LEÇONS 1) ORTHOPÉDIE

dit îles causes physiologiques cl analomiques qui favorisent rétablissement des courbures normales et pathologiques de l'épine, ni même à ce que nous professons à propos de la prédominance d'action de l'une des parties latérales du corps. Si dans tous les cas où la convexité est à gauche, il ne s'agit pas- en effet de gauchers, le renversement de la courbure n'a pas non plus coïncidé toujours avec la transposition de l'aorte ou des viscères ; nous ne pouvons savoir le tout de rien, a dit Monlaigne..

11 nous suffit d'avoir mis en lumière les fails de physiologie et d'anatomie tant normaux que pathologiques relatifs à la grande majorité dos cas que nous étudions; de vous avoir montré que les courbures physiologiques comme les pathologiques, bien que différentes à plusieurs points de vue, subissent l'influence des mêmes causes qui, dans les unes et les autres, produisent les mômes effets; et parmi les plus importants, je vous rappellerai que nous avons vu la rétraction des ligaments propres de la colonne vertébrale dans un sens, leur allongement dans l'autre, constituer la lésion anatomique primitive des déviations permanentes. C'est un point de doctrine que nous rappelons encore une fois avant d'arriver au traitement ; mais il nous resie à vous indiquer les principaux symptômes qui répondent aux éléments capitaux des déviations, la débilité des ligaments que nous venons de rappeler, la déviation latérale et la torsion qui en sont la conséquence.

Les premiers symptômes qu'offrent les enfants semblent fort étrangers à la déviation ; ils sont dans un état de langueur, ne jouent plus, mangent mal, se fatiguent

aisément et refusent même de marcher. Assis, ils sont obligés de s'appuyer, se tiennent mal, selon l'expression adoptée, si on les fait écrire, dessiner, coudre, ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; on veut empêcher celle mauvaise allitude, la mère emploie tous les moyens en son pouvoir pour les forcer à se tenir droits, prières, promesses ou menaces n'y font rien; ils voudraient obéir, mais ne le peuvent réellement pas, la force leur manque, leur système musculaire a perdu son énergie, et leurs ligaments eux-mêmes une partie de leur résistance.

N'hésitez pas, en pareille circonstance, à examiner la taille de l'enfant, à vous rendre compte de l'état du rachis. Votre attention sera tout d'abord attirée par la déformation de l'épaule droite qui est plus volumineuse et ordinairement plus élevée que la gauche, la saillie de la hanche droite ressort aussi plus que d'habitude. L'inclinaison delà région dorsale du tronc a non-seulement pour effet d'élever une des épaules et d'abaisser l'autre, mais encore, contribue à faire tomber en arrière la portion de la région dorsale correspondante à la convexité de la courbure ; de là un plus grand volume de la région scapulaire et même le soulèvement de l'omoplate qui se trouve ordinairement en rapport avec les côtes qui tiennent à la convexité de la courbe ; de plus cette voussure postérieure se traduit sur la partie latérale de la région par une convexité exagérée. A cette ligne convexe succédera dans la partie latérale correspondante à la colonne lombaire, c'est-à-dire au flanc, une concavité due à la disposition inverse que tend à prendre la région lombaire

du rachisqui, de ce côté, devient concave ; aussi le relie!

de la hanche qui y fait brusquement suite paraît-il

exagéré.

Si la partie latérale droite du tronc est limitée par une ligne successivement convexe et concave, il en est tout autrement à gauche on la ligne limitante dans son Irajel dorsal offre une concavité, pour présenter vers le flanc une convexité qui, se fondant intérieurement avec celle qu'offre naturellement la hanche, fait que celle-ci ne paraît pas en relief, bien qu'elle soit plus élevée que celle du côté opposé (pl. IV).

Ces quelques explications vous font comprendre, messieurs, comment votre attention sera d'abord attirée par la saillie de l'épaule et de la hanche droite, et comment aussi ce sont les faits qui éveillent tout d'abord l'attention des parents; si vous ajoutez à cela un certain degré d'aplatissement, d'affaissement de l'épaule gauche et delà partie correspondante du dos, contrastant avec la saillie de l'épaule droite, un aplatissement analogue des lombes à droite, tandis qu'à gauche existe un relief anormal, vous vous rendrez compte des changements survenus dans l'attitude du sujet et clans la forme de la partie postérieure du tronc, dos reliefs et des méplats alternatifs que celui-ci présente à observer.

