LÉSIONS DE L’ABDOMEN

Glandes abdominales. Foie, rate, reins. — Je réunis l’étude des lésions de ces trois organes, qui présentent des conditions anatomiques analogues; tous trois sont, à des

degrés différents, formés d’un tissu fragile, quoique plus ou moins ferme, et ce tissu est enveloppé par une membrane fibreuse résistante et élastique; dans tous trois encore, une assez forte proportion de liquide entre dans la constitution du parenchyme.

Les caractères communs aux plaies par coups de feu de ces glandes sont les suivants : la plaie d’entrée présente une perte de substance arrondie si le projectile a atteint l’organe perpendiculairement à sa surface, mais cette perte de substance n’est pas simple, elle est combinée avec des fissures rayonnées qui en partent et lui donnent une forme étoilée; ces fissures sont assez étendues puisqu’à 800 m. von Goler leur a trouvé une longueur de 7 cm. Un second caractère commun, c’est que le trajet présente dans ces organes la forme d’un entonnoir élargi du côté de la sortie; la plaie de sortie est de dimensions notablement supérieures à celles de la plaie d’entrée, elle est étoilée comme elle et les fissures y sont plus longues encore.

Aux courtes distances, les projectiles donnent lieu à une explosion plus ou moins accusée. Dans le foie en particulier, les désordres peuvent être effrayants, la plaie d’entrée est de grandes dimensions avec de longues et profondes fissures, le trajet est un énorme cratère plus ou moins rempli de bouillie hépatique; si on chasse cette pulpe par un courant d’eau, on voit alors flotter contre les parois de l’excavation des filaments formés par les parties fibreuses plus résistantes, effilochées en longues franges; la plaie de sortie est encore plus vaste et plus irrégulière que celle d’entrée. Aux courtes distances, à 100 m., par exemple, il n’est plus possible de reconnaître de véritables orifices; à 450 m., von Goler a trouvé un orifice d’entrée de 40 mm. de même que celui de sortie; à 700 m., entrée de 10 mm., sortie de 70 mm; à 2000 m., entrée de 10 mm. : 35 mm. et sortie de 20 mm. : 30 mm. En résumé, les orifices dépassent notablement le diamètre du projectile, et le trajet

s’évase en cône renversé. Dans les sillons de la surface du foie, les désordres sont également étendus.

Les lésions de la rate et des reins sont analogues, avec des différences tenant à la consistance plus ou moins ferme de ces organes; leur volume relativement faible fait que dans les plaies explosives ils sont susceptibles d’être divisés dans toute leur épaisseur et séparés en fragments.

Lésions

du tube digestif dans sa partie abdominale.

Les conditions physiques des différentes parties du tube digestif sont extrêmement variables et elles peuvent se trouver associées de différentes façons, de sorte qu’il est absolument impossible de classer les lésions en catégories correspondant aux variations des qualités du projectile qui les atteint.

Le renflement stomacal, avec ses parois relativement épaisses, peut être plein d’aliments plus ou moins digérés ou au contraire vide; dans l’intestin grêle peuvent se trouver des matières liquides, demi-liquides ou gazeuses en proportions éminemment variables; ses anses sont mobiles; dans le gros intestin, mêmes variations dans la quantité du contenu plus ou moins solide ou au contraire mou ou même liquide, dans son mélange avec des gaz; ses anses sont plus fixes, moins mobiles, mais encore à des degrés différents, suivant que l’on considère les colons ascendants et descendants ou bien l’anse sigmoïde et le colon transverse.

Ajoutons que les expériences cadavériques ne peuvent nous fournir aucun renseignement précis, l’intestin inerte, souvent affaissé et flasque du cadavre n’étant en aucune façon comparable à l’intestin vivant, gonflé de gaz, animé

de mouvements, irrigué par ses vaisseaux. Nous devons donc tenir compte surtout des autopsies et encore plus des examens in vivo pendant les laparatomies ; mais celles-ci ne sont pas souvent pratiquées en temps de guerre et les documents de ce genre sont rares.

