SIXIÈME LEÇON

FISTULES YÉSICO-VAGINALES.

Classification des fistules uro-génitales. — Mécanisme de la formation des fistules vésico-vaginales. — Examen des malades atteintes de fistule vésico-vaginale. — Historique du traitement de ces fistules. — Procédés anciens. — Méthode française. — Méthode américaine.

Messieurs,

L'accouchement est malheureusement la cause, dans un certain nombre de cas, de désordres qu'il appartient au chirurgien de réparer : parmi les lésions qui peuvent succéder au travail de la parturition, l'une des plus graves consiste dans la communication du réservoir de l'urine avec les cavités voisines, et l'histoire des fistules uro-génitales chez la femme est digne à bien des titres de fixer toute notre attention. Ces fistules constituent en eflét une infirmité qui n'est pas en elle-même toujours sans dangers et qui devient pour les malades une source de chagrins tels que les opérations les plus pénibles et souvent les plus multipliées ne sauraient lasser leur patience.

Il importe, Messieurs, que vous connaissiez dans leurs plus minutieux détails les procédés opératoires qui, introduits depuis peu dans la science, nous permettent d'obtenir ces beaux résultats qui étonneraient tant les maîtres du siècle dernier, et l'on peut affirmer en outre que rien n'est plus intéressant à suivre que les diverses phases qu'a tra-

versées le traitement des fistules vésico-vag maies, objet de la préoccupation incessante de tous les chirurgiens et parvenu à un si haut degré de perfection depuis quelques années.

Les rapports intimes de la vessie avec l'utérus et le vagin qui lui fait suite nous expliquent la fréquence des communications qui s'établissent entre la cavité urinaire et le long canal sur lequel elle repose; l'anatomie peut de plus nous faire prévoir toutes les variétés des fistule Uro-génitales dont l'expérience de chaque jour nous fournit des exemples, aussi vous rappellerai-je brièvement les données anatomiques qu'il est indispensable d'avoir présentes à l'esprit pour saisir la description des lésions que je veux étudier avec vous et celle des opérations qui leur sont applicables.

Chez la femme, la vessie n'a pas à proprement parler de bas-fond, bien que nous devions désigner sous ce nom la portion de sa face postérieure qui est en arrière de l'embouchure des uretères, l'orifice uréthral en forme la partie la plus déclive et elle est couchée sur le vagin, ainsi que sur le col de l'utérus. Le canal de l'urèthre, qu'on peut considérer, au point de vue qui nous occupe, comme faisant partie intégrante de la vessie, répond lui aussi au vagin, dans la paroi supérieure dnquelil semble creusé el qui lui Fournil une gaîne érectUe que Blandin avail désignée sous le nom de bulbe uréthral; c'est assez dire l'adhérence intime qui unii les deux conduits, il est impossible de les séparer môme par la dissection la plus minutieuse. Au aiveau du ool au contraire, il existe déjà entre col orifice el le vagin un espace comblé par du tissu cellulaire et des veines. Plus on s'uvance vers le bas»fond, pins col intervalle augmente et moins le bissu cellulo fibreux que contienl la oloison çôsico* vaginale esl serré el résistant. Le vagin glissera donc avec 'l autant plue de l'uoilité sur la vessie qu'on se rapprochera

1 ISL'l LES VÉSICO- VAGINALES. 223

davantage de soi) cul-de-sac, et cette mobilité du vagin à été utilisée, comme nous le verrons plus loin, par Jobert (de Lumballe), dans son second procédé dit cystoplastie par glissement ou par locomotion.

L'épaisseur de la cloison serait, suivant M. Deroubaix, do 2 à 3 millimètres vers le méat urinaire, de 1 centimètre environ au niveau du col de la vessie, et au delà, de 8 à 10 millimètres ; vers le col utérin elle pourrait atteindre 12 à 15 millimètres. Pour le même auteur, cette épaisseur serait assez variable ; plus considérable chez les femmes ayant eu des enfants que chez les nullipares, elle varierait en outre chez les premières, suivant la quantité de sang qui se trouve dans les vaisseaux au moment de l'examen et selon l'épaisseur de la membrane musculaire de la vessie. Remarquez aussi que les deux conduits adossés étant convexes intercepteront un espace plus grand sur les côtés que sur la ligne médiane.

