SEIZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du cou et de la tête. — Mouvements des articulations occipito et axo-alloïdiennes. — Inflammations aiguës et chroniques de ces articulations. — Altitudes vicieuses du cou et de la tête. — Luxations pathologiques vraies et fausses ; leurs variétés principales. — Causes efficientes des déplacements. — Diagnostic. — Indications du traitement. — Moyens à mettre en usage pour obtenir la bonne position et l'immobilité. — L'indication de la réduction doit être posée pour certains cas; marche à suivre. — Torticolis ; il est dû à des rétractions musculaires , à celle du sterno-mastoïdien en particulier. — Part inégale que ses deux chefs prennent à la rétraction. — Ils ont été cependant le plus souvent coupés tous les deux. — Diagnostic. — Traitement : par les machines seules ; par la section du sterno-mastoïdien. — Opération ancienne. — Opération nouvelle. — Procédé à suivre. — Soins consécutifs à l'opération. — Emploi méthodique des machines. — Colliers et minerves. — Leur description; leur application. — Résultais du traitement. — Degrés à établir dans la guérison. — Récidives.

Messieurs, après vous avoir exposé les difformités des membres dont s'occupe l'orthopédie , il nous reste à vous indiquer celles qui, au cou e( au tronc, réclament les moyens de traitement dont elle fait usage; nous nous occuperons, dans cette leçon , des déviations du cou et de la tète.

A deux ordres principaux de causes, aux affections des articulations des deux premières verlèbres entre elles et avec l'occipital , à des lésions particulières des muscles,— du sterno-mastoïdien en particulier, —doivent

^74 leçons d'orthop&dië.

être rapportées les difformités dont nous avons à nous occuper dans celle partie du corps.

Les articulations oeeipilo-atloïdiennes et atlo-axoïdiennes jouissent, vous le savez, de mouvements importants que nous allons tout d'abord préciser. Je vous donne à ce sujet le résultat de mes propres recherches (1), car ce que l'on a écrit sur ce point de physiologie est inexact.

Les mouvements d'extension et de flexion , dont la colonne cervicale jouit à un si haut degré, existent aussi entre l'atlas et l'occipital, et entre l'atlas et l'axis; et, loin d'être « excessivement bornés » mesurent : ceux-ci 20 degrés et ceux-là 21 degrés. Lorsque l'on fléchit la tête en arrière, l'arc postérieur de l'atlas peut en effet arriver jusqu'au contact de l'occipital, tandis que dans la flexion en avant il s'en écarte de 18 millimètres; entre l'atlas et l'axis, ce sont les surfaces articulaires qui arrivent au contact en arrière, en s'écartant en avant, et réciproquement, selon que la tête est étendue ou fléchie; et nous avons dans la flexion entre l'arc postérieur de l'atlas et l'épine de l'axis, un intervalle à peu près égal à celui que nous avons noté entre l'occipital et l'atlas.

Les mouvements d'inclinaison latérale sont fort bornés; ils ne dépassent guère un angle de b degrés entre l'atlas et l'occipital.

Les mouvements de rotation de la tête n'embrassent pas moins de 70 degrés ; ce sont les grands mouvements

(4) Ânatomie chirurgicale, t. II, p. 100.

I)ÊVIA'I IONS DU COU F.T DE la tûte. k275

de cette région , et ils se passent entre l'axjs et l'occipital. L'atlas roule alors autour d'un axe médian, l'apophyse odontoïde; c'est donc dans les articulations de ses masses latérales avec l'axis que se passe le mouvement, qui cependant peut être très nettement produit, mais à un très faible degré, dans les articulations occipito-atloïdiennes. Il résulte d'ailleurs de cette rotation de l'atlas autour de l'axis, un glissement alternatif en avant et en arrière des masses latérales de la première vertèbre, de telle sorle que, dans l'extrême rotation de lu tète à gauche, par exemple, la masse droile de l'atlas déborde fortement l'axis du côté du pharynx , la masse gauche reculant en arrière, et réciproquement. Ce fait a d'autant plus besoin d'être connu, que j'ai depuis longtemps insisté sur l'utilité de l'exploration de la colonne vertébrale à travers la paroi pharyngienne, pour éclairer le diagnostic si souvent obscur des lésions de sa partie supérieure.

Ces articulations et les atlo-axoïdiennes en particulier sont fort souvent atteintes d'arthrite; cela survient ordinairement sous l'influence d'un refroidissement, et s'observe surtout chez les enfants. Sous l'influence de l'inflammation se montrent déjà certaines positions vicieuses accompagnées de contractions musculaires, nécessaires pour immobiliser la tête dans la position que la douleur lui a fait adopter.

Mais ces arthrites ont une déplorable tendance à passer à l'état chronique, et successivement se produisent à leur occasion les différentes lésions qui constituent la tumeur blanche. Nous sommes des lors menacés

de voir dos déplacements succéder aux posilions vicieuses; c'est ce qui arrive dans nombre de cas.

Ces déplacements, les mauvaises attitudes ellesmêmes, sont soumis à différents ordres de causes que nous chercherons à apprécier au point de vue du traitement; mais déjà ce que nous savons des mouvements physiologiques nous fournira des données générales fort utiles.

C'est, en effet, à des inclinaisons de la tête en arrière, en avant ou sur les côtés, que nous aurons affaire, et le plus souvent, dans ce dernier cas, ce ne sera pas à une inclinaison simple, mais bien à une inclinaison avec rotation ; de plus , ces diverses altitudes pourront se combiner entre elles. Nous voyons donc se reproduire avec exagération ou avec des modifications en rapport avec la combinaison de ces mouvements, ceux que nous avons reconnus comme physiologiques. Certains d'entre eux, l'inclinaison en avant et la flexion latérale avec rotation, sont surtout observés ; on a même voulu déterminer si l'inclinaison se faisait plus souvent à droite qu'à gauche, et c'est dans ce dernier sens que Rust l'aurait le plus souvent rencontrée.

