LÉSIONS DES OS

(Planches n (fig. 5, 6, 7. 8), III, IV (fig. 1 à 9), V.)

Les lésions des os par projectiles de guerre varient dans leur forme, leur intensité et leur étendue; leur étude comporte non seulement l’examen des modifications de l’os, du périoste et de la moelle, mais encore celles qu’amène la lésion osseuse dans la constitution du trajet dans les parties molles et dans celle des orifices d’entrée et de sortie, lorsqu’il s’agit d’un séton, de celui d’entrée seul dans les plaies en cul-de-sac. Les variations dans la forme, l’intensité et l’étendue des lésions des os sont en rapport soit avec les variations dans les propriétés physiques et dynamiques du projectile — c’est-à-dire avec son diamètre, sa masse, sa déformabilité ou sa non déformabilité d’une part, sa vitesse, sa force vive et son coefficient de pression

de l’autre — soit avec les variations dans la résistance de la substance osseuse ; enfin ces effets varient encore suivant l’angle d’incidence du projectile. Les lésions sont donc différentes de forme, d’intensité et d’étendue suivant que le projectile a un diamètre plus ou moins grand, suivant qu’il arrive au contact intact ou déformé, c’est-à-dire élargi, suivant qu’il a été tiré de plus ou moins loin, suivant que son incidence est perpendiculaire ou oblique et enfin suivant que la partie de l’os atteinte est plus ou moins résistante.

Nous allons étudier les lésions produites par les armes des différentes périodes et chercher à démêler le rôle de chacune des modifications des propriétés physiques et dynamiques de leurs projectiles dans la variabilité de leurs effets; nous verrons que telle lésion, fréquente autrefois, est devenue rare ou a disparu plus tard, nous verrons aussi des exemples de l’inverse.

Pour faire cette étude nous disposons de différentes sources d’information; nous avons en premier lieu les pièces conservées dans les musées ou figurées dans les traités et les mémoires de chirurgie de guerre; ces documents sont nombreux, la préparation et la conservation facile de ces pièces osseuses l’expliquent aisément. Dans les collections de pièces il y a nécessairement des lacunes, parce que certaines lésions qui n’entraînent pas la mort du blessé n’y sont pas représentées. Pour combler ces lacunes, les chirurgiens militaires ont recouru à l’expérimentation et le nombre de ceux qui se sont attachés à ce genre de recherches est considérable, surtout dans le dernier tiers du dix-neuvième siècle. Les pièces obtenues par l’expérimentation sur le cadavre ou les figures qui les représentent forment certainement une source importante de documentation; pour ces leçons, nous avons utilisé le matériel fourni par les expérimentateurs et nous avons expérimenté nous-même devant vous.

Il faut cependant se garder d’utiliser ces richesses sans quelques réserves; il ne faut pas oublier que les conditions ne sont pas sur le cadavre ce qu’elles sont sur le vivant, que les vaisseaux sont vides, que les muscles sont inertes, que la chaleur animale a fait place au froid de la mort. Il y a une seconde cause de divergence entre les résultats expérimentaux et la réalité, particulièrement en ce qui concerne les lésions des os, divergence qui doit commander la réserve et nous interdire des conclusions trop catégoriques; elle provient de la façon dont les expériences ont été pratiquées. Pour pouvoir expérimenter sur une grande échelle, il faudrait avoir à sa disposition un nombre considérable de cadavres, car le tir devrait se faire dans les mêmes conditions qu’en guerre, c’est-à-dire aux différentes distances; ceci implique une dépense énorme de munitions, à moins que presque tous les coups portent et portent juste, ce qui est irréalisable; de là la nécessité de sommes considérables. Pour tourner ces difficultés multiples, la plupart des expérimentateurs, au lieu de tirer à différentes distances, ont tiré à une seule et même distance mais en se servant de cartouches à charges réduites; ces charges réduites donnent au projectile des vitesses initiales que l’on peut calculer. Après avoir tiré avec la charge entière donnant une vitesse initiale de 435 m. par exemple, qui est celle du fusil Vetterli, on tire successivement avec des charges réduites donnant des vitesses initiales décroissantes, je suppose de 300 m., puis de 200 m. et de 100 m. Mais de ce que la vitesse initiale est la même que si l’on avait tiré aux distances correspondantes, il ne s’en suit pas du tout que les propriétés dynamiques de la balle chassée par la charge réduite soient les mêmes que celles de la balle lancée à la distance réelle par la charge entière. Pour abréger ma démonstration il me suffira de vous citer l’expérience suivante de von Goler : la charge nécessaire pour donner au projec-

tile du fusil allemand (1888) une vitesse initiale égale à la vitesse restante à 1300 m. est de 0,9 gr. et pour 1400 de 0,8 gr.; or il arrive quelquefois, avec la charge de 0,9 et ordinairement avec celle de 0,8 gr., que la balle ne peut pas sortir du canon. Il est plus que probable que le mouvement de rotation dont est animé un projectile à 1000 m. de distance, par exemple, n’est pas du tout le même que celui d’un autre projectile lancé par une charge réduite lui donnant la vitesse initiale équivalant à sa vitesse restante à cette distance.

C’est pour ces raisons que les chirurgiens allemands von Coler, Tscherning et leurs collaborateurs ont fait toutes leurs expériences avec les charges entières; Démosthène a fait de même, mais ils sont les seuls à ma connaissance; leurs résultats méritent donc d’être tenus pour les plus exacts et les plus importants, et de beaucoup.

Je vous ai dit tout à l’heure que la nature des lésions doit varier suivant la résistance des tissus; il s’ensuit qu’elles ne seront pas les mêmes suivant que l’os touché est formé de tissu compact ou de tissu spongieux; nous aurons donc à examiner les lésions des diaphyses, celles des extrémités spongieuses des os longs et des os courts, et celles des os plats; enfin les os du crâne se trouvent dans des conditions spéciales à cause du contenu de la boîte crânienne et cette particularité donne aux désordres qui les atteignent des caractères, spéciaux aussi, qui méritent des développements particuliers.

Cela dit, nous devons diviser les lésions du squelette en général en deux catégories suivant que la solution de continuité de l’os atteint est complète, c’est-à-dire le divise en fragments séparés, ou incomplète dans le cas inverse; cette division est surtout importante en ce qui concerne les os longs. Dans la première catégorie se rangent les contusions, les fissures simples, les sillons et les ablations de parties saillantes, les culs-de-sac purs et les sétons

purs, dans la seconde les fractures simples, les fractures comminutives à grandes esquilles et les fractures comminutives à petites esquilles.

Contusions des os.

Par définition, une contusion des os ne peut se produire qu’à la condition que la force vive communiquée à l’os atteint soit minime et ceci peut arriver dans deux circonstances; ou bien le projectile n’a plus, au moment où il a atteint l’os, qu’une vitesse restante faible parce qu’il s’agit d’un tir à grande distance, ou bien dans un tir plus rapproché elle a dépensé déjà une partie de sa force par le fait d’un ricochet ou d’une première blessure; cependant une balle animée d’une vitesse encore grande mais qui frôle tangentiellement un os peut aussi y produire une simple contusion.

L’augmentation considérable de la vitesse de nos projectiles, relativement à celle des anciens, doit nous faire penser que les contusions osseuses sont devenues beaucoup moins fréquentes; c’est le cas en effet dans les guerres modernes. Autrefois, et surtout du temps des balles rondes, les contusions par balles mortes n’étaient point rares et le soin que les anciens chirurgiens ont mis à en élucider les symptômes le prouve; c’est exactement l’inverse actuellement.

La cause qui a le plus contribué à diminuer la fréquence des contusions des os c’est la réduction du calibre des armes et l’augmentation proportionnelle du coefficient de pression; à force vive égale, le projectile de calibre réduit exerce sur chaque millimètre carré de l’os au point d’impact une pression beaucoup plus forte et, par conséquent, il est encore capable de le rompre quand la balle

de 10 mm. et à plus forte raison la balle ronde ne le peut plus depuis longtemps. Une seule condition permet d’observer des contusions avec nos armes, les chirurgiens militaires en ont vu quelques exemples, c’est le ricochet; le plus souvent la balle est alors déformée, son diamètre s’est élargi et sa surface a perdu sa régularité.

Je ne sais si l’on a observé des contusions dues aux armes modernes par le fait d’une atteinte tangentielle, comme cela n’était pas rare autrefois; cela paraît peu probable.

Les téguments dans les contusions des os pouvaient jadis être intacts ou simplement contusionnés euxmêmes soit qu’il s’agît d’une balle morte, soit que les vêtements ou telle ou telle partie de l’équipement eût amorti le choc; cela doit être bien rare de nos jours. Tandis que dans les deux premières périodes des armes de guerre les contusions sans plaie des os superficiels, comme la face interne du tibia ou le crâne, étaient bien connues, elles paraissent avoir disparu avec l’adoption des armes de précision, par le fait de l’augmentation de la ^fitesse et par celui des modifications des projectiles, dont la forme pointue est bien moins favorable à la production de ce genre de lésions.

Les contusions avec plaie nous arrêteront quelques instants. Aujourd’hui il peut se faire à la rigueur, dans les conditions que j’ai spécifiées, qu’un projectile de ricochet creuse un sillon dans les parties molles qui recouvrent un os et le contusionne en l’effleurant, il arrive plus rarement qu’il perfore les parties molles d’un cul-de-sac dont le fond est l’os atteint. Il est par contre un genre de lésion fréquent avec les balles rondes que nous ne pouvons plus observer, c’est une contusion osseuse avec trajet indirect des parties molles; anciennement on donnait comme un signe de probabilité de la contusion osseuse précisément la déviation du trajet de sortie due à la rencontre de l’os; jamais au-

jourd’hui, je le crois, une pareille déviation ne peut se produire; lorsqu’un os se trouve sur le trajet d’un séton, il n’est pas simplement contusionné mais traversé ou fracturé et ne peut faire dévier le projectile.

Les altérations de l’os contusionné varient suivant la constitution et la texture de celui-ci; dans le tissu compact, la corticale des diaphyses prise comme type, le périoste est tantôt simplement soulevé par un épanchement sanguin, tantôt détruit, broyé ou déchiré. Si l’on examine la surface de l’os au voisinage du foyer, il n’est pas rare de voir de petites traînées rouges indiquant des soulèvements du périoste par de petites hémorragies; si l’on sectionne l’os au niveau du point contus, on trouve dans le canal médullaire des épanchements sanguins soit au niveau du foyer principal soit également à distance. Ces lésions disséminées et s’étendant plus ou moins loin sont attribuées à l’ébranlement de l’os. Mon regretté camarade Muron avait, après la guerre de 1870-71, étudié les effets de l’ébranlement osseux et pensait qu’il pouvait dans quelques cas se transmettre même d’un os à l’autre au niveau des articulations.

Dans les os spongieux, les extrémités épiphysaires et les os courts la résistance est moindre et les lésions se concentrent au point contus lui-même; nous y trouvons les trabécules osseuses comme tassées les unes sur les autres, ce qui se traduit à la surface par un léger enfoncement et dans la profondeur par un foyer circonscrit de coloration rouge foncée dû à l’extravasation sanguine dans le tissu médullaire des aréoles; par contre nous ne trouvons pas de soulèvements périostiques, ni de foyers dans la moelle, à distance du point atteint.

Certains os sont prédisposés à être le siège de la contusion osseuse; ce sont ceux qui ne sont recouverts que par une couche peu épaisse de parties molles : (face interne du tibia, crâne, articulations volumineuses et mal protégées.

comme celle du genou); mais tous peuvent être contusionnés.

Le diagnostic de la contusion osseuse fermée a exercé la sagacité des anciens chirurgiens militaires; ce n’est qu’au moyen de signes indirects que l’on pouvait arriver, à un diagnostic non de certitude, mais seulement de probabilité; une sensation d’engourdissement, l’impotence sans signes de fracture, la douleur localisée à la pression, une collection sanguine soulevant les téguments, plus tard la formation d’une hyperostose, tous ces signes indiquaient bien une lésion sans fracture mais ne pouvaient permettre de différencier la contusion d’autres lésions sans solution de continuité complète, telles que les fissures en particulier.

Dans les contusions ouvertes l’exploration directe avec le doigt ou avec un instrument ne pouvait fournir que les éléments d’un diagnostic de probabilité et les signes indirects tels que la déviation du trajet de sortie lorsqu’un os se trouvait dans la direction de celui d’entrée, l’aplatissement du projectile extrait, plus tard la suppuration, l’élimination de petits séquestres, le développement d’une ostéomyélite envahissant le canal médullaire d’un os non fracturé ne pouvaient eux aussi permettre de conclure qu’à une simple probabilité mais non à une certitude.

Heureusement la certitude n’est point nécessaire pour établir les indications thérapeutiques de la lésion osseuse.

