DIX-NEUVIÈME LEÇON

Sommaire. — Les déviations latérales affectent exclusivement les régions dorsales et lombaires. — Courbures primitives et secondaires. — La courbure primitive est ordinairement la dorsale. — Exceptions. — La courbure primitive est ordinairement dominante et supérieure. — Il n'y a le plus souvent que deux courbures principales. — On observe cependant assez souvent une petite courbure dorsale supérieure. — Courbures latérales uniques.

— De la torsion des vertèbres. — Elles se combinent à la flexion.

— La torsion porle surtout sur le corps. — Défaulde relation entre la position du corps et celle de l'épine. — Conséquences. — La torsion n'est pas un phénomène initial et ne complique pas nécessairement la déviation. — Théories du mécanisme de la torsion.

— Déformation des côtes. — Elle constitue la bosse. — La courbure dorsale est, en règle générale, à convexité droite. — Exceptions. — Symptômes. — Période latente. — Caractères de la difformité. Examen du racliis. — Exagération des caractères de la difformité dans la période de gibbosilé confirmée. — Les reliefs et méplats de la partie postérieure du tronc sont les effets de la torsion. — Diagnostic de la torsion à un faible degré.

— Déviations simulées. — Pronostic.

Messieurs, nous nous proposons dans celle leçon de complélcrles notions relatives à l'histoire pathologique des déviations latérales du rachis, en n'insistant, toutefois, que sur celles qui sont nécessaires pour bien faire comprendre ce que nous aurons à dire à propos du traitement.

Voyons d'abord quelles parties du rachis affectent ordinairement les ceintures latérales; il suffit de jeter

un coup d'œil sur les pièces du musée, actuellement enrichi de la belle collection de M. Bouvier, pour s'assurer que dans les cas même où les déformations latérales sont le plus accusées, la région cervicale y reste étrangère. Si les flexions en avant et en arrière y sont communes, les latérales n'y sont en effet que très exceptionnellement observées, même secondairement, lorsqu'elles dépassent les limites de la région dorsale, elles n'atteignent que les vertèbres cervicales les plus inférieures. C'est donc dans les régions dorsales et lombaires que s'établissent primitivement ou secondairement les déviations latérales du racliis, les déviations de la taille.

C'est dans la région dorsale qu'on les observe surtout, j'ajoute même que les courbures dorsales sont ordïmiremeni primitives ; nous savons quelle est la valeur de ce mot, car nous vous avons appris, à propos des courbures physiologiques, que pour rentrer dans les conditions d'équilibre nécessaire à la station, il devait s'établir des courbures complémentaires de couipensation, ou secondiiires qui venaient ramener à la verticale les extrémités de la tige rachidienne qui en avaient été écartées par la courbure. De là les trois courbures antéro- postérieures bien connues, de là aussi ces petites courbures de compensation sus et sous-aortiques décrites par M. Bouvier, sur les parties latérales du rachis et se surajoutant à cette courbure latérale primitive que nous avons étudiée.

lly a cependant des cas où la courbure lombaire est primitive, mais ces cas sont fort rares, et dès 1837,

DÉVIATIONS DE LA TAtLLË. 361

les faits que j'avais observés m'avaient conduit à celte conclusion : qu'elles sont le plus souvent déterminées par le rachitis et se montrent conséquemment dans la première enfance. M. Bouvier qui est arrivé de son côté au même résultat, y ajoute ceux où la courbure lombaire succède au lumbago, chronique et celle que détermine la claudication.

11 résulte de tout cela que la courbure dorsale latérale pathologique, comme la physiologique, affecte la même région du rachis, nous vous l'avions déjà fait pressentir; mais, tandis que celle-ci est toujours limitée à la partie supérieure de la région dorsale, vous voyez sur ces pièces que toutes les fois qu'elle est très prononcée, la courbure pathologique envahit la plus grande partie de cette région.

Vous pouvez en conclure que la courbure pathologique devient en général plus étendue, plus longue que la courbure physiologique , et vous constatez que le centre de courbure de celle-là, c'est-à-dire son point culminant ou le plus excentrique, est souvent situé assez bas dans la région dorsale pour que la courbure de cette région et la courbure lombaire se superposent presque immédiatement, comme les deux inflexions de la lettre S. La figure que représente le rachis peut, du reste, varier; M. Bouvier la compare, dans certains cas, à celle d'un vilebrequin^ plusieurs de ces pièces témoignent de la vérité de cette comparaison ; mais ce qu'il est surtout important de vous y montrer, ce sont les variations de hauteur du centre de la courbure dorsale. Si nous prenions des chiffres extrêmes, nous aurions, vous le

û52 LKÇONS D*ORTnOPKblK.

voyez, la qiialrième vertèbre dorsale ou la neuvième comme cenire ; mais si nous tenons compte de l'ensemble des résultats de toutes ces pièces, nous voyons qu'en moyenne ce cenire de courbure varie de la cinquième à la huitième. Cela rend compte des ditférences notables que l'on observe dans le point culminant de la courbure pathologique qui, le plus souvent, en somme se trouvera vers le milieu de la colonne dorsale ou dans son tiers moyen, souvent aussi à la jonction du tiers moyen avec le tiers supérieur ou le tiers inférieur, quelquefois, mais rarement, plus haut ou plus bas, mais d'aulant plus basque la courbure dorsale est plus considérable.