Ce qu'il importe d'établir, c'est que ces altitudes, même exagérées, peuvent se produire avec la simple arthrite, de telle sorte que l'on peut s'attendre à ne trouver cliniquement que des nuances assez délicates à saisir dans certains cas, lorsqu'il faudra juger si l'altitude vicieuse n'est pas accompagnée de déplacement des surfaces articulaires, et même de destruction plus ou moins avancée de ces surfaces.

Des lésions complexes ont, en effet, tendance à se reproduire et se reproduisent souvent dans ces cas. Si bien que le plus souvent la déformation consécutive à tous ces désordres rentre essentiellement dans la catégorie des pseudo-luxations.

Néanmoins il est possible, en catégorisant le petit nombre de faits qui nous permettent d'étudier ces déplacements, de les ramener à certains types.

L'occipital se luxe rarement sur l'atlas, et, d'après les observations, j'ai pu conclure qu'il n'y a pas de luxations en avant, qu'il n'y a pas de luxations latérales ; la luxation en arrière semblerait être la plus commune, et après elle viendraient les luxations obliques, soit en avant , soit en arrière, c'est-à-dire des déplacements dans lesquels l'occipital, en se portant en avant ou en arrière, avait en même temps dévié à droite ou à gauche, le plus souvent à droite.

Les luxations de l'atlas sur l'axis sont plus communes, et tandis que l'occipital se luxe de préférence en arrière de l'atlas, V atlas se luxe presque exclusivement en avant de Vaxis. Je ne connais même qu'un seul cas de luxation en arrière.

Les luxations en avant offrent d'ailleurs trois variétés fort distinctes :

1° La subluxation par inclinaison, dans laquelle les ligaments transverse et odontoïdiens ramollis, venant à se rompre dans un mouvement brusque de la tête en avant, l'atlas s'incline sur Taxis, dont l'apophyse odontoïde tend à aller arc-bouter contre sa lame postérieure ; la compression de la moelle est alors instantanément

-78 leçons d'outhopédik.

portée à un trgs haut degré, et la mort immédiate.

2° La luxation bilatérale ou par glissement. Elle s'opère lentement par degré; comme par une sorte d'instinct, les malades, retenant l'occiput en arrière, empêchent la bascule de l'atlas, et l'apophyse odontoïde se rapproche de la face postérieure de cet os, mais sans se placer en travers du canal rachidien , comme dans le cas précédent.

3° Les luxations unilatérales, qui paraissent plus communes que les autres. Elles tendent à imprimer A l'os un mouvement de rotation , et par conséquent à aboutir à un déplacement latéral , dont ne sont pas exemptes les luxations bilatérales qui, bien que toujours essentiellement en avant, peuvent cependant dévier un peu d'un côté ou de l'autre. L'apophyse odontoïde ne menace plus alors aussi directement la moelle; elle tend cependant à rencontrer l'arc postérieur de l'atlas, mais sur les parties latérales du canal rachidien.

J'ai, du reste, fait remarquer que le mouvement de rotation de l'atlas sur l'axis, qui est ici mis en jeu, ne s'effectue pas comme dans l'état normal. Ce n'est plus l'axis, mais bien l'articulation restée saine qui est le centre du mouvement, d'où il résulte deux choses : premièrement, que celte rotation ne peut pas s'exécuter sans que tout un côté de l'atlas soit porté en même temps en avant; deuxièmement, que le mouvement est essentiellement borné, et, en effet, la rotation de la tète n'arrive même pas alors au degré permis par la rotation ' naturelle.

Je ne mentionnerai ici que pour mémoire, les luxa-

tions doubles de l'occipital et de l'atlas à la fois, dans lesquelles, sous l'influence du ramollissement des ligaments de destructions partielles de ses masses latérales, l'atlas, à la fois pressé par l'occipital et par l'axis, s'échappe de l'un et de l'autre, comme le fait un noyau serré entre les doigts ; et déborde l'une et l'autre verlèbres d'une étendue plus ou moins considérable sur un même côté.

Dans les déplacements comme dans les positions vicieuses , nous retrouvons donc cette tendance principale de la tête à se porter en avant et à se dévier latéralement; si elle se porte en arrière, c'est par l'effet de déplacements rares, ou sous l'influence de positions instinctives que le glissement en avant, chaque jour plus imminent, tend à faire prendre aux malades.

Le déplacement, en effet, n'est souvent pas loin de la position vicieuse; il ne faut pour cela qu'une rétractiôft plus forte des muscles, un mouvement de la tête abandonnée à elle même ou perdant subitement son équilibre, comme dans la bascule subite de l'atlas en avanl de l'axis; plus souvent peut-être l'influence lente et prolongée du poids de la tête dans une position vicieuse ou de la pression des corps extérieurs.

On a, en effet, signalé et démontré dans certaines observations l'influence de la pression des oreillers, comme dans le cas de ce soldat de vingt-quatre ans qui souffrait depuis plusieurs mois d'une douleur à la nuque avec gêne des mouvements de la tête, du reste Sans aucune espèce de paralysie. L'ordre vint de le transporter au Val -de Grâce, quatre infirmiers le placèrent sur

280 LUÇONS D OHTIlOl'KDIli.

un brancard, la tête soulevée par des oreillers. Au moment où ils descendaient ainsi l'escalier, le malade mourut subitement. C'était un cas de déplacement par inclinaison, et, à l'autopsie, on constata qu'en relevant la tête en arrière, on ramenait l'atlas et l'apophyse odontoïde dans leurs rapports normaux, et que le canal redevenait libre, la simple flexion de la tôle en avant reproduisait le déplacement.

Peut-être dans le cas de luxation avec rotation soit de l'occipital, soit de l'atlas, la position de la tête reposant obliquement sur l'oreiller, soit à droite, soit à gauche, en serait-elle la cause déterminante? Quoi qu'il en soit, il reste acquis que la mauvaise position prise par les malades ; que l'action de la pesanteur sur la tête qui, ou le sait, tend à la porter en avant; que les pressions extérieures sont les causes efficientes de ces déplacements funestes, et le traitement devra, avant tout, avoir en vue de s'opposer à leur action ou de les supprimer.