Le pronostic de la contusion dépend essentiellement de l’infection du foyer; nous verrons plus tard quelle conduite il y a lieu de tenir pour l’éviter; disons simplement que jadis les contusions osseuses ouvertes d’emblée ou secondairement par la chute d’une escarre ou par une intervention du chirurgien comportaient en général un pronostic grave; l’ostéomyélite s’y développait d’autant plus facilement que la lésion, paraissant minime, était souvent négligée; les conséquences locales (nécrose.

suppurations interminables, fistules) ou générales (pyoémie, septicémie) n’étaient que trop souvent les suites de ces blessures insignifiantes en apparence. Si le blessé en réchappait ce n’était souvent qu’après une longue odyssée pathologique et au prix d’une mutilation. Je n’ai pas besoin de vous dire que ce triste tableau n’est plus celui d’aujourd’hui, mais il faut s’en souvenir et bien retenir que, pour peu étendue que soit la lésion, elle n’en mérite pas moins d’attention et de soins; ne voyait-on pas, il y a quelques années encore, une simple piqûre à un doigt, négligée comme insignifiante, entraîner les conséquences les plus graves, l’amputation parfois, la mort même par pyoémie ? Le souvenir de désastres semblables doit nous être présent et nous garder de traiter avec moins de rigueur les contusions osseuses sous prétexte que ce sont des lésions peu importantes.

Fissures et fêlures des os.

On donne le nom de fissure à une solution de continuité linéaire de la corticale intéressant toute son épaisseur; on réserve celui de fêlure aux fissures incomplètes n’arrivant pas jusqu’au canal médullaire.

Dans toutes les fractures, c’est par la formation de fissures que l’os est divisé en fragments; les sillons, les orifices des culs-de-sac ou des sétons sont presque toujours le point de départ de fissures qui rayonnent autour d’eux; ce n’est pas de ces fissures que nous allons nous occuper, mais d’une variété particulière de celles-ci qui sont indépendantes de toute autre lésion de l’os.

Ces fissures n’ont été observées que dans les diaphyses et le crâne. Les fissures diaphysaires sont plus fréquentes que celles du crâne; quel que soit leur siège, il est souvent impossible de les diagnostiquer et par conséquent il

est probable qu’elles sont assez souvent méconnues; le mécanisme des unes n’est pas le même que celui des autres et nous les étudierons successivement.

Fêlures et fissures des diaphyses. — Les fissures sont, comme le dit Delorme, l’ébauche des fissures typiques des fractures diaphysaires par armes à feu; elles sont naturellement produites par des projectiles dont la force vive est insuffisante pour produire une fracture complète ou qui ne touchent l’os que tangentiellement et par conséquent, sauf dans cette seconde éventualité, par des coups de feu à grande distance.

Une figure du traité de Legouest représente le tibia d’un blessé de 1814; ce tibia, déposé au Musée Dupuytren, est sillonné par quatre fissures longitudinales et la balle qui avait produit cette lésion, une balle ronde, était restée légèrement aplatie au contact de l’os.

Les fissures ont été observées, sinon cliniquement, au moins expérimentalement, par Delorme en particulier, sur tous les os longs y compris les métacarpiens; mais en pratique c’est sur le fémur, le tibia et l’humérus qu’elles paraissent se produire le plus fréquemment. Leur direction est parallèle au grand axe de l’os; elles ont parfois, lorsqu’elles s’étendent à une grande longueur, la tendance à se recourber à leur terminaison au voisinage de l’épiphyse. Leur nombre varie de un à quatre; lorsqu’il y en a deux, l’une se trouve au niveau du point d’impact et l’autre sur la face opposée du cylindre osseux; c’est la fissure symétrique de Delorme. Cette fissure symétrique peut ne pas correspondre exactement à l’extrémité du diamètre transversal ; si à ce niveau l’épaisseur et la résistance de l’os sont plus grandes qu’ailleurs, elle est alors plus ou moins déplacée latéralement. Dans les cas où on trouve quatre fissures, elles sont distribuées avec une certaine symétrie et, si le cylindre osseux était partout

de la même épaisseur, il est probable que cette symétrie serait parfaite et que l’os serait divisé en quatre parties égales.

Les fissures sont visibles à travers le périoste soulevé par un peu de sang et leurs bords sont légèrement écartés. Les fêlures, au contraire, ne se voient bien que lorsque le périoste a été ruginé et leurs bords — cela ressort de leur définition — ne présentent aucun écartement.

Nous ne savons absolument pas quelle est la fréquence des fissures et des fêlures; il est cependant probable qu’elle n’est pas grande, les balles modernes atteignant bien rarement le blessé avec une force vive suffisamment atténuée pour les produire. Cependant je dois dire que Delorme les a obtenues assez fréquemment dans ses expériences et, à ce qu’il croit, sans pourtant être absolument affirmatif, plus souvent avec le Lebel qu’avec le Gras.

Le diagnostic des fissures se heurte aux mêmes difficultés et s’appuie sur les mêmes signes indirects que celui des contusions et je ne vois pas comment on pourrait les différencier; on peut les soupçonner, mais un diagnostic ferme n’est pas possible.

Le pronostic est le même que celui des contusions, avec cette circonstance aggravante que les fissures s’étendent ordinairement à une plus grande longueur de l’os et que l’ostéomyélite, si elle survient, envahit plus rapidement tout le canal médullaire.

Le mécanisme des fissures des os longs a été compris de différentes façons; la théorie de l’ébranlement propagé ne me satisfait guère et j’admets, par contre, l’explication de Bouisson, que Bornhaupt paraît adopter presque intégralement et qu’une petite expérience vous fera facilement comprendre : serrez entre vos dents un bout de roseau, il se divise longitudinalement en quatre morceaux: c’est que la pression a converti la coupe du roseau, qui est circulaire, en une ellipse, les fibres se sont écartées

à l’intérieur aux deux points pressés, dont la courbure s’est allongée et se sont écartées au contraire du côté de la surface aux deux extrémités du diamètre perpendiculaire; le résultat en est la division du roseau en quatre fragments; pressez violemment entre vos doigts un rond de serviette en bois, il se divisera encore en quatre fragments égaux. C’est probablement ce qui se produit dans l’os, avec cette restriction, déjà prévue par vous, que les os sont loin de figurer des cylindres réguliers, ce qui explique que leur division par les fissures ne présente pas la régularité et la symétrie observées dans l’expérience ci-dessus; naturellement, c’est aux points les moins épais, les moins résistants que l’os se divise et ces points ne correspondent pas toujours aux deux extrémités des diamètres perpendiculaires. Delorme objecte à la théorie de Bouisson que le changement de forme de l’os ne peut se faire que d’un seul côté, celui qu’atteint la balle et que le point d’appui manque à l’autre extrémité du diamètre; il me semble que élasticité du tissu osseux et le fait que toutes les parties ’un os long sont solidaires suffisent à réfuter cette objection; au moment où, par le fait de la pression au point ’impact, la courbure s’allonge, forcément une répercusion doit s’effectuer sur le diamètre perpendiculaire et la ourbure s’y raccourcir, ce qui nécessairement allonge la ourbure au point opposé à l’impact.

Fissures du crâne. — Les fissures du crâne pourraient 5e produire par le même mécanisme, c’est-à-dire par le changement de la courbure, mais je n’en connais pas l’exemples. Par contre on a observé à la boîte crânienne me variété de fissures d’une tout autre origine. L’exemple le plus connu de ces fissures est celui du président Lincoln; 1 avait reçu par derrière une balle de pistolet qui avait [raversé l’occipital et avait pénétré à travers la substance térébrale jusque dans la fosse moyenne; or, à l’autopsie,

on trouvait une fissure du fond de l’orbite sans aucune relation avec l’orifice d’entrée, à laquelle aucune lésion de l’os ne la reliait. Deux pièces analogues sont figurées dans les comptes rendus de la guerre de la Sécession.

Dans ces blessures, le projectile a dû être animé d’une force vive assez considérable et il s’agit très probablement d’un phénomène analogue à celui qui se produit dans les blessures dites explosives qui s’observent, avec une fréquence particulière, lorsque le crâne et son contenu, le cerveau, sont intéressés; le projectile communique aux molécules cérébrales, à peu près incompressibles, une partie de sa force vive, ces molécules jouent dès lors le rôle d’un projectile, elles sont en quelque sorte poussées dans la direction du trajet et, rencontrant les os minces de l’orbite, sont capables de les fissurer.

Plaies en sillon,

ablation des parties osseuses saillantes.

Les sillons des os sont dus à des projectiles qui ont atteint leur surface tangentiellement; la \i.tesse dont sont animés ces projectiles peut être assez considérable, mais ne peut cependant dépasser certaines limites; nous verrions alors partir du sillon des fissures multiples et divergentes délimitant des esquilles et donnant lieu à une frac- i ture comminutive.

Il peut arriver très exceptionnellement que la couche corticale soit en quelque sorte enfoncée dans le tissu spongieux sous-jacent que l’on trouve alors imbibé de sang et qu’il y ait ce que l’on appelle impression en sillon; ceci ne peut se produire qu’au niveau des épiphyses, dans les parties immédiatement voisines des diaphyses ou dans les os courts.

Dans les sillons proprement dits, la substance osseuse

a été réduite en menus fragments et ceux-ci ont été projetés au dehors ou dans les parties molles du trajet. On rencontre ces sillons surtout sur les os superficiels comme la calotte crânienne, le tibia, etc.; ils peuvent être plus ou moins profonds. Sur un tibia provenant de nos expériences cadavériques, presque la moitié de l’épaisseur de l’os a été enlevée par le projectile et ce sillon est pur, sans la moindre fissure. Il arrive plus souvent que du sülon partent quelques fissures qui se perdent sans délimiter d’esquilles et sans donner lieu à une fracture. Ces sillons, du reste, sont rarement observés dans les os compacts.

Le tissu plus mou des épiphyses et des os courts se prête bien mieux à la production de cette lésion. On peut voir un projectile traverser une articulation en abrasant la surface articulaire et en y creusant un sillon plus ou moins profond; dans une de nos pièces, une balle du fusil Rubin, traversant le genou d’un membre amputé pour tuberculose tarsienne et dont les os étaient très raréfiés, a creusé sur le plateau tibial un profond sillon sans aucune fissure.

On rapproche des sillons les ablations de parties saillantes, d’apophyses comme l’épitrochlée; l’ablation est le plus souvent due au choc du projectile qui broie l’os, quelquefois à une sorte de section si le projectile est déformé, quelquefois, dit-on, à un arrachement par les tissus fibreux voisins atteints eux-mêmes et emportant avec eux l’os sur lequel ils s’insèrent.

Les sillons purs sans complication de fissures étendues ou de fracture complète sont devenus plus rares qu’autrefois, surtout dans les parties compactes du squelette.

Le diagnostic d’un sillon exposé est relativement facile, mais il faut toujours se méfier de la présence possible et fréquente de fissures partant du sillon et s’étendant souvent au loin; dans les ablations d’apophyses en particulier ces fissures atteignent fréquemment l’articulation voisine.

Lorsqu’il y a un séton des parties molles, on peut soupçonner l’existence d’un sillon si, en l’absence des signes d’une fracture, on trouve des débris d’os dans la plaie de sortie; quelquefois les ablations d’esquilles pourront être reconnues, la palpation permettant de constater la mobilité du fragment détaché.

Ces lésions comportaient jadis un pronostic souvent mauvais par le fait de l’infection et de la propagation de celle-ci aux articulations ou au contenu de la boîte crânienne; nous savons comment il faut y parer. Un autre danger peut provenir de la profondeur du sülon des diaphyses, les parties intactes de l’os pouvant se rompre si le blessé se sert de son membre; si le tibia dont je vous ai parlé tout à l’heure avait eu à supporter le poids du corps, il n’aurait certainement pas pu le faire et la fracture se serait achevée. Les apophyses séparées par un coup de feu peuvent se réunir convenablement, vicieusement ou peis du tout, suivant que le diagnostic a été correct ou non et que le traitement a été bien ou mal institué; d’où la nécessité d’un examen bien fait et d’un diagnostic précis.

Plaies en cul-de-sac des os.

Les plaies en cul-de-sac des os, comme celles des parties molles, présentent un orifice d’entrée, un trajet plus ou moins long, direct ou indirect, et un fond; celui-ci renferme presque toujours des corps étrangers, le projectile seul ou accompagné de parcelles ou de lambeaux de vêtements.