Un point que pratiquement il importe de bien élablir aussi, c'est le rapport des deux courbures principales dorsales et lombaires; ces deux courbures se reproduisent, comme vous le voyez, sur presque toutes les pièces. Remarquez tout d'abord qu'elles sont en sens inverse, c'est-à-dire que la convexité de l'une s'est portée en dehors du centre de gravité à droite et l'autre à gauche; observez encore que la courbure dorsale est le plus souvent dominante. Cela revient à dire que la courbure primitive est ordinairement plus prononcée, car celle-ci me paraît presque toujours devoir êire la supérieure : en effet, une courbure dorsale étant donnée, toute la moitié supérieure du corps étant inclinée d'un côté , ce ne serait pas assez pour faire contre-poids, qu'une courbure inverse dans la région cervicale. 11 faut que la base de la courbure dorsale soit rejelée en sens conh^airc, pour parlager le haut du h^mc en deux

moitiés latérales à peu près égales eu poids, condition nécessaire de l'équilibre, et cela ne pourra être obtenu sans une courbure lombaire.

Quoi qu'il en soit, nous devons nous attendre à voir les effets de la déviation se prononcer dans les cas les plus ordinaires, surtout dans la région dorsale, et ne se manifester qu'à un degré beaucoup moindre dans la région lombaire et du côté opposé. Ce sera au contraire dans la région lombaire que s'observera le maximum de la déformation si sa courbure est dominante; remarquons d'ailleurs, afin de nous bien rendre compte du siège de la déformation, que ce sont les trois premières lombaires et les dernières dorsales qui fournissent ordinairement l'incurvation dite lombaire (pl. I).

Dans les déviations lombaires primitives , on doit s'attendre à observer une saillie très forte de la hanche et une claudication. C'est, en cfl^t, par une inclinaison inverse inférieure que l'équilibre se rétablit tout d'abord dans ces cas, et la claudication ne disparaît plus lard que quand la forma tion de la courbure dorsale permet de reporter le centre de gravite du tronc à peu près entre les deux articulations coxo-fémorales ; encore toujours y a-t-il une hanche qui demeure plus saillante que l'autre.

C'est en réalité une troisième courbure qui se serait établie dans ces cas; d'ailleurs si h scoliose dorso-lombairc est ordinairement composée de deux courbures seulement, il n'est pas rare non plus de voir se surajouter à la courbure dorsale primitive une petite courbure

Leçons d'ortiiopédië.

supérieure qui peut empiéter un peu sur la région cervicale, mais qui, fournie surtout par les quatre ou ciiKj premières dorsales, renverse quelquefois la courbure normale supérieure de la région dorsale. Lorsque, comme d'ordinaire, la courbure principale est à convexité droite et qu'elle est étendue, la courbure dorsale supérieure de compensation devra nécessairement offrir-, en effet, une convexité gauche.

Telles sont les dispositions princi()ales qu'affectent les courbures latérales du racliis, mais ces courbures se succèdent-elles toujours dans le même oindre et, pour ainsi dire, se complètent-elles dans tous les cas, en se surajoutant les unes aux autres jusqu'à ce que les lois de l'équilibre soient satisfaites? Il y a évidemment des exceptions : c'est ainsi que je suis prêt à admettre qu'une courbure lombaire primitive peut être corrigée {jar une courbure dorsale secondaire, au lieu de l'être par une déviation du bassin, mais il est aussi des cas où les courbures de balancement ne s'établissantpas, la courbure latérale primitive reste unique.

C'est là un fait qui a été fort discuté, mais qui demeure établi, malgré les dénégations que l'on y a opposées ; ce ce qu'il y a de vrai , c'est qu'il est exceptionnel. Delpech en avait déjà fait mention, et la figure de sa planche fait voir un cas d'inflexion latérale très prononcée, dans lequel les courbures de compensation tendent, il est vrai , à se former, mais sont très imparfaites. J\1. Bouvier montrait d'ailleurs à l'Académie, en 1836, une pièce anatomique du même genre, et depuis il en a fait dessiner dans son atlas un nouveau cas

DÉVIATIONS Î)E L.\ TaILLË. 355

également présenté à l'Académie en 1837, el il a pu en montrer plusieurs cas à ses auditeurs en 1857 (1), JennyGuéry dont la déviation, prétendue supposée agita de si violenles discussions à l'Académie de médecine en 1836, n'avait qu'une seule courbure dorso-lombaire, mais le bassin était très oblique et la cla'.idication considérable ; on a pu méttre en question si la courbure n'avait pas été exagérée, mais à part son étendue, sa réalité est restée hors de doute. S'il est de règle de voir s'établir les courbures de balancement, elles peuvent donc aussi demeurer très incomplètes ou ne pas s'établir, ce qui entraîne une inclinaison plus ou moins forte de la partie supérieure du tronc en dehors de la ligne médiane qui peut aller jusqu'à rendre l'équilibre impos sible, ou une obliquité du bassin qui s'élève du côté de la concavité, ce qui amène de la claudication ; mais à ces diverses particularités ne se bornent pas celles que nous offrent à considérer les scolioses : un phénomène moins facile à expliquer et moins bien étudié ne tarde pas à compliquer les déviations latérales. Je veux parler de la torsion des vertèbres.

C'est un phénomène assez étrange et que l'on ne pourrait certainement pas concevoir à priori, car comment supposer que les corps des vertèbres sur lesquels n'agissent aucuns muscles, vont subir sur leur axe vertical une rotation qui lendra à faire regarder à leurs faces latérales les plans aniérieurs et postérieurs du

H)Gaz. méd., 1834, p. 395. — Bullet. de l'Acad. de méd., l. I, p. 872. — Leçons clin , p. 38G. — Allas, pl. I. fig. 7.

