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à la vulve et l'accouchement n'a pu être terminé qu'avec l'aide du forceps; l'enfant était mort. Le lendemain même la malade s'aperçut qu'elle perdait ses urines par le vagin et qu'il n'en coulait pas une goutte par les voies naturelles. Au bout de quinze jours un médecin constata l'existence d'une fistule vésico-vaginale et engagea la malade à ne pas se faire opérer. Ce n'est que dix mois après que celleci se présenta à la clinique, décidée à endurer toutes les douleurs, à s'exposer à tous les dangers, pour être guérie de son infirmité. M. Richet, je vous l'ai dit, temporisa et aujourd'hui la malade se trouve dans l'état suivant : le vagin est très-étroit et peu profond ; immédiatement en arrière de l'orifice vulvaire se trouve une première bride circulaire et le conduit est incomplètement cloisonné par d'autres brides rigides et inextensibles qui circonscrivent des loges dans lesquelles la muqueuse vient faire hernie ; à 5 centimètres de la vulve, du côté droit, le doigt sent une petite irrégularité, limitée en arrière par une bride dure et saillante ; c'est l'orifice de la fistule. Nous avons fait placer la malade à genoux, le bassin légèrement incliné à gauche, la tête et le tronc fortement fléchis en avant, et le spéculum de Bozeman, en soulevant la paroi postérieure du vagin, nous a permis d'éclairer toute la paroi antérieure de ce conduit.

En déprimant un peu la muqueuse, nous avons très-bien vu l'orifice fistuleux; il est à peu près circulaire, de S millimètres de diamètre environ, et il se trouve situé en avant d'une grosse bride à laquelle adhère intimement sa lèvre postérieure; le bec d'une sonde de femme introduite dans la vessie sort par l'ouverture qui laisse suinter un peu d'urine ; la muqueuse vésicale fait saillie entre les lèvres de

la fistule sous forme d'une masse rougeâtre qui saigne facilement.

Quoique cet examen fût à la rigueur suffisant, nous avons voulu chercher si la fistule était accessible dans une position moins incommode pour la femme, et nous avons fait mettre celle-ci dans le décubitus dorsal, les cuisses fortement fléchies sur le bassin; en abaissant alors avec le spéculum de Bozeman la paroi postérieure du vagin, nous avons découvert parfaitement la fistule, et cette position nous a môme semblé plus commode pour nous ; c'est donc elle que nous adopterons tout à l'heure pour pratiquer l'avivement, puis l'affrontement des bords de -l'orifice.

Il me reste maintenant, Messieurs, à vous donner un dernier renseignement ; la malade perd ses urines couchée sur le dos ou sur les côtés, et debout; elle les retient au contraire lorsqu'elle est assise. Vous verrez l'avantage que nous pourrons tirer de cette particularité, quand nous nous occuperons des soins consécutifs à l'opération.

Depuis l'accouchement, la malade n'a pas revu ses règles, mais chaque mois elle éprouve un ensemble de s\ mptômes qu'un peut rattacher à la congestion menstruelle et elle perd une petite quantité d'un liquide rosé; il nous est. impossible de sentir avec le doigt ou d'apercevoir le col utérin.

i I;es1 à l'accouchemenl qu'il faul attribuer ici la production «le la fistule sésieo-vaginalc. Il en esl ainsi dans le plus grand nombre «les cas el les statistiques démontrenl le fail d'une façon péremptoire. M. d'Andraçle, sur soixante-huit ras de fistules, en a trouvé soixante-sept consécutives à l'accouchement, el plus récemmenl encore

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Mi Monteros a noté une proportion de cent treize cas sur cci il vingt et un, dans lesquels la perforation de la cloison avait eu lieu par le même mécanisme. On a beaucoup reproché aux accoucheurs de produire ces fistules dans les manœuvres obstétricales, et l'on a surtout incriminé les instruments dont ils font habitellement usage. Il est certain qu'après l'embryotomie, telle qu'on la pratiquait anciennement, un fragment d'os pouvait pénétrer dans la vessie ; il est hors de doute que les leviers, le forceps, peuvent déchirer la cloison vésico-vaginale ou la mortifier, lorsqu'on les manie avec maladresse, mais il faut se garder de s'exagérer les dangers qui peuvent dériver de leur emploi, d'autant plus qu'il est aujourd'hui prouvé que c'est au contraire en reculant devant les opérations propres à terminer promptement l'accouchement qu'on expose les femmes aux accidents qui résultent de la longue durée de l'engagement des parties fœtales. Plus l'accouchement est long et laborieux, plus il faut craindre de voir survenir une fistule uro-génitale, et chez notre malade nous n'hésitons pas à attribuer la perte de substance de la cloison vésico-vaginale à la compression exercée par la tête qui est restée longtemps, huit ou dix heures peut-être, dans l'excavation pelvienne.

Le. forceps ne peut produire une fistule vésico-vaginale qu'en exerçant une pression directe sur les tissus et cette pression, par suite des mouvements qu'on imprime à l'instrument, porte d'une façon intermittente sur divers points du conduit vaginal; ajoutons à cela que les branches de l'instrument sont appliquées le plus souvent dans le sens transversal, c'est-à-dire dans le sens où il existe le plus d'espace entre la tête du fœtus et la ceinture osseuse ; je crois par conséquent que rarement le forceps produit

une mortification de la cloison, et dans le cas actuel, on aurait pu éviter peut-être la formation d'une fistule en l'appliquant plus tôt.

Quel est donc le mécanisme qui préside à la formation des fistules vésico-vaginales consécutives à l'accouchement? Ce mécanisme, Messieurs, est à peu près le môme pour toutes les fistules uro-génitales, et selon que la tête est plus ou moins avancée dans le trajet qu'elle a à parcourir, la fistule siège plus ou moins haut. D'une manière générale toutes les causes de dystocie, qu'elles proviennent de la mère ou de l'enfant, qu'elles résident dans une rigidité du col, dans une étroitesse de la vulve qui retient la tête, dans une résistance du périnée, dans un rétrécissement du bassin ou dans un volume exagéré des parties fœtales, toutes ces causes, dis-je, qui retardent l'expulsion du produit de la conception, sont de nature à amener la mortification des tissus qui séparent la vessie de l'utérus et du vagin, et par conséquent une fistule.

Lallemand a cru que l'accident avait lieu plus fréquemment lorsque, le fœtus se présentant pas les pieds, le menton venait s'arc-bouter contre le détroit supérieur, mais son opinion n'est pas d'accord avec les faits; c'est surtout la tête, l'occiput qui, par une pression longtemps soutenue contrôla symphyse, contond la cloison el produil la listulc. Si cette pression s'exerce sur nue petite surface par suite du contact de deux points saillants bien limites, lu fistule sera petite; si les surfaces osseuses au contraire sonl en contact sur une \aste étendue, la solution (le continuité sera très-large el c'est dans ces cas assez exceptionnels que se produisent les cloaques donl j'ai parlé, cloaques qui font communiquer le vagin et la vessie sur toute la longueur de i.i cloison. E)nfin, si la pression s'exerce en deux points

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simultanément ou successivement, par suite d'un changement de position de la tête, il pourra se former deux fistules plus ou moins éloignées l'une de l'autre.

La perte de substance succède le plus souvent à la chute d'une eschare causée par la mortification des tissus dans lesquels la compression a interrompu la circulation, et si cette compression a été très-énergique et de longue durée, le périoste qui recouvre les surfaces osseuses ayant servi de point d'appui à la partie fœtale peut se trouver lésé ; c'est ainsi que s'établit l'adhérence des lèvres de la fistule aux branches de la symphyse, adhérence qui augmente beaucoup les difficultés des opérations, en ôtant leur souplesse et surtout leur mobilité aux surfaces que les points de suture doivent maintenir rapprochées.

Les fistules se produisent donc en génévalpar mortification, par écrasement, aussi leurs symptômes n'apparaissent-ils alors qu'au bout des quelques jours nécessaires au travail d'élimination de l'eschare, mais on doit invoquer parfois un autre mécanisme.

Si des contractions utérines très-énergiques surviennent alors que le col n'est pas encore suffisamment dilaté ou présente soit une rigidité causée par d'anciennes cicatrices, suites d'un ou de plusieurs accouchements antérieurs, soit une friabilité pathologique qui peut s'étendre à la paroi vaginale et résulte quelquefois d'une dégénérescence cancéreuse, si enfin le vagin est rétréci par des brides cicatricielles et résiste à la distension qu'exerce sur lui la tête du fœtus, il peut se produire une véritable plaie par déchirure, comme celles qu'on observe si souvent au périnée. La solution de continuité intéresse dans ce cas, soit le col utérin et le vagin tout ensemble, soit le vagin seul et la paroi \ésicale.

La présence des brides cicatricielles qui rétrécissent aujourd'hui le vagin de notre malade me porterait à penser que le passage de la tête a dû produire des délabrements considérables qui se sont peu à peu réparés ; le col de l'utérus que nous ne pouvons parvenir à reconnaître au milieu des anfractuosités et des callosités du conduit a dû ôtre compris dans quelque cicatrice, peut-être au voisinage de la fistule, et il serait possible que sa cavité fût oblitérée, car la malade n'a pas eu ses règles depuis son accouchement; toutefois, ceci est une pure hypothèse, la menstruation est en effet souvent suspendue pendant des mois et même des années chez les femmes atteintes de fistule vésico-vaginale, quand même la cavité du col est entièrement libre.

Lorsque les déchirures siègent assez haut, il peut arriver que le col pénétrant dans la vessie obture plus ou moins complètement la fistule, et le doigt porté au fond du vagin sent une surface lisse formée par la face postérieure du col, sans trace d'orifice cervical. Les règles s'écoulent alors par hirèthre et une petite quantité de sang seulement passe par la fistule dans le vagin. Ces fistules par déchirure, qu'on peut appeler avec M. Deroubaix : fistules d'emblée^ sont loin d'èlre aussi communes que celles qui ont lieu par mortification des tissus.

