I.A1SBE

Les grands kystes du testicule présentent un intérêt pratique bien supérieur à celui des tumeurs que je viens de vous décrire, en admettant qu'il n'y ait entre les uns et les autres d'autre rapport que leur siège extra-glandulaire. Les grands kystes, en effet, peuvent atteindre un volume assez considérable pour gêner beaucoup les malades et les décider à consulter un chirurgien. En général gros comme une noix ou comme une petite pomme, ils peuvent cependant contenir de quatre-vingts à cent grammes de liquide, et Curling a retiré de l'un d'eux jusqu'à six cent soixante grammes de sérosité. Tantôt il n'existe qu'un seul kyste et c'est alors qu'il atteint surtout un gros volume, tantôt il y en a plusieurs qui sont dans ce cas généralement plus petits.

Voici quels sont les caractères cliniques de ces grands kystes. Ils constituent une ou plusieurs tumeurs sans changement de coloration de la peau, indolentes à la pression, fluctuantes et dans lesquelles on constate le plus souvent une transparence des plus évidentes. Leur volume, comme je vous l'ai dit, est variable et peut dans certains cas atteindre celui d'une hydrocèle d'assez forte dimension. Ces kystes déjettent en général l'épididyme latéralement et coiffent, le testicule, qu'on distingue plus ou moins nettement au-dessous et en avant de la tumeur ; tantôt l'épididyme est séparé du testicule par la tumeur et peut être reconnu, tantôt au contraire il est impossible de le distinguer. Enfin, si l'on pratique uni1 ponction, nu voit s'écouler par la canule du brocart un liquide opalin, louche, la il eux, dont Curling compare la couleur à celle du La.i1 de coco. Quelquefois ce liquide au moment de la ponction para il limpide : mais, examiné par transparence dans un verre, il offre une teinte laiteuse. En général il est albumineux, mais il ne donne

parfois qu'un léger précipité par la chaleur ou l'acide nitrique. Il s'éclaircit complètement par la filtration et ne contient alors aucun élément figuré, mais si l'on en porte une goutte sous l'objectif du microscope avant de l'avoir filtré, on y découvre un nombre variable de spermatozoïdes morts ou vivants. Lorsque les animalcules sont altérés, on ne distingue parfois que leur tête dans le liquide, suivant Marcé,et ces têtes ne manquent pas d'analogie avec les globules du lait.

La présence des spermatozoïdes dans certains kystes du testicule a été découverte, en 18A3, par Liston. Un fait assez bizarre et qui a été observé quelquefois, c'est l'absence de spermatozoïdes dans les canalicules spermatiques du sujet, particularité notée par M. Gosselin et consignée dans son second mémoire.

Quel peut être le siège de ces grands kystes à spermatozoïdes et comment vous expliquer, Messieurs, d'une part la présence de ces animalcules au sein du liquide, de l'autre leur absence dans les canalicules séminifères chez les mêmes sujets? Ces kystes qui ne sont dits grands que par opposition aux kystes sans spermatozoïdes toujours très-petits, siègent comme ces derniers entre la tunique albuginée et le feuillet viscéral de la vaginale, mais ils sont situés au-dessous de l'épididyme, entre sa tête et le testicule, au niveau des vaisseaux efférents ; ils sont par conséquent soas-épididijinaires. En se développant, ils refoulent en haut l'épididyme ou le laissent appliqué sur le testicule pour faire saillie soit en dehors soit en dedans du point où ils ont pris naissance.

La première idée qui vous viendra à l'esprit, j'en suis convaincu, sera que le kyste n'est autre chose qu'un conduit séminifère dilaté, puisque sa base, son point d'im-

plantation en quelque sorte , répond au faisceau des tubes qui s'échappent du testicule. Cette idée, Liston l'avait eue, mais on doit l'abandonner du moment où il est démontré que des injections poussées dans le canal de l'épididyme ne pénètrent pas dans la poche; les dissections les plus minutieuses ont montré en outre que le kyste est parfaitement distinct des conduits séminifères. Vous n'admettrez pas sans doute, avec Paget, qu'un kyste puisse sécréter des spermatozoïdes par ce seul fait qu'il est situé au voisinage du testicule. Il faut donc, de toute nécessité, que les animalcules se soient échappés à un moment quelconque de leurs voies naturelles et cela, non pas par exosmose, cette hypothèse n'est pas discutable, mais par une rupture d'un ou de plusieurs des tubes qui les contiennent.

Reste à décider maintenant si cette rupture précède la formation du kyste ou si elle se produit lorsque celui-ci a déjà atteint un certain volume. M. Gosselin a émis la première opinion : il pense que, puisqu'on rencontre souvent dans la tête de l'épididyme des oblitérations partielles, fait qu'il a positivement établi au moyen des injections, il peut survenir un véritable engouement dans les vaisseaux efférents , si la sécrétion sperinatiqne continue à s'effectuer avec activité ; que le testicule soit dans ces conditions soumis à un choc, à une pression, le sperme trouvera une issue hors de ses voies naturelles el s'épanchera dans l<- tissu cellulaire sous-épididymaire : cette humeur deviendra alors le poinl de dépari d'un travail irritatif, à la suite duquel elle s'enkystera, puis les canaux rompus se cicatrise* l'inii ci le Kyste sera constitué. Avec la sérosité exhalée par les parois de la poche, le sperme formera une véritable êmulsion, car MM. Robin et VerdeiJ onl démontré qu'une

certaine proportion de matières grasses existe dans le liquide de tous les kystes, et Longet a prouvé qu'on devait reconnaître au sperme le pouvoir de les émulsionner. M. Gosselin n'est cependant pas exclusif et cette théorie qu'il a formulée il y a plus de vingt ans, et à laquelle s'est rallié M. Sédillot, ne lui paraît pas aujourd'hui la seule qui mérite d'être acceptée.

