificiel se fait tout aussi aisément sur l'enfant que sur l'adulte.

Les conditions les plus favorables sont :

l° Une faible réduction du volume de l'œil;

2° L'intégrité de la conjonctive;

3° La disparition du tissu de la cornée, qu'elle soit le fait de l'atrophie ou d'une opération.

L'hémisphère antérieur est alors parfaitement disposé pour recevoir une pièce artificielle, et la cicatrice, plane en général, qui remplace alors la cornée, permet de donner à la chambre antérieure de l'œil artificiel sa profondeur habituelle, en figurant l'iris vertical.

Si au contraire la cornée n'est pas complètement détruite, si surtout elle a conservé son rayon de courbure, la pièce ne peut être supportée qu'à la condition de présenter à son ai\ ière-plan une concavité postérieure destinée à loger la cornée, ce qui fait paraître l'iris bombé en avant; l'illusion est moins complète.

Lorsque les circonstances favorables dont il vient d'être question se trouvent, réunies, la coque d'émail s'adapte si parfaitement à ce qui reste de l'œil, qu'elle suit le moignon dans ses excursions les plus étendues, et si, par son aspect, elle est la représentation fidèle de l'œil sain, l'observateur le plus attentif peut être induit en erreur. Dans les cliniques, les médecins non prévenus se laissent souvent prendre à ce piège innocent et l'on en voit s'efforcer de découvrir quelle est l'affection dont l'œil peut bien être atteint. Sous ce rapport, la dernière de nos opérés peut être citée comme exemple; plusieurs d'entre vous ( n ont fait l'épreuve à leurs dépens.

Bien que ces conditions de réussite ne puissent être toujours réalisées au même degré, l'emploi de l'œil artificiel n'est pas pour cela contre-indiqué.

On obtient des résultats encore satisfaisants dans les cas d'atrophie prononcée du globe. Chez le jeune garçon que voici, dont l'œil se trouve réduit de moitié par suite de la blessure dont je vous ai parlé, j'ai mis en place pour la première fois,

et à titre d'essai seulement, un œil artificiel que je viens de choisir un peu au hasard parmi les pièces de cette collection; la mobilité est très suffisante, et bien que la ressemblance avec l'autre œil soit loin d'être parfaite, vous voyez qu'à distance on pourrait presque s'y tromper.

A la suite de Fénucléation du globe, la masse charnue formée par la conjonctive bulbaire, les muscles de l'oeil et la capsule de Tenon, peut encore imprimer à la coque d'émail, par l'intermédiaire de la conjonctive du cul-de-sac et des tarses, des mouvements qui, quoique limités, suffisent à prévenir toute apparence de strabisme si le sujet sait prendre l'habitude de tourner la tête à droite ou à gauche lorsqu'il lui faut regarder dans l'une ou l'autre de ces directions. Notre jeune abbé a très bien suivi cette indication, il lui suffit de s'observer pour dissimuler parfaitement son infirmité.

Les cas les plus défavorables sont ceux où il a fallu, pour une raison quelconque, enlever, en même temps que l'œil, les parties molles qui remplissent la cavité orbitaire. L'œil artificiel est alors complètement immobile et, de plus, mal soutenu; il en résulte un enfoncement disgracieux des paupières qu'on a cherché à prévenir par l'emploi de pièces coniques prenant leur point d'appui dans le fond de la cavité orbitaire. Critchett a recours, dans le même but, à de petites ligatures de fil d'argent appliquées au-dessous du sourcil et comprenant un pli cutané assez large pour attirer la paupière en avant.

Un des principaux obstacles que rencontre la prothèse oculaire, consiste dans l'existence d'un symblépharon plus ou moins étendu, où de brides cicatricielles qui interrompent la continuité du cul-de-sac conjonctival, le rétrécissent et unissent le moignon aux paupières. Une heureuse combinaison de forme et d'échancrure permet quelquefois, en pareil cas, l'emploi d'une pièce artificielle; mais le plus souvent l'intelligence de l'artiste et la patience du malade viennent échouer contre une intolérance absolue.

