DIAGNOSTIC

Autrefois le diagnostic des plaies par balles pouvait être fort difficile,' ce diagnostic doit avoir pour but de déterminer quelles sont les parties atteintes par le projectile et quelles sont leurs lésions.

A l’époque des armes primitives, on savait que les trajets n’étaient pas toujours directs, que, par conséquent, des organes placés en dehors de la ligne droite réunissant les deux orifices avaient pu être atteints; dans les plaies en cul-de-sac, le problème était encore plus ardu puisque l’orifice d’entrée était seul à renseigner ; si sa forme, ronde GU au contraire allongée, pouvait faire présumer l’incidence de la balle à l’entrée, et encore souvent imparfaitement, l’inspection extérieure ne pouvait fournir de notions précises ni sur la direction rectiligne ou coudée du trajet, ni sur sa profondeur. Il résultait de tout cela que, l’inspection extérieure étant insuffisante, il fallait bien en venir à l’exploration directe, digitale ou instrumentale. Cette nécessité était néfaste et entraînait presque fatalement l’infection secondaire; les plaies, par leur béance, invitaient en quelque sorte le doigt, le meilleur des instruments explorateurs mais le plus dangereux aussi, à y pénétrer pour le plus grand malheur des blessés.

Actuellement, les choses ont bien changé; les plaies sont trop étroites pour permettre l’introduction du doigt sans débridement, les plaies en cul-de-sac sont exceptionnelles et les trajets sont directs, sauf de très rares exceptions. Dans toutes les plaies en séton, il suffit de tracer une ligne idéale réunissant les deux orifices pour déterminer le passage du projectile; les notions anatomiques nous permet-

lent d’en conclure, presque à coup sûr, quels sont les organes qui ont pu être lésés; ceci est facile pour les extrémités, sauf à leur racine, plus malaisé, il est vrai, pour les grandes cavités viscérales.

Naturellement, les signes particuliers à la lésion de telle ou telle partie complètent et confirment le diagnostic posé par la simple inspection; l’hémorragie, les signes d’auscultation dans les blessures des artères, les signes de fracture complète ou leur absence dans celles des os, etc. Pour les viscères les signes caractéristiques tardent souvent à apparaître et cependant le diagnostic immédiat demande à être posé rapidement, puisque trop souvent, si l’on attend l’apparition de ces signes caractéristiques, on laisse passer le moment favorable à une intervention peut-être nécessaire; c’est dans ces derniers cas que, lorsque les circonstances extérieures le permettent, le chirurgien doit prendre le bistouri pour découvrir les parties, assurer et compléter de visu le diagnostic et agir suivant les lésions qu’il constate.

Le diagnostic s’est enrichi à l’époque actuelle de nouveaux et précieux moyens d’investigation; les services rendus en chirurgie de guerre par la radioscopie et la radiographie ne se comptent plus et les appareils se sont perfectionnés et simplifiés de façon à pouvoir être employés en campagne; au Transvaal, ils ont été utilisés soit dans un but scientifique soit pour la pratique. C’est d’abord pour le diagnostic exact des fractures que les images radiographiques ont permis d’avoir une précision inconnue autrefois; c’est aussi pour la détermination de la présence et du siège des corps étrangers que ce moyen est des plus précieux. Dans les blessures du crâne, en particulier, les signes cliniques sont insuffisants pour déterminer la place occupée par une balle et nous sommes en mesure, grâce à la radiographie, de savoir avec la plus complète certitude non seulement si une balle a pénétré

ou non dans l’encéphale, mais encore à quelle profondeur et dans quelle direction nous devons aller la chercher.

Il est vrai que l’instrumentation nécessaire est délicate dans son maniement et que la recherche demande souvent trop de temps pour pouvoir être utilisée en campagne; cependant, je dois vous rappeler que l’un de nos élèves, le docteur Séchehaye, a imaginé une technique bien plus simple que d’autres plus connues. Il suffit de deux radiographies faites d’une certaine façon, d’une construction de géométrie dans l’espace et d’une feuille de carton pour déterminer le siège de la balle, la direction à suivre et la profondeur à atteindre pour la trouver. Le docteur Séchehaye a fait, il y a quelques années, à ma demande, la démonstration de sa technique devant vos prédécesseurs et a déterminé, avec la plus parfaite précision, la présence d’une balle dans le cerveau et d’une pièce de monnaie qui avait été placée à notre insu à l’entrée du trajet, sous les téguments. Je suis étonné que la méthode du docteur Séchehaye n’ait pas eu le retentissement qu’elle mérite, à mon avis.

Nous devons nous occuper non seulement du diagnostic primitif des blessures de guerre, mais encore de celui des complications qui peuvent survenir pendant leur évolution. Nous avons vu que c’est surtout l’infection qui vient interrompre leur marche régulière vers la guérison. Vous connaissez tous les signes locaux et généraux qui nous permettent de la déceler; cependant j’ai quelques mots à vous dire sur un point particulier relatif à ce diagnostic.

Nous savons, depuis le beau mémoire de Volkmann et Genzmer, que l’élévation de la température centrale chez les blessés n’est pas toujours un signe infaillible d’infection, qu’à côté de la fièvre dite septique il existe une fièvre aseptique. Celle-ci se différencie par l’absence des troubles qui, dans la fièvre d’infection, accompagnent l’élévation de la température et l’accélération du pouls; la céphalalgie, la perte de l’appétit, le malaise général font défaut

dans la fièvre aseptique; enfin, cette fièvre se produit surtout lorsqu’un traumatisme fermé ou ouvert s’accompagne d’hémorragies interstitielles abondantes.

Cette fièvre aseptique a été assez fréquemment observée dans les dernières guerres et Makins a insisté sur les méprises et les fautes de thérapeutique auxquelles a donné lieu la méconnaissance du vrai diagnostic. Il signale en particulier des cas d’anévrismes diffus, d’hématomes augmentant brusquement de volume en même temps que le thermomètre monte; il a vu le même phénomène se produire dans les plaies de poitrine, le niveau de l’épanchement s’accroît brusquement et l’on croit à la suppuration pleurale parce que le thermomètre indique une température élevée; il n’en est rien, dans la plèvre comme sous la peau l’accumulation du sang sorti des vaisseaux a donné lieu à la fièvre aseptique.

L’enseignement à tirer de ces faits est le suivant : en chirurgie de guerre, lorsque des vaisseaux sont lésés, que ce soit dans les membres ou dans les cavités viscérales, il ne faut pas se hâter d’ouvrir une collection qui augmente ou de ponctionner une plèvre qui se remplit, parce que le thermomètre a monté; il faut penser à la fièvre aseptique et étudier tous les symptômes, le pouls et la température, mais aussi l’état général du blessé et n’intervenir que s’il est bien démontré que la fièvre est d’origine infectieuse.

Telles sont. Messieurs, les quelques notions qui doivent être présentes à l’esprit du médecin sur les champs de bataille et dans les hôpitaux de campagne; je ne puis entrer dans les détails que ne comporte pas le programme de ces leçons.