Si l'on comprend comme M. Gosselin le développement des kystes à spermatozoïdes, comment s'expliquer, d'une part, que dans certains cas les canaux séminifères ne contiennent pas d'animalcules quand un kyste en contient sur le même sujet, de l'autre que le kyste vidé par une ponction se remplisse de nouveau du même liquide opalin et à spermatozoïdes ? Est-il admissible que les voies d'excrétion du sperme étant interceptées par la pression exercée sur les. vaisseaux efférents par le kyste ou sous l'influence d'une cause inconnue, les spermatozoïdes se conservent mieux dans le liquide du kyste que dans les tubes où ils prennent naissance? Cette hypothèse ne me satisfait guère, mais nous sommes encore à en attendre une meilleure. Quant à la reproduction du liquide caractéristique, on se l'explique facilement depuis que Quekett a trouvé sur deux pièces qu'il a disséquées, après les avoir soigneusement injectées au mercure, que les conduits de l'épididyme se ramifiaient sur les parois du kyste et qu'il existait un orifice par lequel le métal s'échappait d'un des canaux et tombait dans la cavité. L'issue des spermatozoïdes est donc démontrée et l'on s'explique ainsi la réapparition de ces animalcules dans un kyste après la ponction, si l'orifice ne s'est pas fermé, et, dans le cas contraire, leur absence dans le liquide qui a pu se reproduire.

On conçoit aussi comment, après avoir trouvé dans un

kyste sous-épididymaire un liquide séreux sans spermatozoïdes , on peut constater lors d'une seconde ponction l'existence de filaments spermatiques. Dans ce cas, de deux choses l'une, ou la pointe du trocart aura fait lors de la première opération une piqûre à l'un des tubes séminifères qui aura versé son produit dans le kyste, ou la rupture se sera effectuée spontanément.

Entre M. Gosselin et Curling à l'instigation duquel Quekett a fait ses recherches, il y a donc une petite divergence d'opinion; tandis que le chirurgien français admet plus volontiers la rupture primitive d'un ou de plusieurs tubes et la formation secondaire d'un grand kyste, Curling pense, au contraire, que les spermatozoïdes pénètrent par effraction à la suite d'une piqûre ou d'un traumatisme quelconque dans un de ces petits kystes qui n'en contiennent pas dans le principe, et qui prennent dès lors un accroissement parfois assez considérable ; en un mot , les petits kystes ne sont dans cette théorie que le premier degré des grands.

Pour moi, je me rallie, je l'avoue, à l'opinion de Curling, et malgré mon vif désir d'être en tous points d'accord avec mon savant maître, il me paraît difficile d'admettre qu'autour du testicule et del'épididyme il puisse se former deux espèces de kystes absolument distincts par leur origine. Entre les grands et les petits kystes nu peul rencontrer, en effet, tous 1rs intermédiaires, si l'on n'envisagé que l;i taille; Curling ;i trouvé le long du bord antérieur du testicule un kyste contenait s grammes de liquide, et Brodie en ;i disséqué un du volume d'une noix situé à la partie antérieure du testicule, au-dessous de l'épididyme, (,i contenanl un liquide Incolore. Il esl probable, bien que I examen liistologique du liquide n'ail pas été l'ail, que ces

kystes ne renfermaient pas de spermatozoïdes ; M. Gosselin les rangera-t-il donc parmi les petits kystes qui ne dépassent guère, suivant lui, le volume d'un pois ? Non ; ce sont là de grands kystes sans spermatozoïdes , comme celui que Marcé a disséqué et qui, quoique du volume d'un œuf de dinde, renfermait un liquide citrin sans autre élément figuré que des cristaux de cholestérine ; nous dirons donc que, pour nous, si les petits kystes ne contiennent pas de spermatozoïdes , c'est qu'ils ne grossissent en général que quand ceux-ci ont pénétré dans leur cavité.

M. Gosselin a trouvé des petits kystes un peu partout, sur les faces externe et interne du testicule, au-dessus et même au-dessous de la tête de l'épididyme , au niveau de l'appendice testiculaire ; pourquoi lui répugnerait-il d'admettre que ceux qui seront sous-épididymaires et par conquenten contact avec les vaisseaux efférents, sans l'intermédiaire d'une coque fibreuse aussi résistante que la tunique albuginée, seront tout particulièrement exposés à recevoir dans leur cavité des spermatozoïdes échappés de ces vaisseaux, et par conséquent susceptibles de se transformer en grands kystes? Les autres, au contraire, susépididymaires ou anté-testiculaires, flottant au-dessus de l'épididyme , ou séparés du testicule par une tunique fibreuse, n'auront que peu de chance d'entrer en communication avec les voies spermatiques et , pour cette raison resteront toujours petits.

En résumé, Messieurs, si l'on ne rencontre pas près des vaisseaux efférents de petits kystes, c'est que peut-être ceux-ci ne tardent pas à recevoir dans leur cavité des spermatozoïdes et prennent aussitôt un certain accroissement.

Pour moi , petits et grands kystes ont donc la même

origine , niais suivant leur siège, ils seront plus ou moins exposés à contenir un jour des spermatozoïdes et h se développer.

Quel est le mode de formation des kystes ? Nous devons nous poser en effet cette question, puisque nous repoussons, du moins dans la majorité des cas, l'hypothèse de la rupture primitive d'un des canaux séminifères qu'on ne peut invoquer pour expliquer l'apparition des petits kystes ou kystes sans animalcules spermatiques.

