SEIZIÈME LEÇON

Sommaire. — Déviations du cou et de la tête. — Mouvements des articulations occipito et axo-alloïdiennes. — Inûammations aiguës et chroniques de ces articulations. — Attitudes vicieuses du cou et de la tôle. — Luxations pathologiques vraies et fausses ; leurs variétés principales. — Causes efficientes des déplacements. — Diagnostic. — Indications du traitement. — Moyens à mettre en usage pour obtenir la bonne position et l'immobilité. — L'indication de la réduction doit être posée pour certains cas ; marche à suivre. — Torticolis ; il est dû à des rétractions musculaires , à celle du sterno-mastoïdien en particulier. — Part inégale que ses deux chefs prennent à la rétraction. — Ils ont été cependant le plus souvent coupés tous les deux. — Diagnostic. — Traitement : par les machines seules ; par la section du sterno-masloïdien. — Opération ancienne. — Opération nouvelle. — Procédé à suivre. — Soins consécutifs à l'opération. — Emploi méthodique des machines. — Colliers et minerves. — Leur description; leur application. — Résultats du traitement. — Degrés à établir dans la guérison. — Récidives.

Messieurs, après vous avoir exposé les difformités des membres dont s'occupe Torthopédie, il nous reste à vous indiquer celles qui, au cou et nu tronc, réclament les moyens de traitement dont elle fait usage; nous nous occuperons, dans celte leçon , des déviations du cou et de la tête.

A deux ordres principaux de causes, aux affections des articulations des deux premières vertèbres entre elles et avec Toccipifal , à des lésions particulières des muscles, — du sterno-mastoïdien en particulier, — doivent

être rapportées les difformités dont nous avons à nous occuper dans cette partie du corps.

Les articulations occipito-atloïdîennes et atro-axoïdiennes jouissent , vous le savez , de mouvements im- |K)rtants que nous allons tout d'abord préciser. Je vous donne à ce sujet le résultat de mes propres recherches (1), car ce que Ton a écrit sur ce point de physiologie est inexact.

Les mouvements d'extension et de flexion , dont la colonne cervicale jouit A un si haut degré, existent aussi entre Tatlas et l'occipital, et entre l'atlas et l'axis; et, loin d'être « excessivement bornés » mesurent : ceux-ci 20 degrés et ceux-là 21 degrés. Lorsque l'on fléchit la tête en arrière, Tare postérieur de l'atlas peut en effet arriver jusqu'au contact de l'occipital, tandis que dans la ïlexion en avant il s'en écarte de 18 millimètres; entre l'atlas et Taxis, ce sont les surfaces articulaires qui arrivent au contact en arrière, en s'écartant en avant, et réciproquement, selon (jue la tête est étendue ou fléchie; et nous avons dans la flexion en Ire l'arc postérieur de l'atlas et l'épine de l'axis, un intervalle à peu près égal à celui (|ue nous avons noté entre l'occipital et l'atlas.

Les mouvements d'inclinaison latérale sont fort bornés; ils ne dépassent guère un angle de 5 degrés entre Fatlas et l'occipital.

Les mouvements de rotation de la tête n'embrassent pas moins de 70 degrés ; ce sont les grands mouvemenis

(4) Anatomie chirurgicale^ t. II, p. 4 00.

DÉVIATIONS DU COU ET DE LA TÉTK. 3*fi

de cette région , et ils se passent entre l'axis et roccipital. L'atlas roule alors autour d'un axe médian, Tapophyse odontoïde; c'est donc dans les articulations de ses masses latérales avec l'axis que se passe le mouvement; qui cependant peut être très nettement produit, mais à Un très faible degré, dans les articulations occipito-latloïdiennes. Il résulte d'ailleurs de cette rotation de l'atlas autour de l'axis , un glissement alternatif en avant et en arrière des masses latérales de là première vertèbre, de telle sorte que, dans l'extrême rotation de lu tête à gauche, par exemple, la masse droite de l'atlas déborde fortement Taxis du côté du pharynx , la masse gauche teculant en arrière, et réciproquement. Ce fait a d'aulant plus besoin d'êlre connu, que j'ai depuis longtemps insisté sur l'utilité de l'exploration de la colonne vertébrale à travers la paroi pharyngienne, pour éclairer le diagnostic si souvent obscur des lésions de sa partie supérieure.

