SUR UN POINT PARTICULIER DE L'OPERATION DE LA CATARACTE W

L'extraction de la cataracte comprend plusieurs temps. Ils sont au nombre de quatre si l'on pratique l'iridectomie ; au nombre de trois seulement si Ton ne touche pas à l'iris. Dans cette dernière hypothèse, et quel que soit le procédé adopté, les temps de l'opération se succèdent dans l'ordre suivant : 1° section de la cornée (kératotomie); 2° déchirure de la cristalloïde (kystitomie) ; 3° expulsion de la lentille.

Pour quelques opérateurs, les deux premiers temps n'en t'ont qu'un, en ce sens qu'après avoir ponctionné la cornée, et avant de pratiquer la contre-ponction, ils déchirent la capsule avec la pointe du couteau. Cette pratique n'a trouvé que de rares partisans, et, en effet, il est à peu près impossible que l'humeur aqueuse ne s'échappe pas pendant les mouvements imprimés au couteau, mouvements qui ont pour effet de produire un léger entrebâillement de la plaie cornéenne. Qu'en résulte-il? La chambre antérieure se vide, le cristallin vient s'appliquer contre la face postérieure de la cornée, et lorsqu'on veut pousser le couteau plus avant, pour pratiquer la contre-ponction, on rencontre l'iris qu'on est exposé à embrocher.

(i) Communiquée à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, dans la séance du 12 décembre 1879.

Aussi la plupart, des chirurgiens préfèrent-ils n'ouvrir la capsule qu'après la section du lambeau. Cette manière de procéder oblige à fixer le globe oculaire avec la pince, jusqu'à la fin du second temps. Il serait, en effet, difficile, sur un œil abandonné à lui-même et qui, constamment en pareil cas, tend à se cacher sous la paupière supérieure, de pratiquer bien régulièrement la kystitomie. Or, l'emploi de la pince à fixation a bien ses dangers à ce moment de l'opération : une pression inconsidérée, un brusque mouvement du malade... il n'en faut pas davantage, dans nombre de cas, pour déterminer la rupture de la zonule et la perte d'une certaine quantité de corps vitré. Cet accident n'a pas toujours des suites graves, mais il est prudent de n'en pas courir les chances.

Le procédé que je mets en usage, lorsque je pratique l'extraction sans iridectomie (1), met à l'abri de cette éventualité.

J'intervertis l'ordre des deux premiers temps de l'extraction. Au lieu de tailler d'abord le lambeau, je commence par déchirer la capsule. Pour cela, les paupières étant maintenues écartées par un aide, et l'œil fixé au moyen d'une pince, j'introduis à l'union de la cornée et de la sclérotique, au côté externe du diamètre transverse, une fine aiguille à l'aide de laquelle je déchire la capsule, d'abord dans le sens vertical, puis de dedans en dehors. L'œil a été soumis préalablement à l'action de l'atropine, et la discision peut se faire suivant la presque totalité du diamètre du cristallin, chose absolument impossible avec les procédés ordinaires, puisque en pareil cas l'évacuation de l'humeur aqueuse est constamment suivie du resserrement de la pupille, même après l'emploi des mydriatiques. La capsule déchirée, on retire l'aiguille sans précipitation ; la quantité de liquide qui s'échappe pendant cette manœuvre est, en général, peu considérable, et pies jue insignifiante si l'on s'est servi d'une de ces aiguilles dont le diamètre de la partie cylindrique a été calculé de manière à oblitérer entièrement l'ouverture faite à la cornée par la pointe triangulaire. Du reste, si l'humeur aqueuse s'est écoulée en proportion notable, il suffit d'abandonner l'œil à lui-même pendant quelques instants, pour voir le liquide se reproduire et la chambre antérieure se reformer.

(1) Ce qui arrive rarement et seulement lorsque, par suite de circonstances particulières, je ne puis me faire assister d'un aide exercé au manuel opératoire de l'extraction avec Iridectomie.

L'opération se termine ensuite le plus simplement du monde. L'aide écarte les paupières, et, le globe étant maintenu à l'aide de la pince, l'opérateur taille le lambeau tout à son aise; un peu avant de terminer la section, il enlève la pince, de telle sorte qu'aucune pression ne s'exerce plus sur l'œil au moment où l'ouverture faite à la cornée devient béante. Le troisième temps (expulsion du cristallin), ne donne lieu à aucune considération particulière.

Cette manière d'agir me semble présenter de sérieux avantages. La discision de la capsule, faite après la section de la cornée, est une manœuvre vraiment délicate, surtout avec le kystitome actuel ; la chambre antérieure n'existe pour ainsi dire plus, parfois l'iris fait hernie ; il faut glisser l'instrument à plat, avec précaution, contre la face postérieure de la cornée, le retourner ensuite, puis le remettre à plat, etc...., et l'opérateur le plus habile n'évite pas toujours d'accrocher l'iris. D'autres fois, la pupille se trouve rétrécie à tel point, après l'issue de l'humeur aqueuse, que la cristalloïde peut être déchirée seulement dans une faible partie de son étendue, et l'on sait quels sont les inconvénients des discisions incomplètes. Enfin, si pendant le premier temps la chambre antérieure s'est remplie de sang, soit parce que le couteau a rencontré l'iris, soit parce que la ponction et la contre-ponction ont porté trop en arrière sur la sclérotique, l'opérateur se trouve contraint de pratiquer la kystitomie au juger, et sans trop savoir ce qu'il fait.

La modification que j'introduis dans l'ordre des temps de l'opération, ne saurait s'appliquer, ai-je besoin de le dire, à l'extraction avec iridectomie. Ce serait faire courir à l'opéré un danger sérieux que de pratiquer la section de l'iris sur un œil dont la cristalloïde est déchirée, dans lequel, par conséquent, non pas seulement la lentille, mais aussi le corps vitré, tendent à s'échapper sous l'influence de la pression exercée à la fois par le blépharostat et la pince nécessaires en pareille circonstance.