Une première question se pose : une balle de petit calibre peut-elle traverser l’abdomen sans léser le tube digestif ? Le nombre assez grand de plaies pénétrantes de l’abdomen qui guérissent sans réaction péritonéale ferait supposer que cette éventualité est fréquente, si nous ne savions pas de façon absolument certaine que ces guérisons ne prouvent en aucune manière l’absence de lésions intestinales.

Sur le cadavre, une balle peut traverser l’abdomen sans perforer, sans même léser aucune anse; von Coler a observé un cas de ce genre et nous en avons vu un autre dans nos propres expériences; cette variété de plaie pénétrante est donc possible mais rare. Quant aux faits cliniques, je n’en connais pas de positifs; Makins pense, pour différentes raisons, que l’intestin grêle peut et doit assez fréquemment échapper bien que se trouvant sur le trajet du projectile; il a vu dans un cas des ecchymoses le long du viscère non ouvert, et plusieurs autres faits observés par lui seraient en faveur de cette supposition; en tout cas, cette variété de blessure ne peut être qu’exceptionnelle. Il serait dangereux d’en tenir trop de compte au point de vue des indications opératoires.

Lorsque l’intestin est touché, il peut être atteint tangentiellement, et alors, ou bien c’est un simple sillon qui emporte une plus ou moins longue et plus ou moins large bande de la séreuse seule ou de la séreuse et de la musculeuse, mais sans ouvrir la cavité, ou bien le sillon, plus profond, détruit toute l’épaisseur de la paroi; dans les deux cas, c’est la séreuse qui souffre la plus forte perte de substance et l’examen direct montre que le sang s’est infil-

tré en donnant lieu à une ecchymose sous-séreuse et qu’il y a en même temps une hémorragie dans la cavité du viscère.

Lorsque le projectile a atteint le tube intestinal loin de ses bords et perpendiculairement à sa surface, on peut voir celui-ci perforé de part en part, il y a deux orifices, l’un d’entrée et l’autre de sortie; on comprend que dans ces cas les orifices peuvent présenter des formes et des dimensions absolues et relatives variables; si la partie atteinte est vide ou remplie de matières solides ou demiliquides, les effets sont tout autres qui si le contenu est liquide et, dans ce dernier cas, il faut encore tenir compte de la façon dont ce liquide a pu plus ou mois facilement se mobiliser et s’échapper de l’anse touchée.

L’expérimentation a montré que la présence de liquide, même pour des distances de tir assez considérables, modifie notablement les résultats; von Goler a trouvé sur un estomac rempli d’eau et tiré à 700 m. avec l’arme de 8 mm. une ouverture d’entrée de 35 mm., une ouverture de sortie de 45 mm. et sur toute la surface interne des déchirures de la muqueuse; au contraire, sur un estomac vide tiré à 600 m., l’ouverture d’entrée ne mesurait que 10 mm. et celle de sortie 11 mm.; toutes deux étaient arrondies et il n’y avait pas d’autre lésion. Lorsque l’intestin ou l’estomac sont vides, les plaies sont régulières et rondes, lorsqu’ils sont remplis de liquide, elles sont irrégulières et de plus grandes dimensions; les déchirures à distance de la muqueuse sont évidemment dues à une distension brusque et se font de dedans en dehors.

On ne peut pas formuler de règles relativement à l’étendue des lésions dans les différentes couches de la paroi intestinale; si en général, dans les sillons, la séreuse est intéressée dans une plus grande étendue que les autres tuniques, il n’en est pas toujours ainsi dans les perforations, et le contraire a été observé; d’autres fois, enfin, on ne

peut pas constater de différence dans l’étendue des lésions des différentes tuniques.

Il va de soi que nos balles produisent en général des désordres moins considérables que les anciens projectiles»

Si l’abdomen peut être traversé sans qu’aucune anse soit ouverte, il est bien plus fréquent de voir, au contraire, non seulement une anse atteinte, mais plusieurs à la fois; le nombre des anses atteintes paraît surtout être grand dans les coups transversaux d’un flanc à l’autre, et il n’est pas rare de trouver alors huit plaies de l’intestin et même davantage pour une seule blessure.