* Ces articulations et les atlo-axoïdiennes en particulier sont fort souvent atteintes d'arthrite; cela survient ordinairement sous l'influence d'un refroidissement, et s'observe surtout chez les enfants. Sous l'influence de l'inflammation se montrent déjà certaines positions vicieuses accompagnées de contractions musculaires, nécessaires pour immobiliser la tête dans la position que la douleur lui a fait adopter.

Mais ces arthrites ont une déplorable tendance à passer à l'état chronique, et successivement se produisent à leur occasion les différentes lésions qui constituent la tumeur blanche. Nous sommes dès lors menacés

de voir des déplacements succéder aux positions vicieuses; c'est ce qui arrive dans nombre de cas.

Ces déplacements , les mauvaises attitudes ellesmêmes, sont soumis à difTérents ordres de causes que nous chercherons à apprécier au point de vue du traitement; mais déjà ce que nous savons des mouvements physiologiques nous fournira des données générales fort utiles.

C'est, en effet, à des inclinaisons de la tête en arrière, en avant ou sur les côtés, que nous aurons affaire, et le plus souvent, dans ce dernier cas, ce ne sera pas i une inclinaison simple, mais bien à une inclinaison avec rotation; de plus, ces diverses attitudes pourront se combiner entre elles. Nous voyons donc se reproduire avec exagération ou avec des modifications en rapport avec la combinaison de ces mouvements, ceux que nous avons reconnus comme physiologiques. Certains d'entre eux, rinclinaison en avant et la flexion latérale avecrotation, sont surtout observés ; on a même voulu déterminer si rincHnaison se faisait plus souvent à droite qu*à gauche, et c'est dans ce dernier sens que Rust l'aurait le plus souvent rencontrée.

Ce qu'il importe d'établir, c'est que ces attitudes, même exagérées, peuvent se produire avec la simple arthrite, de telle sorte que l'on peut s'attendre à ne trouver cliniquement que des nuances assez délicates â saisir dans certains cas, lorsqu'il faudra juger si l'attitude vicieuse n*csl pas accompagnée de déplacement des surfaces articulaires, et même de destruction plus on moins avancée de ces surfaces.

Des lésions complexes ont, en effet, tendance à se reproduire et se reproduisent souvent dans ces cas. Si bien que le plus souvent la déformation consécutive à tous ces désordres rentre essentiellement dans la catégorie des pseudo-luxations.

Néanmoins il est possible, en catégorisant le petit nombre de faits qui nous permettent d'étudier ces dé' placemenis, de les ramener à certains types.

L'occipital se luxe rarement sur l'atlas, et, d'après les observations, j'ai pu conclure qu'il n'y a pas de luxations en avant, qu'il n'y a pas de luxations latérales; la luxation en arrière semblerait être la plus commune, et après elle viendraient les luxations obliques, soit en avant, soit en arrière, c'est-à-dire des déplacements dans lesquels l'occipital, en se portant en avant ou en arrière, avait en même temps dévié à droite ou à gauche, le plus souvent à droite.

Les luxations de Tatlas sur l'axis sont plus communes, et tandis que l'occipilal se luxe de préférence en arrière de l'atlas , Vatlas se luxe presque exclusivement en avant de Vaxis. Je ne connais même qu'un seul cas de luxation en arrière.