Peut-être vous étonnerez-vous que les pertes de sulH stance siégenl tantôl au niveau du col de l'utérus, tantôt immédiatement derrière la vulve. Il faul de toute nécessité. Messieurs, que les tissus soient comprimés contre un plan résistant, or ce plan est formé par la symphyse el les branches descendantes du pubis d'une part, el de l'autre par 6 sacrum e1 le coccyx. Je vous citerai, chemin faisant, cefl fistules recto-vaginales qui résultenl parfois delà pression

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exercée par la tête du fœtus sur la cloison recto- vaginale contre la l'ace antérieure du sacrum, fistules qui par conséquent sic^ent très-près de l'orifice anal ; or supposez que l'orifice utérin se dilate incomplètement pour quelques-unes des raisons que je vous ai énumérées plus haut, la tête plissera dans l'excavation, coiffée par la partie antérieure du segment inférieur de l'utérus et cela d'autant plus facilement, que les diamètres du détroit supérieur seront plus larges et permettront mieux à la partie fœtale de s'engager; si alors la tête ne se dégage pas assez vite, elle comprimera contre la ceinture osseuse le col, ainsi que ki partie supérieure du vagin et le bas-fond de la vessie entraînés en bas dans ce mouvement de descente; une fistule vésico-cervico-utéro-vaginale s'établira.

Vous comprenez sans peine que la hauteur à laquelle siégera une fistule vésico-vaginale variera suivant que la tête aura comprimé contre le squelette un point plus ou moins élevé de la cloison. Si la tête reste longtemps à la vulve, cette cloison peut se trouver mortifiée au niveau du col vésical ou même au niveau du canal de l'urèthre. En un mot, c'est la locomotion du conduit utéro-vaginal qui rend possible la formation d'une fistule intéressant son extrémité supérieure qui, au premier abord, semblerait par sa situation à l'abri de toute compression.

Si le mécanisme que je viens d'exposer est de beaucoup le plus habituel, il ne s'ensuit pas que d'autres causes ne puissent produire des fistules vésico-vaginales. Celles-ci succèdent en effet, dans certains cas, à un traumatisme et rien n'est plus facile à concevoir que la perforation de la cloison vésico-vaginale par un instrument piquant ou tranchant ou par des objets anguleux ou acérés. Des corps étrangers, des épingles, des aiguilles, etc., introduits dans

un but coupable, soit dans la vessie, soit dans le vagin, traversent parfois la cloison, et si la plaie est assez large pour laisser filtrer l'urine, elle devient fistuleuse au contact du liquide irritant qui l'empêche de se cicatriser. D'autre part, une sonde, un instrument lithotriteur, peuvent traverser la paroi postérieure de la vessie, et pénétrer dans le vagin, mais c'est généralement de bas en haut, c'est-àdire du vagin à la vessie qu'est perforée la cloison, et la raison en est dans l'introduction facile des corps étrangers dans le conduit vaginal. Jobert citait souvent l'histoire de cette petite fille qui en voulant enjamber un pupitre, dans une étude, tomba à cheval sur une règle placée verticalement qui pénétra dans la vessie par le vagin. M. Freund a vu une fistule survenir à la suite d'une chute sur une haie; une épine s'était enfoncée dans la cloison.

Je pourrais multiplier, Messieurs, les exemples de fistules traumaUques, mais je vous signalerai seulement encore celles qui succèdent à la ponction vésicale par le vagin et à l'extraction de calculs vésicaux par la même voie, à la taille vésico- vaginale; c'est en grande partie pour éviter la formation d'une fistule qu'on a abandonné cette dernière opération pour la taille vestibulaire, ou pour le procédé qui consiste à pénétrer dans la vessie par une incision intéressant l'ui'èthre, le col et, le vestibule, incision faite directemenl en tiaul jusqu'au ligamenl souss-pubien. Le même accideul peul survenir à la suite des opérations destinées à remédier à l'atrésiedu vagin, après lesamputations du col de l'utérus, ou lorsque le bistouri s'égareen avanl quand on dissèque les tissus interposés à la Ncssic h au rectum pour aller à la recherche de l'utérus en cas d'im perforation ou d'absence du vagin. Enfin on ;i vu la mortification d'une portion plus ou moins étendue de In

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cloison vésico-vaginale, résulter du séjour trop prolongé dans le vagin de ces pessaires d'ivoire en bilboquet, durs et souvent volumineux, qui arrivent à être en partie recouverts par les plis de la muqueuse, qui s'incrustent et qui finissent par ulcérer les tissus sur lesquels ils prennent un point d'appui.

Pour ne rien omettre, je vous rappellerai qu'il existe une classe de fistules, qu'on a appelées pathologiques ; quelques-unes d'entre elles sont produites par des calculs vésicaux ; ceux-ci peuvent pénétrer dans des loges, s'enchatonner et ulcérer la muqueuse qui finit par se perforer, ainsi que la paroi antérieure du vagin. Quant aux fistules qu'on observe si souvent dans les cas de cancer du col de l'utérus, lorsque le néoplasme a envahi de proche en proche les culs-de-sac du vagin et la paroi postérieure de la vessie, elles constituent pour ainsi dire une variété à part qui n'offre que peu d'intérêt ; la plupart du temps ce sont des cavernes plutôt que des fistules ; elles sont creusées au milieu d'un tissu dur, lardacé, à végétations fongueuses et saignantes, le doigt pénètre dans la vessie qui, par le fait du siège de la perte de substance au niveau du bas-fond, ne peut conserver une seule goutte d'urine, et ce liquide coule continuellement par le vagin mêlé à l'ichor cancéreux ; on ne peut pas évidemment songer à une réparation quelconque, et ces fistules sont tout à fait au-dessus des ressources de l'art.

On a trouvé, dans la science quelques exemples de fistules congénitales, par arrêt de développement de la cloison qui doit venir séparer la vessie formée par le pédicule de la vésicule allantoïde, du vagin constitué par la fusion des canaux de Muller. Selon que l'arrêt de développement aura été plus ou moins complet, la communication de la

vessie avec le vagin sera plus ou moins large ; Langenbeck a observé chez une jeune fille de dix-neuf ans l'absence totale de la cloison et des faits analogues ont été cités par J. L. Petit, Knight, Velpeau, etc.

Je tenais à insister, Messieurs, sur toutes ces variétés de fistules uro-génitales, envisagées au double point de vue de leur siège et de leur cause, mais il n'entre pas dans mon dessein de vous en tracer l'histoire complète; je me bornerai à vous parler des fistules vésico-vaginales qui, comme celle que j'opérerai devant vous , sont consécutives à l'accouchement. Ce sont elles qui me serviront de type dans ma description des procédés opératoires.

Lorsqu'une malade vous dira que depuis son dernier accouchement elle se trouve continuellement mouillée et ne peut retenir ses urines, la première pensée qui vous viendra à l'esprit sera que vous avez affaire à une fistule vésico-vaginale ; c'est en effet à peu près dans ces terme? que les femmes s'expriment lorsqu'elles consultent un médecin. Puis, quand vous procéderez à un examen direct de la fistule dont vous soupçonnerez l'existence, vous de^ roz vous efforcer de déterminer son siège, sa forme, son étendue) etc.

Vous pourrez commencer par pratiquer \o toucher qui vous fournira souvent d'emblée tous les renseignements désirables ei vous permettra d'apprécier toul à la fois la consistance des parois du vagin, la largeur de l'anneau \ul\;iin\ la situation du col, etc., mais l'examen ne sera complel qu'après l'application du spéculum.

Lorsque la fistule esl large ei facilemenl accessible, te toucher suffit à la rigueur pour nous en donnner une idée exacte, il nous fournil de plus des notions que l'examen au spéculum ne peul nous Faire acquérir, mais si la Qstule csl

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petite, si elle est enfoncée dans un infundibulum formé par des brides cicatricielles, il peut arriver qu'elle soit inaccessible au doigt, il est donc indispensable d'associer toujours es deux modes d'exploration.

Vous ferez coucher la malade sur un lit, en face d'une fenêtre, de manière à pouvoir bien éclairer le vagin; je reviendrai sur les positions qui sont les plus commodes et sur le choix des spéculums, mais je vous dirai ici d'une manière générale que vous devrez placer la femme à genoux, sur le dos et sur le côté successivement, afin de constater quelle est la position la plus favorable. Vous emploierez le spéculum de Bozeman ou celui de Marion Sims, c'est-à-dire un de ces spéculums univalves qui ont l'avantage de ne soulever qu'une des parois du vagin, en mettant parfaitement à découvert celle que l'on veut examiner.

Les fistules vésico-vaginales peuvent siéger, je vous l'ai dit, en tous les points de la cloison ; lorsque l'urèthre est intéressé, c'est à sa partie postérieure que répond la solution de continuité, car l'extrémité antérieure du canal dépasse la symphyse pubienne en avant et ne se trouve presque jamais comprimée; ces fistules vésico-cervico-uréthro - vaginales sont nécessairement situées sur la ligne médiane.

Quant aux fistules vésico-vaginales proprement dites, elles sont aussi situées, en général, sur la ligne médiane; cette particularité semble en rapport avec l'accolement plus intime en ce point du vagin et de la vessie, et, suivant M. Stoltz, on peut se l'expliquer par ce fait que la fistule se produit au moment où l'occiput vient se placer sous le pubis, quand la tète du fœtus exécute son mouvement de rotation. La compression peut cependant s'exercer sur les

branches du pubis et les fistules peuvent être latérales ; les fistules uretéro-vaginales directes ou indirectes siègent nécessairement sur les côtés de la ligne médiane, et il en est souvent ainsi des fistules vésico-vaginales simples ; l'opinion de G. Simon qui les croit situées le plus fréquemment à gauche, est sans aucun doute trop absolue. La cloison est peut-être plus souvent perforée au voisinage du col utérin ou au niveau du bas-fond de la vessie que sur un point plus antérieur, mais les statistiques ne nous fournissent pas à ce sujet des renseignements assez précis pour que nous nous montrions très-affirmatifs.