Il est d'autant plus important de se pénétrer de la nécessité d'agir selon les indications que nous venons de formuler, que dans la majorité des cas, ni l'attitude de la tête, ni la marche des accidents, ni les terminaisons même ne peuvent éclairer d'une manière précise le chirurgien sur la nature du déplacement, ni l'avertir que ce déplacement est produit; nous avons vu que c'était un des moindres déplacements, l'inclinaison de l'atlas, qui produisait les accidents les plus graves. Si nous voulons apprécier la valeur de la déviation, c'est-à-dire la question plus spécialement orthopédique, noussommesobli^ d'admettre que cet clément est à peu près indifférent;

nu point de vue du diagnostic du déplacement et de ses variétés; de telle sorte que, là encore, sans l'analyse chirurgicale des causes qui ont pu l'amener, le traitement de la déviation ne saurait être basé sur une indication précise. Que la tête soit inclinée en avant, en arrière, ou de côté, cela peut résulter tout simplement d'une position vicieuse, sans déplacement articulaire : et les déplacements, à moins d'être poussés très loin, influent vraiment très peu sur ces sortes d'altitudes. J'ai rapporté dans le Traité des luxations, une observation deMevrieu où l'occipital était déplacé en avant et à droite et la tète inclinée à gauche. J'ai cependant signalé, pour la luxation bilatérale, la propulsion de la tête en avant associée au renversement en arrière ; dans les luxations unilatérales, la tête s'incline du côté de la luxation en même temps qu'elle subit un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé; mais le même effet se produit dans l'arthrite.

Un diagnostic précis est donc bien difficile à porter en semblables circonstances. Cependant une simple arthrite peut être supposée lorsque l'altitude vicieuse a été précédée de douleurs sous-occipitales, survenues plus ou moins brusquement, que vous ne constatez aucune autre déformation que celles résultant de l'atlilude elle- Énême, et que le sujet est d'une bonne constitution. S'il s'agit, au contraire, d'un enfant débile ou scrofuleux, s'il y a déformation de la partie supérieure du cou, c'està-dire une tuméfaction avec empâtement profond et persistant de la région, si vous constatez surtout que cette déformation est due à la présence de fongosités ou de

collections purulentes, la lésion osseuse peut cire considérée comme probable ou cerlainc.

C'est encore en étudiant la déformation de la partie supérieure du cou, que vous pouvez vous éclairer sur l'existence d'un déplacement. Le développement de la paralysie ne prouve rien; en effet, une altération de la moelle la produit sans aucun déplacement, et des déplacements considérables, mais lentement opérés, n'amènent point de paralysie. Les seuls signes auxquels on puisse accorder quelque confiance sont la saillie et la déviation des apophyses épineuses en arrière, et la saillie des corps des vertèbres en avant.

Mais encore ces données ne peuvent-elles être utilisées que pour les luxations bilatérales et unilatérales en avâht, et faut-il, chez les enfants, à peu près renoncer â l'exploration pharyngienne, qui seule cependant vous permettrait de constater le signe bien décisif, fourni soit par la saillie directe de l'atlas en avant, ou seulement de l'une de ses masses latérales.

C'est donc la position des apophyses épineuses qui pourra surtout vous guider, et celle de l'axis, grâce â son volume, peut être aisément reconnue. Votre premier soin doit être de rechercher les rapports de cette apophyse avec la protubérance occipitale; elles se trouveront sur la même ligne verticale, ou à peu près, dans la luxation bilatérale, peut-être aussi un peu rapprochées; et l'apophyse de l'axis sera rendue plus saillante par la propulsion de l'atlas en avant. Dans la luxation unilatérale, la saillie de cette apophyse s'écartera fortement à droite ou à gauche de la protubérance occipitale, ettou-

jours du coté que regardera le menton. Vous devrez doiio à la Ibis tenir compte de la saillie do celte apophyse et de ses rapports avec la protubérance occipitale.

C'est encore par l'étude des antécédents, par l'exploration très attentive de la partie supérieure du cou que vous arriveriez au diagnostic différentiel avec le torticolis dont nous aurons à parler tout à l'heure ; mais supposez, ce qui pourra vous arriver, (pie vous n'ayez pu porter un diagnostic précis, que vous sachiez seulement avoir affaire à une affection des articulations des premières vertèbres, quelle conduite avez -vous à tenir?

La tôle penche en avant., ou s'incline latéralement avec ou sans rotation, vous devrez sans hésitation, chercher à la redresser, et donner à votre malade les bénéfices si grands d'une bonne position, bénéfices dont l'avantage est assez généralement reconnu pour les autres affections articulaires, mais qui a été, je ne sais pourquoi, négligé pour celles-ci. L'indication générale est donc toujours la même, il nous reste à examiner de quelle manière et jusqu'à quel point vous pourrez la remplir dans les différents cas.

J'ai l'habitude, dans les cas d'arthrite, de me servir d'une cravate de carton, qui appuie à la fois sur la mâchoire et les épaules, et que je maintiens avec une bande; à l'aide de cet appareil très simple, la tête est soutenue et ! immobilisée; j'ai soin d'exiger un lit garni de matelas de I crin ; je défends les oreillers pour que le malade, couché | sur le dos, repose sur un plan horizontal, et au besoin ; je fais placer une planche sous le matelas.

M. Alliot, à qui j'ai vu pour la première fois mettre

28/i ueçojss d'orthopédie,

en usage la position, plaça son malade dans le décubiuJ dorsal sur un lit semblable à celui dont je viens de vous parler, la tête était de plus assujettie et maintenue par des montants latéraux, et, grâce à la position, le jeune entant confié à ses soins guérit complètement. Il eut, il est vrai, une ankylose, mais ilavail déjà lorsque la curé l'ut entreprise, un abcès par congestion et une demi-paralysie ; la bonne position et l'immobilité empêcbèrent non- seulement les déplacements, mais arrêtèrent les progrès de la lésion organique.

On peut donc espérer qu'avec une simple arthrite et chez un sujet non scrofuleux, la guérison pourra être obtenue seulement au prix d'une roideur articulaire. C'est aussi là ce qui arrive d''abord dans les cas les plus heureux, mais on a alors la ressource de communiquer des mouvements nécessaires pour rétablir le jeu de ces articulations complexes. Je ne sache pas que l'on ait fait d'appareils pour cela et je n'en ai jamais eu besoin.