350 LEÇONS n'onTIIOPÉDIE.

tronc? Celle déformalion est cependant assez fréquente pour qu'on la retrouve sur presque toutes les pièces de nos musées.

Vous pouvez, en effet, aisémentla retrouver sur celles que vous avez sous les yeux, elles vont nous servir à vous la faire étudier. Sur le n° 519 (pl. I), par exemple, la torsion est très accusée dans la courbure dorsale qui est dominante, elle existe aussi, mais à un moindre degré, dans la courbe lombaire évidemment secondaire. Celte pièce vous fait bien voir en effet la disposition respcclive des courbures : la dorsale s'étend de la troisième à la douzième vertèbre de cette région ; ces dix vertèbres, sauf la troisième cependant, ont aussi participé à la torsion, qui est d'autant plus prononcée que nous nous rapprocbons davantage du centre de courbure. Si nous examinons, en effet, les builième et neuvième corps vertébraux, nous constatons que, lorsque la pièce est placée de manière à êlrc vue directement en avant, c'est leur face latérale gauclie qui se présente, et encore n'offre-t-elle guère à considérer que les deux tiers de son étendue, tant la rotalion est prononcée en ce point. Les autres vertèbres y participent, il est vrai, à un moindre degré, et d'autant moins qu'elles sont plus éloignées du centre de courbure, mais pour toutes il est évident que la face latérale gauebe tend à devenir ou est devenue plus ou moins antérieure ; la torsion et la tlexion perlent donc sur les mêmes os, l'une se surajoute à l'autre, la compli(pie, et le degré de la première est en relation directe avec le degré de la deuxième.

De cet examen nous serions prêt à conclure que, le corps de la vertèbre ayant subi sur son axe verlical un mouvement de rotation, nous verrons se reproduire sur toute la vertèbre les effets de ce déplacement; mais le phénomène est moins simple : concluons donc seulement pour le corps vertébral sur lequel a uniquement encore porté notre examen, et passons à l'étude des autres portions de la vertèbre,

Si nous vous présentons la pièce par sa face postérieure (pl. II), vous apercevez du côté de la convexité de la courbure, c'est-à-dire à droite, une partie des faces latérales des vertèbres les plus tordues ; mais vous ' devez êire surtout frappés de la disposition singulière des apophyses transverses. Celles de ces apophyses qui répondent aux sixième, septième, huitième, neuvième, dixième, onzième dorsales, nous présentent, en effet, non plus leurs faces postérieures comme normalement, mais leur sommet qui regarde directement en arrière, de telle sorte que leur face antérieure ou costale est vue dans toute son étendue. Ce déjettement des apophyses transverses est dû à la rotation du corps vertébral, cependant il n'est pas en rapport exact avec elle; car, tandis que, normalement, l'apophyse transverse s'incline angulairement sur le corps de la vertèbre dorsale, mais sous un angle obtus, il est vrai, vous voyez ici leur face antérieure dans la même projection que la face latérale correspondante du corps vertébral. 11 faut donc reconnaître que l'apophyse transverse se déplace non-seulement sous l'influence d'un changement correspondant de situation du corps ver-

tcbral, mais par rapport au corps vertébral lui-même fléchi.

Comme vous le voyez, messieurs, le problème se complique, mais voici un fait plus curieux encore que vous pouvez également vérifier sur cette pièce que vous voyez plus nettement sur le n° 520" et sur le squelette n" SSl/*, c'est que les apophyses épineuses n'ont pas obéi non plus à In rotation du corps vertébral.

Elles demeurent en effet rapprochées des apophyses transverses vers lesquelles elles semblent attirées, de telle sorte que les lames vertébrales droites ont diminué de largeur, et que la gouttière vertébrale correspondante est beaucoup moins large, mais en revanche, beaucoup plus creuse que celle du côté opposé. C'est une remarque que j'ai faite depuis longtemps et dont l'examen de nombreuses pièces m'a démontré l'exactitude ; cela tient à ce que le corps vertébral est un peu fléchi sur son pédicule.

De ce défaut de relation entre la déviation du corps et celle de l'épine, il résulte que la déformation de celleci netraduitqu'imparfaitement la déviation de la colonne antérieure, il est même des cas où elle ne se répète pas du tout en arrière. Il y avait au musée des hôpitaux, il y a. une vingtaine d'années, une fort belle pièce offrant le type le plus accusé de la disposition que je vous signale et qui, malheureusement, a disparu; mais vous pouvez étudier cette intéressante disposition sur ces pièces n" 518'^ et 518« qui proviennent de la collection de Botjvier, car elles en offrent des types bien tranchés.

Pour vous décrire la torsion, nous avons pris pour

DÉVIATIONS DE LA TAILLE. ôO»

type, un degré très prononcé, mais déjà vous avez remarqué qu'aux limites de la courbure dorsale elle était moins marquée; si, maintenant, sur cette mênfip f)ièce, vous examinez la région lombaire, vqus la retrouvez à un degré moindre encore et en sens inverse comme la courbure ; mais si vous jetez les yeux sur la courbure dorsale de compensation qui comprend les quatre premières vertèbres de la région, vous n'en trouverez plus de traces. C'est, en effet, une chose qi^p je soutiens, quoique l'on en trouve que peud'exempleg dans les musées, que la torsion n'est pas un phénomèr}p initial, ni même un phénomène qui doit nécessairement compliquer les déviations latérales du rachis.