Outre les anses intestinales ou l’estomac, les balles qui traversent le ventre lèsent fréquemment les artères et les veines du mésentère ou les gros troncs vasculaires; vous savez que les hémorragies intrapéritonéales sont de la plus haute gravité parce que l’hémostase spontanée ne s’y produit pas.

Les perforations du tube digestif ne seraient pas en elles-mêmes particulièrement dangereuses et leur réparation serait aisée si elles n’étaient compliquées de l’issue du contenu dans le péritoine. Cette issue est-elle fatale d’abord, et ensuite, crée-t-elle toujours les mêmes dangers ?

On ne peut guère supposer qu’un projectile qui a traversé de part en part le tube intestinal n’ait pais, par cela même, contaminé le péritoine à sa sortie; il est évident que cette contamination est plus facile si l’intestin est plein que s’il est vide, si le malade vient de manger et de boire que s’il est à jeun depuis longtemps; mais nous savons qu’il est impossible d’obtenir une vacuité réelle malgré le jeûne, les purgatifs ou les lavements et il est certain que l’asepsie du trajet doit être une exception singulièrement rare.

La cause la plus sérieuse de contamination est évidemment la pénétration dans le péritoine à travers la plaie

des matières contenues dans Tintestin; cette pénétration me paraît également fatale. Si la plaie est petite, elle peut, il est vrai, être obturée en apparence par la hernie de la muqueuse; mais la muqueuse herniée est forcément ellemême réceptacle de microbes et elle va ensemencer par son contact le péritoine voisin, et puis ce bouchon muqueux est canaliculé et enfin le plus souvent la plaie est trop étendue pour qu’il l’obture complètement, même en apparence. Je suis donc convaincu que l’asepsie secondaire est, aussi bien que l’asepsie primitive, une exception des plus rares.

Cependant, il est avéré que la guérison peut se faire sans accidents, d’où je suis amené à penser que la dose des matériaux infectieux venus au contact de la séreuse joue un rôle des plus importants à ce point de vue. Les conditions qui diminuent la quantité des matières épanchées hors de l’intestin soit primitivement, soit secondairement, sont donc des plus utiles à étudier. Voici ces conditions d’après les auteurs : ce sont, en premier lieu, les dimensions des plaies; actuellement elles sont très inférieures à ce qu’elles étaient autrefois; en second lieu, le contact intime de l’anse lésée soit avec la paroi, soit avec une anse voisine; ce contact facilite l’enkystement de l’épanchement; en troisième lieu, le peu de mobilité de l’intestin; l’intestin grêle mobile sème l’infection de place en place, ce que ne font pas les parties fixes comme les colons ascendant ou descendant.

On voit que les conditions qui peuvent diminuer et limiter l’infection péritonéale sont des plus complexes. Il est certain cependant que leur action peut être efficace et que la guérison peut se faire; nous en sommes moins étonnés que jadis parce que nous connaissons mieux les moyens de défense de l’organisme et ceux du péritoine en particulier.

Liésions de la vessie.

La vessie présente, comme les réservoirs de liquide, des lésions tout à fait différentes suivant qu’elle est vide ou remplie d’urine; pleine, elle éclate, et, comme dans l’estomac plein de liquide, des déchirures se font de dedans en dehors; vide, elle est perforée, et les orifices sont réguliers et de petites dimensions. Si la vessie est pleine, son contenu se répand au dehors et il n’est pas indifférent alors que la plaie soit intrapéritonéale ou non; bien que l’urine d’un homme sain soit aseptique, elle peut très bien devenir un milieu de culture pour les organismes venus des anses voisines et qui bientôt traversent leurs parois. Mais les plaies extrapéritonéales sont, d’après Makins, encore plus graves que les autres, si graves qu’il n’en a vu aucune guérir; on comprend le danger de l’infiltration d’urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.