Indépendamment des obstacles qui proscrivent nettement l'emploi d'un œil artificiel, il est d'autres conditions moins bien définies, d'où dépend le plus ou moins de tolérance de la cavité oculo-palpébrale. La persistance d'une partie de la cornée est une circonstance défavorable, en raison de l'extrême sensibilité de cette membrane ; la présence dans le moignon de corps étrangers, de concrétions calcaires, ou de productions osseuses,

s'accompagne presque toujours de phénomènes d'irritation plus ou moins prononcés, pouvant aller jusqu'à provoquer une ophtalmie sympathique de l'autre œil.

Chez certains malades, l'irritation de la muqueuse ou du moignon paraît être entretenue par la rétention des larmes en arrière de la coque d'émail : il faut alors échancrer le nord inférieur *de la pièce ou bien y pratiquer une petite ouverture.

Enfin, chez d'autres, l'intolérance dépend d'une sensibilité du globe de l'œil, ou de la conjonctive, que rien n'explique.

Quelle qu'en soit la cause, le meilleur moyen de faire cesser les accidents est de renoncer pour quelque temps à tout essai de prothèse.

Mais il est bien rare qu'avec du temps et de la patience, un oculariste habile n'arrive pas, à moins d'obstacle matériel bien évident, à faire tolérer un œil artificiel ; le succès dépend absolument de l'exactitude des rapports que l'on parvient à établir entre la coque d'émail et la cavité qui doit la contenir.

Certains malades se montrent fort exigeants et voudraient absolument que l'œil artificiel no différât en rien de l'œil sain, et surtout qu'il fut aussi grand. \]n pareil degré de perfection est le plus souvent impossible à atteindre : il ne s'agit pas seulement, en effet, d'obtenir la ressemblance la plus parfaite, il faut aussi que la pièce artificielle ne cause aucune gêne et qu'elle favorise, au lieu de les entraver, les fonctions des membranes et des organes au milieu desquels elle se trouve placée. En général, quel que soit le cas, il est toujours préférable que la pièce adaptée définitivement soit un peu plus petite que l'œil sain. L'effet n'en est pas disgracieux, l'usage en est plus commode et les mouvements sont beaucoup plus étendus.

Epoque d'application. — Une application prématurée de l'œil artificiel, comme cela n'a que trop souvent lieu chez des opérés pressés de regagner leur résidence, est une cause fréquente d'insuccès. Le moignon, encore sensible, s'irrite, le corps papillaire s'hypertrophie, et si les malades ne s'arrêtent pas à temps, le cul-de-sac conjonctival se rétrécit peu à peu, au point de finir par ne plus permettre l'introduction de la pièce artificielle.

Ce n'est guère que quinze jours ou trois semaines après une énucléation; un mois ou six semaines après l'ablation d'un staphylôme, qu'on doit essayer la pose de la première pièce.

Il ne faut pas non plus attendre trop longtemps, surtout après l'extirpation ou l'énucléation du globe, sans quoi la fente palpébrale se rétrécit, les paupières se dépriment, et le cul-de-sac conjonctival, réduit dans son diamètre, ne permet plus l'adaptation d'un œil artificiel de volume convenable.

Essai des pièces. — Il est toujours prudent, surtout si l'atrophie du globe remonte à une époque éloignée et fait craindre par là même un rétrécissement de la cavité oculo-palpébrale, d'essayer en premier lieu d'une pièce relativement petite; on habitue ainsi peu à peu les parties molles au contact de la coque d'émail. Cette première pièce sera gardée deux, trois ou quatre heures par jour, et quand la tolérance sera bien établie, on essaiera d'une pièce plus volumineuse, en augmentant progressivement jusqu'à ce que l'on soit arrivé à un résultat satisfaisant.

Conditions que doit remplir un œil artificiel. — La pièce, introduite entre les paupières et abandonnée à elle-même, doit prendre une position telle que les parties similaires des deux yeux paraissent disposées symétriquement et que les axes visuels paraissent converger vers un point distant d'environ un mètre, ce dont on juge en se plaçant à cette distance. Il faut s'assurer aussi que les deux houppes de vaisseaux sanguins figurées aux extrémités nasale et temporale de l'émail, correspondent bien aux commissures et ne sont pas situées obliquement par rapport à la fente palpébrale. Il va sans dire que la teinte de la sclérotique, la couleur de l'iris et le diamètre moyen de la pupille seront imit*és aussi fidèlement, que possible. Les paupières doivent pouvoir se fermer complètement, et leurs mouvements s'effectuer en toute liberté. La coque d'émail doit être d'un poli irréprochable. Les bords de la pièce, émoussés et légèrement renversés en avant, doivent ne pas tirailler ou blesser la muqueuse du cul-de-sac, pendant les mouvements de latéralité. D'une façon générale, le volume, la forme de l'œil et son rayon de courbure doivent être proportionnés à la réduction du volume du globe, à la forme du moignon et aux dimensions de la cavité orbitaire. En pareille matière, rien ne peut remplacer l'expérience des ocularistes.