La première opinion a été mise en avant par M. J. Guérin, l'autre exprime )a croyance de la majeure partie des auteurs. M. Guérin a allégué que tpus les squelettes de bossus de nos musées ont les vertèbres tordues; niais, quand bien même cette observation serait complètement exacte, elle serait toujours infirmée par le même vice de raisonnement que nous avons reproché à M. Bouvier à propos de la déformation des vertèbres comme cause de la déformation des courbures, car tous les squelettes de nos musées présentent des déviations anciennes, et ne sauraient fournir des faits concluants pour les déviations légères et récentes. J'ai cru, moi aussi, que la torsion compliquait les déviations à ce degré, mais j'ai été détrompé par les faits, car j'ai pu observer dans ma pratique des cas de déviations commençantes sans qu'il m'ait été possible d'y découvrir la moindre trace de torsion ; j'aurai tout à l'heure à vous

360 LEÇONS U ORÏI101>ÉI)l[î.

dire comment on procède à sa reclierclic sur le vivant. Vous savez qu'à l'état normal elle n'existe pas dans le plus grand nombre des cas, et, d'ailleurs, il est facile de comprendre que pour faire ainsi marcher les os, pour les pétrir et les mouler de cette manière, il faut du temps, un temps considérable.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'elle est établie, la torsion est donc presque entièrement subie par le corps vertébral, accessoirement parles masses apophysaires, etpar leur intermédiaire par les apophyses transverses; mais déjà celles-ci ne sont pas complètement à l'unisson du mouvement des corps et les épines ne le subissent pas non plus, ou, du moins, très imparfaitement.

11 y a donc là plusieurs faits remarquables qu'il importait de bien vous faire toucher du doigt, car, sans cela, vous ne pourriez vous rendre compte des phénomènes cliniques de la déviation latérale du rachis. L'explication n'en est pas facile, et je ne saurais dire qu'elle ait été donnée jusqu'ici d'une manière irréfutable; voici néanmoins comment je conçois le mécanisme de la torsion.

Dans l'état normal et dans la station, les vertèbres se supportent spécialement par leurs corps, et la surface articulaire supérieure de chaque corps de vertèbre est la base de sustentation de toutes les parties situées au-dessus. Le centre de gravité autour duquel s'exécutent les divers mouvements est plus ou moins rapproché, suivant les régions, de la face antérieure ou de la face postérieure du corps de la vertèbre ; mais il doit se trouver à égale distance des deux taces latérales. Une légère inclinaison

DÉVIATIONS Uli LA TAILLIi. 361

des vertèbres à droite reporte ce point; central plus à giuichc, et de plus, étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articulaires du côté de la concavité, il s'ensuit que le centre de gravité est déjeté à la fois et plus à gauche et plus en arrière, et d'autant plus que la courbure sera plus forte. Alors, il n'est plus en rapport avec l'axe des vertèbres supérieures ou des inférieures; l'équilibre se trouve compromis. Que faut-il pour le rétablir ? Que les apophyses articulaires, devenues partie de la base de sustentation, se portent autant en avant que l'était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres soit déjeté à droite et en arrière. Mais maintenant, par quelle puissance se fait ce déplacement des apophyses articulaires? Par tous les muscles de la région capables de concourir à l'équilibre, savoir : 1° les muscles de l'épaule droite qui, en l'attirant en arrière, agissent indirectement dans le même sens par les côtes sur les apophyses Iransverses, et par celles-ci sur le corps de l'os ; 2° les muscles qui vont des côtes aux apophyses épineuses. Ce que nous avons dit du rapprochement des apophyses transverses de l'épine, ce même rapprochement que nous allons constater pour l'angle des côtes, l'inclinaison articulaire des apophyses transverses sur la lame, me semblent être les meilleures preuves de cette action musculaire.

J'ajouterai une dernière remarque, c'est que ce sont précisément les points où In rotation des vertèbres est presque nulle à l'état normal, qui offrent la rotation la plus prononcée dans les déviations de la taille; vous

S6'2 LEÇONS d'orthopédie.

avez en effet remarqué, messieurs, que c'est au centre de la région lombnire et dans )a moitié supérieure de la région dorsale que la rotation de même que les courbures sont le plus prononcées, tandis que les trois autres principaux mouvements du raclns sont compris : le premier entre la troisième et la septième cervicale, le second entre la onzième dorsale et la deuxième lombaire, le dernier entre la quatrième lombaire et le sacrum. Ceci constitue entre l'état physiologique et l'état pathologique de la colonne épinière, un désaccord bien singulier que je crois avoir indiqué le premier; mais si l'on y joint le résultat d'expériences qui font voir que, quelle que soit la courbure quel'on imprime par la force des mains à une colonne vertébrale fraîchement disséquée, il ne se produit pas le moindre vestige de torsion, il est facile de concevoir que la cause de cette dernière déformation en particulier doit être cherchée ailleurs que dans la configuration analomique normale et les flexions physiologiques.

C'est ce que nous avons fait, nous avons surtout évité de comparer des choses non comparables, par exemple, le résultat de la flexion d'une lige et celui de la flexion du rachis, mais, bien que notre théorie nous semble plus satisfaisante que celles qu'ont données, Swgermann, Pravaz, Delpech, J. Pelletan, M. J. Guérin,M. Bouvier, elle n'a pas, tant s'en faut, la force d'une démonstration.