Assez fréquemment observés autrefois, lors de l’emploi des balles rondes, les culs-de-sac sont devenus de plus en plus rares à mesure que les perfectionnements dans l’armement ont doué les projectiles de guerre d’une force de plus en plus grande; déjà la balle du Ghassepot ou celle

des armes similaires, lorsque la distance de tir ne comportait pas la fracture complète ou le séton, pouvaient bien pénétrer dans les parties spongieuses et y rester, mais, toujours alors, ou à bien peu d’exceptions près, en même temps qu’il avait pénétré l’os, le projectile avait donné lieu à la production de fissures étendues et il y avait fracture. Voici l’extrémité supérieure du fémur d’une cueille femme qui arriva à l’hôpital Beaujon dans le service dans lequel j’étais interne pendant la Commune; blessée par une balle de Ghassepot, elle avait une plaie d’entrée au haut de la cuisse, à sa partie postéroexterne, et présentait les signes d’une fracture du col du fémur; elle succomba au bout de peu de jours à la gangrène gazeuse et, à l’autopsie, je recueillis la pièce; vous voyez que le projectile a pénétré le col et y est resté solidement encastré dans la substance osseuse, mais, de l’orifice d’entrée rayonnent des fissures qui ont déterminé la solution de continuité du col, le périoste a en grande partie résisté, de sorte que le déplacement classique est peu accentué, quoique évident.

Les projectiles actuels ont, nous l’avons vu, une force de pénétration telle, que plusieurs gros os peuvent être fracturés les uns derrière les autres, même à des distances de tir considérables; ce ne sont donc que des projectiles ayant ricoché qui pourraient donner lieu à la production de culs-de-sac osseux; comme je vous le dirai tout à l’heure, aux distances moyennes les balles actuelles peuvent quelquefois pénétrer les épiphyses ou les os courts, sans produire de fissures, mais alors ils les traversent de part en part; c’est ce qui résulte de l’expérience des dernières guerres.

Les culs-de-sac de jadis présentaient des particularités dont je dois vous dire quelques mots; d’abord, il faut distinguer les culs-de-sac purs de ceux qui sont accompagnés de fissures trop courtes pour donner lieu à une

solution (le continuité complète. L’orifice d’entrée est plus ou moins exactement circulaire, ses bords légèrement renversés en dedans; son diamètre est celui du projectile, mais peut lui être légèrement inférieur, disent les anciens chirurgiens militaires, et Delorme avec eux; le trajet est rectiligne ou bien infléchi par le fait de la résistance inégale des parties rencontrées, et son diamètre va en s’agrandissant dans la profondeur; cet agrandissement est dû soit à l’aplatissement du projectile de plomb mou, soit à la propulsion de fragments d’os détachés et faisant projectile eux-mêmes; cependant cet évasement du trajet n’est pas constant, il peut être a^sez peu accentué. Le fond du trajet renferme le projectile, quelquefois libre comme un grelot dans une cavité trop spacieuse pour lui; mais il faut noter que les pièces qui ont fourni des spécimens de cette forme particulière proviennent de blessures plus ou moins anciennes et que très probablement la libération du corps étranger était postérieure à la lésion initiale et s’expliquait par un travail d’ostéite raréfiante éliminatrice. Ordinairement, et en tout cas dans les blessures fraîches, le corps étranger déformé, aplati est en contaot intime avec l’os, comme incrusté dans la paroi; on a pu voir dans plusieurs cas des impressions spirales sur les balles extraites de ces culs-de-sac. Bien entendu, les parois du trajet et du fond présentent les altérations de la contusion osseuse, tassement des trabécules, imbibition sanguine.

Vous avez remarqué, sans doute, que je ne vous ai parlé que de parties formées de tissu spongieux et on se représente difficilement comment le tissu compact des diaphyses pourrait fournir des exemples de plaies en cul-de-sac; cependant la possibilité de leur production paraît établie, mais il va sans dire que ce n’est ni avec nos armes, ni même avec les armes de précision des périodes précédentes que l’on peut les réaliser. Hennen en a signalé un cas

et il en est un autre qui concerne un personnage historique, le roi de Navarre, Antoine de Bourbon; celui-ci fut blessé par une balle qui pénétra dans la partie supérieure de l’humérus et jusque dans le canal médullaire; peu à peu, elle avait coulé par son poids, dit Paré, « dans la cavité du dit os et fut trouvée à l’autopsie au beau milieu de la cavité de l’os du haut du bras. »

Non seulement nos projectiles cuirassés ne peuvent produire de pareilles blessures, mais celles-ci étaient déjà si peu compatibles avec les armes de précision, avec les fusils de 10 à 11 mm. que Delorme, qui a exécuté un très grand nombre de tirs expérimentaux et qui a étudié tout spécialement les lésions osseuses, ne les mentionne même pas. Ces plaies en cul-de-sac, que l’on constatait autrefois, exposaient aux conséquences les plus graves et aux suites les plus prolongées. On savait que le projectile enclavé au fond d’un cul-de-sac pouvait être toléré excej»tionnellement et on citait des exemples de cette tolérance dans les os de la face ou du crâne, dans le bassin, le sternum, le calcanéum et le fémur. Cette tolérance pouvait n’être dans d’autres cas que temporaire et de plus ou moins longue durée. Quand elle ne se produisait pas, la suppuration du trajet s’éternisait, des fistules s’établissaient, et seule l’extraction du projectile pouvait leur permettre de se cicatriser; il arrivait souvent que leur orifice se fermait pour un temps, mais bientôt l’inflammation reparaissait, des abcès se formaient, les fistules se rouvraient, des poussées d’ostéite donnaient lieu à la formation d’ostéophytes rendant la sortie du corps étranger de plus en plus difficile; ou bien la propagation inflammatoire amenait la formation de fusées ou d’arthrites purulentes avec toutes leurs complications locales et générales. Aussi les anciens étaient-ils fort préoccupés du diagnostic et du traitement de ces culs-de-sac des os. Pour établir ce diagnostic, l’exploration avec le doigt, la

sonde ou le stylet était considérée comme indispensable; elle pouvait, du reste, laisser le chirurgien dans le doute.

Le professeur Nélaton, consulté par le général Garibaldi blessé d'un coup de feu au pied, imagina à cette occasion un instrument d’exploration destiné à déterminer si un corps dur senti au fond d’une fistule est un projectile ou un fragment d’os; c’est un stylet muni à son extrémité d’une petite sphère en porcelaine dégourdie; au contact du plomb, sur lequel on la fait tourner, cette sphère se marque d’une tache grise; dans le cas du général, cet instrument permit de reconnaître qu’en effet, comme le soupçonnait Nélaton, la balle était restée dans la plaie.

Un remarquable inventeur, Trouvé, construisit plus tard un ingénieux appareil composé d’une bobine d’induction, d’une petite püe et d’un explorateur formé d’une canule et d’un stylet à deux pointes ; ces deux pointes terminaient deux tiges métalliques, Tune emboîtant l’autre, et parfaitement isolées. Les choses étaient disposées de telle façon que, la pile étant en activité, le circuit se trouvait fermé si les deux pointes se trouvaient en contact avec un corps métallique et l’on en était immédiatement averti par le bruit du trembleur. Pour explorer une plaie que Ton soupçonne renfermer une balle, rappareü est monté, la pile mise en actMté, le stylet à deux pointes poussé dans la canule préalablement introduite dans la plaie jusqu’au contact du corps suspect; au moment où les deux pomtes du stylet se trouvent à la fois en contact avec le plomb, le trembleur se fait entendre. Cet appareil a été utilisé nombre de fois avec succès pendant la guerre de 1870; ü peut ser\ir à l’exploration de toute plaie soupçonnée de renfermer une balle de plomb ou ses fragments; s’il s’agit d’un autre métal plus dur que le plomb, l’appareil peut nous renseigner encore, mais d’une façon moins certaine parce que les deux pointes, ne pénétrant pas dans le mé-

tal, il n’est pas toujours facile d’obtenir leur contact simultané, surtout si la surface est lisse; il faut alors imprimer au stylet des mouvements de balancement ou de circumduction et alors les pointes, touchant toutes deux le métal de temps en temps, le bruit du trembleur se fait entendre par intervalles.

Pour le traitement, les anciens chirurgiens faisaient l’extraction des projectiles au moyen de diverses pinces et souvent agrandissaient l’ouverture osseuse avec le trépan; l’extraction de la balle était regardée comme indispensable. Plus près de nous, pendant la guerre russoturque, on ne voyait plus de culs-de-sac purs, mais assez fréquemment des lésions osseuses avec enclavement du projectile; on se convainquit alors que si la plaie reste aseptique la tolérance des corps étrangers métalliques est la règle (Reyher l’a montré par de nombreux faits) ; il en résulte que l’extraction de ces projectiles est inutile, à moins de circonstances particulières; si leur présence au voisinage d’un organe important paraît dangereuse ou s’ils provoquent de la douleur, alors on les enlèvera, mais dans tous les autres cas, on devra s’abstenir de le faire.

Outülés comme nous le sommes, l’opération est simple et elle doit être large; on met à nu l’os atteint, on agrandit l’ouverture d’entrée à la gouge ou au ciseau, le corps étranger est extrait, les parois de sa loge sont débarrassées des esquilles, curetées, et la plaie est désinfectée avec soin. Du reste, il est rare de nos jours que l’occasion se présente de pratiquer cette opération.

Sétons des os.

Je donne le nom de séton des os aux lésions complètes présentant un orifice d’entrée, un trajet et un orifice de sortie. Dans quelques os très minces, comme l’omoplate.

le trajet est nul, les orifices cfientrée et de sortie se confondent; dans d’autres, au contraire, le trajet peut avoir une longueur de huit à dix centimètres, comme par exemple dans un séton transversal des condyles fémoraux.

Pour les coups de feu au crâne, il faut s’entendre : si, par exemple, le crâne est traversé par une balle qui entre dans la région frontale et sort à l’occiput, il y a deux sétons, l’un au front, à l’entrée, et l’autre à l’occiput, à la sortie.

Gomme je l’ai fait pour les culs-de-sac, j’entends par ce terme de séton : 1° les perforations absolument simples, sans aucune fissure; 2° celles qui ne sont accompagnées que de fissures peu étendues; j’exclus celles dans lesquelles ces fissures se rejoignent et déterminent une solution de continuité complète de l’os; les sétons purs de la première catégorie sont rares; ceux de la seconde, compliqués de courtes fissures, sont plus fréquents.

Lorsque les fissures parties de la perforation sont étendues, il peut arriver que le blessé achève la fracture en se relevant si le pont d’os qui maintient la continuité au moment de la blessure est étroit et le diagnostic précis de la lésion réellement due au projectile est alors impossible à établir; cela est du reste sans importance pratique, puisque les indications thérapeutiques sont les mêmes, que la cause de la fracture comminutive soit le projectile seul ou bien, outre celui-ci, les efforts du blessé ou le poids de son corps.

Comme pour les culs-de-sac, ce sont les parties spongieuses du squelette qui sont le siège habituel des sétons; d’autre part, ces sétons ne sont point rares dans les os plats. Est-il possible de les voir se produire dans les diapbyses ? On l’a dit, mais il faut avouer que les cas très rares, donnés comme tels, ne sont pas absolument démonstratifs; qu’ils soient anciens ou récents, la sanction anatomique leur manque. Fischer, par exemple, cite le cas d’un

jeune soldat qui aurait présenté un séton de la diaphyse du fémur, mais sans autopsie à l’appui. Les expériences sur le cadavre n’ont fourni qu’un très petit nombre de cas de ces sétons diaphysaires; von Goler n’en a obtenu qu’un seul sur plus de 500 cas de lésions des os ; le cadavre sur lequel il se produisit était dans un état de putréfaction avancée et c’était celui d’une femme; le coup de feu avait été tiré avec le fusil Mauser de 8 mm, à 2000 m., et le séton dit l’auteur, était presque pur (fast lochartige Schuss). Brun’s, il est vrai, a écrit que les sétons des diaphyses, que l’on ne voyait plus se produire du temps des fusils de 10 mm. avaient reparu avec l’adoption des armes de calibre réduit; c’est ce qui résulte pour lui des expériences faites avec le fusil Mauser de 8 mm. et les balles cuirassées; il paraît, du reste, n’en avoir observé que deux cas dont il donne les figures ; le premier de ces sétons se trouve à la partie moyenne de la diaphyse radiale et le second au tibia, un peu au-dessus de sa partie moyenne; l’un et l’autre de ces sétons est accompagné de quelques courtes fissures, mais il n’y a pas de fracture complète. N’oublions pas que les expériences de von Brun’s ont été exécutées avec des charges réduites.

On peut conclure, ce me semble, de ces faits que, si parfois dans des conditions spéciales, sur des os particulièrement tendres, des sétons diaphysaires peuvent se produire, ce ne sera jamais que très exceptionnellement avec nos armes. Je puis citer à l’appui de cette conclusion l’opinion de Makins ; il dit en effet que, s’il a observé au Transvaal des perforations du corps du tibia, du fémur, de la clavicule et d’autres os, ou bien elles étaient accompagnées de fracture complète, ou bien, s’il n’en était pas ainsi, elles siégeaient dans la partie spongieuse terminale de la diaphyse.