11 n'en est pas de môme lorsque les lésions articulaires sont plus graves, qu'il y a lieu de craindre le déplacement ou qu'il existe ; l'emploi des appareils est indispensable, et leur usage remonte assez haut.

J'en ai retrouvé la première indication bien précise dans les Commentaires de Van Swieten sur Boerhaave, à propos de l'angine (1). Van Swieten dit que les vertèbres sont ordinairement ramenées eu place à l'aide

(I) Van Swieten, Comment, in Boerhaav , aphor. 1749, t. II. p. 705, § 818.

DÉVIATIONS DU COU ET nR LA TÉTE. 285

d'un lacs qui embrasse le menton et l'occiput, et auquel on suspend tous les jours les enfants atteints de pareilles lésions. Sic enim, ajoute-t-il, pondère corporis in rectum deducitur spina et féliciter sœpe curantur. Ollivier (d'Angers) a donné l'observation (1) d'un jeune malade cbez lequel il y avait déviation latérale très prononcée, et quelques symptômes de paralysie, pour lequel Boyer, Dubois et Dupuylren, consultés en même temps que lui , prescrivirent un appareil pour favoriser progressivement le redressement de la tête.

Mais l'indication resta à l'état spéculalif; car nonseulement Ollivier ne nous a pas donné la description de l'appareil, mais encore le malade se refusa à le porter; il guérit néanmoins avec sa déviation latérale.

A. Bérard (2), sans connaître ces antécédents, posa à son tour les indications du traitement ; il établit le premier la nécessité d'immobiliser la tête à l'aide de machines pour prévenir toute déviation, mais proscrivit toute tentative de redressement, se fondant, avec Schupke, sur le danger cl l'imprudence des manœuvres qui, en achevant de rompre des ligaments déjà en partie détruits, pourraient amener la compression brusque de la moelle épinière.

La question n'en est pas heureusement restée là, et nous pouvons aujourd'hui, à côté de l'indication principale de l'immobilisation et du soutien de la tête, poser, dans certains cas, celle du redressement.

(1) Archives générales de médecine, 4 830, t. XXIV, p. 530.

(2) Thè-o inaugurale, 1829.

286 leçons d'outhopêdIBi

Nous avons déjà vu que la position pouvait être avantageusement utilisée pour remplir la première indicalion ; on peut y associer des appareils ou s'en remettre seulement à leur action. J'ai trouvé, dans les hôpitaux, un collier dont je me suis servi avec avantage et qui n'est, du reste, que le collier de carton perfectionné.

11 consiste en deux plaques circulaires suffisamment rembourrées; l'une appuyant sur les épaules, l'autre soutenant le menton et la nuque, et réunies par quatre tiges métalliques que l'on peut allonger et raccourcir à l'aide de vis. On pourrait, en y réfléchissant, faire beaucoup mieux; vous avez, du reste, à votre disposition des appareils spéciaux désignés sous le nom de minerves, que nous décrirons à propos du torticolis.

Nous aurions maintenant à examiner quelles sont les conditions que doivent remplir les appareils mécaniques, quand il y a des déplacements bien reconnus; mais nous devons tout d'abord démontrer qu'il est permis de tenter la réduction.

M. Teissier. qui, dans sa thèse (1), a soutenu l'opportunité de ces tentatives, a rapporté un fait à l'appui, Je l'ai consigné dans mon Traité des luxations.

Un enfant de treize ans et demi, soumis à des courants d'air froid répétés, fut atteint d'un torticolis qui, au bout de six semaines, se compliqua de douleurs dans les membres inférieurs, puis dans le dos, et enfin dans le cou. Les douleurs se calmèrent, puis revinrent; la nuque commença à se gonfler.

(1) Thèse inaugnrale. Paris, 1 844 .

Après divers traitements, tout d'un coup, vers le huitième mois, les accidents devinrent plus intenses; la tête se fléchit en se portant plus fortement sur l'épaule droite, le menton dirigé à gauche; quelques jours après, des phénomènes de paralysie se manifestèrent dans les membres gauches., et un peu plus tard envahirent la vessie et le rectum. Viricel reconnut une luxation afloïdo-axoïdienne, caractérisée par un enfoncement sensible au-dessus de l'apophyse épineuse de l'axis , et par une saillie très prononcée de celle-ci en arrière. Gensoul fut consulté, et l'avis unanime fut qu'il fallait recourir à des moyens mécaniques propres à ramener les parties dans leur situation normale. « Les moyens employés furent les suivants : un collier matelassé avec soin, dont l'action avait lieu sur l'extrémité du menlon, à l'aide d'un coussin épais tendant à faire basculer la tête en arrière; un appareil à glissant, dont l'extrémité en forme de croissanl s'appuyait sur la partie supérieure du cou; deux courroies embrassant le front de manière à le porter en arrière et à ie fixer dans cetle position. »

Ces divers appareils prenaient leur point d'appui sur un fauteuil où je malade était placé, et soutenu au moyen de supports pour les bras et de coussins pour le corps. Le collier recevait son action extensive d'im ressort à double lame cintrée et articulée par leur extrémité; ces lames étaient traversées en outre par une tige métallique graduée, assujettie du côté supérieur par un écrou, et terminée en bas par un treuil avec sa poulie, sur laquelle s'enroulait la corde destinée à produire l'ex-

'288 LEÇONS D'oRTflOt>ÉDlB.

tension. Cet appareil était arrêté sur une traverse placée à 65 centimètres au-dessus de la tête.

» L'appareil à glissant, destiné à la pression, se composait d'une tige en bois terminée par un croissant de même substance, matelassé; celle tige traversai! la mortaise d'un support fixé sur le moulant du fauteuil , et était arrêtée par une clavette; les courroies venaient prendre leur insertion sur ce support. Plus tard on ajouta deux petits points d'appui pour la partie supérieure de la tête, afin d'en empêcher le balancement. »

Cet appareil, imaginé par M. Millet, avail pour but de redresser graduellement la tête et de la reporter en arrière, en même temps qu'il repoussait en avant la saillie de l'axis.

