MARCHE

Autrefois, rimmense majorité des plaies par balles de guerre suppuraient et les complications septiques emportaient une proportion énorme de blessés; la septicémie, la pyoémie, les hémorragies secondaires, les gangrènes septiques menaçaient les malheureux relevés encore vivants du champ de bataille, et ceux qui en réchappaient étaient encore guettés par les suppurations prolongées et leurs conséquences, par l’ostéomyélite, la nécrose, les ankylosés, les complications tardives de l’infection des viscères ou des séreuses, trop heureux s’ils conservaient la \ie au prix de mutüations ou d’impotences graves. L’infection était la cause de beaucoup la plus fréquente de leur triste sort.

De loin en loin, cependant, quelques-uns de ces blessés guérissaient sans avoir passé par ces complications infectieuses, et les chirurgiens d’attribuer leur guérison à telle ou telle méthode thérapeutique qui, pendant quelque temps, était donnée comme la panacée sans laquelle point de salut.

Lors de la guerre de 1870-71, ces cas de guérison sans accidents sont devenus plus fréquents, ils ont mieux appelé l’attention et l’on s’est peu à peu convaincu que ces

guérisons n’étaient point le fait de la thérapeutique adoptée mais au contraire qu’elles s’observaient surtout chez les blessés peu ou pas du tout traités et surtout chez ceux qui avaient échappé aux explorations digitales ou instrumentales de mise encore à cette époque. Peu à peu éclairés par nos connaissances plus avancées sur les causes de l’infection des plaies, grâce aux notions découlant des immortels travaux de Pasteur et de Lister, les chirurgiens ont été mis sur la voie de la vraie solution du problème.

Quelles sont les causes de l’infection des plaies de guerre ? Gomment et quand se produit cette infection ? Telles sont les questions qui se posent; si nous arrivons à les résoudre, nous serons en mesure d’établir les règles de conduite qui nous permettront de l’éviter pour nos blessés, toutes les fois au moins que leur application sera possible.

Nous savons actuellement que les agents des infections sont les microorganismes, que l’infection suppurative est due aux microbes pyogènes; il faut donc chercher d’où proviennent ces microbes, quand et comment ils pénètrent dans les blessures, enfin quelles sont les conditions qui favorisent ou entravent leur développement et leur action nocive une fois qu’ils ont pénétré.

Une plaie par balle peut être contaminée immédiatement au moment de la blessure ou ultérieurement; la contamination primitive peut être due au projectile lui-même ou à des projectiles indirects qu’il a entraînés avec lui dans les tissus; la contamination secondaire peut être amenée par le contact de la plaie avec les vêtements du blessé, avec le sol, par celui des doigts du blessé lui-même ou de ceux des chirurgiens ou des infirmiers qui l’explorent ou la pansent, et enfin par les objets de pansement qui y sont appliqués.

Nos connaissances actuelles sur Vinfection secondaire des plaies me dispensent de longs développements sur ce sujet; nous savons parfaitement les dangers du contact

d’une plaie avec les objets extérieurs, toujours porteurs de microorganismes à moins de stérilisation préalable, que ces objets soient les vêtements, le sol, les mains ou les instruments.

Nous nous expliquons aisément que ceux des blessés qui, en 1870-71, ont échappé à la suppuration, fussent justement ceux qui n’avaient été l’objet d’aucune exploration digitale ou instrumentale et d’aucune application des topiques usités à cette époque, charpie, cérat, cataplasmes. J’ai eu l’occasion de voir un cas de ce genre, que je vous raconterai en quelques mots : il s’agissait d’un combattant de la Commune qui fut amené à l’hôpital Beau j on dans le service où j’étais interne; je constatai facilement à la vue une fracture de l’extrémité inférieure du fémur gauche avec dislocation considérable et pénétration des plus probables dans l’articulation; ce blessé se refusa non seulement à l’amputation, mais encore à l’application d’aucun appareil et d’aucun pansement, me menaçant de me casser la tête si je l’approchais; il fut donc abandonné à lui-même et il guérit sans accident, sans suppuration, avec une difformité considérable, il est vrai. Plusieurs cas analogues ont été enregistrés par divers auteurs.