Le trigone vésical qui affecte, comme vous le savez, la forme d'un triangle dont les trois sommets équidistants sont le col et les embouchures des uretères, répond sur toute son étendue à la paroi antérieure du vagin ; quant aux uretères, il faut tenir compte de leur situation, car ils peuvent exceptionnellement être compris dans une fistule. Après avoir cheminé dans l'épaisseur du ligament large et croisé à angle aigu le ligament rond ainsi que les parties latérales du col do l'utérus, les uretères pénètrent dans la paroi postérieure de la vessie, s'insinuent dans l'épaisseur de la couche musculaire, puis rampent entre celle-ci et la muqueuse pour venir s'ouvrir à sa surface par un orifice en bec de flûte, à 12 ou 15 millimètres en arrière du col. C'est surtout cette dernière portion ou portion intra-vésicale des uretères qui peut être intéressée ; quant à la portion extra-vésicale, avant qu'elle

22/l LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

pénètre dans la couche musculaire, elle est située sur les parties latérales et à une certaine distance du col utérin et du vagin ; lorsque ce dernier conduit se dilate, comme le fait a lieu au moment de l'accouchement, l'uretère s'en trouve rapproché si la vessie est distendue, et il se place plus près du col utérin. Bref, l'uretère est très-mobile et ses rapports sont impossibles à déterminer exactement, sauf pour sa portion intra-musculaire, puisqu'ils varient suivant le degré de distension des cavités voisines.

Les rapports du bas-fond de la vessie avec le col utérin sont également différents, suivant l'état de réplétion ou de vacuité du viscère. La vessie est-elle vide? son diamètre transversal s'allonge aux dépens du diamètre antéro-postérieur et son bas-fond déborde à peine le vagin, aussi n'est-il alors que peu en rapport avec l'utérus. Est-elle distendue par l'urine au contraire? elle se développe en élevant le cul-de-sac vésico-utériii formé par le péritoine et s'applique directement sur toute la portion sus-vaginale du col. Elle n'en est alors séparée que par un tissu cellulaire très-lâche et par quelques fibres musculaires décrites par Mcckel sous le nom de ligament utéro-vésical. Le péritoine n'est donc jamais en rapport immédiat avec la paroi antérieure du vagin, et il recnmre le col utérin sur une étendue variable avec le degré de distension de la vessie; quand celle-ci est vide, il descend assez bas, mais est lâchement uni à l'utérus el forme an niveau de son cul-de-sac des plis transversaux: quand elle esl pleine, il remonte, grâce à son adhérence intimeà sa paroi postétérieure, aussi le bas-fond «le la \essie repose-t-i] directe-

ini'iil sur l'utérUS dans un espace <|iii peul être, sui\anl

ilobcrt, de 3 centimètres en hauteur, surtout si le vagin, comme chez les femmes oui uni en des enfants, s'iu-

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 225

sère très-bas sur le col. Cette disposition du péritoine et cette laxité du tissu cellulaire de la région ont suggéré à Jobert le procédé de cystoplastie par glissement, sur lequel je vous donnerai tout à l'heure quelques explications.

J'ai à peine besoin de vous rappeler, Messieurs, comment se comporte le péritoine en arrière de l'utérus ; le cul-desac recto-utérin non-seulement recouvre toute la face postérieure du col, mais encore la paroi postérieure du vagin sur une hauteur de 2 et quelquefois de 3 centimètres. Quant aux vaisseaux, ils sont surtout nombreux vers les parties latérales de la cloison vésico- vaginale ainsi que dans l'espace interposé au col utérin et au basfond de la vessie ; il n'y en a que très-peu ou de trèspetits sur la ligne médiane, tandis que sur les côtés du col se trouvent les artères utérines, et plus bas les artères vaginales. Ces détails ne manquent pas d'intérêt au point de vue des hémorrhagies qui peuvent compliquer les opérations dans lesquelles on porte le bistouri sur différents points de la cloison, suivant le siège des fistules.

Les rapports des uretères et de la vessie avec l'utérus et le vagin vous permettent de comprendre, d'une manière théorique en quelque sorte, toutes les variétés de fistules qui pourront se présenter à vous dans la pratique. Suivez en effet par la pensée le trajet des uretères et représentez vous la position de la face inférieure de la vessie ; l'uretère pourra s'appliquer sur le col utérin et verser directement l'urine dans sa cavité ; vous aurez donc là une première variété de fistule uro-génitale, pour employer un terme général dont se sert M. Deroubaix auquel j'emprunte la classification que vous trouverez dans son excellent ouvrage, ce sera une fistule uretérale cervico-utérine.

Dans une observation qui appartient à Auguste Bérard,

LABBÉ. i 5

l'urine était versée dans la cavité cervicale par un des uretères dont l'orifice vésical était absolument oblitéré.

L'uretère peut encore s'ouvrir directement dans le vagin, fistule uretéro-vaginale directe.

Enfin la fistule sera uretéro-vaginale indirecte, si l'uretère conduit l'urine dans le vagin en s'ouvrant dans une fistule vésico-vaginale, comme quelques exemples en ont été cités.