On commença par l'appliquer le premier jour durant quelques minutes seulement, à divers intervalles, et peu à peu l'on arriva, au bout de huit jours, à le laisser en place une demi-heure.

Après deux mois, l'enfant le gardait deux ou trois heures; au bout de six mois, il y était complètement accoutumé. Dès la deuxième semaine, le mouvement revint dans les doigts; après six semaines, à l'avantbras; après trois mois, à tout le membre, et il en fut ainsi des autres parties paralysées.

La saillie de l'axis en arrière, déjà beaucoup diminuée au bout d'un mois de traitement , avait presque entièrement disparu au neuvième mois. Enfin la santé se rétablit complètement, et il ne resta d'une si grave affection qu'une roideur du cou à peu près inévitable. Les bons effets du traitement ne sont pas niables, mais

la question n'est pas là seulement; la luxation était-elle réelle et la réduction fut-elle obtenue? M. Bouvier (1) qui déclare être peu disposé à tenter de semblables réductions, m'a reproché d'avoir accepté ce fait sans critique. J'ai exprimé le regret que l'exploration pharyngiennes n'ait pas été faite, elle eût été sans cloute possible, vu l'âge du malade; mais je ne puis me refuser à admettre qu'il y avait luxation et qu'il y a eu réduction, lorsque des chirurgiens comme Viricel et Gensoul donnent les détails précis que je viens de rappeler : la saillie de l'axis et sa disparition après le traitement ne peuvent laisser de doute sur le fait principal. La réduction a-t-clle été complète? C'est une autre question ; je ne saurais la résoudre, mais elle est secondaire, vu le résultat obtenu.

La marche à suivre en pareil cas est bien indiquée ; il faut, avant tout, établir l'indispensable nécessité de manœuvres patientes, d'une action lente et progressive, c'est aux moyens orthopédiques qu'il faudra avoir recours. Je vous ai donné la description de la machine imaginée par M. Millet, elle est d'une grande complication, je n'en connais cependant pas d'autre; mais, en face d'indications si précises, il serait facile d'arriver au même résultat par des moyens plus simples; il s'agit ici de redresser la tête, de l'attirer et de la repousser en arrière, et d'exercer sur l'axis une pression directe pour la repousser en avant. Cela suffirait pour une luxation bilatérale, la luxation unilatérale demanderait en outre

(1)0/3. cit., p. 93.

890 LEÇONS n'oRTHOi'Ébllï.

gu'à cette double impulsion on joignît un mouvement de rotation. Ce que nous vous avons dit des divers déplacement suffit pour établir que ce n'est guère que dans ceux dont nous venons de parler que l'on peut être appelé à intervenir, et qu'il en est d'ailleurs qu'on ne peut réduire.

L'usage de l'extension par la position ou les appareils dans un cas de pseudo-luxalion avec destruction considérable de l'atlas ou de l'axis, ne semble pas exempi de danger à beaucoup de chirurgiens. Je professe pour ma part que l'on peut dans ces cas tenter l'extension, pourvu qu'on y apporte la prudence nécessaire. Du reste, la nature suffit quelquefois seule, à la guérison. Des jetées osseuses, de formation nouvelle, peuvent, en effet, suppléer comme on l'a vu plusieurs fois, à la destruction d'un corps de vertèbre. J'ai rapporté dans mon Traité des luxations, un cas de M. R. Wade, dans lequel la guérison fut obtenue malgré l'expulsion au dehors de la plus grande partie de l'arc antérieur de l'atlas (1) ; loin de tendre à s'infléchir en avant, la tôle n'avait même pas conservé le mouvement de flexion ordinaire.

Tous ces faits démontrent au moins la possibilité de guérisons remarquables dans des cas fort graves, si l'on peut les considérer comme exceptionnels, ils sont de nature cependant à provoquer l'intervention chirurgicale et à en justifier l'opportunité, mais il sera, dans tous les cas, de votre devoir de chercher à prévenir ou

Medico-chirurg. transactions, t. XXII, p. 65.

DÉVIATIONS DU COI) Et DE LA TETE. 291

à arrêter les progrès du mal, et de conserver à la tête une altitude convenable, à l'aide des moyens dont nous avons cherché à vous faire bien apprécier l'incontestable utilité.

Pendant combien de temps vos malades devront-ils rester soumis à l'emploi des appareils? 11 n'esl pas possible d'établir une limite à la durée du traitement, qui devra être prolongé jusqu'à ce que l'ankylose soit solide, mais il est certains phénomènes qui vous avertissent que les articulations malades sont définitivement souciées, ou que leurs liens fibreux ont repris une consistance suffisante et qu'elles peuvent être abandonnées à elles-mêmes. Les malades perdent peu à peu ce sentiment d'inquiétude qui les porte à soutenir dans tous ces mouvements qu'ils exécutent, leur tête qu'ils ne sentent pas bien assurée. J'en ai guéri un il y a quelque temps chez lequel cette sensation avait graduellement disparu; lorsque je lui enlevais momentanément l'appareil, il sentait sa tête solide, je ne lui permis cependant d'en cesser l'usage qu'assez longtemps après. Ii faut, en effet, nonseulement s'assurer que vous avez obtenu cette solidité sur laquelle le malade vous renseigne, mais persister prudemment encore pendant quelque temps dans l'emploi des supports mécaniques.

Torticolis — Des lésions musculairespeuvent, avonsnous dit, provoquer et entretenir des déviations du cou, en dehors de toute autre affection des parties molles ou dures de la région, c'est ce que l'on appelle le torticolis.

Dans la majorité des cas, il y a rétraction musculaire

le plus souvent limitée au sterno-eléido-masloïdien, dont les deux faisceaux peuvent être simultanément ou isolément affectés.

L'équilibre peut être également rompu sous l'influence de la paralysie des muscles de l'un des côtés du cou, et la déviation se produit sous l'influence de la eontraclion du muscle resté sain ; cette déviation diffère donc essentiellement de la première ; nous ne nous en occuperons qu'accessoirement, et nous passerons sous silence les inflammations musculaires, sous l'influence desquelles se produit une déviation passagère, et les différentes attitudes que le cou et la tête peuvent prendre sous l'empire de l'habitude ou de toute cause autre que la rétraction musculaire.