Après avoir noté le siège de la fistule, Messieurs, vous en remarquerez avec soin la forme et la direction. Souvent à bords sinueux, peu de temps après la chute de l'eschare, les orifices tendent toujours à s'arrondir, les irrégularités à disparaître, les bosselures à s'effacer. Suivant M. Verneuil, ce serait la rétraction cicatricielle qui, s'opérant de muqueuse à muqueuse, tendrait à amincir les bords des fistules et à en niveler les bosselures. La rétraction cicatricielle concentrique produirait l'arrondissement du fond des angles et solliciterait leur mise à niveau avec les parties voisines. De quelque manière qu'on interprète le fait, il est certain que le contour des orifices fistuleux est en général régulier, quand nous examinons les malades, c'est-à-dire nu certain temps après lu chute de l'eschare; la vessie et le vagin sont alors soudés assez intimement pour que les bords de l'orifice soienl le pins souvenl peu épais, mais le tissu inodulaire interposé aux deux cavités augmente d'épaisseur à mesure qu'on s'éloigne de la solution de continuité. Les petites fistules sont plutôt rondes qu'ovalaires, les grandes ont, au contraire) cette dernière forme) les premières sont très-fréquemment réduites à de simples

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pertuis à peine visibles, par lesquels suinte l'urine et qu'on ne pourrait reconnaître au toucher; ce ne sont pas toujours les moins rebelles au traitement. Les secondes peuvent être aussi circulaires, mais il est plus fréquent de les trouver allongées en forme de fente. Leur grand axe dans ce cas peut être antéro-postérieur, mais il est plutôt oblique et surtout transversal ; on peut en trouver la raison dans la direction des plans osseux contre lesquels la tête du fœtus comprime les tissus. Il n'est pas rare que la lèvre postérieure de la fistule soit presque de niveau avec la lèvre antérieure du col utérin ; un degré de plus en arrière, et le museau de tanche serait intéressé, la fistule deviendrait vésico-cenico-utéro-vaginale superficielle.

L'étendue des fistules vésico-vaginales est variable; tantôt à peine assez larges pour permettre le passage d'un stylet de trousse, elles peuvent acquérir un diamètre tel qu'un ou deux doigts pénètrent facilement du vagin dans la vessie ; enfin je vous ai signalé ces cloaques formés par la destruction de toute la longueur de la cloison, et qui réunissent en une seule cavité le conduit vaginal et le réservoir de l'urine.

Presque toujours la muqueuse vésicale fait hernie dans le vagin par l'orifice, sous l'aspect d'une petite végétation rosée ou rouge vif dans les fistules de petit calibre, et dans les larges fistules sous la forme d'une masse fongueuse, molle et parfois saignante, réductible dans la vessie, mais apparaissant de nouveau dès qu'on n'exerce plus sur elle aucune pression. Ces hernies de la muqueuse étant pour ainsi dire constantes, je ne crois pas qu'on soit en droit de les ranger au nombre des complications, et l'opérateur doit compter avec elles lorsqu'il fait choix d'un procédé. Enfin on ne doit jamais négliger de rechercher avec

LABBÉ. Ifj

soin si les fistules ne sont pas multiples ; en général, elles sont uniques, car dans les cas de rétrécissement du diamètre du bassin ou de volume exagéré de la tète, la compression ne porte que sur un point de la cloison; les causes de dystocie sont cependant assez nombreuses pour qu'on s'explique que cette compression s'exerce, soit sur deux points à la fois, si les branches descendantes du pubis, par exemple, sont très-rapprochées, soit successivement sur plusieurs points, si diverses portions de la cloison viennent s'interposer les unes après les autres entre la tcte du fœtus et la ceinture osseuse.

Chez notre malade, l'examen du vagin nous a montré une fistule située un peu à droite de la ligne médiane, au niveau du bas-fond de la vessie, unique, à grand diamètre transversal de 8 millimètres, à bords lisses, réguliers, et présentant à son centre une masse d'apparence polypeuse, rouge et réductible, qui n'est autre chose que la muqueuse vésicale faisant hernie.

Ces quelques mots, Messieurs, résument les renseignements que doit vous fournir l'examen d'une fistule vésicovaginale. Quant à l' écoulement de l'urine par l'orifice fistuleux, c'est un symptôme qui acquiert une grande valeur par le parti qu'on en peut tirer connue élément de diagnostic dans certains cas embarrassants, et lorsqu'on en est arrivé à régler les soins consécutifs à l'opération. La jeune Femme qui esl l'objet de notre étude a \>cvi]u ses urines par le vagin le lendemain de son accouchement ; il faul donc admettre ou que la cloison a été déchirée ou que l'eschare a cédé sur un puiiii mi les tissus étaienl très-profondémenl meurtris : en général, ce n'esl qu'au boul de quelques jours que se produit In fistule, car il Fau1 un certain temps pour que l'es chare i limine; la cloison devient chaude, turgescente, la

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suppuration s'établit autour des tissus mortifiés, ceux-ci se détachent, et l'urine coule dans le vagin d'abord en filtrant entre l'eschare et les bords de la fistule, puis à plein canal. Non-seulement il n'y a pas toujours incontinence d'urine dès le début, mais parfois apparaît une rétention du liquide due soit à une inertie de la vessie contusionnée par le passage de la tête, soit à une attrition du col et de la partie supérieure de l'urèthre qui devient le siège d'un gonflement s'opposant à la miction. Quand la fistule est définitivement constituée, tantôt la vessie ne peut retenir une seule goutte d'urine, et par conséquent celle-ci passe par le vagin sans qu'il s'en échappe la plus petite quantité par l'urèthre, tantôt au contraire les malades peuvent uriner volontairement, lorsqu'elles sont restées un certain temps dans une position déterminée; le liquide a donc pu, dans ces cas-là, s'accumuler dans la vessie.

La position que prend et garde la femme a une grande influence sur la continuité ou l'intermittence de l'écoulement de l'urine par la fistule, mais les positions favorables au séjour du liquide dans la vessie varient elles-mêmes suivant le siège de la fistule.

Celle-ci intéresse-t-elle l'urèthre? la fistule est-elle uréthro-vaginale? il est aisé de prévoir que l'urine ne coulera dans le \agin que quand la malade dilatera son sphincter pour uriner volontairement; ce sera là, à proprement parler, un écoulement intermittent et volontaire.

La fistule siége-t-elle en arrière du col vésical, au niveau du trigone, ou intéresse-t-elle le col lui-même? l'écoulement cessera d'être volontaire tout en restant intermittent, et il se produira quand la malade se tiendra debout, et surtout quand elle marchera; si elle reste couchée dans le décubitus dorsal ou latéral, ou si elle est assise, l'urine

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s'accumulera dans le bas-fond de la vessie et ne coulera pas par la fistule, à moins que le réservoir urinaire ne soit trop distendu ; l'écoulement aura lieu alors par une sorte de regorgement.

La fistule donnera donc d'autant plus constamment passage à l'urine qu'elle occupera une situation plus déclive, et dans les diverses positions que prend la femme, cette situation varie avec l'inclinaison de la face inférieure de la vessie. L'incontinence est en général absolue quand la fistule siège tout à fait au niveau du bas-fond de la vessie, et surtout quand elle répond à l'orifice d'un des uretères; l'urine passe alors incessamment par le trajet, quelle que soit la position de la femme ; elle s'écoulerait, suivant Bérard, non pas goutte à goutte, mais par saccades, par jets intermittents, à intervalles très-rapprochés.

Il est certain que le calibre de la fistule a, comme son siège, une certaine influence sur l'écoulement de l'urine. Si l'orifice est très-étroit, il n'y aura parfois qu'un suintement ou continuel, ou provoqué uniquement par les contractions énergiques de la vessie. La communication est-elle au contraire très-largement établie? l'urine pourra passer en grande quantité dans le vagin, et M. Deroubaix a noté que, dans certains cas de fistules situées au.col de la vessie, on entendait parfois un bruit qu'il appelle roi vésical, résultat, suivant lui, de la succion de l'air par la \cssic à l'occasion du vide formé dans la cavité vésicale.

En présence d'une fistule vésico- vaginale il vous est presque impossible, Messieurs, de commettre une erreur de diagnostic, si vous recourez à une exploration minutieuse du vagin. L'incontinence d'urine, qui neui succéder a la compression du col de la vessie par le passage de la tête du fœtus ou à des cathétérismes un peu trop répétés^

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serait cependant susceptible de vous faire croire à l'existence d'une fistule, si vous vous contentiez d'interroger la malade. Cette erreur sera prompteraent dissipée par le toucher et par l'application du spéculum, ou môme simplement par l'inspection de la vulve. Si l'urine qui s'échappe de l'urèthre involontairement et en bavant, glisse dans les plis de l'extrémité antérieure du vagin et semble venir de ce canal, il vous suffira de bien essuyer le méat et d'attendre un instant pour voir sourdre le liquide par l'orifice dont vous aurez desséché les bords.

Lorsque la fistule est petite, on a parfois une certaine peine à la découvrir, surtout s'il y a dans le vagin des brides qui la masquent. En essuyant bien la muqueuse, on peut se guider sur le filet d'urine que des efforts de la femme font parfois sourdre en un point donné ; mais s'il n'y a que très-peu d'urine dans la vessie, ou si le siège de la fistule rend possible la rétention momentanée du liquide, on n'a aucun indice du lieu où la cloison se trouve perforée. On pourrait attendre que la vessie soit distendue, ou faire changer la femme de position, mais, outre qu'il y a des femmes qui ne perdent que debout, on peut désirer être promptement éclairé ; or, vous avez à votre disposition plusieurs moyens de reconnaître l'orifice fistuleux.

Je vous conseillerai d'abord, si un point de la paroi antérieure du vagin vous paraît suspect, de tâcher d'y introduire un stylet recourbé, après avoir mis par l'urèthre dans la vessie une sonde métallique. La pointe du stylet viendra heurter le cathéter, ou celui-ci pénétrera dans la fistule, si elle est assez large, quoique masquée par une bride. D'après Jobert, l'orifice fistuleux occuperait souvent le centre des étoiles cicatricielles qui déforment la paroi antérieure du vagin et, s'il était situé au fond d'un infun-

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dibulum, vous pourriez écarter les bords de celui-ci avec un petit crochet ou un ténaculum. Enfin, en dernier ressort, faites dans la vessie une injection avec un liquide coloré; celui que je préfère est le lait, qui a l'avantage de ne pas irriter la muqueuse, mais vous pourrez employer aussi de l'encre étendue, de l'eau rougie, de la teinture de bois Campêche, etc.