Les os plats nous fournissent au contraire de nombreux exemples de perforations; les unes sont tout à fait sim-

pies, d’autres accompagnées de fissures plus ou moins nombreuses et plus ou moins étendues ; voici, par exemple, plusieurs omoplates sur lesquelles vous voyez ces différentes formes de lésions; en voici d’autres sur le bassin. Lorsque l’os est mince comme le scapulum, les deux orifices se confondent et ne présentent pas de différences appréciables dans leurs dimensions; s’il s’agit d’un os plus épais, nous observons alors que l’orifice de sortie est notablejnent plus large que celui d’entrée. Voici encore deux crânes ou plutôt deux fragments de crânes : sur le premier, particulièrement épais, nous voyons que l’orifice d’entrée est à peu près exactement arrondi et mesure 19 mm. sur 20, tandis qu’à la sortie, à la face interne, la perte de substance moins régulière mesure 25 mm. sur 27 ; notez encore que le trajet dans l’épaisseur du diploé n’est pas régulier mais s’agrandit en quelque sorte par gradins successifs. Il en est de même sur un fragment de temporal provenant d’un individu qui s’était tiré un coup de pistolet à la tempe; l’os est mince, mais vous pouvez cependant constater l’agrandissement du côté de la lame vitrée et le même élargissement par gradins. Mêmes particularités sur ce bassin traversé au niveau de l’ilion.

Les épiphyses des grands os du squelette, les os spongieux sont aussi le siège de perforations complètes simples, c’est-à-dire de sétons. Il faut, du reste, bien spécifier que ces perforations ne se produisent pas seulement dans la partie épiphysaire proprement dite des os longs, mais dans toute la partie spongieuse de leurs extrémités.

Les sétons des os spongieux, purs ou accompagnés de fissures, étaient assez fréquents autrefois avec les balles rondes; ils l’étaient infiniment moins avec les projectiles des armes de précision. Au moment de la guerre de 1870, tandis que le Chassepot ne leur donnait lieu qu’à grandes distances, la balle prussienne pouvait en produire de plus près; cette différence provenait vraisemblablement

de la différence de composition des deux projectiles; tandis que la balle de Ghassepot était de plomb pur dit plomb mou, le langblei était formée d’un alliage de plomb et d’antimoine appelé plomb dur, et la balle de plomb dur se déformait moins facilement que celle de plomb mou. La balle de Ghassepot, élargie par déformation, donnait lieu à la production de fissures étendues, de fractures complètes; la balle prussienne, au contraire, moins déformable, concentrait en quelque sorte son action et produisait une perforation pure ou avec des fissures plus courtes.

Actuellement, comme on pouvait s’y attendre, ces lésions deviennent de nouveau fréquentes; nos projectiles, non déformables, ne s’aplatissent pas à la rencontre du tissu épiphysaire, leur coefficient de pression est considérable et toute leur force vive est employée, ou peu s’en faut, en pénétration; les perforations simples en sont le résultat, à condition toutefois que la vitesse du projectile ne soit pas excessive. Nous verrons plus tard pourquoi dans ce dernier cas ce n’est plus une perforation mais une fracture comminutive qui se produit. Von Goler, dans ses expériences, a obtenu les perforations des épiphyses avec le fusil Mauser de 8 mm. aux distances de 600 à 700 m. et quelquefois jusqu’à 1600 m.

Examinons quels sont les caractères de ces lésions.

Autrefois, du temps des balles de 10 à 11 mm., l’orifice d’entrée dans l’os était arrondi et du calibre du projectile ou légèrement inférieur à celui-ci, les bords de cet orifice étaient plus ou moins renversés en dedans, le trajet figurait un cône évasé, très évasé même si l’os était épais, et l’orifice de sortie était notablement plus large que celui d’entrée; l’évasement du trajet et la largeur de l’orifice de sortie étaient dus à la fois à l’aplatissement de la balle et à la propulsion du côté de la sortie des particules osseuses détachées. Ges anciens sétons étaient accompagnés de fissures plus ou moins étendues mais constantes et, comme

l’articulation était voisine, elles s’étendaient fréquemment jusqu’à elle, d’où le danger particulier de ces lésions; nous reviendrons sur ce point à propos des blessures articulaires.

Actuellement, avec nos projectiles de calibre réduit, les conditions se sont modifiées dans un sens éminemment favorable; la balle cuirassée surmonte sans difficulté la résistance de la mince couche de tissu compact et celle du tissu spongieux, elle ne se déforme pas ou peu; enfin nous avons vu que son coefficient de pression est très supérieur à celui des anciennes balles, d’où une concentration considérable des effets. Aussi trouvons-nous dans les publications récentes de nombreux exemples de sétons purs des épiphyses du tibia, du fémur, de l’humérus, etc. Vous en trouverez dans les planches des ouvrages de von Brun’s, de von Coler, et je vous présente des pièces provenant des expériences faites avec vos prédécesseurs.

Vous voyez que non seulement les sétons des extrémités des grands os sont bien plus réguliers, moins évasés à la sortie maintenant qu’autrefois, que souvent ils ne sont accompagnés d’aucune fissure, ou que, s’il en existe, elles sont insignifiantes et ne s’étendent pas à la jointure voisine.

Le diagnostic des sétons des os est actuellement facile et il suffit pour le poser de constater l’existence de deux orifices placés de telle sorte que le trajet doit passer au niveau d’un os, de constater de plus qu’il n’y a pas de fracture; nous savons en effet que nos balles ne dévient pas à la traversée d’un os. Anciennement il n’en était pas de même et les trajets étaient souvent indirects, d’où la nécessité pour poser le diagnostic d’une exploration néfaste. Ce diagnostic n’était généralement établi qu’aux dépens du malheureux blessé infecté par son chirurgien; de plus, la pénétration des fissures dans les jointures amenait trop souvent des complications d’arthrites suppurées

et la mort. On peut donc dire : autrefois diagnostic difficite et pronostic grave; aujourd’hui, diagnostic facile et pronostic favorable.

Fractures proprement dites.

Dans les fractures proprement dites, le levier osseux est brisé et l’os est divisé en un plus ou moins grand nombre de fragments. Dans une première catégorie de faits, l’os est divisé en deux fragments; dans une autre, la fracture est comminutive, il y a plus de deux fragments; le nombre de ces fragments est des plus variable et la fracture est plus ou moins comminutive. Au premier abord il semble qu’il est bien difficile de distinguer entre les différents degrés de la comminution, qui peut être seulement ébauchée ou au contraire portée à ses dernières limites; en fait, nous pouvons trouver parmi les fractures par armes à feu tous les degrés possibles et le passage d’un degré à l’autre ne peut pas être déterminé d’une façon précise; néanmoins, l’étude clinique et expérimentale nous permet de tracer le tableau complet de ces lésions et d’y reconnaître des types caractéristiques.

Occupons-nous d’abord des fractures diaphysaires et commençons par celles de la première catégorie, c’est-àdire des fractures simples.

a) Fractures simples. — Si nous nous en tenions aux descriptions des traités de chirurgie de guerre et aux travaux cliniques des chirurgiens militaires, particulièrement aux constatations anatomiques de ceux qui ont étudié le sujet sur les pièces d’autopsie, nous serions très imparfaitement renseignés, soit sur la fréquence, soit sur les caractères de ces fractures. En effet, comme le dit très justement Delorme, ces fractures guérissent assez régulière-

ment, les examens directs en sont rares et les pièces font défaut dans les collections; d’autre part, comme l’indique le même auteur, leur diagnostic exact est loin d’être aisé, de sorte que l’on ne peut pas mieux se baser sur les statistiques cliniques que sur les pièces de musées pour établir la fréquence de ces fractures. Il ne faut pas accepter sans contrôle leur prétendue rareté et c’est l’expérimentation qui nous permet de rectifier nos données sur ce point. D’après Delorme, ces fractures ne sont point aussi rares que l’ont avancé Holst, Bornhaupt, Ghauvel, Bousquet, etc., il en a déposé une quinzaine de spécimens au musée du Val-de-Grâce et aurait pu, dit-il, en grossir le nombre. Ces fractures sont tantôt dues à une balle animée d’une faible vitesse et qui atteint l’os plus ou moins perpendiculairement, tantôt au contact tangentiel d’un projectile qui peut dans ce cas provenir d’un coup à beaucoup plus courte distance. Suivant que l’un ou l’autre de ces deux mécanismes est en jeu, les délabrements des parties molles sont plus ou moins importants et la fracture elle-même est souvent accompagnée, dans le second cas, d’une destruction osseuse limitée au point d’impact, d’une ablation de parcelles osseuses, d’un sillon ébauché.

Le trait de fracture est transversal ou oblique, très oblique dans quelques cas. Les fractures transversales ou obliques paraissent se produire par le mécanisme de la flexion et tantôt c’est au niveau même du point d’impact que la rupture s’effectue, tantôt au-dessus ou au-dessous et dans un point de moindre résistance de l’os.

Les fractures très obliques dont le trait suit un trajet plus ou moins spiral sont probablement dues non à la flexion mais à la torsion. Bornhaupt a figuré deux exemples de ce genre provenant de la collection de Volkmann, dans lesquels le grand trochanter avait été atteint et un troisième appartenant à Beyher où le petit trochanter avait été lésé superficiellement; dans l’une des deux pre-

mières pièces le trait de la fracture descend en suivant une ligne spirale presque jusqu’au milieu de la longueur du fémur.

Je dois encore signaler une forme rare de fractures simples, étudiées par Lacronique, et désignées par le terme de fractures indépendantes; dans ces cas l’os présente, à distance du point d’impact, un trait transversal ou oblique qu’aucune fissure ne relie au point traumatisé.

Fractures comminutîves*

De toutes les lésions du squelette dues aux balles de guerre ce sont de beaucoup les plus fréquentes; celles que nous avons examinées jusqu’ici sont en somme des exceptions relativement aux fractures comminutives, tandis que celles-ci constituent la règle.

Si un projectile animé d’une force vive relativement faible arrive au contact d’un os long, dans l’immense majorité des cas nous verrons s’y former deux fissures qui divergent à partir du point d’impact, contournent le cylindre osseux et vont se réunir en arrière à une fissure longitudinale, la fracture comminutive est effectuée; si le projectile est animé d’une plus grande force, s’il est capable de détruire la cohésion du tissu osseux, il le pénètre et s’y arrête ou bien le traverse de part en part; mais nous avons vu qu’ü est tout à fait exceptionnel que les culs-desac ou les sétons osseux soient purs; bien au contraire, du pourtour de l’orifice d’entrée ou du pourtour des orifices d’entrée et de sortie divergent de plus ou moins nombreuses fissures qui déterminent la formation d’esquilles, et ü y a fracture comminutive. Si, au lieu d’atteindre la surface perpendiculairement, le projectile l’atteint latéralement, ü y creuse un sillon mais là encore ce sillon est rarement pur et de plus ou moins nombreuses fissures

en partent et déterminent encore une fracture comminutive.

Les fractures comminutives peuvent être dues, comme l’a montré Delorme, à des projectiles animés de forces vives variables; si la fracture comminutive a été produite par un simple contact, la force vive n’était pas très grande, si au contraire elle est la conséquence d’une perforation incomplète ou complète, le projectile était évidemment animé d’une énergie plus considérable; s’il y a eu contact tangentiel, celui-ci peut déterminer une fracture comminutive simple ou bien creuser une gouttière d’où partent des fissures assez étendues pour déterminer la fracture comminutive; la force vive de la balle était plus élevée dans le second cas que dans le premier. Or, il est bien établi que l’intensité de la comminution est en raison directe de celle de la force vive du projectile; la comminution sera donc la plus intense dans les fractures comminutives par perforation complète, la moins intense dans les fractures comminutives par contact simple. Remarquez bien que je parle de l’intensité de la comminution et non pas de son étendue; nous verrons ce qu’il en est de celle-ci.

L’examen anatomique des fractures comminutives a permis de formuler quelques règles relativement aux rapports entre le nombre et les dimensions des esquilles et aussi entre ce nombre et ces dimensions et leur séparation plus ou moins complète d’avec le périoste ; voici ces règles :

1° Plus la force vive du projectüe est grande, plus la comminution est intense.

2° Plus le nombre des esquilles est grand, plus sont réduites leurs dimensions : fractures à deux esquüles, très grandes esquilles; fractures très comminutives, petites esquilles et sable osseux.

3° Plus les esquilles sont grandes, plus aussi il y a de

chance pour que leur adhérence au périoste soit conservée, plus elles sont petites, plus il y a d’esquilles complètement libres et d’esquilles au moins en partie séparées de leur périoste.

Nous allons maintenant étudier les fractures comminutives : 1° dans les os compacts, les diaphyses; 2° dans les os spongieux, les épiphyses et les os courts; 3° dans les os plats.