Les luxations en avant offrent d'ailleurs trois variétés fort distinctes :

1** Im subluxation par inclinaison j dans laquelle les ligaments transverse et odontoïdiens ramollis, venant à se rompre dans un mouvement brusque de la tête en avant, l'atlas s'incline sur l'axis, dont l'apophyse odontoïde tend à aller arc-bou fer contre sa lame postérieure ; la compression de la moelle est alors instantanément

^78 LKçoNS d'orthopédie.

portée à un très haut degré, et la mort immédiate.

S** Im luxation bilatérale ou par glissement. Elle s'o* |)ere lentement par degré; comme par une sorte d'instinct, les malades, retenant Vocciput en arrière, empè*chent la bascule de Tatlas, et l'apophyse odontoïdese rapproc^he de la face postérieure de cet os, mais sans se placer en travers du canal rachidien , comme dans le cas précédent.

â** ly^s luxations unilatérales, qui paraissent plus communes que les autres. Elles tendent à imprimer à Tos un mouvement de rotation , et par conséquent à aboutir à un déplacement latéral, dont ne sont pas exemptes les luxations bilatérales qui, bien que toujours essentiellement en avant, peuvent cependant dévier un peu d'un côté ou de Tautre. L'apophyse odontoïde ne menace plus alors aussi directement la moelle; elle tend cependant à rencontrer Tare postérieur de l'atlas, mais sur les parties latérales du canal rachidien. '

J'ai, du reste, fait remarquer que le mouvement de rotation de l'atlas sur l'axis, qui est ici mis en jeu, ne s'effectue pas comme dans l'état normal. Ce n'est plus Taxis, mais bien l'articulation restée saine qui est le centre du mouvement, d'où il résulte deux choses : premièrement, que celte rotation ne peut pas s'exécuter sans que tout un côté de l'atlas soit porté en même temps en avant; deuxièmement, que le mouvement est essentiellement borné, et, en effet, la rotalion de la tête n'arrive même pas alors au degré permis par la rotalion naturelle.

Je ne mentionnerai ici que pour mémoire, les luxa-

lions doubles de l'ocoipilal et de Voilas à la fois^ dans lesquelles, sous rinfluence du ramollissement des ligaments de destructions parlielles de ses masses latérales, l'atlas, à la fois pressé par Toccipital et par Taxis, s'échappe de Tun et de Taulre, comme le fait un noyau serré entre les doigts, et déborde Tune et l'autre vertèbres d'une étendue plus ou moins considérable sur un même côté.

Dans les déplacements comme dans les positions vicieuses, nous retrouvons donc cette tendance principale de la tête à se porter en avant et ù se dévier latéralement; si elle se porte en arrière, c'est par l'effet de déplacements rares, ou sous l'influence de positions instinctives que le glissement en avant, chaque jour plus imminent, tend à faire prendre aux malades.

Le déplacement, en effet, nest souvent pas loin de la position vicieuse ; il ne faut pour cela qu'une rétracrion • plus forte des muscles, un mouvement de la têle abandonnée à elle même ou perdant subitement son équilibre, comme dans la bascule subite de l'atlas en avant de l'axis; plus souvent pcul-être l'influence lente et prolongée du poids de la tête dans une position vicieuse ou de la pression des corps extérieurs.

On a, en effet, signalé et démontré dans certaines observations l'influence de la pression des oreillers, comme dans le cas de ce soldat de vingt-quatre ans qui souffrait depuis plusieurs mois d'une douleur iila nuque avec gêne des mouvements de la tête, du reste sans aucune espèce de paralysie. L'ordre vint de le transporter au Val-de Grâce, quatre infirmiers le placèrent sur

280 LEÇ03IS D OBTHOPF.DIfi.

un brancard, la télé soulevée par des oreillers. Au moment où ils descendaient ainsi l'escalier, le malade mourut subitement. C'était un cas de déplacement par inclinaison, et, à Tautopsie, on constata qu'en relevaDt la tête en arrière, on ramenait Tatlas et l'apophyse odontoïde dans leurs rapports normaux, et que le canal redevenait libi^, la simple flexion de la tête en avant reproduisait le déplacement.