Après avoir reconnu la fistule, dans le cas où elle siégerait latéralement au niveau du bas-fond de la vessie, vous devriez chercher à savoir si elle n'intéresserait pas l'uretère. Cette opinion serait admissible si vous voyiez l'urine sortir sans interruption et par saccades intermittentes, quelle que position que prenne la femme ; il pourrait se faire aussi que le stylet introduit dans l'orifice se dirige en arrière et se trouve comme serré par les parois d'un tube étroit ; enfin vos présomptions se changeront presque en certitude, si la miction se fait normalement par l'urèthrc, tandis que par la fistule l'urine s'écoule continuellement dans le vagin. Vous serez alors en droit de diagnostiquer une fistule uretéro-vaginale directe, surtout si un liquide coloré injecté dans la vessie ne sort pas par l'orifice fistuleux, sinon la fistule sera sans doute uretéro-vaginale indirecte, c'est-à-dire que l'uretère s'ouvrira, dans le trajet d'une fistule vésico-vaginalc.

Lorsque vous aurez soigneusement étudié, Messieurs, la Gstule :'n elle-même, son siège, son diamètre, etc., vous devrez examiner avec attention l'étal des parties \oisinrs. afin de prévoir h de vous disposer à surmonter les difficultés que présentera l'opération. Cette précaution est d'autanl plus importante qu'il es1 parfois de toute nécessité de pratiquer une ou plusieurs opérations préliminaires avant de traiter La Gstule, c'est-à-dire de fermer è l'urine

lïSITU'.S VKSICO-VAGINALES. "ll\l

tout paasage par le vagin. Votre examen devra porter sur L'urèthre et sur la vessie, sur la vulve, sur le vagin et sur l'utérus, en un mot sur les deux cavités l'une et l'autre ouvertes en avant et communiquant anormalement entre elles, car il est fréquent de trouver de véritables complications dont il est indispensable de tenir grand compte.

L'urèthre, comme tous les conduits qui restent longtemps sans servir au passage des liquides qui les doivent traverser, peut se rétrécir et même s'oblitérer, surtout lorsque la fistule est ancienne et ne permet pas à l'urine de s'écouler par les voies naturelles ; l'urèthre peut en outre avoir été contusionné par la tète du fœtus, et l'inflammation qui a succédé au traumatisme est susceptible déjouer un grand rôle dans cette oblitération.

Jobert, en 1861, avait observé dix-sept cas de rétrécissement uréthral coïncidant avec une fistule vésico-vaginale ; cette complication est donc assez fréquente, et vous ne devez jamais opérer une fistule sans vous être assurés par le cathétérisme que l'urèthre est libre. Si le rétrécissement est peu serré, il suffit de le dilater pendant quelques jours avec des bougies, mais il peut être presque infranchissable et résulter de l'adhérence plus ou moins intime des parois du canal entre elles.

L'oblitération est tantôt partielle, tantôt totale, et la fusion des parois est ou superficielle, membraneuse, suivant l'expression de Jobert, ou profonde, c'est-à-dire produite, par l'organisation d'un tissu de cicatrice très-dense. Lorsque l'oblitération est partielle, elle siège en général au niveau de la portion supérieure de l'urèthre qui seule est en rapport immédiat avec la symphyse contre laquelle elle peut avoir été écrasée. Si elle est totale, le méat est parfois invisible et adhérent à l'arcade pubienne. Le rétablissement du

canal de l'urèthre doit donc quelquefois présenter de sérieuses difficultés, mais l'indication est formelle et il n'est pas permis d'hésiter, si le rétrécissement est absolument infranchissable, à imiter la conduite de Jobert qui, dans plusieurs cas, a plongé un trocart d'avant en arrière dans la direction présumée de l'urèthre et a créé ainsi un canal artificiel. Il faut alors avoir bien soin de ne pas diriger l'instrument trop en bas, car il y a peu de parties molles sous la symphyse et la pointe du trocart pénétrerait dans le vagin.

Il y a deux ans, dans ce même hôpital, je me suis trouvé en présence d'un de ces rétrécissements infranchissables de l'urèthre, chez une femme que je voulais opérer d'une fistule vésico-vaginale. Il n'y avait plus trace de canal et je ne pouvais espérer le retrouver, car il avait été sans aucun doute converti en un cordon plein, formé par du tissu fibreux. J'introduisis le doigt dans le vagin pour me tenir toujours à une certaine distance de ce conduit et ne pas m'exposer à le perforer, puis je plongeai un trocart à hydrocèle dans la vessie presque immédiatement au-dessous de la symphyse; je substituai ensuite à sa tige un tube à drainage et je parvins à créer ainsi un urèthre artificiel qui me permit d'opérer au bout de quelque temps la fistule.

En l'absence de rétrécissement, l'urèthre peut être dé\ié par des brides adhérentes au bassin ou obstrué par (\r> polypes; on devra, en répétant assez fréquemment lecathétérisme, apprendre à bien reconnaître les inflexions «lu canal ou avoir soin d'exciser les polypes, avant d'opérer la fistule.

Quant a la vessie, rarement elle est enflammée, excepté lorsqu ellecontienl des calculs 5 il £au1 extraire alors ceux-ci par la fistule, sans craindre d'agrandir l'orifice, si cela esl

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 2^9

nécessaire, l'expérience ayant montré que les fistules larges ne sont guère plus difficiles à guérir que les petites. La vessie est en général pelotonnée derrière la symphyse, mais ses parois sont susceptibles de retrouver toute leur élasticité et leur contractilité, lorsqu'elle reprend son rôle de réservoir actif de l'urine. Je ne reviens pas sur le prolapsus de la muqueuse qui complique, en réalité, l'opération, mais ne mérite pas ici une mention spéciale.

L'orifice vulvaire est quelquefois très-rétréci par des cicatrices consécutives à des déchirures produites au moment de l'accouchement, ou se trouve naturellement étroit. Certains chirurgiens ont préconisé des débridements destinés à faciliter les manœuvres opératoires ; quant à moi, je pense que ces incisions sont le plus souvent inutiles et je les réprouve d'une façon générale.

Je vous ai déjà parlé, Messieurs, de ces brides qui masquent la fistule et limitent un infundibulum au fond duquel est situé l'orifice. Il est assez rare de les voir manquer, et elles affectent des formes et des directions variables; le plus souvent elles sont transversales, et, dans certains cas, lorsqu'elles jouissent d'une très-grande rigidité, elles rétrécissent ou cloisonnent le vagin. Ces rétrécissements annulaires ou demi-circulaires siègent, soit en avant, soit en arrière de la fistule; s'ils siègent en avant, ils constituent une complication sérieuse, et l'on doit, pendant les jours qui précèdent l'opération, les dilater par les moyens usités en pareils cas, par des tampons, à l'aide de cônes d'épongé préparée ou en introduisant un spéculum dont on écarte les valves à plusieurs reprises. Quelquefois même, si le tissu fibreux est absolument inextensible, on est obligé d'avoir recours à des débridements; il en est de même dans les cas d'adhérences partielles ou totales, établies

entre les deux parois du vagin. En un mot, il faut préparer les voies et agir de telle sorte que la fistule, le jour où on l'opère, soit parfaitement accessible.

Une complication qui compromet gravement le succès de l'opération, c'est l'adhérence de la lèvre antérieure de la fistule aux parois du bassin; je vous ai evposé son mode de formation, mais il me reste à vous tracer la règle de conduite que vous devez suivre dans ce cas particulier. Un des bords de la solution de continuité étant fixe, il est à craindre qu'après la suture, la lèvre postérieure ne s'écarte de l'antérieure, et que la réunion n'échoue ; il est en effet très-important que les lambeaux affrontés jouissent de la plus grande souplesse et ne soient pas exposés à des tiraillements en sens contraire. Telle est la considération qui avait décidé Jobert à pratiquer un large débridement en avant du col pour permettre à la lèvre postérieure de la fistule de glisser en avant et d'arriver au contact de la lèvre antérieure, sans être attirée en arrière par aucune adhérence à un plan peu mobile; vous pourrez, dans ces cas d'adhérence aux os, décoller le lambeau antérieur et le mobiliser avant de l'affronter à la lèvre postérieure et vous pratiquerez, si vous le voulez, cette petite opération quel» quesjours a\ant l'opération principale. Je préfère, quant à moi, procéder à ce décollement aussitôt avant l'avrvement et la suture, mais il faut savoir que s'il porte sur une large surface, il donne lieu à un écoulemenl sanguin, parfois assez abondant, el peul devenir le point de dépari d'une suppuration de longue durée derrière les surfaces osseuses donl le périoste a été mis à nu e1 puginé.

Il j n un dernier examen. Messieurs, anquel vousdevea vous livrer avant d'opérer une fistule, c'est celui du col d€ l'utérus. Vous savez avec quelle facilité les côgles se sud*

FISTli.ES VKSICO-VAGINALES. 25l

priment chez les femmes atteintes d'une affection chirurgieale un peu sérieuse; or, clans les cas de fistule, la menstruation est presque toujours irrégulière et souvent il y a suppression absolue des règles, mais après la guérison, la menstruation se rétablit, et souvent plus tôt qu'on ne le désirerait. Chez notre malade, les règles n'ont pas reparu depuis l'accouchement, mais, chaque mois, il s'écoule un peu de liquide rosé qu'on peut, avec de la bonne volonté, considérer comme des règles rudimentaires et qui, en tout cas, nous indique que le col n'est pas oblitéré ; ce renseignement a d'autant plus de valeur ici qu'il nous est impossible de sentir ou d'apercevoir le museau de tanche au milieu des brides qui cloisonnent le vagin.