Le sterno-cléido-mastoïdien a, vous le savez, deux faisceaux dont l'un appartient à la région trachélienne, c'est le faisceau slcrnal, l'autre à la région sus-elaviculaire, c'est le faisceau claviculaire. Des auteurs considérables ont fait de ces deux faisceaux, deux muscles distincts; ils se distinguent assez nellement, en effet, parleurs fonctions et par leur action pathologique. Le faisceau sterno-mastoïdien, quand la tête est fixe, élève directement le sternum ; quand le sternum est fixe, il incline la tôle et la tourne du côté opposé. Le cléidomastoïdien ne peut guère qu'incliner la tête, et quand celle-ci est fixée, il n'agit que sur la clavicule, en conséquence, il tend essentiellement à élever l'épaule, et ce n'est qu'indirectement qu'il concourt à élever la poitrine.

Au point de vue pathologique, la distinction est

également possible, mais les faits sont plus complexes.

J'ai public en 1832, une observation où l'élévation de l'épaule était l'unique résultat de la contraction du muscle stcrno-masloïdien ; probablement le faisceau cléido-mastoïdien était seul affecté (1). Le plus ordinairement, dans le torticolis, le faisceau sternal est surtout rétracté et saillant, le faisceau claviculairc peut l'être également, mais par exception, et il y a généralement une différence très marquée dans la tension de ces deux faisceaux, le faisceau claviculairc peut même être dans un relâchement en apparence complet. On a, il est vrai, noté sa rétraction isolée et M. Bouvier a vu (2), dans un cas de torticolis, ce faisceau seul rétracté. Que la seule rétraction de ce faisceau produise une inclinaison de la tête ou de l'épaule, je le conçois, mais qu'il s'y ajoute une rotation réelle, je voudrais avant de l'admettre, que M. Bouvier ait observé plusieurs cas du même genre.

Quoi qu'il en soit, la rétraction du chef sternal avait, dès le xvnic siècle, conduit Richter à proposer de ne couper que ce seul chef pour remédier au torticolis, et M. J. Guérin a repris et fortement soutenu l'idée de Richter. Nous voyons cependant l'auteur du préceplc lui-même couper les deux chefs du muscle, alors que, cependant, il avait bien constaté que le chef slernal seu était rétracté, il revient même à deux reprises à cette

(1) Gazette médicale, 1832, p. 827.

(2) Depaul, Du torticolis, 1 844, p. 13.

29Û LEÇONS D'ofiTflOPÉDlE.

section complète, et ce n'est pas là un fait exceptionnel dans sa pratique (1). L'analyse des soixante-deux observations qui se trouvent dans l'ouvrage de Dieffenbaeh montrent que trente et une t'ois il a fallu couper les deux faisceaux du muscle sterno-masloïdien droit, et dix fois les deux faisceaux du côté gauche. Dans douze cas, la portion sternale droite a été coupée seule, et dans cinq cas, la portion sternale gauche (2). Bonnet (de Lyon) conclut à la nécessité de la division des deux faisceaux du muscle dans tous les cas; « ce n'est que depuis l'époque où j'ai bien compris ce précepte, dit-il, qu'il m'a été possible de réussir constamment, sans avoir à revenir à l'opération, comme il était si souvent nécessaire de le faire, quand je me contentais de la section du faisceau le plus saillant. »

La théorie et la pratique sont loin d'être d'accord, il y a cependant un premier fait que l'opération permet de constater, c'est le redressement presque complet que donne immédiatement la seule section du faisceau sternal ; il n'y a pas à douter dans bien des cas, que le faisceau clavieulaire ne soit raccourci, mais ce raccourcissement a bien pu maintes fois survenir sous l'influence d'une ancienne rétraction du chef sternal, et n'être que secondaire. Il y aurait donc à se demander si l'on ne s'est pas trop empressé de le couper. Je ne veux pas condamner la section du chef clavieulaire qui peut abréger et simplifier le traitement consécutif à l'opération,

(1) Rapport cité, p. 24, observ. [.

(2) Depaul, thèse citée, p. 13.

mais de ce qu'on l'a souvent coupé en même temps que le chef slernal, je ne voudrais pas conclure à l'abandon de la distinction pathologique à établir entre le degré et la fréquence de la rétraction des deux faisceaux du muscle sterno-mastoïdien .

Quant à la rétraclion du bord antérieur du muscle trapèze, que l'on observe quelquefois, je la regarde comme secondaire, on l'a cependant coupé aussi, mais probablement à tort. Il en est de même du muscle peaucier qui est quelquefois le siège d'une rétraction pathologique pour laquelle on recommande d'une manière banale la section sous-cutanée. Gooch (1) en a rapporté un premier exemple, qui depuis a été cité par tout le monde; or, dans ce cas, les téguments étaient aussi rétractés que le muscle; peut-être même celui-ci n'avait-il été affecté que secondairement, car une altération pareille occupait une partie de la peau du front et du cuir chevelu ; du reste, la section sous-cutané eût été là parfaitement inutile. Jourdan dit avoir vu un jeunesoldat chez lequel le peaucier rétracté formait sous la peau douze ou quinze cordes saillantes (2), M. Duval (3) a observé également ces brides sous-cutanées qu'il attribue au peaucier et qui, du reste, cédèrent à l'extension. Je ne sais toutefois si les brides de cette espèce ne seraient pas plutôt fibreuses que musculaires. En effet, Dieffenbach (6) a

(1) Gooch, Cases and practical remarks in surgery, t. II, p. 83.

(2) Jourdan, art Torticolis, Dictionnaire des sciences médicales .

(3) Traité pratique du pied bol, etc., p. 505.

(4) Voyez, pour les détails de l'observation de Dieffenbach, Depaul, thèse citée, p. 25.

296 LliÇONS D'ORTHOPÉDIE.

vu les deux peauciers rélractés à la l'ois, elles phénomènes étaient tout différents; la peau froncée présentait des rides comparables à celles de certaines vieilles femmes, ou encore au froncis de la peau qui recouvre les bretelles élastiques. Le menton était incliné sur la poitrine, mais le malade pouvait le relever sans grands efforts, et l'on voyait alors les brides delà peau s'effacer. La section sous-cutanée fut pratiquée sur les deux muscles, je me demande si clic était bien nécessaire, et si l'extension n'eût pas suffi, comme chez la malade de M. Duval.