Peut-être dans le cas de luxation avec rotation soit de l'occipital, soit de l'atlas, la position de la tête reposant obliquement sur l'oreiller, soit à droite,soit à gauche, en serait-elle la cause déterminante? Quoi qu'il en soit, il reste acquis que la mauvaise position prise par les malades ; que l'action de la pesanteur sur la tête qui, on le sait, tend a la porter en avant; que les pressions extérieures sont les causes efficientes de ces déplacements funestes, et le traitement devra, avant tout, avoir en vue de s'opposer à leur action ou de les supprimer.

Il est d'autant plus important de se pénétrer de la nécessité d'agir selon les indications que nous venons de formuler, que dans la majorité des cas, ni l'attitude de la tête, ni la marche des accidents, ni les terminaisons même ne peuvent éclairer d'une manière précise le chirurgien sur la nature du déplacement, ni l'avenir que ce déplacement est produit ; nous avons vu que c'était un des moindres déplacements, l'inclinaison de l'atlas, qui produisait les accidents les plus graves. Si nous voulons apprécier la valeur de la déviation, c'est-à-dire la question plus spécialement orthopédique,noussommesobligés trîulmotlrc que cet élément est à peu près indifférent,

au point de vue du diagnostic du déplacement et de ses variétés; de telle sorte que, là encore, sans l'analyse chirurgicale des causes qui ont pu l'auiener, le traiteuient de la déviation ne saurait être basé sur une indication précise. Que la tête soit inclinée en avant, en arrière, ou de côté, cela peut résulter tout simplement d'une position vicieuse, sans déplacement articulaire : et les déplacements, à moins d'être poussés très loin, influent vraiment très peu sur ces sortes d'attitudes. J'ai rapporté dans le Traité des luœations, une observation deMeyrieu où l'occipital était déplacé en avant et à droite et la tête inclinée à gauche. J'ai cependant signalé, pour la luxation bilatérale, la propulsion de la tête en avant associée au renversement en arrière ; dans les luxations unilatérales, la tête s'incline du côté de la luxation en même temps qu'elle subit un mouvement de rotation qui porte la face du côté opposé; mais le même eflet se produit dans l'arthrite.

Un diagnostic précis est donc bien difficile à porter en semblables circonstances. Cependant une simple arthrite peut être supposée lorsque l'attitude vicieuse a été précédée de douleurs sous-occipitales, survenues plus ou moins brusquement, que vous ne constatez aucune autre déformation que celles résultant de l'attitude ellemême, et que le sujet est d'une bonne constitution. S'il s'agit, au contraire, d'un enfant débile ou scrofuleux, s'il y a déformalion de la partie supérieure du cou, c'està-dire une tuméfaction avec empâtement profond et persistant de la région, si vous constatez surtout que cette déformation est due à la présence de fongosités ou de

28!2 LEÇONS d'orthopédib.

culle(*tions pnrnleiiles. la lésion osseuse peut être considérée rcunme probable on cerlaine.

(^esl en(*orc on élu<liant la déformalion de la partie su|H'riciire du rou, f|uc vous pouvez vous éclairer sur rpxistenoe d'un déplacenuMU. I.e développement de la (laralysie ne prouve rien; eu effet, une altération delà moelle la prodnit sans aucun déplacement, et des déplacomenls (considérables, mais lentement opérés, n'amènent point de |)aralysie. 'Les seuls signes auxquels on puisse accorder (pielipie contiance sont la saillie et la déviation des apophyses éfûneuses en arrière, et la saillie des cor[)S des vertèbres en avant.

Mais encore ces données ne peuvent-elles être utilisées que pour les luxations bilatérales et unilatérales en avant, et fanl-il, chez les enfants, à peu près renoncer à l'exploration pharyngienne, (jni seule cependant vous jKîrmellrait de conslaler le si^ue bien décisif, fourni soit par la saillie direele de lallns en avant, ou seulement de Tune de ses niasses latérales.