Lorsque aucun écoulement périodique pouvant être rat' taché à la menstruation ne nous annonce que le canal cervico-utérin est libre, on doit craindre que celui-ci ne soit oblitéré. Gommeront très-bien indiqué Jobert et M. Verneuil, il y a deux espèces d'oblitération du col , l'une directe, l'autre indirecte ; dans le premier cas, le col a été détruit dans une certaine étendue, et ses parois se sont fusionnées ; sa cavité est remplacée par un tissu cicatriciel dur et résistant. Dans le second, le vagin a contracté des adhérences avec le museau de tanche qui se trouve ainsi fermé-

En l'absence de symptômes de rétention menstruelle, il est parfois difficile de savoir si le col est oblitéré; faut-il attendre le retour des règles pour être définitivement éclairé? Faut-il, si l'oblitération est reconnue, rétablir le canal utérin pour assurer l'écoulement du sang? Faut-il enfin passer outre et opérer la fistule? Telles sont les questions que se pose M. Verneuil, en reconnaissant l'extrême difficulté qu'on éprouve à y répondre d'une façon satisfaisante, Disons que vouloir attendre le retour des

règles, ce serait s'exposer à retarder l'opération indéfiniment. Malgré l'incertitude du diagnostic, je passerais outre dans un cas semblable et j'opérerais. Si l'orifice du col est simplement masqué par une bride peu épaisse, on surmontera facilement cet obstacle, mais si les parois du col sont fusionnées au point qu'aucune dépression ne vous indique la voie à suivre, irez-vous employer le trocart au risque de faire une fausse route susceptible d'avoir les plus graves conséquences? Le mieux sera, je crois, en l'absence de tout signe de rétention menstruelle, et en cas d'oblitération profonde confirmée, d'opérer néanmoins la fistule, puis, si la menstruation se rétablit, les règles pourront, comme le fait a été observé, se faire jour par le col, dont il vous sera parfois difficile d'apprécier le genre d'oblitération, ou bien vous aviserez plus tard à l'opération qu'il conviendra de pratiquer. Jobert était d'abord partisan de la ponction de l'utérus faite parla fistule, à travers la paroi vésicale, puis il a songé à la ponction par le rectum. Toutes ces opérations sont à peu près également dangereuses, et je vous conseille de ne pas les tenter, car il est possible que le sang faisant effort pour s'échapper par le canal eçrvico-utérin , vous soyez guidés par la tumeur et puissiez pénétrer alors sans danger dans la cavité utérine.

C'est une grosse question, Messieurs, que celle de l'oblitération du col compliquant une fistule vésico-vaginale ; j'ai voulu vous en signaler l'importance, mais je ne puis songer à la résoudre à l'aide du peu de documents que nous possédons sur ce sujet.

si. ce qui heureusemenl esl le cas le pins ordinaire, Le col n'esl pas oblitéré, e1 si la femme esl encore en âge il être réglée, il est possible que les menstrues supprimées depuis l accouchement reparaissent cinq ou six jours après

FISTULES VÉSICO-VAfxINALES. 253

l'opération, et viennent nuire beaucoup à la réunion lorsqu'elle n'est pas encore complète. Cet accident doit être prévu; il ne peut pas, bien entendu, être évité, mais une précaution qu'il ne faut pas négliger, c'est, dans le cas où la menstruation ne serait pas supprimée, de n'opérer les femmes que dans les quelques jours qui suivent la cessation du flux cataménial ; on a ainsi devant soi une vingtaine de jours pendant lesquels on n'a pas à craindre l'apparition d'un écoulement sanguin intempestif.

A quelle époque, c'est-à-dire combien de temps après leur formation, convient-il d'opérer les fistules vésico-vaginales? Ce point si intéressant de la thérapeutique des fistules n'a pas été, suivant moi, l'objet d'études suffisantes. Quelques chirurgiens habiles, Backer-Brown, entre autres, n'ont pas craint d'opérer de bonne heure, mais je crois qu'il est sage d'attendre que les tissus sur lesquels portera l'avivement et qui seront traversés par les points de suture, aient acquis une assez grande résistance, sinon ils pourraient se laisser déchirer par les fils; il y a, de plus, avantage à laisser à la nature le soin de diminuer la perte de substance, mais il ne faut pas trop compter sur une guérison spontanée, quoique quelques exemples prouvent qu'à la rigueur elle peut avoir lieu. Il est évident que, si au bout de trois à quatre mois, on voit la fistule rester stationnaire, il faut tenter de la fermer; les malades souffrent en effet cruellement de leur infirmité, au point de vue moral surtout, et leur chagrin retentit toujours sur leur santé générale; elles sont pour leur mari un objet de dégoût, et si par hasard elles deviennent enceintes, caria grossesse est possible malgré les dénégations de quelques auteurs, elles avortent assez souvent ou accouchent avant terme. Je connais personnellement deux femmes atteintes de fistule

2Ô/i LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

vésico-vaginale chez lesquelles la grossesse a suivi son cours normal. L'une d'elle, qui a constamment refusé de se laisser opérer, a mis au monde trois enfants bien constitués. Ajoutons que l'urine qui coule continuellement sur la commissure de la vulve, irrite les téguments, et entretient sur les lèvres, à la racine des cuisses et autour de l'anus, un éry thème souvent douloureux. Bref, il y a peu d'infirmités plus pénibles et dont les femmes souhaitent plus ardemment d'être guéries.

L'histoire du traitement des fistules vésico-vaginales, Messieurs, suffirait pour défrayer à elle seule un bien gros livre, car les chirurgiens qui se sont succédé depuis Félix Plater, qui, le premier, en 1597, signala la fistule urogénitale, se sont presque tous vivement préoccupés d'une opération qui réussissait si rarement, que les cas de succès étaient parfois mis en doute, quelle que fût l'autorité de celui qui les annonçait. En 1603, un accoucheur d'Amsterdam, Von Roonhuyze, formula les principes applicables au traitement des fistules. Ce traitement devait consister <? placer la femme sur le dos, les cuisses fléchies comme dans la position adoptée pour l'opération de la taille, à faire Yavivement en respectant autant que possible la vessie, à maintenir les bords de la fistule par une sorte de suture entortillée au moyen (fépmglôS en plumes de cygne, enfin a placer à demeure, dans le Vagin, un lampnii Imbibé

d'huile. Y'Hier, seize ans pins tard, modifia le procédé de Von Roonhuyze j el conseilla de laisser dans la vessie une sonde à demeure.

Bien que (juelûues-uns des préceptes qu'on snii aujourd hui licni été ainsi posés, le succès ne couronna pas les premiers essais tentés par les ancien- chirurgiens, el

FISTULES VÈSICO-VAGÏNALES. 255

Ji L. Petit lui-même, considérant les fistules vésico vagïnales comme presque toujours incurables, repoussait toute opération.

Chopart et Desault réagirent contre le découragement général, et réveillèrent l'attention des praticiens, en proclamant des succès obtenus par l'emploi de la sonde à demeure, combiné avec le tamponnement vaginal ; ainsi se trouvaient remplies, suivant eux, les indications suivantes : empêcher le passage de l'urine par la fistule, et rapprocher les bords de l'orifice. Cette méthode fut vivement combattue par Boyer, Sabatier, et plus tard par Velpeau, Michon et presque tous les chirurgiens.

Dupuytren, Delpech et Lallemand préconisèrent la cautérisation avec le nitrate d'argent et le cautère actuel, suivant les cas, mais si quelques succès furent ainsi obtenus, la méthode ne conduisit pas à des résultats constants, et la cautérisation ne put être considérée comme la seule ressource des opérateurs.

On devait forcément revenir à la suture; en 1802, à Paris, Lewzinski avait eu l'idée de la pratiquer au moyen d'une sonde à aiguille introduite dans la vessie, mais il n'avait pas mis son projet à exécution. En 1809, Nœgelé inventa plusieurs procédés ; dans l'un, il traversait la cloison de haut en bas, à l'aide d'une aiguille contenue dans un cathéter poussé dans la vessie par l'urèthre, jusqu'à la fistule, et nouait dans le vagin plusieurs fils séparés. Dans un autre, il employait la suture entortillée, et passait par le vagin, dans les lèvres préalablement avivées de la fistule, des aiguilles d'acier ou d'argent doré fortement courbées qu'il entourait ensuite avec des fils de soie cirés. Les tentatives de Nœgelé ne furent pas heureuses, et nous ne devons pas nous en étonner, car il ne se servait pas de spéculum, et

opérait absolument à tâtons; néanmoins ses efforts eurent pour résultat de ramener les esprits à l'idée de la suture. En 1829, Malagodi obtint un demi-succès en traitant une fistule par l'avivement et la suture à points séparés. Roux, à la même époque, employa la suture entortillée, mais la malade mourut. Bref, les procédés et les opérations se multiplièrent, et il faut bien le dire aussi, les insuccès.

En 1832, Dieffenbach vint à Paris, et conformément aux idées de Dupuytren qui vantait l'efficacité du cautère actuel et repoussait la suture, il essaya la cautérisation ; il réussit dans quelques cas, mais comme en définitive ses succès étaient rares, il s'adressa à la suture et imagina plusieurs procédés ; en général, il préférait faire une suture à points séparés avec des fils de soie, en respectant la muqueuse vésicale; avec un ténotome il avivait d'abord obliquement les bords de la fistule dans une étendue de 1 millimètre, après les avoir soulevés à l'aide d'un petit ténaculum. Il maintenait dans le vagin un tampon de charpie imbibé de vin et dans la vessie une sonde. Il proposa aussi la suture en bourse pour les petites fistules et la suture entortillée pour les autres, mais il convenait que ces procédés étaient difficilement applicables. Dieffenbach, malgré les progrès qu'il fit faire au traitement de la fistule vésico-vaginale, fut loin d'obtenir ces succès éclatants qui fixent la faveur du public savant sur une méthode; en 18/i5, il avoua lui-même qm1 l;i guérison d'une fistule vésico-vaginale était un événement des plus rares, et il nous l'uni arriver jusqu'à Jobert (de Lamballe) pour voir cesser le découragement dr> chi rurgiens.

Joberl lii pour la première fois, eu L83A, ce qu'il appelai l élytroplastie, c'esl à-dire une cystoplastie parla méthode indienne. Ce procédé consistait à aviver les bords de

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 257

la fistule, puis à tailler un lambeau sur une des grandes lèvres ou sur la fesse. Ce lambeau, disséqué préalablement, était tordu sur son pédicule et poussé dans l'orifice, en même temps qu'il était attiré par un fil ciré qui le traversait à son sommet, et passait dans la vessie au moyen de la sonde de Belloc, introduite par l'urèthre. Les bords du lambeau et ceux de la fistule étaient ensuite suturés ; on coupait les points de suture vers le douzième jour, et le pédicule vers le trentième ou le quarantième. La première opération échoua ; la seconde réussit complètement.

En 1840, Jobert tenta d'oblitérer une fistule qui se trouvait au niveau du col de l'utérus, en attirant en bas l'utérus et en suturant le col aux bords de l'orifice; il fit ce qu'il appelait une cystoplastie avec V utérus : sa tentative échoua. On varia beaucoup ces procédés autoplastiques, et en somme tous les essais furent plus ou moins malheureux ; mais en 1847 Jobert communiqua à l'Académie de médecine un nouveau procédé qui lui avait donné les plus beaux résultats et qu'il désignait sous le nom de cystoplastie par glissement, autoplastie vésico-vaginale par locomotion, méthode française.