Pourquoi le nombre des cas de ce genre a-t-il à cette époque augmenté assez notablement pour attirer l’attention ? Je ne mets pas en doute que la cause principale doit en être recherchée dans la réduction du calibre des armes; les conséquences de cette réduction sont la diminution du diamètre des plaies, surtout de celle d’entrée, la réduction des dimensions du trajet et la moindre intensité de la désorganisation des tissus; il en résulte une moins grande facilité de l’exploration digitale, si aisée, si tentante avec les grandes plaies d’entrée des anciennes balles, et, d’autre part, de moins favorables conditions de pullulation des microbes et une plus vigoureuse défense de la part des tissus moins maltraités.

Ces guérisons surprenantes de plaies qui n’ont été ni explorées, ni même pansées, s’expliquent aisément par la formation d’une croûte sèche protectrice due à la coagulation du sang, au dessèchement du caillot et à la possibilité de la cicatrisation sous-crustacée; le caillot desséché forme une barrière contre l’envahissement des microbes du dehors, qui ont besoin d’un milieu humide pour pulluler. Il est évident que plus la plaie est petite, moins elle saigne, et plus la formation de la croûte sèche est facile; que moins profondes et étendues sont les désorganisations dans le trajet, plus l’hémorragie s’arrête facilement; et, enfin, comme cela a été démontré, que moins Tattrition est profonde, moins le milieu est favorable à la multiplication des microbes qui ont pu pénétrer. Ces conditions sont encore bien mieux réalisées aujourd’hui, avec nos projectiles, bien plus petits qu’en 1870-71; nous avons vu que non seulement les plaies d’entrée et de sortie qu’elles produisent, mais encore le trajet sont infiniment réduits.

Voyons maintenant quelles sont les causes possibles de Vinfection primitive des plaies par balles.

A priori, nous devons les rechercher dans le projectile lui-même, dans les projectiles indirects qu’il a pu entraîner, ces projectiles indirects étant, d’une part, des particules des vêtements ou de l’équipement qu’il a pu traverser et les débris du fragment de peau qu’il a broyé; dans les coups de ricochet, les différents objets qu’il a touchés et dont il a pu emporter avec lui des parcelles (sable, terre, cailloux, fragments de bois, etc.), ou enfin, si la balle arrive après avoir touché un premier blessé, avec les particules organiques provenant de ses tissus.

Un grand nombre de chirurgiens militaires et d’expérimentateurs se sont attachés à élucider les multiples problèmes que comportent ces différentes causes de contamination primitive : Messner, Pfuhl, Lagarde et Nimier, Fraenkel, Habart et Faulhaber, Tavel et ses élèves, et bien

d’autres encore ont multiplié les recherches, et je ne puis que vous résumer les résultats auxquels ils sont arrivés, en les discutant, cela va sans dire, et en cherchant à déterminer les conclusions que l’on peut en tirer.

En premier lieu, il fallait savoir si les projectiles sont stériles ou non. L’expérimentation a montré qu’en général les balles ne sont pas stériles, que dans les milieux appropriés elles donnent lieu à des cultures, mais que celles-ci ne sont pas ordinairement dues à des microbes pathogènes. D’autre part, ces balles ont pu être accidentellement souillées, par les doigts, par exemple, ou par le fait d’un ricochet, et on doit se demander si la chaleur du canon, si le frottement ne peuvent alors les stériliser; Tavel a montré que des balles artificiellement contaminées avec des cultures microbiennes ne sont pas stérilisées, même après un feu de magasin, tout au plus y a-t-il un léger retard dans le développement des germes lorsque la balle a été contaminée non à sa pointe, mais sur ses surfaces latérales; cette stérilisation relative est probablement mécanique et due au frottement contre le canon; la virulence des microbes n’est pas même atténuée dans ces conditions.

Un fait qui vient à l’appui de ce dernier résultat, c’est l’observation de cas assez nombreux d’infection charbonneuse observés dans la guerre russe- japonaise chez les blessés russes couverts de peaux de mouton ; il faut encore citer les cas de tétanos compliquant les plaies de guerre et dus probablement à la contamination par la terre dans les ricochets; Makins en cite un cas survenu au Transvaal à la suite d’une blessure par éclat d’obus.

D’un autre côté, nous avons dans la tolérance possible des tissus pour les projectiles inclus, tolérance déjà connue d’ancienne date, mais plus fréquente de nos jours, la confirmation de ce que j’ai dit tout à l’heure, savoir que les balles, si elles ne sont pas en général stériles, ne sont ordinairement pas porteuses de microbes pathogènes.