Fractures diaphysaires. — La plus typique et la plus simple parmi les fractures diaphysaires comminutives, celle dont, comme vous allez le voir, nous pourrons faire dériver la plupart des autres, c’est la fracture à quatre fragments. La balle a frappé l’os perpendiculairement; du point d’impact nous voyons partir deux longues fissures qui divergent en haut et en bas comme les deux branches d’un X et qui se recourbent sur les faces latérales pour aboutir l’une et l’autre, en haut et en bas, à une longue fissure longitudinale qui occupe la face opposée de l’os; cette dernière est la fissure symétrique de Delorme. Si le cylindre osseux était partout de même épaisseur et de même résistance, cette fissure symétrique se trouverait toujours à l’extrémité du diamètre antéro-postérieur correspondant au point d’impact, mais comme l’os est souvent I inégalement épais, il arrive fréquemment qu’elle se trouve déplacée latéralement d’un côté ou de l’autre du point qu’elle devrait occuper et qui s’est trouvé trop résistant.

Les deux fissures divergentes et la fissure symétrique délimitent deux grandes esquilles de forme triangulaire dont les bases se touchent en arrière, dont les sommets correspondent au point d’impact du projectile et dont les bords sont plus ou moins arqués. Les deux esquilles enlevées nous voyons que les deux fragments principaux de la fracture sont taillés en bec de flûte en avant, les pointes du bec correspondant à l’intervalle laissé par la diver-

gence des fissures; en arrière la coupe des fragments est plus ou moins régulièrement transversale.

Nous trouvons de nombreux exemples de cette fracture typique, soit dans les pièces recueillies aux autopsies, soit dans les pièces expérimentales.

De cette figure typique nous pouvons faire dériver toutes les autres, soit par l’addition de nouvelles fissures, soit par la suppression de telle ou telle partie des fissures ordinaires; dans les fractures par contact ou par pénétration incomplète, probablement dans un bon nombre de perforations complètes, la fissure symétrique est présente.

Supposons la force vive plus grande que tout à l’heure : au lieu de deux fissures divergentes nous en trouvons quatre aboutissant toutes en arrière à la fissure symétrique, elles délimitent quatre esquilles au lieu de deux et ces esquilles sont plus étroites que celles du type primitif, leur base est moins longue et leur forme plus allongée.

A un degré plus avancé, une ou plusieurs fissures perpendiculaires à l’axe de l’os divisent chaque esquille en deux moitiés, nous en trouvons quatre au lieu de deux ou huit au lieu de quatre, elles sont moins longues et leur forme se rapproche de celle d’un triangle isocèle. A mesure que la force vive s’accroît, le nombre des fissures divergentes et celui des fissures perpendiculaires augmentent et nous arrivons graduellement aux formes les plus compliquées des fractures comminutives par contact ou par perforation incomplète.

Mais on rencontre parfois d’autres formes, celles-ci incomplètes, en quelque sorte ébauchées, dans lesquelles une partie des fissures typiques fait défaut; du point d’impact par exemple partent deux fissures divergentes, mais une seule d’entr’elles aboutit à la fissure symétrique, l’autre reste en route; l’os est divisé en trois

parties : les deux fragments principaux et une seule esquille. Dans d’autres cas on peut voir, d’après Delorme, une seule esquille séparée, tandis que le reste de la diaphyse est divisé par un trait transversal.

Lorsque le projectile, au lieu d’atteindre le cylindre diaphysaire normalement à sa surface, arrive tangentiellement, il y creuse un sillon ou une gouttière, et, des bords de ceux-ci, divergent des fissures plus ou moins nombreuses qui viennent aboutir en arrière à une longue fissure longitudinale à laquelle Delorme donne alors le nom de fissure opposée et nous voyons se former des esquilles de formes et de nombre analogues à celles de tout à l’heure.

Les perforations complètes nécessitent, cela va de soi, une force vive plus considérable que les perforations incomplètes ; on peut en déduire que, sauf dans quelques exceptions rares, elles s’accompagneront d’une comminution plus intense aussi. Au moment où la balle pénètre la paroi diaphysaire les fissures ordinaires se produisent, elles sont seulement plus nombreuses et délimitent des esquilles plus morcelées. Si j’ai bien compris Delorme, d’après lui la fissuration se produirait complètement au moment du premier contact et le projectile trouverait du côté de la sortie la porte en quelque sorte déjà ouverte, il n’aurait pour s’échapper qu’à soulever les fragments en les écartant simplement ou bien en en détachant quelques parcelles. Est-ce bien là ce qui se passe ou bien, au contraire, le projectile, après avoir fissuré et pénétré l’os, ne trouvet-il pas la paroi opposée encore plus ou moins intacte et n’a-t-il pas à y creuser son orifice de sortie en déterminant autour de celui-ci de nouvelles fissures ? Cette dernière opinion est celle de von Goler qui s’appuie pour la soutenir sur des pièces expérimentales diverses.

Bornhaupt, en étudiant le mécanisme des fractures comminutives, avait produit des figures très analogues

sur des tubes de verre perforés au moyen d’une vis de pression; on voit très nettement sur l’image qu’il en a donnée que des fissures divergentes partent non seulement de l’orifice d’entrée mais aussi de celui de sortie. Von Goler a obtenu, en tirant sur des tubes métalliques, des résultats qui paraissent montrer que le projectile rencontre la paroi de sortie encore intacte car on y distingue nettement un orifice taillé par la balle. Ces expériences faites sur des objets si différents des os seraient peut-être insuffisamment démonstratives si von Goler n’ajoutait que, même dans les fractures les plus comminutives, il est souvent possible, si l’on arrive à rassembler toutes les esquilles, de reconstruire l’os et de trouver la trace de l’orifice de sortie sous la forme d’une perte de substance arrondie; il faut bien alors que le projectile ait rencontré la paroi diaphysaire du côté de la sortie encore intacte, en tous cas que son morcellement ne soit pas celui que pense Delorme. Il est évident que, s’il en est ainsi, la force vive doit être encore suffisante pour fissurer l’os sinon comme à l’entrée, au moins d’une façon analogue.

Ge qui prouve d’une façon indirecte que von Goler est dans le vrai, c’est l’examen de ce qui se passe dans les perforations complètes du crâne; on y voit avec la plus grande netteté deux systèmes de fissures qui rayonnent de l’orifice d’entrée et de celui de sortie; ces deux systèmes confondus dans les coups à courte distance sont, à des distances plus faibles, complètement indépendants l’un de l’autre. On ne peut, il est vrai, assimiler complètement les diaphyses au crâne, mais dans les deux cas le projectile rencontre d’abord une première paroi, traverse un milieu demi-liquide, moelle ou cerveau, et aborde la seconde paroi; les conditions sont donc très analogues. Je suis convaincu pour ma part que l’opinion de von Goler répond à la réalité. Voici du reste une de nos pièces expérimentales qui me paraît tout à fait démonstrative sous ce rap-

port car on y trouve avec la plus grande netteté deux systèmes de fissures partant de chacune des deux perforations, celle d’entrée et celle de sortie.

Les perforations complètes nécessitant une force vive intense, le morcellement de l’os est plus accusé que dans les fractures précédentes; à l’orifice d’entrée il va jusqu’à la production de ces menus fragments que l’on nomme sable osseux ; les autres esquilles, très nombreuses, sont petites et de forme triangulaire à bords plus ou moins arqués; du système de fissuration de la sortie résulte une fragmentation secondaire qui modifie les formes ordinaire, assez variées déjà, des esquilles. Un grand nombre des esquilles formées sont tout à fait libres, quelques-unes en partie retenues par un pont périostique; le périoste est décollé sur une partie des deux fragments principaux.

Fractures comminutives explosives. — Il est enfin une dernière catégorie de fractures comminutives, c’est celle qui répond aux plaies dites explosives; fréquentes et particulièrement graves du temps des armes de gros calibre, y compris celles de 10 mm., elles ont diminué à la fois de nombre et de gravité depuis l’adoption du calibre réduit. La comminution y est extrêmement intense, l’os est réduit en une infinité de petits fragments projetés dans les parties molles ou chassés au dehors, et il n’est absolument plus possible de reconstituer un orifice d’entrée et un orifice de sortie; c’est un véritable éclatement du cylindre osseux qui fait penser immédiatement à l’action d’une substance explosive. Si nous débarrassons le foyer de ses esquilles, nous trouvons que les deux fragments principaux sont ordinairement fissurés et en tout cas dépouillés de leur périoste à leur extrémité.

Etendue du foyer des fractures. — Il est important de savoir quelle est l’étendue du foyer osseux dans les frac-

tures, les indications opératoires et le choix de l’intervention peuvent en dépendre; aussi plusieurs expérimentateurs y ont-ils prêté leur attention. Nous entendons par foyer de la fracture non seulement la partie de l’os fragmentée en esquilles libres ou adhérentes mais encore la partie des fragments principaux fissurée plus ou moins loin ou séparée de son périoste.

Si l’on compare sous ce rapport les fractures dues aux anciennes armes avec celles que produisent les armes modernes, on constate que l’étendue du foyer traumatique est à peu près la même dans les fractures à grandes esquilles; il résulte au contraire des données précises recueillies, soit par von Brun’s, soit par von Goler, que, dans les fractures à esquilles moyennes ou petites, l’étendue de la comminution et de la fissuration est notablement moins grande dans les fractures produites par les armes modernes que dans celles dues aux armes d’autrefois. D’après von Brun’s, avec le fusil de 8 mm., le foyer mesure 4 à 6 cm. pour le radius, le cubitus et le péroné, 6 à 14 cm. pour l’humérus, 9 à 10 cm. pour le tibia et 7 à 16 cm. pour le fémur, tandis qu’avec le Mauser de 11 mm. cette étendue était égale au quart, au tiers et quelquefois à la moitié de la longueur de l’os intéressé. Les chiffres donnés par von Goler pour le Mauser de 8 mm. sont à peu près les mêmes que ceux de von Brun’s : 8 à 9 cm. pour l’humérus, 5 cm. pour le radius et le cubitus, 9,2 cm. pour le tibia (à moins qu’il soit atteint à son bord antérieur, auquel cas la longueur du foyer est de 11,5 cm.), 11 à 12 cm. pour le fémur, et cela, ajoute von Goler, à toutes les distances; il fait remarquer qu’en effet si l’intensité de la comminution est d’autant plus grande que la distance est plus courte l’étendue du foyer n’est pas influencée par cette cause.

Lésions de la moelle dans les fractures comminutives diaphysaires. — La moelle du canal médullaire présente

des lésions plus ou moins étendues et concordant en importance avec celles des autres parties constituantes de l’os; naturellement la fragilité du tissu médullaire entraîne sa désorganisation facile. Dans les fractures simples la moelle est contusionnée, plus ou moins infiltrée de sang; son attrition peut être un peu plus forte dans les fractures à grandes esquilles; dans les gouttières, les perforations incomplètes ou complètes compliquées de fissures, mais sans fracture, il en est encore de même, avec des degrés d’intensité croissants; dans les perforations complètes, toujours accompagnées de fractures comminutives, une partie de la moelle a été chassée du côté de la sortie et le tissu médullaire est profondément broyé; l’étendue du foyer de contusion et la quantité de moelle évacuée sont proportionnelles au degré du morcellement de la corticale; enfin dans les types les plus comminutifs, dans les fractures à caractères explosifs particulièrement, non seulement la moelle a été chassée hors du foyer mais on peut voir le canal médullaire des deux fragments principaux vidés parfois dans une grande étendue.

Lésions des parties molles dans les fractures. — Nous

venons de voir quels sont les caractères des lésions de l’os dans les fractures diaphysaires. Il nous reste, pour compléter cette étude, à décrire les lésions des parties molles qui les accompagnent, les orifices d’entrée et de sortie à la peau et les deux parties du trajet en deçà et au-delà du foyer osseux; c’est ce que nous allons faire.

L'orifice d’entrée ne diffère le plus souvent que peu, ou même ne diffère pas du tout de ce que nous avons vu pour les plaies des parties molles; une seule condition peut le modifier, c’est le fait que l’os lésé est superficiel, comme la calotte crânienne ou la face interne du tibia, la clavicule, etc.; dans ce cas, les téguments n’ayant pu se laisser déprimer en entonnoir, la perte de substance est plus éten-

due, l’orifice, du diamètre du projectile, est régulier, de forme variable suivant l’incidence et il en est ainsi, quelle que soit la distance, avec nos balles cuirassées, sauf dans de rares exceptions. Il n’en était pas de même pour les anciennes balles en plomb, facilement déformables; celles-ci, dans les tirs à courte distance, pouvaient s’aplatir et se déformer au contact de l’os, l’orifice d’entrée à la peau était alors d’autant plus grand et plus irrégulier que la déformation et l’aplatissement avaient été plus intenses; les deux facteurs de ces modifications étaient, d’une part, la force vive restante de la balle, de l’autre, la résistance de l’os atteint. Peut-être, parfois, une autre condition peut-elle changer les caractères de la plaie d’entrée; on a vu dans quelques expériences de tir à courte distance des esquilles être projetées non seulement du côté de la sortie mais encore du côté de l’entrée; elles peuvent alors déchirer secondairement l’orifice cutané; en tout cas cette éventualité des plus rares ne peut se réaliser avec les projectiles actuels.