Jobert avait été frappé de l'état de tension dans lequel se trouve souvent le vagin, et il avait songé à rendre au conduit sa souplesse, afin de permettre aux bords de la fistule d'être affrontés sans tiraillements. Faire autour de la fistule les débridements nécessaires, pour en mobiliser les bords, tel était en résumé le principe sur lequel reposait la nouvelle méthode, principe applicable à toutes les autoplasties. J'ai vu bien souvent Jobert opérer, et voici comment il procédait : La malade était couchée sur le dos, les prisses fortement fléchies sur le bassin ; la paroi postérieure du vagin était abaissée au moyeu d'un spéculum univalve

en bois, légèrement creusé en gouttière et coudé à angle droit sur son manche ; des aides écartaient, si cela était nécessaire, les parois latérales du vagin avec d'autres valves à peu près semblables. Si la fistule était située profondément, Jobert abaissait l'utérus en saisissant son col, suivant son diamètre transversal, avec une pince de Museux ou une pince à double crochet; puis il faisait immédiatement en avant du col une incision semi-circulaire qui permettait à la lèvre postérieure de la fistule de glisser en avant et de se rapprocher delà lèvre antérieure, sans qu'aucune force l'attirât en arrière ; après quoi, les bords de la fistule étaient largement avivés avec un long bistouri, sans que le chirurgien se préoccupât de savoir s'il intéressait seulement la muqueuse vaginale ou avec elle le tissu cellulaire delà cloison et la paroi de la vessie; en général, l'avivement portait sur ces trois couches. Gela fait, Jobert passait des fils de soie aplatis et cirés, qui traversaient les deux muqueuses et dont les anses se trouvaient dans la vessie, tandis que les chefs étaient noués dans le vagin. L'affrontement terminé, un tampon d'amadou était placé dans le vagin, et une sonde de gomme devait rester à demeure dans la vessie ; on enlevait les fils du cinquième au douzième jour. Vous le voyez, ce qui distingue ce procédé, c'est le débridement vésicoutérin.

Les chirurgiens entrés dans cette voie des incisions libératrices, on multiplia les sections de brides, on fit des débride nts liiir-iMiiN, et en 1 s kh M. M aisonneuve, pour mobiliser la lèvre antérieure d'une fistule, fit un débridement qu'il appela uréthro-pubien, c'cst-a-dire une dissection de I urèthre au-dessous du pubis. Si les imitateurs de Jobert nefurenl pas toujours aussi heureux que l'inventeur de la

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méthode, on ne peut nier que la cystoplastie par glissement n'ait constitué un énorme progrès, et en ma qualité d'élève du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, je suis heureux de pouvoir affirmer que la méthode française eut er Europe un retentissement mérité.

Le temps ne me permet pas, Messieurs, d'insister plus longuement sur les innombrables modifications apportées aux principaux procédés destinés à obtenir la guérison des fistules vésico-vaginales. Mon intention a été de vous fournir seulement quelques points de repère qui puissent vous aider à les grouper, et j'ai essayé de vous tracer les phases qu'ont traversées les esprits, en vous citant les noms de ceux qui ont le plus fait pour le traitement d'une maladie réputée si longtemps incurable. Il me reste à vous exposer brièvement ce qu'on pourrait appeler l'histoire de la fistule vésico-vagïnale en Amérique et à vous parler de ces procédés qui ne sont déjà plus aujourd'hui nouveaux, et qui ont détrôné tous ceux que les plus grands chirurgiens français et allemands avaient eu tant de peine à imaginer. Chemin faisant, j'espère vous montrer qu'ils ne sont guère qu'une quintessence des procédés européens, mais on ne peut refuser aux Américains illustres qui les ont conçus et si heureusement appliqués, le mérite de leur avoir fait atteindre le plus haut degré de la perfection.

Ce fut Mettauer de Virginie qui, le premier, en Amérique, fit usage des fils métalliques. En 1830, il employa des fils de plomb, et obtint un succès complet, mais il ne publia le résultat de son opération qu'en 1847. A Londres, Gosset avait, en 1834, guéri une fistule d'assez grande dimension par des sutures faites avec des fils très-fins d'argent doré. Hayward de Boston commença, en 1839, à modifier les procédés de Dieffenbach, et son nom marque

vraiment le début des progrès qu'ont fait faire au traitement des fistules les chirurgiens d'Amérique. Il substitua aux fils de plomb de Mettauer des fils de soie très-fins connus sous le nom de soie de dentiste, et avivait les bords des fistules de telle façon que les surfaces saignantes étaient obliques de dehors en dedans. Malgré ces succès obtenus avant que Jobert eût inventé sa méthode d'autoplastie par glissement, on peut dire que ce fut Marion Sims qui, par l'heureuse association qu'il sut faire de nombreux procédés appliques avant lui et par les guérisons si nombreuses qu'il obtint, doit être considéré comme l'inventeur de la méthode dite américaine.

L'idée de s'occuper du traitement des fistules vint à Marion Sims en 1S/i5 ; en faisant placer une malade sur les coudes et sur les genoux pour l'examiner, il fut frappé de la facilité avec laquelle il parvenait ainsi à voir la fistule. En Ï8&6, il pratiqua sa première opération, et il échoua; il eut recours ensuite à divers procédés, et employa successivement, pour les sutures, des fils de soie et des fils de plomb; il échoua toujours et n'obtint son premier succès qu'en 1SA9, sur une jeune négresse qu'on avait déjà opérée trente fois. En 1852, il publia ses premiers travaux, et en 1858, désireux de vulgariser ses idées, il vint en Angleterre, puis en France et en Allemagne. Lors de son arrivée en France, il avail obtenu deux cent trente guérisons, et en 18()A deux cent soixante, sur trois cenl douze cas. Gel immense succès étail bien fail pour séduire ions les esprits aussi les procédés de Sims furent-ils répétés el modifiés par tous les chirurgiens du continent : en Angleterre, Baker- Brown, Simpson, Spencer- Wells, entrèrent avec ardeur dan la nouvelle voie qui leur était ouverte. En France, la

Lhode de Jobert fut un peu bandonnéc,el MM. VerneuiJ

FISTULES VÉSICO-VAGIiVALES. 261

etFullin furent les premiers à initier leurs compatriotes à tous les détails de la pratique américaine. Enfin, en Amérique même, l'œuvre de Marion Sims fut quelquefois heureusement perfectionnée par M. Bozeman, son élève, par Atlee, Battey de Géorgie, etc.

Nous allons examiner successivement, Messieurs, les divers temps de l'opération de la fistule vésico-vaginale, telle qu'on la pratique aujourd'hui, et je me contenterai de vous signaler les modifications les plus importantes apportées à chacun d'eux.

La première chose à faire avant d'opérer une fistule, c'est de choisir pour la femme une position qui vous permette de bien voir l'orifice dont vous allez aviver les bords. Vous examinerez donc la malade dans plusieurs positions, et vous adopterez celle qui vous paraîtra la meilleure. Je ne suis pas d'avis de formuler à ce sujet de règle précise, les positions devant varier suivant les cas particuliers. Jobert opérait ses malades couchées sur le dos, comme pour l'opération de la taille; Marion Sims, Bozeman, Simpson, préfèrent les placer dans la position suivante, qu'on peut appeler le décubitus antérieur : la femme est mise à genoux sur le bord du lit, les cuisses légèrement écartées, le troue est incliné fortement en avant et les coudes lui servent de point d'appui antérieur; un oreiller ou un traversin est placé sous la poitrine pour la soutenir, la tête est trèsbasse, et la face vient presque toucher le lit. Cette position est extrêmement fatigante, et de plus elle a l'inconvénient de s'opposer à l'emploi du chloroforme, mais elle présente souvent de si grands avantages qu'on ne doit pas hésiter à l'adopter. Les malades ont une grande tendance à s'allonger sur le lit et à fuir ainsi devant l'opérateur, il faut donc avoir soin de réveiller souvent leur attention, afin

qu'elles ne se laissent pas aller, sous l'empire de la fatigue, à changer ainsi de position.

Pour découvrir la fistule, le meilleur instrument est sans contredit le spéculum de Sims ou celui de Bozeman. Le spéculum de Sims se compose d'une gouttière métallique fortement concave sur une de ses faces et convexe sur l'autre; une de ses extrémités est arrondie, l'autre se coude à angle droit sur un manche à poignée ou sur une lame qui se coude elle-même à angle droit en se continuant avec une gouttière semblable à la première et moins large; on a donc ainsi deux spéculums de largeur différente en un seul instrument, l'un servant de poignée à l'autre. Le spéculum de Bozeman diffère de celui de Sims en ce que la valve, au lieu d'être rectiligne suivant sa longueur, prénte une concavité à son point d'union avec le manche, et forme avec lui non plus un angle droit, mais un angle aigu très-arrondi. — Ce spéculum se moule mieux sur la paroi postérieure du vagin, et Denonvilliers l'a avantageusement modifié par l'addition sur ses bords de deux tiges métalliques qui, en s'écartant au moyen d'une vis, augmentent à volonté sa largeur.

Vous aurez soin, Messieurs, de vous mettre le plus possible en face du jour, et si le vagin n'est pas suffisamment éclairé, vous pourrez suivre le conseil de Sims, et à l'aide d'un miroir convenablement disposé, projeter sur le spéculum un jet de lumière que l'instrument reflétera. Vous avez pu me voir ces jours derniers utiliser dans le même but les vitre< d'une dis fenêtres de la salin, sur lesquelles les payons du soleil se réfléchissaient obliquemenl vers la cavité finale par l'intermédiaire de la surface concave du spéculum.

!>•• décubitus antérieur place la Bstule dans une situation

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déclive favorable auxmanœuvres opératoires, etil ade plus l'avantage de produire souvent la réduction spontanée de cette hernie delà muqueuse vaginale que je vous ai signalée ; il devient ainsi facile de respecter ce bourrelet, et le sang qui s'écoule au moment de l'avivement tombe dans la vessie. Est-ce là un véritable inconvénient? quelques auteurs le croient, mais il faudrait prendre garde d'en exagérer l'importance. Il est certain que l'avivement est d'autant plus facile qne l'opérateur n'est pas gêné par l'écoulement sanguin.