Sur ce sujet, Curling ne nous fournit aucun renseignement; M. Gosselin, au contraire, est des plus explicites. Pour lui, les petits kystes se forment de toutes pièces audessous de la séreuse testiculaire et leur développement coïncide avec le ralentissement fonctionnel du testicule, car on les rencontre surtout chez les sujets de trente-cinq à quarante ans , c'est-à-dire à l'âge où la sécrétion devient moins abondante; ils siègent, en outre, principalement au niveau de la tête del'épididyme, là môme où M. Gosselin a démontré qu'une partie des vaisseaux séminifères s'oblitère souvent par les progrès de l'âge.

C'est en s'appuyant sur les remarquables recherches de M. Gosselin, Messieurs, qu'on a interprété autrement l'origine des kystes, mais pour que vous compreniez bien l'opinion que je tiens à vous exposer, quelques détails d'anatomie normale me semblent ici bien placés.

De chaque côté <liv l;i colonne vertébrale existe chez l'embryon, dés que le tube intestinal s'esl constitué, un corps allongé qui porte le nmii de mrps de W'nlll'. Ce mrps

esl composé de tubes à peu prés parallèles e1 transvepsalement dirigés, qui se terminenl en dedans par une extrémité terminée en cœcum el en dehors s'oirvren1 dans un •■anal qu'on peut considérer comme le conduit excréteur

de la glande et qui aboutit au cloaque. Le long- du bord interne du corps de Wolff se trouve un renflement qui constituera plus tard le testicule ou l'ovaire, suivant le sexe de l'embryon ; en dehors du canal excréteur est un cordon d'abord plein, puis creux, qui porte le nom de conduit de Muller et qui a été nié par quelques auteurs , entre autres par Follin .

Chez la femme, les tubes du corps de Wolff et leur conduit excréteur s'atrophieront pour constituer ce qui est connu sous le nom de corps de Rosenmuller, et le conduit de Muller, au contraire, deviendra l'oviducte ; il se rapprochera de l'ovaire et formera la trompe de Fallope en haut, en bas il viendra s'adosser à celui du côté opposé, et de la réunion des deux tubes qui se confondront plus tard en un seul conduit naîtront l'utérus et la partie supérieure du vagin.

Chez l'homme, c'est le conduit de Muller qui disparaîtra, et les tubes moyens du corps de Wolff constitueront les vaisseaux efférents qui réuniront le testicule au conduit excréteur ; celui-ci formera l'épididyme et le canal déférent. Quant aux tubes supérieurs et inférieurs, ils s'atrophieront, mais chez l'adulte on en trouvera encore des vestiges trèsapparents.

Je vous fais grâce, Messieurs, d'une description plus complète du développement du testicule, et je me garderai de vous rapporter ici les opinions contradictoires des anatomistes ; je ne veux insister un peu que sur l'étude de ces débris du corps de Wolff, étude qui a trait directement à notre sujet. Où siègent donc ces débris? Quelle est leur forme? Quel rôle jouent-ils dans la pathogénie des kystes du testicule? Telles sont les questions auxquelles je vais m'efforcer de répondre aussi brièvement que possible.

En premier lieu, je vous rappellerai qu'il existe normalement au-dessous de la tête de l'épididyme, à la surface de la tunique albuginée du testicule , une petite masse fongueuse, arrondie, pédiculée, du volume d'un pois environ et de consistance molle. Ce petit corps, décrit par Huschke sous le nom d'appendice testicul aire, est connu sous le nom d'hydatide, depuis Morgagni qui l'avait trouvé distendu par du liquide; vous savez, du reste, que les anciens auteurs appelaient hydatides presque tous les kystes, et n'attachaient pas à ce mot la signification que nous lui donnons aujourd'hui. Bien que Follin dise cette hydatide formée exclusivement de tissu cellulaire, de vaisseaux et parfois de tissu adipeux, il la considère néanmoins, peut-être un peu trop arbitrairement, comme l'extrémité renflée du conduit terminal du corps de Wolff, tandis que Kobelt en fait le reste du filament de Muller.

Ce qui paraît mieux démontré, c'est qu'on trouve dans Ja tête de l'épididyme des tubes flexueux, terminés en culsde-sac et contournés sur eux-mêmes, tubes que Follin croit être au nombre de dix à douze et qu'il compare aux tubes de l'organe de Rosenmuller. Ces tubes, M. Gossel'm avait le premier signalé leur existence à la partie supérieure de l'épididyme, dans son mémoire sur L'oblitération des voies spermatiqucs, et il les considérait comme fermésà l;i suite d nu travail pathologique, quand Follin, à l'aide des mêmes procédés d'injection, lesdécrivil à son tourel déclaraqu'ils constituaient, à ses yeux, les restes ih>> tubes supérieurs du corps de Wolff donl l'oblitération étail normale. Follin regarda de mêmecomme un débris des tubes inférieurs I11 vas aberrans de Millier, qui remonte parfois au milieu des éléments du cordon el peul être triple ou offrir des ramifications, comme A. Gooper l'asienalé. Sur un fœtus hu-

main mâle, dont les testicules étaient encore dans la cavité abdominale, Follin découvrit aussi des tubes terminés en cul-de-sac, et au nombre de sept environ, qui convergeaient tous vers le hile du testicule. Leur description se rapproche beaucoup de celle qu'a donnée huit ou dix ans plus tard M. Giraldès, d'un corps qu'il appelle innommé, et que Kolliker désigne sous le titre à' organe de Giraldès. Ce corps innommé n'est autre chose qu'un petit amas de tubes contournés sur eux-mêmes et terminés en culs-desac par des extrémités renflées ; la cavité de ces tubes est tapissée d'un épithélium et contient un liquide transparent. Ils siègent tantôt à 2 ou 3 millimètres, tantôt à 1, 2 et même 3 centimètres" au-dessus de l'épididyme, au milieu des éléments du cordon.