11 est inutile pour le but que nous poursuivons d'entrer dans de plus grands détails à ce sujet, mais il vous reste à examiner le rachis. Il faut pour cela rechercher la ligne des apophyses épineuses, qui, dans des cas légers, peut avoir conservé sa rectitude, mais qui reproduira ordinairement les sinuosités que nous venons d'indiquer sur les

lignes limitantes du tronc ; elle offrira, en effet , deux courbures principales à convexité droite supérieurement, et gauche inférieurement. Pour ne pas être induit en erreur, voici comment je crois convenable de procéder. Je déprime avec la pulpe de l'index et du médius les parties molles de chaque côté de l'épine, de manière à sentir son relief dans l'écartement de mes doigts, puis , ainsi enrayé, pour ainsi dire, je suis toute la série des apophyses épineuses, et déjà je peux me rendre compte de leur direction générale-, mais pour la mieux préciser encore, je reconnais successivement le sommet de chacune des épines, et l'indique par un Irait d'encre-, dès lors je n'ai plus qu'à jeter un coup d'œil sur la région, pour reconnaître l'inflexion même la plus légère.

J'ai déjà eu occasion de vous dire que dans des cas récents et légers, j'avais en vain cherché les signes de la torsion et n'avais pu constater que l'incurvation latérale simple, avec les changements qu'elle entraîne dans la ligne supérieure, et dans les lignes latérales du tronc ; celle-ci n'amène donc qu'un changement de direction : la torsion au contraire amène la déformation.

Nous savons en effet quelle est son action sur les apophyses transverses et les côtes, et, nous rappelant d'autre part le peu d'influence qu'elle a sur la direction des épines, nous concluons aisément que sur le sujet pourvu de ses parties molles, comme sur un squelette, c'est à elle que sont dues les déformations de la partie postérieuredu tronc, c'est-à-dire la gibbosité dorsale droite à tous ses degrés et dans toutes ses variétés qui résultent

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du point de la colonne vertébrale fléchie et du nombre de vertèbres prenant part à la flexion; la saillie lombaire gauche duc au relief de la masse sacro-lombaire soulevée en même temps que les apophyses transverses et costiibrmes, et les fausses côtes dans certains cas; cl enfin les dépressions marquées, l'affaissement remarquable de la région dorsale gauche et de la région lombaire droite.

11 n'y a qu'un instant, en parlant de déviations légères et commençantes, nous indiquions déjà l'apparence de ces reliefs et de ces dépressions, c'était admettre que déjà la torsion avait commencé à s'établir ; mais, si de cette manière, nous avons eu l'intention de rendre ce que nous met ordinairement sous les yeux la clinique, nous avons eu soin de le dire, et nous le rappelons, vous trouverez des cas où les effets de la flexion seule pourront être constatés. Avec la torsion commence véritablement un deuxième degré, et, quel que soit le point auquel la déformation puisse être portée plus lard , on peut cliniquement continuer à l'y rattacher , car la moindre manifestation de la torsion vous met en face d'une difformité dont l'art n'a jamais su et ne sait pas encore triompher.

Cependant l'attitude du tronc est devenue plus vicieuse encore, la ligne latérale droite a augmenté et étendu sa convexité, et le côté gauche est devenu plus concave. C'est en effet la courbure dorsale qui a surtout supporté l'effet de l'accroissement de la difformité, elle est dès lors avec la courbe lombaire dans les rapports que présente la figure (pl. I), de là l'exagération des formes nouvelles