Lorsque je faisais pour la première fois ces leçons, j’eus l’occasion de voir un homme qui avait reçu une balle de pistolet dans la région du foie, balle qu’il a gardée depuis lors sans inconvénient; je vous ai déjà parlé d’une balle extraite à l’autopsie d’un homme blessé en 1870 qui l’avait conservée dans le tissu cellulaire de la cuisse jusqu’au moment de sa mort, en 1892, sans en avoir éprouvé le moindre accident; le tissu adipeux qui l’enveloppait était en apparence absolument normal.

Anciennement ces cas de tolérance étaient assez rares et il arrivait fréquemment qu’au bout d’un temps plus ou moins long, quelquefois des années après la blessure, la suppuration se formait autour du corps étranger resté latent jusque-là, se collectait en un abcès à l’ouverture duquel le corps du délit était éliminé ou extrait. Actuellement, d’après tout ce que nous savons, la tolérance définitive est devenue plutôt la règle que l’exception. On comprend l’importance de ce fait au point de vue des indications thérapeutiques.

Si nous passons maintenant aux projectiles indirects, ils sont si variés et leurs qualités sont si diverses que nous devons les classer en quelques catégories. Les uns, comme les fragments de verres de lunettes, sont lisses et peu propres à héberger une forte dose de microbes, aussi peuventils être méconnus et séjourner plus ou moins longtemps à l’état latent. Les objets métalliques, les boutons, les pièces de monnaie sont déjà moins réguliers de forme et peuvent recéler plus de germes dans les sillons ou anfractuosités de leurs surfaces, ils sont donc moins innocents.

Beaucoup plus importante à étudier est la contamination par les débris de vêtements qui recouvrent la partie blessée; ces vêtements présentent ordinairement au niveau de la plaie d’entrée une perte de substance, quelquefois une simple fente, et ceci dépend, d’une part, de la vitesse du projectile et, de l’autre, des rapports plus ou moins im-

médiats de l’étoffe avec la peau; le tissu peut être plus ou moins flottant ou, au contraire, tendu et appliqué contre les téguments; dans le second cas, il y aura perte de substance, tandis que dans le premier elle peut ne pas exister. Anciennement il n’était pas rare de trouver dans les plaies par balles de grands morceaux d’étoffe, ils mesuraient parfois plusieurs centimètres de longueur, mais qui plus est, on pouvait y découvrir ce que Delorme appelle un gâteau vestimentaire composé de plusieurs fragments superposés de la chemise, du gilet, de la capote, etc. Bornhaupt, dans ses publications sur la guerre russo-turque, dit expressément que tout chirurgien qui a examiné de près des balles de plomb extraites des blessures de guerre sait que, presque sans exception, on y trouve des débris des vêtements du soldat.

D’après ce que je connais des dernières guerres et d’après l’examen de nombreuses blessures expérimentales il me paraît certain que, de nos jours, avec nos balles, on ne trouve plus, sauf dans de rares occasions, des lambeaux d’étoffe dans les plaies, encore moins le gâteau vestimentaire de Delorme. Mais, d’un autre côté, il ne me paraît pas douteux que nos balles n’entraînent souvent avec elles de minces débris, de menus filaments d’étoffe; Tavel et von Coler sont de cet avis et l’examen des blessures expérimentales m’a montré que presque toujours on peut rencontrer de ces débris dans les coups dus à notre balle d’ordonnance. La fréquence du fait est évaluée par von Coler à 12 % dans les coups des parties molles à 700 m.; il avait eu soin, pour cette évaluation, de revêtir les cadavres d’une étoffe noire. Il est possible que la différence entre la fréquence indiquée par von Coler et celle bien plus grande que j’ai observée moi-même s’explique par la différence des armes; peut-être aussi la toile noire (Leinwand) employée par von Coler se laisse-t-elle moins facilement fragmenter que les capotes de drap dont les

cadavres servant à nos expériences étaient revêtus. Dans tous les cas, il me paraît hors de doute que très fréquemment la plaie renferme des filaments vestimentaires, quelquefois de petits fragments de quelques millimètres, mais jamais ou extrêmement rarement de grands lambeaux. Ces débris se trouvent généralement dans les parties où le projectile a rencontré un plan plus résistant, où sa marche a pu se trouver légèrement ralentie et où son frottement a été plus intense, c’est-à-dire avant les aponévroses, à l’entrée dans l’os et enfin dans la poche de Pirogof avant la sortie.