Au total, dans la grande majorité des cas, c'est à la rétraction du slerno-cléido-mastoïdien, et de son chef sternal en particulier qu'il faut attribuer le torticolis ; il est facile, avec cette donnée, d'aborder le traitement. Mais il faut prendre garde d'attribuer trop facilement une inclinaison avec rotation de la tête à la simple contraction de ce muscle; les causes qui peuvent produite ces inclinaisons sont, nous l'avons vu, fort complexes; et il y a là une question importante de diagnostic différentiel.

Un homme d'une grande compétence, M. Bouvier, nous a lui-même rapporté un cas d'erreur de diagnostic par lui commise et qui nous servira à faire ressortir les difficultés qu'il peut y avoir à apprécier la cause de la déviation. La pièce n° 614 a du musée Dupuylren que je vous engage à bien étudier, appartenait à une petite fille qui, vers l'âge de cinq mois, avait eu un spasme musculaire général, on s'était aperçu peu après qu'elle penchait la tête à droite et criait quand on voulait la redres-

ser ou la. coucher sur le côlé gauche. A deux ans, la santé générale devint meilleure, mais la tête demeura inclinée à droite, avec la face tournée à gauche; et vers l'âge de huit ans et demi, M. Bouvier, croyant à un torticolis simple, allait en entreprendre le traitement lorsque l'enfant succomba à une fièvre typhoïde.

Le condyle droit de l'atlas a, comme vous le voyez, glissé en avant de l'axis de manière à imprimer à la tête un mouvement de rotation de 25 degrés, et à réduire en ce point le diamètre du canal rachidien à 1 centimètre et demi à 2 centimètres de diamètre. De fortes ankyloses réunissent l'occipital et les trois premières vertèbres; et, sous la pression de la tête à droite, les os se sont tellement affaiblis que l'apophyse transverse droite de l'atlas descend au niveau de celle de la troisième vertèbre (1).

Vous voyez à quelles conséquences la méprise eût pu conduire sans la mort inopinée de la malade. Pour éviter une semblable erreur il faut non-seulement, ainsi que nous l'avons dit, s'enquérir avec soin du commemoratif, mais examiner avec scrupule la partie supérieure du cou et en particulier les rapports de la saillie de l'apophyse épineuse de l'axis et de la protubérance occipitale. L'attitude delà tôle peut aussi offrir des différences, sa rotation peut être observée du même côté qucl'inclinaisondans l'affection osseuse; celte coïncidence ne se voit jamais dans la déviation de cause musculaire. De plus,

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1836, Depaul, thèse citée, p. 38.

d;ins ces cas, il y a rétraction ; dans les autres, contraction simple; mais, qucflle djue soit la valeur de ces signés indiqués par .M. Bouvier, il vous faut avant tout rechercher les traces de l'afTéîtion osseuse.

La section du sterno- mastoïdien constitue le moven principal de traitement du torticolis; la rétraction de ce muscle, comme celle du tendon d'Achille, résiste le plus habituellement aux machines; mais, de même qu'il suffit de la section de ce tendon pour assurer le redressement du pied bot par les appareils, de même après la section du sterno-mastoïdien, le redressement de la tête et du cou peuvent être obtenus, même à beaucoup moins de frais.

On a cependant traité et guéri des torticolis par la seule action des machines, mais la section du slernomastoïdien s'introduisit de très bonne heure dans la pratique chirurgicale, et leur fut presque toujours préférée. Cette opération fut faite pour la première fois par Roonhuysen en 1670, et c'est également dans la seconde moitié du xvue siècle que Solingen et Nuck, ses compatriotes, proposaient pour guérir le torticolis, l'appareil anciennement connu sous le nom de collier de Nuck (1). Cet appareil que l'on a aussi mis en usage contre les déviations de la taille, permettait de suspendre les malades par la tête, de telle sorte que tout le poids du corps servait à l'extension. Tulpius et Roonhuysen déclarent que le moyen est ordinairement insuffisant et

(4) Voyez Heister, Institutions de chirurgie, t. III, p. 476, pl. XXI.

conseillent, si le mal est invétéré, de se hâter d'en venir à l'opération; quelque imparfaite ([d'elle fût alors, il était difficile de ne pas la préférer à un semblable moyen et dès cette époque, l'on en trouve plusieurs observations.

Cependant elle resta ignorée des chirurgiens français; Delpech ne songea pas à appliquer au sterno - mastoïdien l'opération qu'il avait imaginée pour le pied bot; il ne nous donne d'ailleurs, qu'une observation (1) : la guérison fut obtenue à l'aide de l'extension permanente pratiquée sur un lit mécanique et de tractions latérales destinées à faire tourner la téle du côté opposé à la déviation. Nous aurons bientôt occasion d'étudier l'extension horizontale à propos du traitement des déviations de la taille; en admettant même qu'elle pût toujours être efficace contre le torticolis, ce dont il est permis de douter, vous comprendrez alors quel'on doive complètement rayer une semblable méthode, du traitement de cette difformité et préférer encore une fois l'opération.

Le procédé opératoire a été, du reste, à ce point simplifié de nos jours, que, malgré l'invention d'appareils bien supérieurs à ceux dont nous venons de parler, la section du sterno-mastoïdien devait définitivement conquérir les préférences des chirurgiens; aussi les machines rarement employées primitivement, appartiennent-elles au traitement consécutif à l'opération, à propos duquel nous les décrirons.

(1) Delpech, Orlhomorphie, t. II, p. 318; Atlas, p. 102 et pl. lxx, fig- 3.