Revenons maintenant sur quelques faits qui se relient à l'histoire de la torsion, et qui compléteront les aperçus anatomo-pathologiques que nous avons dû vous sou-

mettre. lîn étudiant l:i torsion, nous ne nous sommes oecupés que dos cliaiigemenis imprimés à la colonne vertébrale par cette déviation, mais il est aisé de comprendre qu'elle réagit sur la forme du tronc, sur celle du thorax en particulier. Nous ne pouvons vous décrire ici toutes ces déformations, mais il est indispensable d'établir celles des côtes.

Ce sont en effet ces arcs osseux déformés, et non la colonne vertébrale, ainsi que l'on est disposé à le croire dans le monde, qui dans les déviations latérales constituent la bosse. Il est aisé de le comprendre ; la déviation des corps vertébraux et des apophyses transverses qui résulte de la torsion, entraîne celle des côtes; elles se dévient donc du côté delà convexité de la courbure , et de ce changement de position résulte une déformation plus ou moins considérable, selon son étendue, mais offrant toujours le même type. On peut la caractériser en disant que l'angle des côtes est attiré en arrière, vous voyez en effet, sur le n° 521 (pl. III) par exemple, la saillie considérable des angles des côtes de la troisième à la huitième particulièrement celles des sixième, septième et huitième. La portion de côte comprise entre la colonne vertébrale et l'angle costal, et celle qui s'étend de cet angle au sternum affectent une direction entièrement différente. L'une continue la direction de l'apophyse transverse déviée, et tend par conséquent à se porter d'autant plus en arrière que cette déviation est plus prononcée, l'autre descend très obrupiement à la rencontre du sternum-, au niveau de ce brusque changement de direction, la côte légère-

SC/l LIiÇONS DOUTHOI'ÉDIE.

ment tordue sur elle-même s'efface pour ainsi dire de telle sorte que l'angle seul reste en saillie.

Nous avons donc là un moyen certain déjuger de la torsion du corps vertébral, ainsi transmise à l'extrémité d'une tige qui refoule les parties molles et peut être sentie à travers elles, tandis que le corps vertébral, quelle que soit sa déviation, reste plus ou moins profondément caché ; or, le premier effet de la torsion des corps devant nécessairement être le refoulement delà côte en arrière, et celui-ci étant en relation exacte avec le degré de la torsion, il est aisé de comprendre que la gibbosité ou bosse n'est due qu'à ce refoulement des côtes el répond an niveau des saillies de leurs angles.

Il est rare alors que l'omoplate ne soit pas soulevée et son extrémité inférieure étant principalement refoulée en arrière, cet os devient oblique de haut en bas et d'avant en arrière et l'épaule est saillante; de là les épaules un peu fortes dont vous entendrez maintes fois parler.

Nous aurons donc, lorsque nous étudierons les symptômes de la déviation latérale dans la région dorsale, à tenir compte de l'inflexion des épines et de la déformation thoracique, mais ce que nous avons dit jusqu'à présent, ne s'applique qu'au côté de la convexité dorsale c'est-à-dire au côté droit, il importe de dire ce que l'on observe dans la région lombaire et au côté gauche de la région dorsale.

Aux lombes vous relrouvez, mais en sens inverse et à un degré moins prononcé les mêmes déformations, nous vous avons fait remaniuer quels étaient le sens et

rétendue de in lorsion dans cetic région, seulemcnl son oflel ne peut êlre transmis qu'aux apophyses cosli- Ibrnies ou aux fausses côtes, quand la courbure de compensation comprend, comme il arrive le plus souvent, les dernières dorsales, mais cela suffit, ainsi que nous le verrons, pour établir un relief du côté de la convexilé de la courbure lombaire, c'est-à-dire à gauche.

Le côté de la concavité, la moitié droite de la région lombaire cl la moitié gauche de la région dorsale, sont au contraire aplatis, déprimés. Les apophyses Iransverses et les côtes sont resserrées dans un moindre espace, et celles-ci s'atrophient, se soudent même les unes contre les autres, leur angle s'émousse, elles s'aplatissent dans leur moilié postérieure. Vous pouvez juger de ces déformations sur la pièce n° 5'21, pl. III, et comprendre que ces arcs osseux ont perdu en ce point toute leur mobilité; c'est là un élément dont il faut tenir fjrand compte et qui, mis en regard de la difformité du côté opposé, du déplacement des viscères Ihoraciques, du refoulement des organes contenus dans la cavité abdominale, vous donnent la mesure de la très fâcheuse influence de ces difformités sur la santé générale des malheureux qui en sont atteints.

iNous n'avons jusqu'à présent nullement tenu compte des exceptions, il est bon cependant de vous les signaler; avant de laisser de côté la partie anatomo-palhologique de la question. Mais ce n'est qu'à titre de faits curieux et exceptionnels que je vous indique, les cas où la courbure dominante dorsale a sa convexité à gauche. Cela ne change rien, en effet, à ce que nous vous avons

â6Ô LEÇONS d'okTHOI'ÉDIË.

dit des causes physiologiques et luuilomiqiies qui favorisent rélablissemeut des courbures normales et pathologiques de l'épine, ni même à ce que nous professons à propos de la prédominance d'action de l'une des parties latérales du corps. Si dans tous les cas où la convexité est à gauche, il ne s'agit pas en effet de gauchers, le renversement de la courbure n'a pas non ()lus coïncidé toujours avec la transposition de l'aorte ou des viscères ; nous ne pouvons savoir le tout de rien, a dit Montaigne.