Tous ces tubes qu'on pourrait appeler para-testiculaires, quelle que soit leur forme et quel que soit leur siège, sont, il n'en faut pas douter, des débris du corps de Wolff. On pourra en multiplier les descriptions , car leur présence n'est pas plus constante que leur situation, mais l'interprétation du fait anatomique devra rester la même, et c'est à Follin que revient le mérite de nous l'avoir démontré.

Notre savant et regretté collègue a le premier aussi prouvé que, chez la femme, les kystes que l'on rencontre si fréquemment autour de l'ovaire, entre les lames du ligament large ou appendus au ligament de la trompe de Fallope, sont formés par une dilatation des tubes de l'organe de Rosenmuller, et il a supposé que les kystes du testicule, si bien décrits par M. Gosselin, devaient avoir souvent une origine analogue. Cette idée, développée par M. Verneuil, en 1852, dans son Mémoire sur les kystes de l'organe de \SV»lff, est celle que nous adoptons avec M. Broca et la plu-

part des chirurgiens modernes, et, comme l'auteur du Traité des tumeurs , nous attachons une grande importance au revêtement épithélial de la face interne des kystes, revêtement qui toutefois ne serait pas tout à fait constant.

Quant à la présence des spermatozoïdes dans quelquesuns de ces kystes, dans les plus gros, je ne reviendrai pas sur les explications qu'on en a données ; je crois que les animalcules pénètrent dans les kystes par effraction, toutefois un fait observé par Laugier pourrait sembler de nature à infirmer la justesse de cette opinion. Il s'agit d'un kyste de la partie supérieure du cordon , assez éloigné par conséquent du testicule et de l'épididyme, et qui contenait cependant un grand nombre de zoospermes; comment expliquer la présence de ces derniers? M. Broca accepte dans ce cas seulement la théorie de Paget, c'est-à-dire celle de la sécrétion des animalcules par la paroi ; or, je ne puis être de son avis ; de même que, pour moi , les petits et les grands kystes doivent avoir la même origine , je n'admets pas que la présence de spermatozoïdes puisse recevoir deux explications aussi différentes, car la nature ne multiplie pas ainsi ses procédés pour atteindre le même but. Si la théorie de Paget est bonne dans un cas, elle peut l'être dans tous, que les kystes soient accolés au testicule ou qu'ils soienl à LO centimètres de lui, e1 je refuse à la paroi d'un kyste, en admettant même que celui-ci soil un tube de Wolff dilaté, le pouvoir de créer ainsi des animalcules sperma tiques.

Il me répugne moins de croire qu'il puisse \ avoir dans le cordon un tube, un vas aberrans communiquanl primitivement avec le canal de l'épididyme et qui s'est plus tard oblitéré et dilaté lorsqu'il contenait des spermatozoïdes;

ceux-ci auront pu vivre ensuite dans le liquide sécrété ou plutôt exhalé par la paroi. Je sais bien tout ce que cette hypothèse a d'insuffisant, car il est étrange de voir vivre ainsi peut-être longtemps dans un kyste des spermatozoïdes , mais puisque ceux-ci vivent dans les kystes du testicule qui ne communiquent plus avec les tubes séminifères, l'explication du fait est aussi difficile à trouver dans un cas que dans l'autre. De plus, Follin nous dit qu'il a pu injecter souvent par le canal déférent ces tubes de l'organe de AYolfif, plus fréquemment il est vrai indépendants ; Luschka a fait plusieurs fois pénétrer du mercure par les mêmes voies dans les petits kystes désignés sous le nom d'hydatides de Morgagni; j'admettrais donc volontiers que tantôt les spermatozoïdes pénètrent par effraction dans un kyste de l'organe de Wolff primitivement indépendant, et que tantôt, au contraire, ils y sont séquestrés par l'oblitération des tubes d'abord en communication avec les voies séminifères.

Peut-être aurez-vous trouvé un peu longs, Messieurs, ces détails anatomo-pathologiques, mais ils me semblaient offrir un tel intérêt que j'ai cru devoir m'arrêter quelques instants sur un sujet qui est encore loin d'être élucidé. L'étude à laquelle nous venons de nous livrer, aura du moins pour résultat de vous bien graver dans l'esprit qu'il existe en dehors de l'hydrocèle de la tunique vaginale une variété de tumeur liquide des bourses qu'au point de vue pratique il n'est peut-être pas indispensable de nettement diagnostiquer, mais qu'il faut connaître sous peine de se montrer d'une indifférence absolue vis-à-vis des problèmes scientifiques les plus curieux.

Vous avez vu que les petits kystes ne constituaient pas une maladie proprement dite, c'est-à-dire un état pathologique

susceptible de déterminer les malades à venir réclamer nos soins, je ne vous parlerai donc pas de leur diagnostic; il n'en est pas de même des grands kystes qui peuvent acquérir le volume des hydrocèles de la tunique vaginale et que, par conséquent, vous devez savoir reconnaître et guérir. En vous les décrivant, je vous ai fourni tous les éléments de diagnostic propres à vous permettre de les distinguer dé l'hydrocèle ; ces éléments ne sont pas nombreux, mais ils sont significatifs au plus haut point, c'est-à-dire qu'ils entraînent avec eux une certitude presque absolue. J'ai dit qu'ils n'étaient pas nombreux, ce qui peut vous faire prévoir leur valeur, aussi n'insisterai-je pas longtemps sur ce sujet.

Le kyste spermatique constitue une tumeur d'abord petite et qui grossit lentement, sans douleur et sans que la peau subisse aucun changement de couleur ; elle n'occasionne en général au malade qu'une certaine gêne en rapport avec son volume, toutefois, Curling dit avoir remarqué qu'elle est souvent plus douloureuse que l'hydrocèle ordinaire.