Un fait qui nous a été révélé par les expérimentateurs, c’est que ces corps étrangers non seulement s’arrêtent dans différents points du trajet, mais qu’ils sont projetés dans l’épaisseur des tissus et ne restent pas confinés à leur surface. Tavel a remarqué, dans ses expériences de tir sur des boîtes remplies de gélatine, qu’il se produit tout autour du trajet des fissures où sont projetées les particules d’étoffe. Karlinsky a fait l’expérience suivante : il tire à travers les épaules d’un chien revêtu d’une étoffe verte une balle de 6 mm. à 200 m. et il trouve à l’autopsie des particules de l’étoffe jusqu’à trois centimètres du trajet dans le poumon. Enfin, le docteur Koller tire une balle animée d’une vitesse initiale de 300 m. ou de 600 m. et dont la pointe a été enduite de charbon finement pulvérisé et il trouve des particules de ce charbon non seulement dans le trajet mais encore dans les interstices musculaires jusqu’à un demi-centimètre de distance; ceci prouverait, dit Tavel, que le tissu musculaire ne se comporte pas autrement que la gélatine à l’égard de particules fines comme celles de charbon, et comme évidemment les microbes.

Une dernière question se pose : Ces débris vestimentaires sont-ils ou non porteurs de microbes, et, si la réponse est affirmative, ces microbes sont-ils pathogènes ? Fraenkel et Pfuhl avaient conclu négativement à la suite de leurs

recherches; ils pensaient que ces organismes ne sont pas pathogènes et que l’implantation de fragments de vêtements dans les tissus n’y amène pas d’infection. Gela paraissait bien étonnant, et, en effet, le docteur Schwarzenbach est arrivé à la conclusion inverse; il a examiné des fragments des vêtements de soldats en service depuis quelques semaines et ses expériences lui ont montré que souvent ils renferment soit des staphylocoques, soit des colibacilles. En campagne, il doit, à plus forte raison, en être ainsi.

Il est donc certain qu’un bon nombre de plaies par balles de guerre sont immédiatement contaminées par les débris vestimentaires; il ne faudrait pas en conclure, comme paraît le faire Tavel, que les plaies qui ne suppurent pas en sont exemptes.

D’ailleurs si, par exception, — je suis convaincu que presque toutes les plaies de guerre en renferment — aucun débri de vêtement n’a pénétré bien que la blessure siège sur une partie couverte, ou si c’est une partie nue qui a été atteinte, comme les mains ou la face, la plaie n’en est pas moins forcément contaminée par les microorganismes que recèle la peau du blessé; à la plaie d’entrée, les téguments ont subi une perte de substance et le fragment broyé a dû certainement être projeté plus ou moins profondément dans le trajet; or nous savons trop combien il est difficile de stériliser la peau et quelle riche flore microbienne se trouve à sa surface et dans son épaisseur même, nous savons trop bien que ces microbes sont loin d’être innocents pour douter que ce fragment broyé en renferme des milliers, qu’ils pénètrent avec lui et qu’ils sont pathogènes; ü est donc des plus certain que, de leur fait, la plaie est fatalement contaminée* Il n’est pas moins hors de toute contestation possible que, malgré cette cause fatale de pénétration microbienne, un bon nombre de plaies par balles de guerre ne suppurent pas et guérissent

avec la plus grande simplicité, à condition qu’elles ne soient pas infectées secondairement. Ce ne sont pas, du reste, les plaies de guerre seules qui peuvent évoluer sans suppuration, bien qu’un fragment de peau non stérilisée y ait pénétré; je vous rappelle les kystes épidermiques des doigts ou de la main et ceux de l’œil dus à une implantation accidentelle de tégument; dans ces cas la peau incluse était certainement chargée de microbes pathogènes, il ne s’est produit pourtant aucune inflammation suppurative éliminatrice.

Le nombre des microbes renfermés dans la peau varie dans d’assez fortes proportions suivant les régions, mais il est partout considérable. Remlinger a calculé que sur un centimètre carré de peau ce nombre est en moyenne à la face de 4790, à la main de 57960 et au périnée de 172000; on peut donc s’attendre à ce que dans certaines régions les débris tégumentaires chassés dans la plaie allument plus facilement que dans d’autres l’inflammation suppurative; c’est bien ce qui se vérifie. Dans les blessures du périnée, de l’aine, par exemple, la suppuration est presque constante.