Boyer (1) décrit encore le procédé ancien, c'est-àdire la section de tous les tissus, couche par couche, y compris le muscle, il pense d'ailleurs que l'opération ne doit êlre qu'exceptionnellement employée; les chirurgiens hollandais, qui la conseillaient beaucoup plus volontiers, se servaient du caustique pour diviser la peau, et plus tard du bistouri pour couper le muscle au-dessus de la clavicule; aussi est-il surprenant que l'opération, faite parDupuytren en 1822, n'ait pas eu plus de retentissement. La relation de ce fait n'a pas été, il est vrai, donnée par Dupuytren lui-même, mais, à en juger par ce qui en a été dit alors, l'opération aurait possédé dès sa naissance tous les perfectionnements dont on a voulu la doter plus tard.

D'après Ammon, le chirurgien de l'Hôtel-Dieu fit, tout près du bord interne et de l'attache inférieure du sterno-mastoïdien , une ponction à travers laquelle il introduisit sur la face postérieure du muscle, et à plat, un bistouri boutonné dont il conduisit l'extrémité jusqu'au delà du bord externe du faisceau cléido-mastoïdien; puis, tournant le tranchant de l'instrument vers le muscle, il le coupa d'arrière en avant sans diviser la peau (2).

L'opération ancienne avait eu peine à prendre rang dans les habitudes de la chirurgie française, il en fut de même de l'opération nouvelle malgré son origine. Stro-

(1) Tome VII, p. 58, 4 821.

(2) Ammon, Parallèle de la chirurgie française et étrangère, 1 823.

Voyez Philips, Tënolomie sons-cutanée, p. KM. — Yelpeau,

Médecine opératoire, t. I, p. 576 et suiv.

meyer et Dieffenbach de 1824 à 1836 la pratiquèrent à plusieurs reprises; Roux, Magendie, Amussat en 1830, s'en tenaient encore à l'opération ancienne. La section sous-cutanée des muscles du cou allait cependant bientôt être ajoutée à celles que l'on pratiquait déjà à cette époque à Paris pour d'autres muscles; ce furent MM. Bouvier en 1836 et J. Guérin en 1837, qui la répétèrent pour la première fois.

On s'en est assez généralement lenu à la section du sterno-mastoïdien, cependant le lénotome a été porté sur d'autres muscles du cou, j'ai déjà eu occasion de vous dire que ces sections étaient inutiles, et, comme la section isolée du faisceau claviculaire peut quelquefois suffire, nous allons examiner séparément les procédés de section du faisceau interne et du faisceau externe.

C'est généralement de 15 à 20 millimètres au-dessus de son attacbe au sternum que l'on divise le faisceau interne; là, l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne ne sont pas cachées seulement sous le feuillet profond de l'aponévrose, mais encore sous les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. De plus, le tissu cellulaire qui sépare les deux feuillets aponévrotiques permet de détacher en quelque sorte le muscle à diviser, cl de le reporter en avant; il suffit pour cela d'exagérer la rotation de la tête en même temps qu'on cherche à l'incliner sur l'épaule saine; dans ce double mouvement, le tendon est soulevé et tellement, porté en avant qu'on peut l'embrasser avec l'index et le pouce glissé au-dessous, de telle sorte qu'il ne reste interposées entre eux que la peau et l'aponévrose. Le ténotome in-

302 LliÇONS iMMUHOl'KlilE.

troduit au côté sternal, et à quelque dislance pour éviter le parallélisme entre la plaie euianéc et la plaie profonde, on le fait glisser sur le muscle jusqu'à ce qu'il clépasse son bord extérieur, et, tournant le tranchant vers la peau, on divise d'arrière en avant. Stromeyer passe le lénolomc sous la peau et fait la section d'avant en arrière, mais avec un peu moins de sécurité, le tranchant srenfonçant ainsi du côté des vaisseaux. M. J.Guérin plonge également le ténotome entre la peau et le muscle, mais de dehors en dedans, modification insignifiante, puisque ni en dehors ni en dedans on n'a aucun vaisseau à redouter. Quant à la hauteur précise où l'on opère, elle est réglée par les deux indications suivantes: premièrement, couper le muscle là où il offre le moins d'épaisseur-, deuxièmement, éviter la veine jugulaire antérieure qui, ainsi que vous le voyez sur cette préparation, longe pour aller gagner la jugulaire externe, le sternum et la clavicule en arrière de l'aponévrose superficielle et de la gaine propre du muscle; c'est pourquoi l'on se place à 15 ou 20 millimètres au-dessus du sternum.

Dans la section du faisceau claviculaire , nous avons à tenir compte de rapports à peu près semblables, sauf la veine jugulaire externe qui côtoie le bord externe du muscle; mais comme elle est sous-cutanée, on l'aperçoit facilement, surtout en la faisant gonfler par un effort soutenu; dès lors il sera facile de l'éviter. Les mêmes règles seront d'ailleurs suivies, et la même ponction servira à introduire le ténotome.

J'ai conseillé, dans les cas où l'on voudrait sectionner

les deux faisceaux à la fois, de pratiquer l'opération le plus haut possible; le muscle est moins large et les vaisseaux sont plus éloignés de l'instrument. Là aussi, à plus forte raison, on pourrait au besoin introduire indifféremment le ténotome par-dessus ou par-dessous le muscle, et le faire marcher d'avant en arrière ou d'arrière en avant.

Nous vous avons déjà indiqué, notamment à propos de la section du tendon d'Achille (4), les phénomènes qui suivent la section et la conduite que vous avez à suivre. Dieffenbaeh a rapporté un cas de suppuration après la section du sterno-mastoïdien ; c'est le seul cas de ce genre que je connaisse ; la possibilité de cet accident ou de l'inflammation simple commande cependant une grande réserve dans toute manœuvre tendant à irriter la plaie; votre malade devra garder l'immobilité; vous l'assurerez au moyen d'appareils très simples, qui pourront aussi vous servir à incliner légèrement la tête du côté sain, tels que le bandage temporoaxillaire de Mayor; un bonnet bien attaché sur lequel vous fixez une bande ou un mouchoir que vous amenez sous l'aisselle du côté opposé peut suffire.

Vous devrez donc au début plutôt chercher à vous opposer aux mouvements qu'à forcer le redressement; la bonne position de la tète sur un coussin, le soin avec lequel vous surveillerez la plaie, vous permettront d'arriver sans inflammation au moment où le redressement devra être tenté. C'est le troisième ou le quatrième jour

(i) Voyez p. 4 57.