Arrivons maintenant aux communications qui peuvent s'établir entre l'utérus et le bas-fond delà vessie. On pourrait admettre comme possibles, bien qu'elles n'aient pas encore été observées, des fistules vésico-utérines, allant de la vessie dans la cavité du corps de l'utérus, si le péritoine ne descendait pas aussi bas qu'à l'état normal entre les deux viscères, ou si des adhérences avaient soudés ceux-ci l'un à l'autre, sinon il est bien évident qu'aucune communication ne peut s'établir entre eux à travers la grande séreuse abdominale.

Quant aux fistules vésicules cervico-ntcr/'nrs, que Jobert désignait sous le nom de vésico-utérines, et qui résultent d'une communication établie entre la cavité du col utérin et la vessie, leur fréquence relative exige qu'on les range d;ms une catégorie bien déterminée. La fistule peut inté resser simultanément la paroi antérieure du col et sa cavité et en même temps la paroi du vagin ; c'est là la fistule vésicale cervico-utéro*vaginale profonde, on vésico-utérovaginale profonde de J bberl qui ne s'attachail pasà spécifier que la solution de continuité intéresse le col de l'utérus e1 supprimai dans ses dénominations le mol cervico sous-cntendui Si le col i'-1 intéressé superficiellement, si l urine or pénètre pas dans -.1 cavité, on aura la fùttutevé*

ico^utêro-vaginalû superficielle de Jobert } <>\\ mieux une

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 227

fistule vésicule utéro-cervico-vaginale superficielle, dans laquelle la solution de continuité portera au niveau de l'insertion du vagin sur le col, dont la lèvre antérieure sera plus ou moins profondément érodée.

Enfin viennent les fistules vésico-vaginales proprement dites, parmi lesquelles on peut encore distinguer les fistules vésicules cervico-vaginales, quand la perte de substance porte sur la cloison vésico-vaginale au niveau du col de la vessie et les fistules uréthro-vaginales qui forment la dernière variété de fistule uro-génitale chez la femme.

Toutes ces fistules peuvent se combiner entre elles et il n'est pas très-rare de trouver un vaste cloaque faisant communiquer la vessie et le vagin sur toute la longueur de la cloison qui les sépare.

Je veux vous parler ici spécialement, Messieurs, des fistules vésico-vaginales qui sont, sans contredit, de beaucoup les plus fréquentes et que vous devez par conséquent étudier avec le plus de soin. Déjà, j'en suis certain, vous en avez vu un certain nombre dans les divers services auxquels vous avez été attachés, mais peut-être votre attention n'a-t-elle pas été attirée sur des malades qu'onn'examine que difficilement ; si vous avez assisté aux opérations délicates qui ont été pratiquées, ce n'est certainement que de loin, car l'opérateur lui-même a parfois une certaine peine à bien voir ce qu'il fait et cependant vous pouvez être appelés tous, un jour ou l'autre, à répéter des manœuvres opérafoins que vous n'aurez jamais vu exécuter de manière à en saisir tous les temps et à en comprendre toutes les difficultés. En général, il faut l'avouer, les élèves passent aux lits des malades atteintes de fistules vésico-vaginales, sans s'y arrêter; ils touchent les femmes quelquefois, il est vrai.

mais le toucher ne leur apprend que peu de chose ; ils sentent vaguement sur la face antérieure du vagin une petite irrégularité ou un orifice qu'on leur dit être la fistule, ce renseignement leur suffit, et quand le chirurgien opère, ils se contentent forcément de lui voir prendre ses instruments et sortent de l'amphithéâtre sans avoir saisi très-nettement ce qui vient d'y être fait. Mon désir, Messieurs, est de vous mettre à même de vous intéresser à cette question capitale des fistules vésico-vaginales, et j'aurai atteint le but que je poursuis si je suis parvenu à vous faire assister en spectateurs intelligents à l'opération que je vais pratiquer aujourd'hui.

La malade dont nous devons nous occuper est une jeune femme de vingt-quatre ans qui est couchée au n° 16; elle est entrée à la clinique le là mars de cette année et M. Richet, préoccupé du mauvais état général dans lequel elle se trouvait, n'a pas jugé convenable de l'opérer; il a préféré lui donner des toniques, la fortifier, jugeant avec raison qu'au bout d'un traitement de quelques mois elle se trouverait dans de meilleures conditions. Ses prévisions se sont réalisées, car quoique la malade soit encore aujourd'hui pâle et chétive, au dire de mes internes elle a meilleure mine et son séjour à l'hôpital Ta notablement améliorée. Si nous attendions que cette jeune femme ait une forte constitution, nous attendrions indélii liment; elle est en elfel petite, maigre, a les cheveux toul gris, et en la supposant aussi bien portante que possible, on ne peut espérer lui trouver

les apparences d'une santé robuste.

La malade est accouchée lel01 mai L870, c'est-à-dire il 5 .1 dix-sepl mois, et | appelle votre attention sur cette date; l'' fœtus ii. iii a terme, le travail a dure trois jours et les grandes douleurs douze heures; la tête esl restée longtemps