11 nous suffit d'avoir mis en lumière les fails de physiologie et d'anatomie tant normaux que pathologiques relalifs à la grande majorité des cas que nous étudions; de vous avoir montré que les courbures physiologiques comme les pathologiques, bien que différenies à plusieurs points de vue, subissent l'influence des mêmes causes qui, dans les unes et les autres, produisent les mêmes effets ; et parmi les plus importants, je vous rappellerai que nous avons vu la rétraction des ligaments propres de la colonne vertébrale dans un sens, leur allongement dans l'autre, constituer la lésion anatomiquc primitive des déviations permanentes. C'est un point de doctrine que nous rappelons encore une fois avant d'arriver au traitement; mais il nous reste à vous indiquer les principaux symptômes qui répondent aux éléments capitaux des déviations, la débilité des ligaments que nous venons de ra|)peler, la déviation latérale et la torsion qui en sont la conséquence.

Les premiers symptômes qu'offrent les enfants semblent fort étrangers à la déviation ; ils sont dans un état de langueur, ne jouent plus, mangent mal, se fatiguent

DÉVIATIONS DE La taille. 367

aisément et refusent même de marcher. Assis, ils sont obligés de s'appuyer, se tiennent mal, selon l'expression adoptée, si on les fait écrire, dessiner, coudre, ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; on veut empêcher celte mauvaise altitude, la mère emploie tous les moyens en son pouvoir pour les forcer à se tenir droits, prières, promesses ou menaces n'y font rien; ils" voudraient obéir, mais ne le peuvent réellement pas, la force leur manque, leur système musculaire a perdu son énergie, et leurs ligaments eux-mêmes une partie de leur résistance.

N'hésitez pas, en pareille circonstance, à examiner la taille de l'enfant, à vous rendre compte de l'état du rachis. Voire attention sera tout d'abord attirée par la déformation de l'épaule droite qui est plus volumineuse et ordinairement plus élevée que la gauche, la saillie de la hanche droite ressort aussi plus que d'habitude. L'inclinaison delà région dorsale du tronc a non-seulement pour effet d'élever une des épaules et d'abaisser l'autre, mais encore, contribue à faire tomber en arrière la portion de la région dorsale correspondante à la convexité de la courbure -, de là un plus grand volume de la région scapulaire et même le soulèvement de l'omoplate qui se trouve ordinairement en rapport avec les côtes qui tiennent à la convexité de la courbe ; de plus cette voussure postérieure se traduit sur la partie latérale de la région par une convexité exagérée. A celte ligne convexe succédera dans la partie latérale correspondante à la colonne lombaire, c'est-à-dire au flanc, une concavité due à la disposition inverse que tend à prendre la région lombaire

■J^O LEÇONS n'oRTIIOPÉDIE.

du racllis qui, de ce colo, devient concave ; aussi le relief de la hanche qui y fait hrusr|Liement suite paraît-il exagéré.

Si la partie latérale droite du tronc est limitée par une ligne successivement convexe et concave, il en est tout autrement à gauche où la ligne limitante dans son trajet dorsal offre une concavité , pour présenter vers le flanc une convexité qui, se fondant inférieurement avec celle qu'offre naturellement la hanche, fait que celle-ci ne paraît pas en relief, hien qu'elle soit plus élevée que celle du côté opposé (pl. IV).

Ces quelques explications vous font comprendre, messieurs, comment votre attention sera d'abord altirée par la saillie de l'épaule et de la hanche droite, et comment aussi ce sont les faits qui éveillent tout d'abord l'attention des parents; si vous ajoutez à cela un certain degré d'aplatissement, d'affaissement de l'épaule gauche el delà partie correspondante du dos, contrastant avec la saillie de l'épaule droite, un aplatissement analogue des lombes à droite, tandis qu'à gauche existe un relief anormal, vous vous rendrez compte des changements survenus dans l'attitude du sujet et dans la forme de la partie postérieure du tronc, dos reliefs et des méplats alternatifs que celui-ci présente à observer.

11 est inutile pour le but que nous poursuivons d'entrer dans de plus grands détails à ce sujet, mais il vous reste à examiner le rachis. Il faut pour cela rechercher la ligne des apophyses épineuses, qui, dans des cas légers, peut avoir conservé sa rectitude, mais qui reproduira ordinairementlessinuosiiésque nous venons d'indiquer sur les

lignes limitantes tlii tronc ; elle offrira, on effet , deux courbures principales à convexité droite supérieurement, et gauche inférieurement. Pour ne pas être induit en erreur, voici comment je crois convenable de procéder. Je déprime avec la pulpe de l'index et du médius les parties molles de chaque côté de l'épine, de manière à sentir son relief dans l'écartement de mes doigts, puis , ainsi enrayé, pour ainsi dire, je suis toute la série des apophyses épineuses, et déjà je peux me rendre compte de leur direction générale; mais pour la mieux préciser encore, je reconnais successivement le sommet de chacune des épines, et l'indique par un trait d'encre; dès lors je n'ai plus qu'à jeter un coup d'œil siu' la région, pour reconnaître l'inflexion même la plus légère.

J'ai déjà eu occasion de vous dire que dans des cas récents et légers, j'avais en vain cherché les signes de la torsion et n'avais pu constater que l'incurvation latérale simple, avec les changements qu'elle entraîne dans la ligne supérieure, et dans les lignes latérales du tronc ; celle-ci n'amène donc qu'un changement de direction : la torsion au contraire amène la déformation.