Le trajet qui s’étend de la peau à l’os atteint, qui autrefois pouvait être élargi par les esquilles, est aujourd’hui régulier et absolument le même que dans le cas de lésion des parties molles seules, c’est-à-dire presque linéaire. Du côté de la sortie la lésion osseuse imprime au trajet et à l’orifice cutané des modifications profondes et cela d’autant plus que la fracture est plus comminutive, d’autant plus aussi que le projectile est plus volumineux et plus facilement déformable.

Voici ce qui se passait avec les balles de 10 mm. : audelà de la fracture on tombait dans un foyer souvent très vaste, assez grand dans une fracture du fémur, par exemple, pour loger le poing ou même davantage, cavité remplie d’une bouillie formée de tissu musculaire broyé, de sang épanché, d’esquilles et de menus fragments osseux; si l’on débarrassait cette cavité de son contenu on trouvait

ses parois irrégulièrement déchirées, formées des lambeaux des tissus fibreux, des aponévroses, des tendons, des artères dépassant le niveau des muscles, détruits; les gros nerfs, les gros vaisseaux restés parfois intacts ou incomplètement rompus, quelquefois quelques tendons, formant des ponts au travers; si l’on versait de l’eau dans ce foyer vidé de son contenu on voyait flotter contre la paroi les débris des parties fibreuses effilochées.

Naturellement les dimensions du foyer et l’intensité de la destruction des tissus présentaient des degrés à l’infini, en rapport soit avec la force vive dont était animé le projectile, soit avec la nature des tissus intéressés. La destruction était à son summum dans les blessures explosives, et c’est dans ces dernières en particulier que l’on pouvait voir, comme l’a signalé Habart, des nerfs volumineux, des artères de gros calibre rompus bien que se trouvant à distance du passage du projectile. La plaie de sortie différait également, soit dans sa forme, soit dans ses dimensions, de ce qu’elle était dans les coups de feu des parties molles ; ce n’était plus une fente linéaire mais bien une déchirure beaucoup plus longue et qui pouvait, dans les cas extrêmes, s’étendre au quart, au tiers de la longueur du membre et dépassait en tout cas de beaucoup le diamètre de l’orifice d’entrée; elle était ordinairement en même temps irrégulière, la peau qui la bordait étant déchirée en lambeaux flottants, en languettes pointues, renversés en dehors. Dans les plaies les plus graves, à caractère explosif, les aponévroses déchirées, les tendons rompus, comme étirés, déchiquetés pendaient à travers la plaie béante, mélangés de sables osseux et même d’esquilles volumineuses séparées de toute connexion avec l’os. Nous avons vu maintes fois, dans nos expériences, des désordres de cette intensité effrayante effectués par un coup de Vetterli à la distance de 60 m. à la cuisse ou à la jambe.

Von Brun’s a figuré dans ses deux publications sur ses

expériences cadavériques, faites soit avec la balle dumdum, soit avec la balle évidée employée par les Anglais au Soudan, des exemples terrifiants de ces lésions produites à la distance de 25 à 50 m.; on y voit encore amplifiées ces destructions énormes que nous avons observées nous-même pendant la guerre franco-allemande et pendant la Commune de Paris et dues aux balles du fusil à aiguille et surtout à celles du Chassepot.

Voyons maintenant quelles sont aujourd’hui, avec les projectiles de 7 à 8 mm., les lésions des parties molles accompagnant les fractures diaphysaires comminutives.

L’orifice cV entrée et le trajet jusqu’à l’os ne diffèrent que fort peu ou pas du tout de ce qu’ils sont quand les os n’ont pas été touchés, à part les cas où ceux-ci sont tout à fait superficiels; à partir de l’os dans les blessures à grandes et à moyennes distances le trajet peut être régulier et presque linéaire; von Coler a publié des figures de ces trajets faites d’après des coupes de membres congelés et qui sont absolument démonstratives. A plus courte distance, le trajet de sortie est élargi, il y a un véritable foyer rempli de bouillie musculaire, de sang et de fragments osseux mais ce foyer est bien loin d’atteindre les dimensions que je vous ai indiquées tout à l’heure. Von Brun’s ne lui a trouvé comme dimensions maxima, dans ses expériences, que celles d’un œuf de poule ou d’un œuf d’oie; von Coler donne de son côté les chiffres suivants : à 100 m. de distance de tir, la zone de destruction est de 13 c. derrière le tibia fracturé, de 9 c. derrière le fémur, de 7 c. derrière l’humérus; elle diminue rapidement pour des distances moindres.

Plusieurs conditions, cela va sans dire, font varier ces dimensions; elles dépendent de la force \dve et de l’incidence du projectile ainsi que des qualités des tissus atteints. Mais, même aux plus courtes distances, le foyer est le plus souvent très réduit; ceci est très important, tant au

point de vue de la théorie des blessures par armes à feu que de leur pronostic et de leur thérapeutique. Jamais on ne voit se produire avec les armes modernes ces déchirures de gros vaisseaux ou de nerfs à distance du trajet que Ton observait autrefois dans certaines blessures explosives. Vous voyez que l’étendue et le degré de la destruction que comporte le foyer de sortie dans les fractures comminutives diaphysaires sont, avec nos armes, infiniment moindres qu’avec celles qui les ont précédées.

Nous allons voir maintenant qu’il en est de même, à un plus haut degré encore peut-être, de la plaie de sortie cutanée. Les dimensions de cet orifice de sortie sont supérieures à celles des orifices de sortie des coups de feu des parties molles, mais la différence est faible pour peu que l’os fracturé soit séparé de la peau par une épaisseur de tissus un peu notable. Lorsqu’il n’en est pas ainsi, comme par exemple pour le tibia à sa face interne, les esquilles projetées rencontrent immédiatement les téguments et les déchirent, de sorte que la plaie de sortie en est agrandie et rendue irrégulière. A part ces cas, la plaie de sortie conserve des caractères de simplicité et de régularité des plus frappants si on la compare aux immenses orifices béants que l’on observait dans les fractures à courte distance par le Gbassepot ou le Vetterli et à ceux encore bien plus énormes que peut produire une balle dum-dum quand elle traverse les os des membres. En résumé, la plaie de sortie reste linéaire comme celle des plaies des parties molles dans les coups à grande distance, tandis qu’aux couries distances elle est étoilée ou même à grands lambeaux lorsque l’os fracturé n’est séparé de la peau que par une faible épaisseur de tissus. Von Goler a donné les dimensions moyennes des plaies de sortie en cas de fracture; je reproduis ses chiffres avec ceux des mêmes plaies de sortie dans les blessures des parties molles; leur comparaison montre que si à 100, 200 et 600 m. ces plaies sont notable-

ment plus étendues en cas de fracture, à partir de cette dernière distance l’écart est très faible.

Orifices de sortie (d’après von Coler) (Mauser S'nm).

Distances

Plaies

des parties molles

Plaies

avec fractures

mm

mm

Vous voyez que ces dimensions sont minimes si on les compare avec celles des orifices de sortie des plaies avec fractures produites par les anciennes armes. Il ne faudrait cependant pas croire que l’on ne puisse aujourd’hui rencontrer parfois des cas où elles sont plus étendues que dans le tableau de von Coler; von Brun’s, dans ses expériences faites avec le fusil Mauser de 8 mm. a trouvé des orifices de sortie de 10 et même de 15 cm. de longueur dans des cas de fractures produites par des coups tirés aux distances de 12 à 100 m. Il faut savoir que les chiffres de von Coler sont des moyennes établies sur un grand nombre de coups et que, comme je vous l’ai dit à maintes reprises, une foule de conditions tenant soit au projectile soit aux tissus lésés font varier les lésions dans d’assez fortes proportions. En tous cas, il ressort de l’étude

présente qu’avec nos armes on ne rencontre plus ces énormes plaies de sortie communes dans les blessures explosives de la période précédente et qui, avec le Vetterli, par exemple, pouvaient encore se produire dans les coups tirés à la distance déjà grande de 400 m.

Remarquez encore combien le fait de la fracture a peu d’effet sur les dimensions de cet orifice de sortie qui, à 100 m., est seulement triplé et, à 2000 m., ne surpasse celui d’entrée que de 2 mm. 72.

Une dernière différence à noter entre l’orifice de sortie des balles anciennes et celui des projectiles actuels dans les fractures diaphysaires, c’est que, tandis que jadis, presque toujours dans les coups à courte distance et quelquefois aux distances moyennes, on y rencontrait des esquilles affleurant la peau ou se montrant en partie au dehors, ce n’est plus le cas actuellement que lorsque l’os est séparé des téguments par une mince couche de tissus; autrement les esquilles mobilisées dans le foyer n’arrivent pas à l’orifice de sortie; on peut bien y trouver quelques parcelles de sable osseux mais aucune esquille grosse ou moyenne.

Nous verrons plus tard combien ces dispositions de la plaie de sortie ont changé le pronostic des fractures comminutives diaphysaires par coups de feu et cela pour les deux raisons suivantes : l’infection spontanée y est plus difficile et la protection thérapeutique contre les infections secondaires plus aisée et plus efficace.

Fractures comminutives des os spong’ieux.

Les os spongieux sont, d’une part les os courts, de l’autre les extrémités des os longs, celles-ci comprenant, outre l’épiphyse proprement dite, la partie de la diaphyse qui y confine; c’est ce que Lannelongue désigne par le terme de bulbe de l’os, d’autres par celui de métaphyse.

Les fractures des os spongieux peuvent diviser ceux-ci en esquilles grandes ou petites, toujours plus nombreuses dans le second cas, absolument comme pour les diaphyses.

Les fractures à grandes esquilles sont dues soit au simple contact, soit, plus rarement, à la fissuration qui accompagne une gouttière, une perforation incomplète ou plus rarement encore une perforation complète; les fractures à petites esquilles sont la conséquence de la fissuration compliquant une perforation complète ou, plus rarement, une gouttière. Il va de soi que, d’une part, nous pouvons rencontrer tous les degrés de la comminution avec des passages graduels dans son intensité, d’autre part, que nous ne pouvons établir une limite précise entre les deux catégories principales des fractures à grandes et à petites esquilles. Tl va sans dire aussi que la grande majorité de ces fractures sont compliquées de lésions des articulations; pour le moment, nous en ferons abstraction, ne nous occupant que de celles des os.

Gomme pour les diaphyses, c’est en étudiant les lésions les plus simples d’abord, puis ensuite les plus complexes, que l’on est arrivé à démêler les types de fissuration qui aboutissent à la détermination des fractures. Nous devons tout particulièrement à Delorme une étude très complète de ce sujet, étude qui lui a permis de déterminer les lois auxquelles répondent les types de fissuration des os spongieux, particulièrement dans les extrémités articulaires. Je n’ai donc qu’à vous résumer ses travaux qui, du reste, se sont trouvés vérifiés dans nos propres expériences. Il résulte des recherches de ce chirurgien : 1° Que, lorsque le projectile atteint l’épiphyse proprement dite les fissures restent confinées à celle-ci; qu’au contraire, s’il atteint la partie terminale de la diaphyse, les fissures s’étendent à la fois à la diaphyse et à l’épiphyse. 2° Que dans ce dernier cas les fissures affectent des dispositions assez semblables à celles qu’elles ont dans les diaphyses, déter-

minant la formation d’esquilles moins allongées mais de forme analogue. 3° Que lorsque l’épiphyse proprement dite est atteinte, ou bien elle l’est au voisinage immédiat de la ligne diaphyso-épiphysaire et alors on peut voir l’épiphyse séparée de la diaphyse par un trait unique plus ou moins transversal, ou bien ce trait se combine avec des fissures obliques qui divisent l’extrémité en plus ou moins nombreux fragments, mais toujours appartenant à l’épiphyse seule; enfin, si l’épiphyse est atteinte en un autre point, elle est divisée en fragments par des traits multiples plus ou moins nombreux encore confinés à elle seule. Les esquilles qui résultent de la fragmentation épiphysaire sont naturellement courtes, triangulaires, se rapprochant des formes pyramidales ou trapézoïdes.

Dans les deux variétés de fractures la comminution est naturellement en général d’autant plus grande que la distance de tir l’est moins; en particulier dans les variétés à atteinte diaphysaire nous retrouvons les fractures à esquilles grandes, moyennes ou petites.