C'est donc la posilion des apophyses épineuses qui pourra surtout vous guider, et celle de Taxis, grâce à son volume, peut être aisément reconnue. Votre premier soin doit elre de rechercher les rapports de cette apophyse avec la protubérance occipitale; elles se trouveront sur la même ligne verticale, ou à peu près, dans la luxation bilatéral»', [)eul-étre aussi un peu rapprochées, et l'apophyse de Taxis sera rendue |)lus saillante parla pro[)ulsion de l'atlas en avant. Dans la luxation unilatérale, la saillie de celte apophyse s'écartera fortement à droite ou à gauche de la protubérance occipitale, et tou-

jours du côté que regardera le menton. Vous devrez donc à la fois tenir compte de la saillie de celte apophyse et de ses rapports avec la protubérance occipitale.

C'est encore [)ar l'étude des antécédents, parTexploration très attentive de la partie supérieure du cou que vous arriveriez au diagnostic différentiel avec le torticolis dont nous aurons à parler toutàTlieure; maissup* posez, ce qui pourra vous arriver, (|ue vous n'ayez pu porter un diagnostic précis, que vous sachiez seulement avoir affaire à une affection des articulations des premières vertèbres, quelle conduite avez -vous à tenir?

La tête penche en avant, ou s'incîline latéralement avec ou sans rotation, vous devrez sans hésitation, chercher à la redresser, et donner à votre nialade les bénéfices si grands d'une bonne position, bénéfices dont l'avantage est assez généralement reconnu pour les autres affections articulaires, mais qui a été, je ne sais pourquoi, négligé pour celles-ci. L'indication générale est donc toujours la même, il nous reste à examiner de quelle manière et jusqu'à quel point vous pourrez la remplir dans les différents cas.

J'ai l'habitude, dans les cas d'arthrite, de me servir d'une cravate de carton, qui appuie à la fois sur la mâchoire et les épaules, et que je maintiens avec une bande; à l'aide de cet appareil très simple, la tête est soutenue et immobilisée; j'ai soin d'exiger un lit garni de matelas de crin ; je défends les oreillers [)our que le malade, couché sur le dos, repose sur un plan horizontal, et au besoin je fins placer une planche sous le matelas.

M. Alliot, à qui j'ai vu pour la première fois mettre

28!| LtÇoy^ D*OBTHOPÉOIE.

en usage l;i [N^silion, plaça son malade dans le décubitus dorsal sur un lit semblable à celui dont je viens de vons parler, la tête était de plus assujettie et maintenue par des monlanis latéraux, et, grâce à la position, le jeune enfant confié à ses soins guérit complètement. 11 eut, il est vrai, une ankylose, mais il avait déjà lorsque la cure fut entreprise, un abcès par congestion et une demi-pah ralysie ; la bonne position et Timmobilité empêcbèreDt non-seulement les déplacements, mais arrêtèrent les progrès de la lésion organique.

On peut donc espérer qu^avec une simple arthrite et chez un sujet non scrofuieux, la guérison pourra être obtenue seulement au prix d*une roideur articulaire. C'est aussi là ce qui arrive d'abord dans les cas les plus heureux, mais on a alors la ressource de communiquer des mouvements nécessaires pour rétablir le jeu de ces articulations complexes. Je ne sache pas que Ton ait fait d'appareils pour cela et je n'en ai jamais eu besoin.

11 n'en est pas de même lorsque les lésions articulaires sont plus graves, (|u'il y a lieu de craindre le déplacement ou qu'il existe; l'emploi des appareils est indispensable, et leur usage remonte assez haut.