Au début, le kyste est toujours distinct du testicule qu'il repousse ordinairement en bas et en avant, il semble par conséquent se développer de haut en bas, tandis que l'hydrocèle naît de bas en haut et que trôs-promptement le testicule entouré par le liquide ne peut être distingué qu'avec peine de la tumeur dont il occupe la partie médiane et postérieure. Dans cette première période, le malade se figure parfois avoir deux testicules d'un côté, ce qui vous prouvé à quel poinl la glande e1 la tumeur sont distinctes, mais cette dernière peut être comprimée sans mie la pression éveille la douleur caractéristique donl je vous ai parlé. En outre, elle n'esl pas surmontée de bette sorte de cimier de

casque formé par l'épididyme au-dessus du testicule, ou si l'épididyme refoulé en haut la coiffe, la glande alors est séparée de lui par le soi-disant testicule surnuméraire ; sachez du reste que l'existence d'un troisième testicule est encore à démontrer et en tous cas, si l'on pouvait croire à la présence d'une tumeur solide, d'une hernie épiploïque adhérente par exemple, l'erreur serait dissipée dès que vous auriez reconnu la transparence.

On a prétendu que cette transparence était moindre que celle de l'hydrocèle simple et qu'il y avait là un élément de diagnostic entre les deux variétés d'hydrocèle, mais le fait est inexact. L'isolement du testicule suffit pour vous faire éloigner l'idée d'une hydrocèle ordinaire, à moins que la cavité vaginale ne soit oblitérée en partie et que le liquide qu'elle contient ne soit enfermé dans une sorte de diverticulum paraissant accolé au testicule.

Il peut arriver que, par suite d'un développement considérable, un kyste spermatique vienne à entourer complètement le testicule et que l'isolement de la glande soit impossible. Si l'on ne peut pas alors se guider sur quelque commémoratif, sur un début brusque se rapportant au moment où un tube s'est ouvert dans un petit kyste, début observé par M. Gosselin sur le mode d'accroissement delà tumeur qui aurait commencé par être située au-dessus du testicule et l'aurait entouré ensuite de haut en bas ; si, dis-je, on ne peut obtenir aucun renseignement du malade, le diagnostic entre le kyste et l'hydrocèle de la tunique vaginale est impossible. La ponction seule peut l'éclairer en vous révélant et la teinte lactescente du liquide et la présence des spermatozoïdes*

Il y a cependant de grands kystes qui contiennent} nous l'avons vu, un liquide citrin et dépourvu de spermatozoïdes*

J'ai observé un malade qui portait au-dessus de chaque testicule un kyste du volume d'une grosse noix et parfaitement transparent. Il n'y avait pas là à conserver le moindre doute sur la nature des tumeurs, mais le liquide qu'elles renfermaient était d'une transparence parfaite et nous n'avons pu y constater la présence d'un seul animalcule spermatique.

Ainsi le diagnostic dans certains cas peut être impossible, lorsque par exemple un grand kyste entoure complètement le testicule et contient un liquide sans éléments figurés. Je dirai même plus : si la tumeur n'est pas distincte du testicule et si le liquide renferme des spermatozoïdes, la découverte de ceux-ci ne vous autorise pas à affirmer l'existence d'un kyste et à repousser l'hypothèse d'une hydrocèle simple. Il peut y avoir en effet des zoospermes dans le liquide contenu dans la tunique vaginale proprement dite.

Dans ce cas, le liquide est parfois citrin et les spermatozoïdes sont en petit nombre ; ceux-ci se sont alors échappés par une piqûre faite au testicule avec la pointe du trocart, comme dans un fait rapporté par Letellier et emprunté à la pratiqué de Velpcau; le liquide peut aussi être lactescent, et il est alors permis do supposer que l'instrument aôuvert un kysteà spermatozoïdes contenu dans une hydrocèle de lu tunique vaginale, ou que ce kyste s'esl rompu avanl la ponction par suite d'une contusion, comme le fait a été observé par Curling.

.le vous ai «lit, Messieurs, qu'il se forme parfois au milieu des éléments du cordon spermatique des collections séreuses qui constituent, lorsqu'elles siégenl au-dessous de l'anneau inguinal externe, une variété de tumeur liquide (les bourses. On donne a ces collections le nom d'hydro*

cèles du cordon spermatique et elles affectent deux formes bien distinctes.

Dans l'une, le liquide est infiltré dans le tissu cellulaire au milieu duquel sont plongés le canal déférent et les vaisseaux artériels et veineux. Certains anatomistes regardent ce tissu cellulaire comme formant une tunique séreuse sous-jacente au crémaster et représentant le fascia transversalis entraîné par le testicule dans sa descente; d'autres, au contraire, le considèrent comme un débris du canal vagino-péritonéal oblitéré au niveau de l'anneau inguinal interne, et du hile du testicule, mais, quelle que soit la valeur de ces hypothèses anatomiques, il n'en est pas moins prouvé que, sous l'influence de causes assez mal déterminées, une certaine quantité de sérosité peut s'accumuler dans les mailles de ce tissu cellulaire et les distendre au point de créer des loges plus ou moins vastes et communiquant entre elles. La tumeur ainsi formée et qu'on nomme aujourd'hui hijdrocèle diffuse du cordon a été on ne peut mieux décrite par Pott, sous le titre d'hydrocète des cellules de la tunique commune. Rarement très-volumineuse, elle peut contenir cependant jusqu'à 500 ou 600 grammes de liquide, comme l'a observé une fois Bertrandi. En réalité, cette hydrocèle diffuse n'est qu'un œdème très-comparable à celui des bourses, œdème qui peut s'étendre du hile du testicule à l'anneau inguinal interne en dilatant l'anneau externe, ou rester limité à la portion scrotale du cordon.