Une particularité qu'il ne faut pas ignorer, et sur laquelle a insisté M. Verneuil, c'est qu'une fistule qui paraît assez rapprochée de la vulve quand la femme est examinée sur le dos, est beaucoup plus profonde quand celle-ci est dans le décubitus antérieur. On peut donc résumer ainsi les inconvénients de la position préconisée par les Américains : écoulement du sang dans la vessie, éloignement de la fistule, impossibilité d'administrer le chloroforme et fatigue extrême de la malade. Aux inconvénients nous opposerons toutefois de nombreux avantages : éclairage facile de la région où l'on opère, réduction spontanée du bourrelet formé par la muqueuse vésicale herniée, enfin facilité des manœuvres opératoires. Ces avantages me paraissent compenser largement les inconvénients, je vous répéterai cependant que si la fistule est bien accessible dans le décubitus dorsal, vous pourrez préférer cette position moins fatigante pour la femme ; c'est sans doute aussi pour cette raison que Marion Sims a fait quelquefois coucher ses malades sur le côté, mais en tous cas je ne vous conseillerais pas d'administrer du chloroforme, car il est essentiel que les opérées ne s'agitent pas et par leur docilité viennent en aide au chirurgien, ont l'esprit doit être exempt de toute préoccupation.

26Zj LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

Lorsque la malade sera convenablement placée, et quand le spéculum aura été introduit, vous procéderez au premier temps de l'opération, à l'avivement. Le plus souvent vous pourrez négliger d'attirer à vous la fistule ; si le vagin était très-étroit, et si vous étiez très-gêné par l'éloignement des surfaces sur lesquelles vous devez agir, il pourrait être utile d'abaisser le col au moyen d'un fil qui traverserait l'une de ses lèvres.

L'avivement sera fait avec le bistouri ou à l'aide des ciseaux courbes; vous soulèverez la muqueuse avec un crochet-érigne ou des pinces à dents de souris et vous l'enlèverez soit par petits coups de ciseaux successifs, soit par une dissection faite de dehors en dedans avec le bistouri. Avec le bistouri, on est plus sûr d'enlever toute la muqueuse, et l'on n'a pas à craindre de laisser intacts quelques îlots qui mettraient obstacle à la réunion. L'avivement doit être régulier et de même largeur sur les deux lèvres de la fistule et au niveau des commissures; il doit s'étendre, pour les petites comme pour les grandes fistules, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres des bords de la perforation, bords qu'il est bon de ménager; on évite ainsi de léser la muqueuse vésicale, point important aux yeux des Américains; si l'on blesse en effet cette muqueuse, on peut provoquer une hémorrhagic vésicale, et l'on expose la malade ;ui\ dangers qui peuvent résulter du contact de l'urine avec une plaie. Enfin il faut que l'avivement soit assez profond pour que la couche musculo-vasculaire soil intéressée; c'est là, suivant Marion Sinis, une bonne condition pour obtenir la réunion immédiate, et l'un ne doil pas se contenter d'une abrasion superficielle; la surface avivée doit fttre inclinée légèrement vers l'orifice de la fistule en forme d'en ton noi r.

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Ce temps de l'opération est souvent très-long, mais je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance qu'il y a à faire un avivement complet ; vous ne vous déclarerez donc sati-faits que quand les surfaces cruentées seront bien lisses et que toutes les irrégularités et les bosselures que présente parfois la muqueuse auront été enlevées ; il sera bon d'attaquer d'abord la lèvre antérieure pour ne pas être gêné par le sang qui la masquerait si l'on avait commencé l'avivement par la lèvre postérieure.

Tous les chirurgiens américains sont d'accord sur cette manière d'aviver les fistules, mais non sur le mode de suture à employer, quoique, en somme, ils ne diffèrent d'opinion que sur des questions de détails.

Le premier temps de l'opération terminé, vous arrêterez l'écoulement du sang à l'aide d'injections d'eau fraîche et vous pourrez accorder à la malade quelques instants de repos, puis vous procéderez à la suture des surfaces cruentées. A quels fils donnerez-vous la préférence? Telle est la question que nous devons maintenant nous poser.

Hayward a préconisé l'emploi des fils de soie très-fins. Aujourd'hui il paraît démontré que ce sont les fils métalliques dont il vaut mieux faire usage. Mettauer s'est servi de fils de plomb, Gosset de fils d'argent doré, Simpson de fils de fer recuit ; ceux qu'on emploie presque exclusivement, à l'exemple de Sims et de Bozeman, sont les fils capillaires d'argent. Ils ont sur les fils végétaux l'avantage de pouvoir rester en place très-longtemps, et le reproche qu'on leur a adressé et que je leur ai moi-même adressé autrefois, de couper les tissus plus facilement que les autres, n'est pas bien fondé, ainsi que cela semble ressortir des expériences plus récentes de M. Ollier. M. Richet a fait de plus observer combien il était difficile de nouer les fils organiques dans

le fond du vagin ; néanmoins quelques chirurgiens, Spencer- Wells entre autres, emploient encore les fils de soie.

Quelle est la distance qui doit séparer les points de suture? A cette seconde question nous répondrons que les fils doivent être assez multipliés, c'est-à-dire assez rapprochés pour que les bords de la fistule soient parfaitement en contact ; en général, on passe les fils à A ou 5 millimètres les uns des autres ; le nombre des points de suture variera donc suivant l'étendue de la solution de continuité. Il est essentiel, suivant les préceptes de la méthode américaine, de passer les fils obliquement sous les tissus sans pénétrer dans la vessie ; l'aiguille traversera la muqueuse vaginale à 1 centimètre de la surface avivée, et sa pointe sortira immédiatement en dehors du petit liséré cicatriciel qu'on aura respecté dans l'avivement et qui répond à l'union de la muqueuse vésicale avec celle du vagin ; elle suivra ensuite un trajet inverse sur l'autre lèvre de la fistule.

Quels instruments emploierez-vous pour passer les fils? Bozeman a proposé de passer d'abord des fils de soie auxquels on attache les fils métalliques ; M. Sims se sert d'une aiguille saisie par une pince; Simpson a imaginé une aiguille tubulaire à manche qu'on l'ait pénétrer dans les tissus, et dans laquelle on introduit ensuite le fil ; aujourd'hui l'instrument le plus commode est l'aiguille chasse-fil. Si la fistule est transversale, on passe les fils d'avant en arrière; si son grand diamètre est dirigé d'avant en arrière, on les passe de gauche h droite ou do droite à gauche, et, dan- ce cas, les aiguilles saisies par une pince me parais- -aient préférables au chasse-fil à aiguille coudée à angle d r< lit avec le mai) elie, car celte aiguille casse souvent.

\près avoir placé les lils bien en l'ace les uns des autres,

vous rapprocherez les lèvres de la fistule afin de voir si par-

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tout elles sont régulièrement affrontées, et vous devrez \ ciller à ce que la plaie ne bâille en aucun point; il ne faudrait pas hésiter à enlever les fils qui vous paraîtraient mal placés et à les remplacer par d'autres. Si l'occlusion de la fistule vous paraît irréprochable, vous vous occuperez alors de la maintenir, après avoir enlevé les petits caillots interposés entre les surfaces avivées et arrêté tout écoulement sanguin.

Les procédés ayant pour but d'arrêter les points de suture sont très-nombreux et ont été modifiés à plaisir par tous ceux qui se sont occupés du traitement des fistules vésico-vaginales ; je me contenterai de vous en signaler quelques-uns. Mettauer se contentait de tordre ses fils de plomb; Marion Sims a obtenu son premier succès en passant chacune des séries de fils dans des trous percés à travers une petite barre de plomb ou d'argent, et en les arrêtant au moyen d'un grain de plomb perforé. C'était une sorte de suture enchevillée qu'il appelait clamp suture. M. Bozeman a substitué aux chevilles de M. Sims une plaque métallique, un bouton généralement en plomb et de forme ovalaire, percé d'une rangée de trous séparés les uns des autres par un intervalle variable suivant le nombre et la situation des fils. Ceux-ci, dans ce procédé, sont rapprochés deux à deux par un instrument ajusteur de la suture, engagés dans l'orifice qui leur est destiné et fixés sur la plaque par un grain de plomb. Simpson , Atlee et d'autres encore ont modifié la forme et la nature de cette attelle qui soutient les bords de la suture et sur laquelle les fils sont fixés, soit par des grains de plomb, soit par des tubes analogues à ceux de Galli, soit enfin par une simple torsion faite à l'aide du tord-fil de Coghill.

Tous ces procédés n'ont plus guère qu'un intérêt histo-

rique, et je vous conseillerai de rapprocher simplement les bords de la fistule en tirant doucement sur les anses de chacun des fils, après les avoir séparés en vous servant d'un petit crochet mousse; puis vous ajusterez la suture avec l'ajusteur de M. Sims, et enfin vous tordrez les fils, soit avec des pinces, soit à l'aide du tord-fil, en ayant soin de vous arrêter quand l'affrontement sera complet, de peur de couper les tissus ou de casser les fils. Ce dernier temps de l'opération terminée, vous pourrez ou couper les fils à une petite distance de la suture, ou mieux, les réunir en un faisceau que vous tordrez et dont vous fixerez l'extrémité contre une des cuisses de la malade à l'aide d'un petit carré de diachylon.

Je pratiquerai l'opération devant vous, Messieurs, en me conformant aux règles que je viens de vous indiquer ; la malade sera placée dans le décubitus antérieur ou dans le décubitus dorsal qui me paraît chez elle permettre d'éclairer suffisamment la fistule. Je ferai monavivement large, profond, oblique de dehors en dedans et je respecterai la muqueuse vésicale ; je passerai mes fils d'argent, puis je nie contenterai de les tordre, et je les réunirai eu un faisceau que je fixerai sur la cuisse.