J'en ai retrouvé la première indication bien précise dans les Commentaires de Van Swieten sur Boerhaave,â propos de Tauginc (1). Van Swielen dit que les vertèbres sont ordinairement ramenées en place à l'aide

(I) Van Swieten , Comment, in Doerhaav , apbor. 4749, t. H, p. 705, S 818.

d'un lacs qui embrasse le inenlon et l'occiput, et auquel on suspend tous les jours les enfants atteints de pareilles lésions. Sic entm, ajoute-t-il, pondère corporis in rectum deduciiur spina et féliciter sœpe curanlur. Ollivier (d'Angers) a donné l'observalion (1) d'un jeune malade chez lequel il y avait déviation latérale très prononcée, et quelques symptômes de paralysie, pour lequel Boyer, Dubois et Dupuytren , consultés en même temps que lui i prescrivirent un appareil pour favoriser progi^essi^ vemenl le redressement de la télé.

Mais l'indication resta à l'état spéculatif; car nonseulement Ollivier ne nous a pas donné la description de l'appareil, mais encore le malade se refusa à le porter; il guérit néanmoins avec sa déviation latérale.

A. Bérard (2), sans connaître ces antécédents, posa à son tour les indications du traitement ; il établit le premier la nécessité d'immobiliser la tête à l'aide de machines pour prévenir toute déviation , mais proscrivit toute tentative de redressement, se fondant, avec Schupke, sur le danger et l'imprudence des manœuvres qui, en achevant de rompre des liganients déjà en partie détruits, pourraient amener la compression brusque de la moelle épinière.

La question n'en est pas heureusement restée là, et nous pouvons aujourd'hui, à côté de l'indication principale de l'immobilisation et du soutien de la tête, poser, dans certains cas, celle du redressement.

(I) Archives générales de médecine, 1830, t. XXIV, p. 530. (î) Thèse inaugurale, 4 8319.

2S6 LkÇONS liVr.TliOPÉDlK.

NcHis avons déjà vu que la i)Osition pouvait être avdnl;iueu>enieiit iililisre |H>ur remplir la première indicalion : ou |»eut y assiK'ier des appareils ou s en remettre seulemiMit à leur action. J'ai trouvé, dans les hôpitaux, un eollit'r dunt je me suis servi avec avantage et qui uvsi. du rosli\ ijue h* collier de carton perfectionné.

il consiste en deux plaques circulaires sufTisamment reml'onrrccs: Tune appuyant sur les épaules, l'autre soutenant le menton et la nuque, et réunies par quatre ti^es nirtalliiines <|ue Ton peut allonuer et raccourcir à l'aide de vis. On ptuirrait. en y réfléchissant, faire beaucoup mieux; vous avez, du reste, à votre disposition des appareils spéciaux désignés sous le nom de minerves, que nous décrirons à propos du torticolis.

Nous aurions maintenant à examiner quelles sont les conditions que (hùvent remplir les a|ipareils mécaniques, (piaud il y a ties dépJjceuuMits bien reconnus; mais nous devons IikiI d';tlMir(l démontrer qu'il est (>ermis de tenter la réductiiHi.

M. Teissier qui. dans sa thèse I), a soutenu l'opportunité d(^ ces tentatives, a rapporté un fait à Tappui. Je Tai consi^Mié dans mou Traité des luxations.

Un entant di^ treize ans et denii, soumis à des courants d'air froid répétés, lut atteint d'un torticolis qui, au bout de six semaines, se c<unpli»pia de douleui*s dans les meml)ri^s inférieurs, puis dans le dos, et enfin dans le cou. Les douleurs se calmùrent, puis revinrent; la nuque commenra à se gonfler.

(1) Ttièse inaujinrale. Paris, 1844.