Avant de faire un choix définitif, les malades feront bien de ne pas se presser : telle pièce, bien tolérée au début, finit quelquefois par déterminer de la gêne et de la douleur. Il faut surtout bien se garder, comme le font quelques personnes, de

chercher à corriger de légers défauts de l'œil artificiel à l'aide d'une meule ou d'une lime : le dépoli de l'émail ne tarde pas alors à provoquer des phénomènes d'irritation.

Introduction de Vœil artificiel. — Les personnes que leur éloignement des grandes villes, ou leur état de santé, oblige à se contenter de l'œil artificiel qui leur est expédié par un fabricant, obtiennent difficilement une adaptation parfaite, quelque détaillés que soient les renseignements donnés par correspondance. Cela vaut mieux que rien néanmoins, à la condition cependant que la pièce soit bien tolérée.

En pareil cas, le médecin de la famille est généralement consulté sur la manière d'introduire et d'extraire l'œil artificiel ; il est bon d'avoir quelques notions à cet égard.

On devra mouiller la pièce pour l'introduire, afin de faciliter son glissement sous les paupières. Cette précaution, cependant, n'est pas de rigueur, et les personnes exercées s'en dispensent le plus souvent.

La coque d'émail étant saisie dans le sens de son diamètre transversal, entre le pouce et l'index de la main droite, de telle sorte que l'extrémité nasale de la pièce, en général la plus petite, se trouve au côté interne, la main gauche sera placée sur le front, et l'extrémité des doigts indicateur et médius dirigée en bas, soulèvera la paupière supérieure. L'œil sera alors glissé sous cette paupière, en lui donnant la même direction que si l'on voulait pousser son bord supéro-externe vers la fosse orbitaire occupée par la glande lacrymale. Lorsqu'il est aux trois quarts introduit, on maintient l'œil en posant dessus un des doigts de la main gauche, et la main droite, devenue libre, abaisse la paupière inférieure, derrière laquelle va se loger le bord correspondant de la pièce

L'extraction est plus facile : un des doigts de la main gauche abaisse la paupière inférieure, de façon à mettre à découvert le bord inférieur de la coque d'émail, au-dessous duquel on glisse la tête d'une forte épingle, ou d'un petit crochet spécial, tenu de la main droite. Le bord inférieur de l'œil artificiel est alors soulevé, attiré au dehors, au-dessus du bord de la paupière, et saisi avec les doigts, à moins qu'on ne le fasse tomber sur un mouchoir ou sur tout autre linge.

Il ne faut pas oublier que la coque d'émail est mince et fragile. En raison de son petit volume et de son poli, elle glisse

facilement entre les doigts; on devra donc l'introduire et l'extraire avec les plus grandes précautions.

Usage de l'œil artificiel; soins à lui donner. — On le met le matin, et le soir en se couchant on le retire. Après l'avoir essuyé sur ses deux faces avec une éponge mouillée, on le place dans un verre d'eau, ou, ce qui vaut mieux, dans du papier de soie. De cette façon, un œil artificiel peut durer six mois, huit mois, et jusqu'à un an. Passé ce temps, l'émail, usé ou dépoli, frotte contre les parties molles et provoque des accidents.

L'usure n'est pas la même chez tous les malades; elle dépend du nombre d'heures pendant lequel l'œil est porté chaque jour, de l'action plus ou moins corrosive des larmes, des soins donnés à la pièce, etc. Dès que l'émail devient terne et rugueux, la pièce doit être remplacée, sinon on voit apparaître une sécrétion muco- purulente bientôt suivie du développement de fongosités qui finissent par ne plus permettre l'introduction de l'œil.

On cite pourtant des personnes qui, par incurie ou ignorance de ce qu'elles devaient faire, ont pu conserver pendant des années, nuit et jour, sans jamais l'ôter, une pièce artificielle profondément détériorée.