Rien n'est plus facile que de distinguer cette tumeur de l'hydrocèle de la tunique vaginale, car, comme l'hydrocèle enkystée spermatique dont je viens de vous parler, elle laisse au-dessous d'elle le testicule et l'épidid\nie qu'on peut toujours distinguer de la manière la plus nette. Elle augmente notablement le volume du cordon

qu'on sent au-dessous de l'anneau, quand elle ne se prolonge pas dans le trajet inguinal et en la palpant, à travers les téguments du scrotum qui ne présentent aucune altération, on croirait sentir un paquet variqueux ou une hernie épiploïque ; l'illusion est encore plus frappante si elle pénètre à travers les piliers du grand oblique.

La tumeur est cylindrique, surtout au début, et elle devient légèrement pyramidale à base inférieure quand le malade est resté quelque temps debout, car le liquide tend à s'accumuler dans les parties déclives. Elle est fluctuante ou plutôt de consistance pâteuse, et une pression douce et soutenue semble modifier sa forme, mais elle reprend bientôt en général son aspect primitif, que le malade soit ou non dans la station verticale ; c'est là une fausse réductibilité qui peut servir à faire distinguer l'hydrocèle diffuse du cordon de la hernie épiploïque réductible qui, une fois repoussée dans l'abdomen, ne se reproduit, comme le fait remarquer Pott, que si le malade se tient debout, tousse ou fait un effort d'expiration. Quand la hernie est irréductible, il faut avouer que le diagnostic est presque impossible, à moins que l'hydrocèle ne soit uniquement extra-abdominale et qu'on ne distingue nettement le cordon au-dessous de L'anneau : car, dans le cas contraire, épiploon ou hydrocèle forment une tumeur qui remonte dans l'abdomen, et l'impulsion par la toux peut être observée dans les deux cas: du reste, vous savez combien celte impulsion esl peu marquée quand un paquet épiploïque est adhérenl au devanl de l'anneau. Scarpa prétend bien que l épiplocèle esl irrégulière et plus volumineuse en haut qu'en bas contrairement à ce qu'on observerait. 9uivan1 lui, pour l hydrocèlej ce dernier signe, pour moi. n'a aucune valeur, car j'ai toujours remarqué que les épiplocèles un

peu anciennes étaient plutôt moins volumineuses à leur collet qu'à leur extrémité libre. Les commémoratifs peuvent seuls nous éclairer dans certains cas en nous renseignant sur le mode de début de la tumeur, car, quant à la transparence, si elle peut exister dans des hydrocèles volumineuses, elle est dans les petites presque impossible à constater.

Je ne suis entré dans ces détails sur l'hydrocèle diffuse du cordon, Messieurs, que pour vous présenter un tableau à peu près complet des principales tumeurs des bourses, car cette affection est des plus rares et je n'en ai jamais pour ma part observé d'exemple.

Une seconde variété d'hydrocèle du cordon spermatique, consiste dans l'existence de cavités à parois bien circonscrites, de véritables kystes, situés sous la tunique érythroïde du cordon au milieu du tissu cellulaire où dans l'hydrocèle diffuse se trouve infiltrée la sérosité. C'est là ce qu'on désigne aujourd'hui sous le nom à'hydrocêle enkystée du cordon, et ce que Pott appelait hydrocèle enkystée de la tunique commune.

Ces kystes, qu'on a observés à tout âge, même chez des vieillards, sont beaucoup plus fréquents cependant chez les enfants, ce que vous comprendrez sans peine quand vous connaîtrez leur point de départ anatomique et leur mode de formation.

Tantôt du volume d'un œuf de pigeon ou même d'un œuf de poule, ils sont généralement petits et se trouvent alors échelonnés sur divers points du trajet du cordon, mais en général la tumeur est unique, et siège alors de préférence au-dessous de l'anneau inguinal externe. Cette situation est loin cependant d'être constante, et les kystes peuvent être contenus dans le trajet inguinal, séparés des téguments par l'aponévrose d'insertion du grand oblique*

Leur forme est le plus souvent ovoïde, ils sont réguliers, sans bosselures et assez tendus pour que la fluctuation ne soit pas toujours nettement perceptible. Ils contiennent un liquide séreux limpide qui, au dire de Curling, ne renfermerait pas d'albumine, assertion assez étrange qui aurait besoin, je crois, d'être vérifiée et ne doit pas être admise sans preuves suffisantes.

La tumeur, à supposer que le kyste soit unique, se développe lentement, sans douleur, et reste habituellement indolente, bien qu'on l'ait vue donner lieu à des acecidents analogues à ceux de l'étranglement herniaire. Elle est généralement située en avant des éléments du cordon parfois dissociés et toujours au-dessus du testicule comme l'hydrocèle diffuse. On la déplace facilement et elle se meut sous des pressions de haut en bas et de bas en haut, mais ces pressions ne modifient ni sa forme ni son volume et elle est irréductible. Si elle se trouve au-dessous de l'anneau, on ne peut le lui faire franchir; si, au contraire, elle est contenue dans le trajet inguinal, il est quelquefois possible de la refouler dans la cavité abdominale, mais entre le refoulement et la réductibilité, il y a cette différence que dans le premier cas la tumeur n'en persiste pas moins et ne se cache que provisoirement pour reparaître ensuite avec sa forme et son volume primitifs. Lorsqu'elle occupe le scrotum, on peut y constater de la transparence, si elle est assez volumineuse; on sent, au-dessus d'elle le cordon qui pénètre dans L'anneau, à moins qu'elle ne soil appliquée contre lui, ce qui est assez fréquent, ou n'occupe à la fois e1 le scrotum el le trajet inguinal. G'esl surtoul alors que l hydrocèle enkystée peul être confondue avec une hernie soit intestinale, soil épiploïque, mais quant a l'hydrocèle enVystée du cordon purement scrotale qui nous intéresse

ici spécialement, on la reconnaîtra à son mode de développement, à sa transparence, à sa forme, à sa mobilité de haut en bas et à l'impossibilité qu'on éprouve à la réduire.