qu'elle tendait seulement jusqu'alors à imprimer à la parlie supérieure des lignes latérales du tronc. L'exagération de ces inflexions est assez prononcée sur la figure 5 pour que celles qui répondaient à la courbe lombaire aient été effacées. C'est à peine si nous retrouvons encore 1 echancrure qui existe au-dessus de la hanche droite dans la figure précédente, et la convexité du côté gauche étant déjà en partie effacée au profit de la ligne concave dorsale, c'est la hanche de ce côté qui paraît en relief. Cette empreinte de la courbe dorsale est encore plus prononcée sur d'autres pièces, de telle sorte que c'est à la parlie postérieure surtout que se retrouveront les déformations dues aux deux courbures. Ce qui est en effet remarquable dans ces cas, c'est la gibbosité qui, dès lors bien développée, trahit fidèlement le relief des angles costaux; au-dessous d'elle la région lombaire est aplatie, à gauche nous avons dans la région dorsale une concavité très accusée, et dans la région lombaire le relief que vous connaissez déjà. La torsion des vertèbres en s'exagérant dans la région dorsale, en même temps qu'augmentait la coubure, a donc eu pour résultat de produire une gibbosité complète plus ou moins étendue verticalement, de même que la torsion lombaire a exagéré le relief de sa parlie gauche et augmenté l'aplatissement de sa partie droite. C'est la période de gibbosité confirmée; aussi la torsion ne sera-t-elle alors méconnue par personne.

S'il est facile déjuger de la déviation, de la torsion qui l'accompagne et de la gibbosité, quand la courbure dorsale est dominante, il est également aisé de juger de

l'exagération de la déviation et de la torsion lombaire, lorsque la courbure dominante est inférieure, ce qui, d'ailleurs, détermine de la claudication; mais, lorsque la torsion commence seulement à produire ses effets, plusieurs conditions peuvent vous empêcher de la reconnu! tre.

La principale, c'est l'embonpoint du sujet, qu'il soit naturel ou, comme il arrive souvent, acquis pendant le cours du traitement, car il comble les dépressions et masque même les saillies. J'ai vu nombre de fois des médecins s'y tromper, et souvent même des orthopédistes croire de très bonne foi avoir fait disparaître des difformités qui n'étaient que cachées, ainsi qu'il m'était facile de le leur démontrer. Il suffit pour cela de déprimer les parties molles au niveau des points correspondant à la convexité des courbures, et de chercher plus profondément les saillies accusatrices fournies par les apophyses transverses et par les côtes ; c'est à peine si, de ce côté, vous pouvez presser sans rencontrer un plan osseux ; vous vous rendez également compte du rétrécissement de la gouttière vertébrale, en suivant la ligne des apophyses épineuses et celle des apophyses transverses. Au niveau de la concavité, au contraire, vous déprimez aisément les parties molles, et vous pouvez presque presser à toute profondeur, vu l'éloignement des os. Un fait qu'il est également bon de connaître, à propos du diagnostic, c'est que la flexion du tronc en avant fait disparaître la déviation des apophyses épineuses.

Vous devrez donc, en somme, vous attacher à retrouver, à travers les parties molles, les déformations

que nous vous avons décrites sur le squelette, abstraction faite, bien enlendu, de celles des corps vertébraux qui échappent à tout examen; mais vous pourrez, si vous n'êtes prévenus, être exposés à vous tromper, si vous ne recherchez pas rigoureusement.

Le diagnostic peut-il aller plus loin et distinguer les déviations simulées ou artificielles des déviations réelles ou pathologiques? C'est un problème que M. J. Guérin a posé en 1836, devant l'Académie de médecine, et qui a servi d'aliment à d'orageuses discussions; mais je ne crains pas de dire que, bien que la question ait paru, à quelques personnes, jugée dès celte époque, et bien que l'opinion de l'honorable rapporteur, M. Cruvcilhier, ait été entièrement favorable à cette manière de voir, aujourd'hui encore celte distinction est impossible. Déjà nous avons dit qu'il peut y avoir des courbures latérales simples du rachis, et ce fait bien établi va à l'encontre d'un de ceux invoqués par M. Guérin, à savoir que ces courbures latérales simples n'exislcnt [tas et ne peuvent appartenir qu'à des inflexions artificielles. M. Hossard, principalement en cause dans celte affaire, a du reste répondu, dès celte époque, d'une manière fort judicieuse sur ce point; mais, ce que je veux vous rappeler ici, c'est qu'il en est de même de la torsion également invoquée à l'appui de celte thèse.