En ce qui concerne les muqueuses, l’expérience de la chirurgie civile peut nous faire prévoir que les plaies intéressant la plupart d’entre elles risqueront fort d’être infectées d’une façon grave par les microbes qui y pullulent; il en est ainsi de celles qui atteignent les muqueuses du tube digestif, de la bouche à l’anus; il en est de même de celles des parties supérieures des voies respiratoires, larynx et trachée. Le contraire s’observe pour les plaies des poumons; nous savons que le poumon et les bronches saines sont aseptiques et cela nous explique la bénignité des plaies pulmonaires par armes à feu.

Quant aux voies urinaires, les conditions sont complexes; lorsque la vessie saine est perforée et que l’urine s’épanche soit dans la séreuse, soit dans le tissu cellu-

laire, elle ne produit aucune infection par elle-même, mais il se peut que, ultérieurement, le voisinage du foyer avec le tube digestif amène une émigration de microbes; et si la plaie suppure, ce n’est pas du fait de l’urine aseptique, mais bien de ces organismes émigrés.

De ce que nous venons de voir, on peut tirer les conclusions suivantes :

Les plaies par halles sont forcément infectées par Vintroduction des microbes de la peau.

2® Elles le sont fréquemment par les microbes contenus dans les débris vestimentaires et qui pénètrent presque toujours dans la plaie.

3° Le projectile lui-même ne paraît jouer ordinairement qu’un rôle secondaire; il peut cependant parfois ensemencer la plaie avec certains microbes (charbon, tétanos).

4° Une plaie par balle ne peut donc jamais être aseptique.

5° Malgré ce défaut d’asepsie, les plaies par balles sont susceptibles de guérir sans accidents infectieux.

Cette contradiction apparente s’explique par le fait bien connu que l’organisme sain est armé pour combattre et détruire les microorganismes qui l’ont pénétré, à condition que le nombre et la virulence de ceux-ci ne soit pas trop grands. Nous pouvons donc dire que si l’infection suppurative ne se produit pas, c’est que la quantité et la virulence des microbes qui ont pénétré dans les tissus sont telles que la phagocytose est suffisante pour détruire.

Nous avons une preuve de la justesse de notre raisonnement dans les faits bien connus de suppurations presque inévitables dans certaines régions très riches en microbes comme le périnée, la bouche, le pharynx, etc.

A côté de la dose de microbes, il est un autre facteur qui doit jouer un rôle aussi; je veux parler du terrain. Pour que le germe se développe, il faut que le terrain lui soit favorable. Différents points sont à considérer sous ce

rapport. Tavel a démontré expérimentalement que la nature du traumatisme effectué par les projectiles crée précisément des conditions plus favorables à la pullulation microbienne que les plaies par instruments coupants; il soutient avec Kocher que les corps étrangers inclus sont également une cause favorisante. Je n’en disconviens pas et j’estime qu’il faut tenir compte de ces facteurs, mais j’ajoute que malgré ces conditions qui sembleraient rendre les accidents presque inévitables les ressources de l’organisme sont aissez fortes pour amener la guérison.

N’oublions pas les causes générales qui peuvent diminuer la puissance défensive de l’organisme, la fatigue, le froid, l’alimentation souvent défectueuse, enfin la dépression morale chez le vaincu, à laquelle les anciens chirurgiens faisaient jouer un grand rôle dans les désastres chirurgicaux d’alors. Devons-nous tenir compte de ce dernier facteur ?

Il est vraiment bien difficile de dire si les accidents des plaies chez le vaincu sont dus à sa dépression morale ou bien au désarroi général qui nécessairement a sa répercussion dans la thérapeutique chirurgicale comme dans tous les services. Les résultats obtenus par les Anglais sur les blessés Boers et par les Japonais sur les Russes semblent indiquer que ce facteur moral peut être sans effet et ne diminuer en rien le chiffre des guérisons.

Quant aux infections secondaires, leurs causes et les moyens de les prévenir sont en campagne les mêmes que dans la pratique ordinaire et, si les conditions matérielles en rendent l’application en temps de guerre plus difficile, nous savons qu’heureusement de grands progrès ont été faits dans cette direction. La recherche de toutes les améliorations possibles dans ce domaine doit être notre préoccupation constante.