DÉVIATIONS DU COU ET t>E LA TÊTE. 287

Après divers traitements, tout d'un coup, vers le huitième mois, les accidents devinrent plus intenses; la tête se fléchit en se portant plus fortement sur l'épaule droite, le menton dirigé à gauclic; quelques jours après, des phénomènes de paralysie se manifestèrent dans les membres gauches, et un peu plus tard envahirent la vessie et le rectum. Viricel reconnut une luxation atloïdo-axoïdienne, caractérisée par un enfoncement sensible au-dessus de l'apophyse épineuse de Vaxis , et par une saillie très prononcée de celle-ci en arrière. Gensoul fut consulté, et l'avis unanime fut qu'il fallait recourir à des moyens mécani(|ues pro[»res à ramener les parties dans leur situation normale. « Les moyens employés furent les suivanis : im collier matelassé avec soin, dont l'action avait lieu sur l'extrémilé du menton, à l'aide d'un coussin épais tendant à faire basculer la tête en arrière ; un appareil à glissant, dont l'extrémité en forme de croissant s'ap|)uyait sur la partie supérieure du cou ; deux courroies embrassant le front de manière à le porter en arrière et à le fixer dans cette position. »

Ces divers appareils prenaient leur point d'appui sur un fauteuil où le malade était placé, et soutenu au moyen de supports pour les bras et de coussins |)our le corps. Le collier recevait son action extensive d'wn ressort à double laine cintrée et ar/iculée par leur extrémité; ces lames élaient traversées en outre par une lige métallique graduée, assujettie du côté supérieur par un écrou, et terminée en bas par un treuil avec sa poulie, sur laquelle s'enroulait la corde destinée à produire l'ex-

tension. Cet appareil était arrêté sur une traverse placée à 65 centimètres au-dessus de la tête.

» L'appareil a glissant, destiné à la pression, se composait d'une tige en bois terminée par un croissant de même substance, matelassé ; cette tige traversait la mortaise d'un support fixé sur le montant du fauteuil , et était arrêtée par une clavette; les courroies venaient prendre leur insertion sur ce support. Plus tard on ajouta deux petits points d'appui pour la partie supérieure de la tête, afin d'en empêcher le balancement. »

Cet appareil, imaginé par M. Millet, avait pour but de redresser graduellement la tête et de la reporter en arrière, en même temps qu'il repoussait en avant la saillie de Taxis.

On commença par l'appliquer le premier jour durant quelques minutes seulement, à divers intervalles, et peu à peu Ton arriva, au bout de huit jours, à le laisser en place une demi-heure.

Après deux mois, Tenfant le gardait deux ou trois heures; au bout de six mois, il y était complètement accoutumé. Dès la deuxième semaine, le mouvement revint dans les doigis; après six semaines, à l'avantbras; après trois mois, à tout le membre, et il en fut ainsi des autres parties paralysées.

La saillie de Taxis en arrière, déjà beaucoup diminuée au bout d'un mois de trailement , avait presque entièrement disparu au neuvième mois. Enfin la santé se rétablit complètement, et il ne resta d'une si grave affection qu'une roideur du cou à peu près inévitable.

Les bons effets du traitement ne sont pas niables, mais

la question n'est pas là seulement; la luxation était-elle réelle et la réduction fut-elle obtenue? M. Bouvier (1) qui déclare être peu disposé à tenter de semblables réductions, m'a reproché d'avoir accepté ce fait sans critique. J'ai exprimé le regret que l'exploration pharyngiennes n'ait pas été faite, elle eût été sans doute possible, vu l'âge du malade; mais je ne puis me refuser à admettre qu'il y avait luxation et qu'il y a eu réduction, lorsque des chirurgiens comme Viricel et Gensoul donnent les détails précis que je viens de rappeler : la saillie de l'axis et sa disparition après le traitement ne peuvent laisser de doute sur le fait principal. La réduction a-t-elle été complète? C'est une autre question; je ne saurais la résoudre, mais elle est secondaire, vu le résullat obtenu.