Quels seront les soins consécutifs à l'opération? Vous avez vu que tous les chirurgiens se sont préoccupés d'assurer le cours de l'urine par les voies naturelles en plaçant dans la vessie une sonde ;\ demeure. Marion Sinis a inventé une petite sonde à double courbure qui tienl toute seule dans la vessie, grâce à sa forme {self retaining cathéter)', elle esl percée de petits trous à son sommel et son pavillon esl évasé en gouttière. Cette soude, qui peu! être d n ne e\i renie légèreté, si on la l'ait, ci nu me c'est i habitude, <'ii aluminium, esl évidemment préférable à tentes

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les autres, il faut seulement avoir soin de lui choisir une courbure telle qu'elle ne tourne pas sur son axe; on devra aussi la changer tous les jours ou tous les deux jours, de peur que des incrustations ne viennent à boucher les trous dont elle est percée.

On a fait remarquer peut-être avec raison que les incontinences d'urine, qu'on voit assez fréquemment survenir à la suite des opérations de fistules, peuvent tenir à l'emploi de la sonde à demeure ; il est certain que la sonde de Sims, à cause de sa légèreté et de ses courbures, fatigue beaucoup moins les malades que tous les autres cathéters, néanmoins je pense qu'il y a tout avantage à ne pas laisser séjourner dans la vessie un corps étranger qui doit forcément l'irriter, et occasionner du ténesme ; je laisserai donc la malade uriner spontanément, et si les bords de la fistule sont bien affrontés, il ne passera pas une goutte de liquide par le vagin ; s'il survenait, comme la chose est possible, de la rétention d'urine, je ferais pratiquer le cathétérisme deux ou trois fois par jour. Dans ce cas particulier, je suis d'autant plus autorisé à agir ainsi, et à imiter G. Simon et Spencer Wells, que notre malade, vous vous le rappelez, ne perd pas ses urines par la fistule, quand elle est assise ; je la placerai dans cette position, en lui soutenant les reins par des oreillers, et je tâcherai qu'elle s'y maintienne jusqu'au jour où j'enlèverai les fils. Je lui ferai donner une potion morphinée qui aura pour effet de la constiper, car il ne faut pas que des efforts de défécation viennent ébranler les surfaces suturées, et pour faciliter ce résultat la malade a été purgée la veille de l'opération. Je me contenterai d'appliquer sur la vulve des compresses imbibées d'eau fraîche; enfin je n'enlèverai les fils que dans six ou sept jours, et nous aurons tout lieu de compter

sur un succès, si d'ici là la malade ne souffre pas, urine uniquement par l'urèthre , et si nous ne voyons pas s'échapper de pus par le vagin.

Il peut arriver néanmoins qu'au septième jour, bien que nous nous croyions sûrs d'obtenir une réunion parfaite, un ou plusieurs des fils aient coupé les tissus et que l'urine coule par de petits pertuis, quand la malade quittera la position qu'elle aura gardée dans les premiers temps ; s'il en était ainsi, je ne désespérerais pas de la guérison; j'enlèverais les fils avec les plus grandes précautions, et je m'efforcerais, à l'aide de quelques cautérisations, d'obtenir une réunion par seconde intention des points non cicatrisés. Il faut savoir combiner entre eux les divers modes de traitement, et la cautérisation qui échouait presque toujours, appliquée au traitement des grandes fistules, avant qu'on ait employé la suture, réussit très-souvent à amener l'oblitération de ces petits pertuis qui pourtant peuvent subsister longtemps. Si, après des tentatives nombreuses, la cautérisation reste inefficace, on en est réduit à pratiquer une nouvelle opération ; mais je vous recommande bien de ne pas vous lasser trop tôt, et de ne faire en tous cas un nouvel avivement et une nouvelle suture que quand les tissus auront repris une consistance suffisante.

J'espère avoir mis en relief, Messieurs, les procédés principaux qui caractérisent la méthode américaine; mais, je vous l'ai dit, celle-ci n'est pas aussi originale que l'on pourrait le penser, et la courte revue historique que nous a\ons faite va me servir à nous le démontrer.

Avant Marion Sims, les malades étaienl opérées presque toujours dans le décubitus dorsal, von Roonhuyze avait conseillé cette position, et Dieffenbach el Joberl la regardaient comme très-avantageuse ; cependant, à la fin du

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siècle dernier, on discutait déjà la valeur du décubitus antérieur; Schreger s'en déclara le partisan, et Berg, en 1837, opéra une de ses malades après l'avoir placée sur une table, reposant sur les genoux et sur les coudes. On ne peut donc pas considérer la position préconisée par les Américains comme une véritable innovation.

L'emploi de la sonde à demeure conseillée d'abord par Voelter, a toujours été regardé comme indispensable, Chopart et Desault en faisaient la base de leur traitement, Dieffenbach et Jobert y avaient recours, mais Marion Sims inventa un instrument préférable à tous ceux dont on se. servait avant lui. Quant à l'avivement, longtemps on le fit linéaire et perpendiculairement aux surfaces à affronter; il en résultait que cet affrontement n'était pas exact et que la réunion manquait. A Dieffenbach revient le mérite d'avoir bien indiqué que l'avivement doit être oblique, mais le célèbre chirurgien le pratiquait seulement sur une étendue de 1 millimètre, ou guère plus, et ce n'était pas suffisant; les Américains seuls l'ont fait large, profond, et ont posé à ce sujet des règles qui sont à l'abri de toute critique. Ils ont de plus érigé en principe que l'avivement ne doit porter que sur la muqueuse vaginale et que les fils ne doivent pas pénétrer dans la vessie ; mais ce principe avait été déjà formulé très-anciennement par von Roonhuyze, et de nos jours par Dieffenbach. Enfin, reste le progrès réalisé par l'emploi de la suture métallique, et quoiqu'on ne doive pas partager l'exaltation de Marion Sims, qui proclame que : la suture d'argent est le grand achèvement chirurgical du xixe siècle, il serait injuste de nier la part qui revient sans aucun doute à la suture métallique dans les si nombreux succès obtenus par tous ceux qui l'ont pratiquée.

La méthode américaine, Messieurs, n'est donc qu'une méthode éclectique, en quelque sorte, une combinaison heureuse de procédés plus ou moins anciens; mais, telle qu'elle est, elle a permis aux opérateurs d'obtenir de si magnifiques résultats, qu'on aurait pu croire que le dernier mot du traitement des fistules vésico-vaginales était dit. Il n'en a rien été, et chaque temps de l'opération est encore aujourd'hui discuté et modifié : c'est ainsi qu'un chirurgien allemand, G. Simon, de Rostock, a presque complètement détruit l'échafaudage des petits procédés combinés entre eux si laborieusement par les Américains. G. Simon place la femme sur le dos, avive les bords de la fistule en entonnoir évasé, très-large, sans se préoccuper d'entamer la muqueuse vésicale, emploie des fils de soie, sans s'inquiéter de comprendre la muqueuse de la vessie dans leurs anses, et rejette l'emploi de la sonde à demeure; en un mot, il n'emprunte à la méthode américaine que l'avivemcnt en entonnoir évasé. Puisqu'il réussit souvent en procédant ainsi, on doit en conclure que c'est ce mode d'avivement qui est la clef du succès, et nous constatons ici d'une façon bien nette à quel point les esprits sont disposés à dénigrer et à réhabiliter sans cesse, successivement, les mêmes procédés opératoires. Malgré l'autorité du professeur allemand, je doute (|iic sa pratique soit aussi vaste que l'a été cellede Marion S'mis ; je vous conseille donc de prendre ce dernier pour guide.

Suite de l'observation. — La malade est opérée le 12 octobre, couchée dans If décubitus dorsal, les cuisses forte- MH'iit fléchies sur le bassin, nu abaisse la paroi postérieure a l'aide 'lu spéculum de Bozeman. La lèvre postérieure di' la fistule est attirée en lia-; avec « 1 < 's pinces-érignes, et I mi \dii (|n elle est constituée par la lèvre antérieure du col

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utérin qu'on découvre en lui imprimant ainsi un mouvement de bascule par suite duquel son orifice regarde directement en avant. La fistule est une fistule vésico-utérovaginale superficielle.

Malgré les difficultés qu'on éprouve à manœuvrer dans le vagin à cause de son étroitesse, les bords de la fistule sont largement et obliquement avivés et six fils d'argent sont passés d'avant en arrière à l'aide d'une aiguille chasse-fil presque droite. La muqueuse vésicale qui vient faire hernie entre les lèvres de la plaie est refoulée en haut, respectée par le bistouri et non comprise dans les anses de fils. Les surfaces cruentées sont parfaitement affrontées et les fils, serrés à l'aide d'un tord-fil, sont réunis en faisceaux et appliqués sur une des cuisses de la malade par une bandelette de diachylon.

L'opération terminée, on aperçoit une ligne transversale qui ne laisse plus couler une seule goutte d'urine, et audessus d'elle le col utérin qui regarde en avant.

On ne met pas de sonde à demeure dans la vessie et la malade est placée dans une position telle qu'elle puisse rester plusieurs jours assise, soutenue par des oreillers, et les jarrets légèrement soulevés par des coussins.

Dans la journée, la malade est sondée deux fois ; pendant la nuit, elle urine seule et il ne coule pas une goutte de liquide par le vagin. .

Le 13, pas de cathétérisme ; la malade souffre un peu en urinant. Pendant la nuit, elle urine une dizaine de fois avec ténesme. (Lavements laudanisés, capsules d'essence de santal.)

Le I 4, la douleur a presque entièrement disparu.

Le 15 et le 1<>, la malade urine sept ou huit fuis seule-

i.Aiiuii. 18

'27Il LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

ment dans les vingt-quatre heures, sans perdre d'urine par le vagin et sans douleur.

Le 17, il coule un peu d'urine par le vagin.

Le 18, on enlève les fils; celui du milieu avait coupé une des lèvres de la plaie ; le dernier, à droite, avait coupé les deux lèvres. La malade est remise dans la même position que les premiers jours.

Le 19, plus d'écoulement par le vagin. La malade rend deux caillots de sang, l'urine est parfaitement limpide.

Le 20, nouveaux caillots sanguins.

Le 21 , quelques gouttes d'urine passent par la fistule.

Le 2â, cautérisation du pertuis qui donne passage à l'urine ; nouvelles cautérisations les jours suivants ; la malade ne perd pas quand elle est assise ; la fistule est réduite à de très-petites dimensions, mais on n'obtient pas son oblitération complète, et il sera probablement indispensable de pratiquer un nouvel avivement pour avoir un succès complet.