11 faudrait pour cela qu'il fût vrai que cette torsion accompagnât inévilablement les courbures pathologiques et manquât aussi consomment dans les courbures artificielles. Déjà nous vous avons dit que ni l'un ni l'autre de ces faits n'ont été démontrés, et si nous vous rappelons

que dans l'Age adulte la moitié des individus présente, du côté droit de la poitrine, des indices de torsion, nous comprendrons que, dans l'étal normal delà colonne, il se puisse qu'un individu dépourvu de cette saillie ait un commencement de déviation pathologique sans aucun symptôme de torsion, tandis qu'un autre offrirait le symptôme de la torsion sans avoir besoin de s'arranger une déviation artificielle.

Je vous engage à bien examiner cette série de plâtres qui appartiennent à ma collection particulière, voici par exemple celui d'une petite fille de cinq ans et demi, fort maigre (pl. V), qui vous permet, même de loin, de bien apprécier les déformations caractéristiques; il est, en effet, très important d'acquérir dans ce genre d'examen une grande expérience. L'étude minutieuse de ces reproductions, et surtout celle du squelette, que vous en rapprocherez, vous aideront singulièrement à aborder l'étude clinique de la question ; vous saurez par exemple à quoi vous en tenir au sujet des épaules fortes, et vous ne mettrez pas sur le compte d'un accroissement de volume, ce qui tient à une difformité qui devra s'augmenter; vous saurez prévoir ce qui arrivera nécessairement. S'il était nécessaire de vous donner ces quelques notions de pathologie pour établir avec clarté les don nées du traitement, il vous sera certainement utile aussi pour votre pratique de les bien connaître, car cette question de la déviation de la taille a le privilège d'exciter au plus haut point la sollicitude des familles.

Il faut également, à ce point de vue, vous prévenir que, pendant que la déformation augmente, les fonctions

principales souffrent, que la santé s'altère de plus en plus, et que surviennent différents accidents qu'il faut savoir rapporter à leur véritable cause. Les malades ont des battements de cœur, de la pâleur et tous les signes de l'anémie; les règles sont retardées ou supprimées ; il y a de la faiblesse, de l'essoufflement; l'abaissement du diaphragme, le déplacement des viscères abdominaux et thoraciques entraînent des troubles digestifs, pulmonaires et cardiaques. Je ne vous les énumère pas ici , mais vous comprenez que ce fâcheux état de santé doit réagir sur la déformation elle-même, et favoriser par là son accroissement , de telle sorte que le malade est enfermé dans un cercle morbide dont il importe qu'un traitement bien dirigé vienne le faire sortir. C'est un fait remarquable qui m'a souvent frappé, de voir combien, dans certains cas, le traitement influence heureusement l'état général; il est très rare, en effet, que, dès le premier mois, vous ne voyiez refleurir la santé, se rétablir les fonctions.

Ces quelques données vous font comprendre que le pronostic ne peut être posé d'après la seule considération de la difformité; mais il faut cependant se bien garder d'établir, à ce sujet, une confusion que l'on n'est que trop prêt, ordinairement, à faire, et à laquelle j'ai déjà fait allusion en vous disant, à propos du diagnostic, comment l'embonpoint peut dissimuler les difformités. Il faut encore, à ce point de vue, bien distinguer ce qui appartient à la courbure, et ce qui est dû à la torsion; car, même à un faible degré, nous ne pouvons remédier à cette dernière déformation, tandis que nous pouvons

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redresser une courbure, môme étendue ; l'une, cependant, oomplique ordinairement l'autre ; nous l'avons vu, de telle sorte que les cas où le redressement complet peul être obtenu se trouvent, par cela même, bien limités. .b1 regarde (loue, comme impossible à faire disparaître une torsion, tant soil peu prononcée, tandis quej'ai vu guérir ou guéri plusieurs fois des inflexions pures ou avec une torsion à peine sensible. Quel .que soil du reste le point de vue auquel ils se placent, c'est là l'opinion des spécialistes les plus autorisés; c'est un fait qui ressortira de l'étude et de l'appréciation du traitement.