Je vous ferai remarquer ici qu'il ne faut pas compter d'une manière trop absolue sur la transparence pour distinguer une tumeur séreuse d'une hernie épiploïque, car on a cité quelques cas où l'épiploon était transparent comme le sont certains lipomes.

Il est vrai que bien des hernies sont irréductibles, mais cette irréductibilité, qui complique fréquemment les vieilles hernies, est très-exceptionnelle chez les sujets jeunes, et principalement chez les enfants ; or c'est surtout chez ces derniers que se rencontre l'hydrocèle enkystée du cordon qui , le plus souvent, peut être nettement circonscrite à sa partie supérieure.

Ne doit-il pas nous arriver souvent, Messieurs, en présence d'une tumeur ovoïde, fluctuante, transparente, etc., située au-dessus du testicule et au-dessous de l'anneau, d'hésiter entre une hydrocèle enkystée du cordon et une hydrocèle enkystée du testicule? Je ne discute pas le diagnostic avec l'hydrocèle de la tunique vaginale , car nous avons vu que, dans cette variété de tumeur, le testicule ne peut souvent être reconnu que par l'examen à la lumière, ou grâce à la sensation qu'on provoque par une pression ; quant à la question que je me pose ici, elle n'est pas susceptible, ce me semble, de recevoir une réponse complètement satisfaisante.

Curling nous dit que, quelle que soit la connexion apparente du kyste du cordon avec le testicule , on peut l'en isoler, tandis que, si l'on repousse vers l'anneau une hydrocèle enkystée de l'épididyme, le testicule se meut avec la tumeur. Soit ; j'admets que ce signe soit bon lorsque le

kyste du cordon est petit, et par conséquent mobile de bas en haut ; mais s'il est gros et occupe tout l'espace compris entre la glande et l'anneau , comment constater sa mobilité dans le sens vertical et savoir si oui ou non le testicule le suit dans son déplacement? Le problème, Messieurs, me paraît insoluble ou du moins non résolu.

Rappelez- vous ce fait que je vous ai cité, et qui appartient à Laugïer : un kyste situé à la partie supérieure du cordon, près de l'anneau, assez loin par conséquent du testicule, contenait un liquide où s'agitaient de nombreux spermatozoïdes. Était-ce là, vous disais-je, un kyste dans lequel les animalcules avaient été sécrétés sur place ? Et cette opinion, je la repoussais. Était-ce, au contraire, une hydroc-èle enkystée de l'épididyme séparée de la glande et formée au dépens du corps de Giraldès ou du vas aberrans ?

Ce qui donne du poids à cette dernière hypothèse à laquelle je me rallie, c'est l'autorité de M. Giraldès qui, dans un Mémoire publié en 1861, a considéré les hydrocèles enkystées du cordon comme ayant leur point de départ dans les rudiments du corps de Wolff. Il me paraît démontré que souvent telle est l'origine des Kystes du cordon, surtout lorsqu'ils contiennent des spermatozoïdes. La distinction établie nettement parles auteurs entre les hydrocèles enkystées de l'épididyme el ceux du cordon est beaucoup trop absolue, mais il esl certain cependant que les kystes du cordon sont le plus souVenl formés; soit par La condensation de la membrane commune, pour employer l'expression de Pott, c'est-à-dire par la condensation <ln tissu cellulaire, soit, el cette origine doil être la pins fréquente, par un défaul d'oblitération du conduil vaginopéritonéal en certains points.

Ainsi s'explique très-bien la formation de ces petits kystes multiples, en chapelet, observés par Ledran et ces cavités séreuses superposées le long du cordon et communiquant entre elles qu'a décrites M. J. Cloquet; ce dernier auteur a vu un de ces kystes, le plus élevé de tous ceux qui composaient la tumeur, communiquer assez largement avec la cavité péritonéale, et Curling a observé, de son côté, sur le cadavre d'un jeune homme de dix-huit ans, un kyste du cordon au-dessus duquel se trouvait une cavité étroite et vide , à collet rétréci et ouverte dans l'abdomen.

S'agissait-il, dans le fait du chirurgien anglais, d'un sac herniaire déshabité? La chose est possible, mais peut-être cette cavité n'avait-elle jamais contenu ni intestin niépiploon, et n'était-elle qu'un vestige du conduit vagino-péritonéal non encore oblitéré à son extrémité supérieure? L'âge du sujet est une raison à faire valoir à l'appui de cette interprétation, et la migration du testicule, ainsi que la persistance du conduit vagino-péritonéal, jusqu'à la fin de la vie intra-utérine, et même pendant la première enfance, peuvent nous faire comprendre tout à la fois le mode de formation des hydrocèles et des hernies congénitales , et l'origine du plus grand nombre des hydrocèles enkystées du cordon spermatique.

Nous venons, Messieurs, de passer en revue trois grandes variétés de tumeurs liquides des bourses, hydrocèles de la tunique vaginale, hydrocèles enkystées de l'épididyme et hydrocèles du cordon ; quelques mots maintenant des hydrocèles des sacs herniaires, que ceux-ci soient congénitaux et susceptibles de se transformer par l'oblitération de leur collet en hydrocèles enkystées du cordon, ou qu'ils soient en quelque sorte acquis, c'est-à-dire formés après la dis-

parition complète du conduit vagino-péritonéal, par l'issue du péritoine hors de la cavité abdominale.