Ajoutons encore que dans ces fractures la direction des fissures, particulièrement du côté épiphysaire, est commandée par l’architecture particulière à chaque os; en conséquence, et Delorme l’a bien montré par ses pièces expérimentales, chaque extrémité de chaque os long présente ses types particuliers de fracture; ces types seront divers suivant que l’os a été atteint dans tel ou tel point; les différentes parties du bulbe et de l’épiphyse n’étant pas également épaisses, la corticale étant plus résistante ici, moins là, le tissu spongieux étant creusé d’alvéoles plus ou moins grands, on comprend facilement les variations que je vous signale, mais on peut dire qu’étant donné l’os atteint et le siège du contact, on pourra en déduire approximativement le type probable de la fracture et c’est déjà beaucoup.

Les lésions des parties molles, l’articulation laissée de

côté pour le moment, les orifices d’entrée et de sortie et les deux parties du trajet présentent des caractères analogues à ceux que je vous ai indiqués pour les fractures diaphysaires, mais ils en diffèrent cependant plus ou moins et surtout du côté de la sortie par le fait que les tissus spongieux ne nécessitant, pour se laisser traverser, qu’une dépense de force vive moindre, le projectile en conserve plus et produit des lésions plus circonscrites; de moins grosses esquilles sont entraînées et chassées en avant.

Autrefois, lorsque les blessures explosives étaient fréquentes, c’est plus souvent dans les coups de feu diaphysaires que dans les fractures des parties spongieuses qu’on les observait et l’intensité ainsi que l’étendue des dégâts étaient plus grands dans le premier cas que dans le second. Actuellement, on peut dire que nos projectiles déterminent dans les os spongieux des lésions toujours moins graves que dans les parties dures du squelette et, si cela est vrai pour l’os, cela est encore plus exact pour les parties molles qui l’enveloppent. Déjà pendant la guerre franco-allemande on a pu douter parfois, à la simple inspection extérieure, de l’existence d’une fracture articulaire, tant les orifices cutanés, particulièrement celui de sortie, étaient réduits ; ce doute serait encore bien plus fréquent aujourd’hui si nous ne savions pas que les plaies en contour sont une impossibilité avec nos armes et qu’il suffit de tirer une ligne droite d’un orifice à l’autre pour déterminer à coup sûr quels sont les organes atteints.

Fractures des os plats (os du crâne exceptés).

Dans les os plats, le crâne excepté, les lésions sont assez simples; ce sont des sillons en gouttières, des perforations complètes et rarement des fractures comminutives.

Les perforations de l’omoplate peuvent bien être compliquées de fissures plus ou moins nombreuses, mais ordinairement sans formation d’esquilles séparées; dans le cas contraire, il est rare, je crois, que la fissuration aboutisse à une fracture complète.

Il en est de même pour les parties constituantes du baissin; nous avons vu que les perforations, les gouttières n’y sont pas rares; ces lésions, lorsqu’elles sont compliquées de la production de fissures étendues, peuvent bien séparer un fragment de l’os, l’aile de l’ilion, par exemple, mais les fractures comminutives du bassin sont plutôt le fait des gros projectiles, des fragments d’obus, que des balles, dont l’action est beaucoup plus circonscrite.

La même observation peut être faite pour le sternum.

Quant aux côtes, elles peuvent être le siège de lésions variées. Autrefois les perforations y étaient inconnues et l’on n’y observait que des fractures comminutives; la réduction du calibre permet la production de perforations simples ou accompagnées de fissures; souvent, dans ce dernier cas, qui est fréquent, le périoste resté adhérent maintient les esquilles en place, de sorte que la lésion se comporte comme un séton simple. En outre, les différentes variétés de fractures simples, transversales ou obliques, conuninutives à différents degrés ne sont pas rares aux côtes, mais presque toutes ne s’accompagnent que de déplacements minimes.

Fractures des os du crâne.

Le crâne présente des conditions très spéciales par le fait de la forme des os qui le constituent et par celui de la présence dans sa cavité d’un contenu mou, les centres nerveux encéphaliques, dans la constitution desquels entre une forte proportion d’éléments liquides. C’est à cette se-

conde particularité que l’on attribue la fréquence et l’intensité avec lesquelles se produisent, dans les coups de feu du crâne, les phénomènes dits explosifs.

La preuve que la présence du contenu est nécessaire pour la production des phénomènes explosifs est facile à fournir : si l’on tire à toutes les distances sur des crânes vides, on voit se produire deux perforations; sur le premier os atteint, je suppose le pariétal droit, la première perforation est nette à la face externe, ronde ou ovale suivant l’incidence, elle est suivie d’un court trajet diploïque légèrement évasé et à la face interne d’un orifice un peu plus grand que le premier et un peu moins régulier dont les bords présentent quelques aspérités dues au détachement de petites esquilles; traversant la cavité crânienne vide, la balle arrive au pariétal gauche et y creuse un canal de sortie ordinairement un peu plus large et moins régulier que celui d’entrée. Cette description s’applique quelle que soit l’arme employée, celles de 10 mm. ou celles de 6,5 à 8 mm.; il n’y a entre les effets produits que des différences de degré dans l’évasement des trajets et la régularité des orifices, ceux-ci plus nets et le trajet moins évasé avec les armes de calibre réduit qu’avec les autres.

Les parois des deux trajets ne présentent pas, cela va sans dire, une surface régulière, et vous avez vu sur deux pièces que je vous ai présentées que l’évasement se fait en quelque sorte par marches d’escalier; cette particularité, très nette sur le crâne perforé avec le fusil Vetterli et dont la paroi était anormalement épaisse, est reconnaissable aussi, quoique bien moins accentuée, sur le pariétal très mince provenant d’un suicidé.

Que l’on tire maintenant sur des crânes remplis de sciure de bois, de plâtre sec, de poudres diverses, les effets sont les mêmes que s’ils étaient vides; mais que le contenu soit formé par le cerveau lui-même ou par des substances liquides ou demi-liquides, et, aux courtes distances.

nous voyons l’explosion se faire avec une violence terrifiante. Von Goler donne dans son atlas deux photographies de crânes tirés à 50 m. avec un fusil du calibre de 5 mm. ; toute la calotte crânienne a volé en éclats à travers de larges déchirures des téguments; l’un de ces crânes était plein de son cerveau et la substance cérébrale a été en grande partie projetée au dehors, l’autre était rempli d’eau.

Ces effets sont moins accusés si le diamètre du projectile est supérieur à 5 mm., mais ils n’en sont pas moins surprenants d’intensité; ils vont, du reste, assez rapidement en diminuant avec l’augmentation de la distance; les phénomènes explosifs continuent cependant à se produire, même jusqu’à 4 ou 500 m., avec les fusils de 7 à 8 mm., d’après la plupart des expérimentateurs (Brun’s, Habart, Chauvel et Nimier), à de plus grandes distances encore, d’après von Goler, dont les faits ont plus de valeur parce que ses tirs ont tous été effectués avec la charge entière; à toutes les distances, avec le fusil de 5 mm., d’après les expériences de Demosthène, qui, lui aussi, ne s’est pas servi de charges réduites.

Gomme on le comprend, il n’est pas possible de fixer la distance à laquelle cessent de se produire les effets explosifs; tant de facteurs entrent en jeu, soit du côté de l’arme, soit en ce qui concerne les tissus, qu’avec le même fusil, la même distance et le même but les résultats sont encore variables.

Ge que l’on peut étudier avec fruit, et cela a été fait par von Goler, ce sont les dégradations successives des désordres depuis les lésions du type explosif le plus accusé jusqu’aux blessures les plus simples.

Voici les résultats obtenus par cet auteur dans ses expériences, plus valables que d’autres pour la raison que je vous ai donnée : à 100 m., la fracture reste très comminutive mais les téguments sont plus ou moins intacts.

l’examen des os permet de reconnaître l’existence de deux systèmes de fissures, les unes rayonnant autour des deux orifices d’entrée et de sortie dont elles partent (ce sont les fissures radiées) les autres dessinant des courbes ou fractions de courbes concentriques aux orifices (ce sont les fissures concentriques); les fissures radiées sont tantôt rectilignes comme de véritables rayons, tantôt onduleuses, coudées, empruntant, quand elles les rencontrent, la direction des sutures qu’elles disjoignent; les fissures concentriques sont de même commandées dans leur tracé par la résistance plus ou moins grande de l’os et sont souvent plus ou moins irrégulières dans leur courbe. Les fissures radiées et les fissures concentriques, en se rencontrant les unes les autres, déterminent la fragmentation de la calotte en esquilles dont la forme se comprend aisément; leurs bords correspondant aux fissures radiées sont rectilignes ou onduleux, ceux qui se trouvent sur le trajet des fissures concentriques sont ou convexes ou concaves. Ces esquilles sont les unes complètement libres, d’autres en partie encore adhérentes au péricrâne, d’autres enfin partout adhérentes, les plus rapprochées des orifices étant le plus souvent complètement libres.

Dans ces coups à 100 m. de distance, les fissures radiées partant des deux orifices se confondent ensemble, se recoupent les unes les autres, de sorte que la fragmentation est intense; si on palpe le crâne à travers les téguments, on le sent craquer de toutes parts; des lambeaux de substance cérébrale pendent à l’orifice de sortie, rarement à celui d’entrée. La dissection montre que les esquilles sont encore adhérentes en partie dans leur centre; les trous d’entrée et de sortie sont reconnaissables et la perforation cutanée mesure 2 à 3 cm. de diamètre.

Dans les coups à plus grande distance, on voit peu à peu et graduellement s’accuser de plus en plus l’indépendance des fissures parties de chacun des deux orifices,

mais il part de l’un et de l’autre des fissures radiées coupées par des fissures concentriques jusque vers 800 m. ; à partir de cette distance, les fissures concentriques diminuent peu à peu; à 1000 m., ü n’y a presque plus que des fissures radiées, qui elles-mêmes diminuent graduellement et ont presque disparu à 1600 m.; cependant jusqu’à 1600 mètres persiste toujours une longue fissure, constante jusque là, et qui réunit les deux orifices; c’est à cette même distance de 1600 m. que von Goler a obtenu la première perforation simple et il cite un cas presque analogue observé sur le vivant dans un accident. Il ajoute que les perforations simples ne sont pas cependant constantes à 1600 m. ni même au delà, puisque sur trois coups à 2000 m., il a obtenu deux fois une perforation pure et que, dans le troisième cas, le crâne étant particulièrement mince, des fissures partaient des deux orifices. Il mentionne enfin un cas observé sur le vivant dans lequel, à la distance de 2700 m., on trouva une ouverture d’entrée de 9 mm., sans aucune apparence de fissures et sans plaie de sortie.

Nous avons ainsi tous les anneaux de la chaîne au complet.

Vous avez vu qu’aux très courtes distances le cerveau est complètement réduit en bouillie et en grande partie projeté au dehors tandis qu’à 100 m. on ne trouve de substance cérébrale qu’à l’orifice de sortie. D’après Nimier, un projectile qui traverse le cerveau y laisse comme traces de son passage des désordres qui varient selon le diamètre et la vitesse de ce projectile et suivant qu’il entraîne ou non avec lui des corps étrangers et des esquilles : « Tel grain de plomb, écrit-il, chevrotine ou même petite balle de revolver traversera le tissu cérébral sans laisser d’indice macroscopique de son passage; tel autre projectile, plus volumineux, y déterminera des désordres qui varieront depuis un trajet contus, rendu virtuel par l’affaisse-

ment des parois jusqu’à une explosion complète de l’encéphale. »

Le trajet, d’après Nimier, est fusiforme, avec un trou d’entrée plus large que celui de sortie; les dimensions du trajet plus grandes à l’entrée ainsi que l’évasement qui la suit, seraient dus à la projection des esquilles d’os et des molécules cérébrales, ces molécules, perdant rapidement la force vive que leur a communiquée le projectile, celui-ci creuse seul la seconde partie du trajet.

La lumière du canal s’oblitère par l’affaissement des parties voisines et est comblé par une bouillie rougeâtre ou noirâtre formée par le mélange du sang avec la substance nerveuse broyée. Le trajet proprement dit est entouré d’une zone de contusion nerveuse de deux ou trois centimètres d’épaisseur et près du trou d’entrée on trouve du sable osseux; la loupe y montre des fissures radiées qui peuvent atteindre une longueur de quatre ou cinq centimètres et se prolonger jusqu’à la surface de l’hémispbère. Tel est en substance le résumé de la description que Nimier donne des lésions de l’encéphale.

Résumé.

Résumons maintenant cette étude des lésions des os par coups de feu, particulièrement au point de vue des changements amenés par les modifications des armes dans la fréquence et les caractères de chacune de leurs variétés; voyons ce qu’il en est à l’époque actuelle.