Nous savons en effet quelle est son action sur les apophyses transverses et les côtes, et, nous rappelant d'autre part le peu d'influence qu'elle a sur la direction des épines, nous concluons aisément que sur le sujet pourvu de ses parties molles, comme sur un squelette, c'est à elle que sont dues les déformations de la partie postérieure du tronc, c'est-à-dire la gibbosité dorsale droite à tous ses degrés et dans toutes ses variétés qui résultent

870 Leçons d'ortiiopédIg.

da point de la colonne vertébrale fléchie et du nombre de vertèbres prenant part à la flexion; la saillie lombaire gauche due au relief delà masse sacro-lombaire soulevée en même temps que les apophyses transverses et costitbrmes, et les fausses côtes dans certains cas; el enfin les dépressions marquées, l'affaissement remarquable de la région dorsale gauche et de la région lombaire droite.

Il n'y a qu'un instant, en parlant de déviations légères et commençantes, nous indiquions déjà l'apparence de ces reliefs et de ces dépressions, c'était admettre que déjà la torsion avait commencé à s'établir ; mais, si de cette manière, nous avons eu l'intention de rendre ce que nous met ordinairement sous les yeux la clinique, nous avons eu soin de le dire, et nous le rappelons, vous trouverez des cas où les effets de la flexion seule pourront être constatés. Avec la torsion commence véritablement un deuxième degré, et, quel que soit le point auquel la déformation puisse être portée plus tard , on peut cliniquement continuer à l'y rattacher, car la moindre manifestation de la torsion vous met en face d'une difformité dont l'art n'a jamais su et ne sait pas encore triompher.

Cependant l'attitude du tronc est devenue plus vicieuse encore, la ligne latérale droite a augmenté et étendu sa convexité, et le côté gauche est devenu plus concave. C'est en effet la courbure dorsale qui a surtout supporté l'effet de l'accroissement de la difformité, elle est dès lors avec la courbe lombaire dans les rapports que présente la figure (pl. 1), de là l'exagération des formes nouvelles

qu'elle tendait seulement jusqu'alors à imprimer à la parlie supérieure des lignes latérales du tronc. L'exagération de ces inflexions est assez prononcée sur la figure 5 pour que celles qui répondaient à la courbe lombaire aient été effacées. C'est à peine si nous retrouvons encore 1 echancrure qui existe au-dessus de la hanche droite dans la figure précédente, et la convexité du côté gauche étant déjà en partie effacée au profil de la ligne concave dorsale, c'est la hanche de ce côté qui paraît en relief. Cette empreinte de la courbe dorsale est encore plus prononcée sur d'autres pièces, de telle sorte que c'est à la partie postérieure surtout que se retrouveront les déformations dues aux deux courbures. Ce qui est en effet remarquable dans ces cas, c'est la gibbosité qui, dès lors bien développée, trahit fidèlement le relief des angles costaux; au-dessous d'elle la région lombaire est aplatie, à gauche nous avons dans la région dorsale une concavité très accusée, et dans la région lombaire le relief que vous connaissez déjà. La torsion des vertèbres en s'exagérant dans la région dorsale, en même temps qu'augmentait la coubure, a donc eu pour résultat de produire une gibbosité complète plus ou moins étendue verticalement, de même que la torsion lombaire a exagéré-!e relief de sa partie gauche et augmenté l'aplatissement de sa partie droite. C'est la période de gibbosité confirmée; aussi la torsion ne sera-t-elle alors méconnue par personne.

S'il est facile de juger de la déviation, de la torsion qui l'accompagne et de la gibbosité, quand la courbure dorsale est dominante, il est également aisé de juger de

l'exagération de la clévialion et de la torsion lombaire, lorsque la courbure dominante est inférieure, ce qui, d'ailleurs, détermine de la claudi(îation; mais, lorsque la torsion commence seulement à produire ses effets, plusieurs conditions peuvent vous empêcher de la reconnaître.

La principale, c'est l'embonpoint du sujet, qu'il soit naturel ou, comme il arrive souvent, acquis pendant le cours du traitement, car il comble les dépressions et masque même les saillies. J'ai vu nombre de fois des médecins s'y tromper, et souvent même des orthopédistes croire de très bonne foi avoir fait disparaître des difformités qui n'étaient que cachées, ainsi qu'il m'était facile de le leur démontrer. Il suffit pour cela de déprimer les parties molles au niveau des points correspondant à la convexité des courbures, et de chercher plus profondément les saillies accusatrices fournies par les apophyses transverses et par les côles ; c'est à peine si, de ce côté, vous pouvez |)resser sans rencontrer un plan osseux ; vous vous rendez également comple du rétrécissement de la gouttière verlébrale, en suivant la ligne des apophyses épineuses et celle des apophyses transverses. Au niveau de la concavité, au contraire, vous déprimez aisément les parties molles, et vous pouvez presque presser à toute profondeur, vu l'éloignement des os. Un fait qu'il est également bon de connaître, à propos du diagnostic, c'est que la flexion du tronc en avant fait disparaître la déviation des apophyses épineuses.

Vous devrez donc, en somme, vous attacher à retrouver, à Iravers les parties molles, les déformations

UÉVIAÏlOlN'S LA TAILLE. 373

que nous vous avons décrites sur le squelelle, abstraction laite, bien entendu, de celles des corps vertébraux qui échappent à tout examen ; mais vous pourrez, si vous n'êtes prévenus, être exposés à vous tromper, si vous ne recherchez pas rigoureusement.