La marche à suivre en pareil cas est bien indi(iuée ; il faut, avant tout, établir l'indispensable nécessité de manœuvres patientes, d'une action lente et progressive, c'est aux moyens orlhopédicjues qu'il faudra avoir recours. Je vous ai donné la description de la machine imaginée par M. Millet, elle est d'une grande complication, jo n'en connais cependant pas d autre; mais, en face d'indications si précises, il serait facile d'arriver au inclnic résultat par des moyens plus simples; il s'agit ici do redresser la tête, de l'attirer et de la rc|)0UKsei' en arrière, et d'exercer sur l'axis une pression directe (lour la repousser en avant. Cela suflîrait pour une luxation bilatérale, la luxation unilatérale demanderait en outre

(4) Op. Cl*., p. 93.

2dO LRÇONS D'0RTH0PÉblfi«

qu*à cette double impulsion on joignit un niouvemeni de rotation. Ce que nous vous avons dit des divers déplacements suffît pour établir que ce n'est guère que dans ceux dont nous venons de parler que l'on peut être appelé à intervenir, et qu'il en est d'ailleurs qu'on ne peut réduire.

L'usage de l'extension par la position ou les appareils dans un cas de pseudo-luxation avec destruction considérable de l'atlas ou de l'axis, ne semble pas exempt de danger a beaucoup de ciiirurgiens. Je professe pour ma part que Ton peut dans ces cas tenter l'extension, pourvu qu'on y ap[)orte la prudence nécessaire. Du reste, la nature suffit quelquefois seule à la guérison. Des jetées osseuses, de formation nouvelle, peuvent, en effet, su[)[)léer comme on l'a vu plusieurs fois» à la destruction d'un corps de vertèbre. J'ai rapporté dans mon Traité des luxations^ un cas de M. R. Wade, dans lequel la guérison fui obtenue malgré l'expulsion au dehors de la plus grande partie de l'arc antérieur de l'atlas (1) : loin de tendre à s'infléchir en avant, la tête n'avait même pas conservé le mouvement de flexion ordinaire.

Tous ces faits démontrent au moins la possibilité de guérisons remarquables dans des cas fort graves, si l'on peut les considérer comme exceptionnels, ils sont de nature cependant a provoquer l'intervention chirurgicale et à en justifier l'opportunité, mais il sera, dans tous les cas, de votre devoir de chercher à prévenir ou

(4) Medico^chirurg, iransacttona, t. XXII, p. 66»

DÉVIATIODS fit) CÛ|] Et M U TÊTE. Mt

à arrêter les progrès du mal^ et de conserver à la 0te une attitude convenable, è l'aide des moyens dont pou^ avons cherché à vous faire bien apprécier l'iniiontestablg utilité.

Pendant combien de temps vos malades devront^jlg rester soumis à l'emploi des appareils? U n'est pas possible d'établir une limite à la durée du traitement, qui devra être prolongé jusqu'à ce que Tankylose sojt so-r lide, mais il est certains phénomènes qui vous içtyer? tissent que les articulations malades sont définitivement soudées, ou que leurs liens fibreux ont repris une con.sistance sutïisante et qu'elles peuvent être abandonnée^ à elles-mêmes. Les malades perdent peu à peu ce sen^^ timent d'inquiétude qui les porte à soutenir dan3 (PU3 ces mouvements qu'ils exécutent, leur tête qu'ils ne sentent pas bien assurée. J 'en ai guéri un il y a quelque temps chez lequel cetfe sensation avait graduellement disparu; lorsque je lui enlevais momentanément l'appareil, il seur tait sa tête solide, je ne lui permis cependant d'en cesser l'usage qu'assez longtemps après. Il faut, en effet, nonseulement s'assurer que vous avez obtenu cette solidité sur laquelle le malade vous renseigne, mais persister prudemment encore pendant quelque tempsdans l'emploi des supports mécaniques.

Torticolis — Des lésions musculairespeuvenf,avon>snous dit, provoquer et entretenir des déviations du cojgi, en dehors de toute autre affection des parties molles pu dures de la région, c'est ce que l'on appelle le torticolis.

Dans la majorité des cas, il y a rétraction musculaire