Naturellement chacune des armes, successivement employées en guerre, peut produire une série de lésions diverses suivant ses qualités et suivant aussi la distance de tir. A l’époque moderne, lorsque l’étude des blessures de guerre a été faite expérimentalement, on a cherché à diviser les lésions en catégories et à établir la relation de

chacune d’elles avec les différentes distances de tir; c’est ainsi que pendant une certaine période on avait établi avec Bircher quatre catégories de blessures que l’on rapportait à autant de zones; il y avait, par exemple, pour Bircher, la zone de la contusion, la zone de la fissuration et des déchirures, la zone des blessures circonscrites et la zone de la pression hydraulique. En réalité ces zones ne pouvaient correspondre à aucune division parallèle des distances de tir, puisque, par exemple, la zone de l’explosion répond à une distance infiniment plus grande pour les lésions du crâne que pour celles des os longs et infiniment plus petite pour celles des tissus mous des membres.

La division en zones de Bircher a peu vécu et on lui en a substitué une autre en deux catégories, celle des coups à courte distance (Nahschüsse) et celle des coups à grande distance (Fernschüsse) ; quoique plus simple, cette division se heurte à la même difficulté dans l’application. Il est dès lors préférable de spécifier les distances en chiffres dans chaque cas étudié; étant connus ces chiffres et l’arme employée, toutes les données nécessaires sont ainsi établies. Vous comprenez combien, dans ces conditions, il est difficile d’énoncer brièvement le résumé que j’aborde et je vous prie de ne le considérer que comme un schéma forcément incomplet et imparfait.

Examinons successivement chacune des lésions des os aux points de vue que je vous ai indiqués tout à l’heure.

Contusion. — Fréquente autrefois du temps des armes primitives et des balles rondes, elle l’est devenue beaucoup moins lors de l’adoption des balles cylindriques ou cylindro-ogivales, puis elle a cessé de se produire aujourd’hui; si nos armes ne produisent plus de contusions c’est que leur force \dve aux moyennes et grandes distances est de beaucoup supérieure à celle des anciennes et leur coefficient de pression par mm^ qui l’est plus encore leur don-

nent une force de pénétration beaucoup plus grande ; celleci est encore augmentée par leur forme pointue et par le mouvement spiral dont elles sont animées. On ne peut donc observer de contusion que par balle ayant ricoché et le plus souvent encore dans un contact tangentiel.

Fissures des diaphyses. — Il est impossible de se prononcer sur leur fréquence dans tous les temps, mais surtout actuellement, parce que ce sont des lésions qui doivent être souvent méconnues ; ce sont des blessures qui ne fournissent pas de pièces aux musées; de nos jours au moins on n’en meurt pas. Delorme est le seul, je crois, qui en ait obtenu expérimentalement; il lui a semblé qu’elles étaient plus facilement produites par le contact tangentiel des balles cuirassées que par celui des projectiles de plomb; ce n’est que par ce genre de contact ou par des projectiles morts que cette lésion peut être effectuée. On peut donc supposer que, tandis que les fissures par balles mortes seraient devenues rares, celles qui s’expliquent par un contact tangentiel au contraire auraient pu augmenter de fréquence parce que nos balles, ne se déformant pas, conservent mieux leur force vive; mais ceci demande vérification.

Sillons, gouttières, ablation de parties saillantes. —

Je n’ai pas de données sur les gouttières des diaphyses du temps des armes primitives; il est certain, d’autre part, que dans la période des armes de précision et celle des armes de 10 mm* les gouttières diaphysaires ne pouvaient se produire, le calibre de la balle, sa déformabilité et par conséquent l’agrandissement de son diamètre au contact d’un os résistant amenaient ou bien une contusion, si la force vive était peu considérable, ou bien une fracture à grandes esquilles si elle l’était plus, et cela provenait de la faiblesse relative de leur coefficient de pression et du

contact sur une trop large surface. La réduction du calibre et la résistance à la déformation de nos balles ont changé ces conditions; une balle cuirassée qui arrive tangentiellement sur le bord antérieur du tibia, surtout aux confins du bulbe, douée d’un coefficient de pression considérable, concentrant cette pression au point même d’impact sans en perdre en se déformant, peut détacher une parcelle de l’os sans produire la fracture. Les exemples en sont relativement rares mais ils existent, et Makins a vu des lésions de ce genre sur le tibia, qu’il appelle incomplète wedge fracture.

Cette lésion, exceptionnelle dans les os compacts, est au contraire fréquente dans les os spongieux, et nous pouvons prévoir, ce que du reste les faits confirment, que, possible dans les temps primitifs, elle a disparu dans la période des armes de précision pour reparaître, et cela avec une fréquence relative, avec l’introductic i des projectiles cuirassés. En 1859, pendant la guerre d’Italie, en 1870, pendant la guerre franco-allemande, une balle atteignant parallèlement à sa surface un os spongieux en emportait bien une partie, y traçait un sillon, mais de ce sillon partaient des fissures multiples qui amenaient la fracture; il en était de même en ce qui regarde les ablations d’apophyses; aujourd’hui, ces deux variétés de lésions sont loin d’être rares; je vous en ai montré des exemples.

Perforations incomplètes. — Les perforations incomplètes des diaphyses ne se sont vues que du temps des balles rondes; celles des os spongieux furent assez fréquentes alors et nous avons dans les musées des pièces de ce genre, datant du XVIII^® siècle, par exemple. Pendant la période des armes de précision, ces perforations incomplètes, même dans les os spongieux, sont devenues des raretés; le plus souvent de beaucoup la pénétration incomplète se compliquait de la production de fissures aboutissant à la

fracture; souvenez-vous de la pièce de fracture du col du fémur avec enclavement du projectile que je vous ai montrée et qui était due à une balle de Chassepot.

De nos jours l’augmentation de la force vive, l’augmentation du coefficient de pression, résultant à la fois de la première et de la diminution du calibre, la résistance des projectiles font qu’ils traversent les membres en brisant les os, les parties moins résistantes, comme les os spongieux, encore bien plus aisément que les diaphyses, et il faut des conditions tout à fait exceptionnelles pour qu’après avoir pénétré ils ne la traversent pas de part en part. Je vous ai dit que, d’après von Brun’s, la balle de 8 mm., tirée à 800 ou 1200 m., traverse deux ou trois membres placés l’un derrière l’autre en brisant les os. Comment peut-on supposer qu’une balle possédant une pareille force s’arrête au milieu d’une épiphyse ? Il ne peut, semble-t-il, y avoir d’exception que pour les coups de ricochet, et c’est bien ce qui paraît résulter des publications faites sur les dernières guerres.

Perforations complètes. — Les perforations complètes sans fractures ont-elles été observées du temps des balles rondes ? Cela est peu probable; ces balles, rencontrant une diaphyse, ou bien la fracturaient si leur force était suffisante, ou bien s’aplatissaient et perdaient ainsi l’énergie nécessaire pour pénétrer.

Dans les périodes suivantes on n’a plus observé de perforations diaphysaires ; je ne connais qu’une exception, le fait de Fischer, mais il est loin d’être probant, n’ayant pas été contrôlé par l’autopsie. Aujourd’hui, les perforations diaphysaires sont discutables; von Brun’s en a obtenu deux, dont l’une absolument simple, l’autre avec fissure mais sans fracture complète. Von Brun’s est le seul à pouvoir en montrer et ses expériences ont été faites avec des charges réduites, ce qui change les conditions. Habart,

Reger n’ont jamais pu obtenir une perforation diaphysaire sans fracture.

Dans les os spongieux, au contraire, les perforations complètes pures, sans fracture ni fissure, sont devenues fréquentes depuis l’introduction des balles cuirassées de petit calibre, qu’il s’agisse des os courts, des épiphyses proprement dites ou de la partie terminale et spongieuse des diaphyses. Elles ne se produisaient pas avec les balles rondes, dont la force s’épuisait avant d’avoir franchi l’os, elles ne se voyaient pas non plus plus tard avec les projectiles cylindro-coniques ou cylindro-ogivaux de gros calibre ou même avec ceux de 10 mm., leur coefficient de pression était insuffisant pour permettre la pénétration, et s’il était plus élevé par le fait d’un tir à courte distance, leur volume, augmenté encore par la déformation donnait lieu à un ébranlement des molécules voisines du contact et aboutissait à une fissuration, à une fracture.

Je ne parle pas des os plats qui, de tout temps, ont pu être perforés, mais surtout anciennement et aujourd’hui; à la période intermédiaire, les perforations de ces os étaient plus souvent compliquées de fissures étendues et de fractures; cela est surtout vrai pour les côtes.

Fractures proprement dites. — Fractures simples. — Ces fractures, dont nous avons reconnu deux types, la fracture transversale ou oblique par flexion et la fracture spirale par torsion, constituent des lésions qui ne peuvent relever que d’un traumatisme peu énergique et nous pouvons en dire à peu près ce que nous avons dit pour les contusions. En dehors des contacts tangentiels ce ne sont que des projectiles animés d’une force vive très faible, soit par le fait du peu de puissance de l’arme, soit par le fait de la perte de force par un premier contact ou par ricochet, qui peuvent les produire. Il en résulte que, tandis qu’autrefois on devait en observer assez fréquemment, leur nom-

bre a diminué au temps des armes de 10 mm. et a dû considérablement s’atténuer encore. Ce ne sont plus que des exceptions rares.

Fractures comminutives. — Quant aux lésions des os de toutes les plus fréquentes et de beaucoup — les fractures comminutives — ce que je vous ai dit en les décrivant vous permet de deviner ce qu’il en a été pour elles autrefois et ce qu’il en est actuellement :

Dans la première période, prédominance des types les moins comminutifs; dans la seconde, mélange des types à grandes esquilles, des types plus comminutifs et des types explosifs, l’une ou l’autre de ces trois formes l’emportant suivant le calibre des armes et la distance de tir; à cette période, la distance à laquelle les fractures des diaphyses avec phénomènes explosifs pouvaient se produire s’étendait pour notre Vetterli de 10,4 mm. jusqu’à 400 m.. Pendant cette même période, comme je vous l’ai dit, l’étendue du foyer osseux et les dimensions de l’orifice cutané de sortie étaient considérables.

On peut affirmer, avec de nombreuses preuves expérimentales et cliniques à l’appui, que la réduction du calibre et l’adoption des projectiles cuirassés ont amené, en ce qui concerne les fractures comminutives, un changement favorable; cela est d’autant plus important que ces fractures forment l’immense majorité des lésions des os longs.

Makin’s, en examinant dans la belle collection de Mac Cormak les pièces recueillies pendant la guerre francoallemande, a été frappé de voir combien elles diffèrent de ce que l’on voit aujourd’hui et de ce qu’il a observé luimême au Transvaal; dans les fractures de la collection de Mac Cormak les esquilles sont beaucoup plus grandes, des fissures parties du foyer principal s’étendent au lom et l’on ne trouve pas la comminution en petites esquilles habituelle de nos jours; c’est du reste ce que confirme tout

ce que j’ai vu moi-même et tout ce qui ressort des publications faites sur les dernières guerres.

En résumé : réduction de la grandeur du foyer, comminution plus intense, diminution des lésions étendues au-delà du foyer proprement dit, en un mot lésions plus circonscrites, tel est le résultat de la transformation moderne des armes.

Ce qui est vrai des os l’est aussi des parties molles lésées dans les fractures, des orifices et du trajet; les orifices sont petits, même à la sortie, le foyer au-delà de l’os a des dimensions de beaucoup inférieures à ce qu’elles étaient dans la période précédente*

Si nous passons maintenant aux fractures avec explosion, nous savons qu’à de très courtes distances les balles rondes pouvaient les produire, mais il est évident que c’était une rare exception.

C’est pendant la période des armes de 10 mm. que les phénomènes explosifs sont devenus fréquents et ont été remarqués, c’est alors que l’on a vu ces énormes délabrements que peuvent effectuer les balles de calibre moyen, en métal déformable, douées d’une force vive considérable, ou les balles dum-dum, plus petites mais déformables aussi et animées d’une force vive encore supérieure.

Que voyons-nous sous ce rapport aves les armes de calibre réduit et les balles cuirassées ? Tous les faits expérimentaux et toutes les observations faites dans les dernières guerres concordent et nous permettent de dire : avec ces armes, les effets explosifs ne se produisent que dans les coups à très courte distance et même alors l’étendue des lésions et leur intensité sont notablement réduites. Non seulement le foyer osseux est plus circonscrit, mais les lésions des parties molles, le foyer au-delà de l’os, l’orifice de sortie à la peau ne sont en rien comparables à ce que nous avons vu en 1870 par exemple. Cela est absolument vrai pour les membres, mais est moins exact pour le

crâne et nous ne pouvons nous en étonner; c’est au crâne que nous avons vu se produire l’explosion le plus facilement et le plus violemment, et s’il y a diminution des effets, ceux-ci sont néanmoins encore extrêmement intenses.