Le diagnostic peut-il aller plus loin et distinguer les déviations simulées ou artificielles des déviations réelles ou pathologiques? C'est un problème que M. J. Guérin a posé en 1836, devant l'Académie de médecine, et qui a servi d'aliment à d'orageuses discussions; mais je ne crains pas de dire que, bien que la question ait paru, à quelques personnes, jugée dès cette époque, et bien que l'opinion de l'honorable rapporteur, M. Cruveilhier, ait été entièrement favorable à cette manière de voir, aujourd'hui encore cette distinction est impossible. Déjà nous avons dit qu'il peut y avoir des courbures latérales simples du rachis, et ce fait bien établi va à rencontre d'un de ceux invoqués par M. Guérin, à savoir que ces courbures latérales simples n'existent pas et ne [leuvenl appartenir qu'à des inllexions artificielles. M. Hossard, principalement en cause dans celte affaire, a du reste répondu, dès celle époque, d'une manière fort judicieuse sur ce point; mais, ce que je veux vous rappeler ici, c'est qu'il en est de même de la torsion également invoquée à l'appui de celte thèse.

Il faudrait pour cela qu'il fût vrai que celle torsion accompagnât inévitablement les courbures pathologiques et manquât aussi constamment dans les courbures artificielles. Déjà nous vous avons dit que ni l'un ni l'autre de ces faits n'ont été démontrés, et si nous vous rappelons

â74 LEÇONS d'orthopédie.

que dans l'âge adulte la moitié des individus présente, du côté droit de la poitrine, des indices de torsion, nous comprendrons que, dans l'état normal de la colonne, il se puisse qu'un individu dépourvu de cette saillie ait un commencement de déviation pathologique sans aucun symptôme de torsion, tandis qu'un autre offrirait le symptôme de la torsion sans avoir besoin de s'arranger une déviation artificielle.

Je vous engage à bien examiner cette série de plâtres qui appartiennent à ma collection particulière, voici par exemple celui d'une petite fille de cinq ans et demi, fort maigre (pl. V), qui vous permet, même de loin, de bien apprécier les déformations caractéristiques; il est, en effet, très important d'acquérir dans ce genre d'examen une grande expérience. L'étude minutieuse de ces reproductions, et surtout celle du squelette, que vous en rapprocherez, vous aideront singulièrement à aborder l'étude clinique de la question ; vous saurez par exemple à quoi vous en tenir au sujet des épaules fortes, et vous ne mettrez pas sur le compte d'un accroissement de volume, ce qui tient à une difformité qui devra s'augmenter; vous saurez prévoir ce qui arrivera nécessairement. S'il était nécessaire de vous donner ces quelques notions de pathologie pour établir avec clarté les données du traitement, il vous sera certainement utile aussi pour votre pratique de les bien connaître, car cette question de la déviation de la taille a le privilège d'exciter au plus haut point la sollicitude des familles.

Il faut également, à ce point de vue, vous prévenir que, pendant que la déformation augmente, les fonctions

principales souffrent, que la santé s'altère de plus en plus, et que surviennent différents accidents qu'il faut savoir rapporter à leur véritable cause. Les malades ont des battements de cœur, de la pâleur et tous les signes de l'anémie; les règles sont retardées ou supprimées; il y a de la faiblesse, de l'essoufflement ; l'abaissement du diaphragme, le déplacement des viscères abdominaux et thoraciques entraînent des troubles digestifs, pulmonaires et cardiaques. Je ne vous les énumère pas ici , mais vous comprenez que ce fâcheux état de santé doit réagir sur la déformation elle-même, et favoriser par là son accroissement , de telle sorte que le malade est enfermé dans un cercle morbide dont il importe qu'un traitement bien dirigé vienne le faire sortir. C'est un fait remarquable qui m'a souvent frappé, devoir combien, dans certains cas, le traitement influence heureusement l'état général ; il est très rare, en effet, que, dès le premier mois, vous ne voyiez refleurir la santé, se rétablir les fonctions.

Ces quelques données vous font comprendre que le pronostic ne peut être posé d'après la seule considération de la difformité; mais il faut cependant se bien garder d'établir, à ce sujet, une confusion que l'on n'est que trop prêt, ordinairement, à faire, et à laquelle j'ai déjà fait allusion en vous disant, à propos du diagnostic, comment l'embonpoint peut dissimuler les difformités. Il faut encore, à ce point de vue, bien distinguer ce qui appartient à la courbure, et ce qui est dû à la torsion; car, même à un faible degré, nous ne pouvons remédier à cette dernière déformation, tandis que nous pouvons

i^76 LEÇONS d'okthopédik.

redresser line courbure, même éleudue; l'une, cependant, complique ordinairement l'autre ; nous l'avons vu, de telle sorte que les cas où le redressement complet peut être obtenu se trouvent, [)ar cela même, bien limités. Je regarde donc comme impossible à l'aire disparaître une torsion, tant soit peu prononcée, landis que j'ai vu guérir ou guéri plusieurs fois des inflexions pures ou avec une torsion à peine sensible. Quel que soit du reste le point de vue auquel ils se placent, c'est là l'opinion des spécialisles ,les plus autorisés; c'est un lait qui ressortira de l'étude et de rapprécialioii du traitement.