Il se produit assez souvent un épanchement séreux dans un sac herniaire habité, que la hernie soit ou ne soit pas réductible. L'hydrocèle peut, en second lieu, siéger dans un sac herniaire déshabité, et alors, de deux choses l'une, ou le sac communique avec la cavité abdominale par un collet trop étroit pour laisser passer soit une anse intestinale, soit une frange épiploïque, ou. le collet est oblitéré par l'adhésion de ses parois, par le rétrécissement progressif de sa circonférence, ou par suite de l'adhérence d'une anse d'intestin ou d'une portion d'épiploon à son orifice. Examinons rapidement la physionomie des tumeurs qui correspondent à ces dispositions anatomiques.

D'une manière générale, on doit dire que les tumeurs liquides développées au dépens de la cavité d'un sac herniaire qui s'est produit après la disparition du conduit vagino-péritonéal, sont toujours situées au-dessus du testicule qui reste par conséquent distinct. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle, car lorsqu'un sac herniaire, habité ou non, est fortementdistendu par du liquide, il est possible qu'on ne puisse pas sentir le testicule appliqué et comprimé sur cette tumeur volumineuse; je reviendrai sur ce fait à propos du diagnostic.

Quand d'autre part le canal vagino-péritonéal persiste, il constitue un véritable sac tout disposée recevoir, soil une onse intosiiiiJilc, soil du liquide ascitique, d'où les variétés de hernies el d' hydrocèles, dites congénitales. On peut, ce

me semble, considérer <■<>< hydrocèles plutôl ci e <l<'s

hydrocèles dans un sac herniaire que comme des tumeurs de la tunique vaginale, car celle-ci n'existe, iï proprement parler, que quand elle forme une cavité close. Une her-

nie peut remplacer une hydrocèle et inversement, ou les deux affections peuvent coïncider, aussi proposerais -je volontiers d'établir une classe à part parmi les tumeurs des bourses pour celles qui ont pour siège la tunique vaginale non oblitérée.

Ces tumeurs, qu'elles soient formées par l'intestin seul , par du liquide ou par une anse intestinale et un épanchement séreux tout à la fois, ces tumeurs, dis-je, ont pour caractère commun d'englober le testicule comme les tumeurs de la tunique vaginale ; la glande n'est donc isolable qu'après la réduction dans la cavité abdominale, soit de la hernie, soit du liquide.

Je passe sous silence le diagnostic entre la hernie et l 'hydrocèle simple; celle-ci se reconnaîtra à la transparence, à la matité, à l'absence de gargouillement, etc., je ne veux insister que sur ce point capital : une tumeur des bourses réductible, et ne permettant pas de distinguer le testicule au-dessous d'elle avant qu'elle ait été réduite, est presque toujours formée, soit par une hernie intestinale ou intestino-épiploïque, soit par un épanchement dans e conduit vagino-péritonéal, c'est-à-dire dans un sac herniaire congénital.

Dire qu'une hernie ou qu'une hydrocèle est congénitale, parce qu'elle siège dans le conduit vagino-péritonéal, est, suivant moi, employer une expression vicieuse, car hernie ou hydrocèle peuvent ne se produire jamais , ou apparaître longtemps après la naissance ; c'est le sac seul qui est congénital, la tumeur peut ne pas l'être, et cette petite réforme apportée dans le langage chirurgical me paraît de nature à permettre de bien préciser le rapport de la disposition anatomique à la lésion.

La présence d'une certaine quantité de liquide séreux ou

séro-sanguinolent dans un sac herniaire habité par une anse intestinale ou une frange épiploïque, ne constitue pas une hydrocèle à proprement parler, quand ces organes sont réductibles ou momentanément irréductibles par étranglement; c'est là une complication sans grande importance de la maladie principale. Dans le sac des vieilles hernies irréductibles, au contraire, il peut se produire d'énormes épanchements qui entrent pour une large part dans le volume des tumeurs, et pourraient être confondus avec des hydrocèles ordinaires après un examen superficiel. Ces variétés d'hydrocèles du sac avec viscères sont appelées par Curling hydrocèles fausses du sac.

Le liquide comme les viscères est tantôt réductible, tantôt irréductible ; dans les deux cas, les commémoratifs, les troubles intestinaux, la sonorité ou l'existence d'un pédicule, l'impossibilité de sentir le cordon et la situation du testicule vous feront reconnaître qu'il s'agit d'une hernie.

Si la hernie est irréductible depuis longtemps , et si la tumeur a pris peu à peu de l'accroissement, vous pourrez en conclure qu'il s'est produit un épanchement dans le sac ; quelquefois le liquide peut être réduit sans que les viscères se laissent refouler dans l'abdomen, mais souvent aussi les anses intestinales non adhérentes au collet viennent en boucher l'orifice lorsqu'on cherche à expulser du sac le liquide.

Lorsque la tumeur est en totalité réductible, il faut, pour s'assurer de la présence du Liquide, faire lever le malade

après la réduction opérée dans le déCUBitÛS dorsal, cl . appli-

quer légèremenl ledoigl sur l'anneau; la tumeur se reproduit alors spontanément sous l'influence du changement i\o position ou après quelques efforts de toux, mais elle n'ai-

teint pas son volume primitif; le doigt sent souvent, en outre, un léger frémissement lors du passage du liquide, et si vous cessez ensuite toute compression, la tumeur grossit subitement pendant un effort; cette augmentation brusque du volume répond à la rentrée dans le sac des anses intestinales.

Le même mode d'exploration convient pour distinguer l'hydrocèle congénitale de la hernie congénitale. Dans les deux cas, la tumeur a pour caractère commun d'envelopper le testicule, qu'il est difficile de reconnaître à la palpation, dans les deux cas, la tumeur remplit le scrotum , se prolonge dans l'anneau et le trajet inguinal, reçoit une impulsion lorsqu'on fait tousser le malade et est réductible, mais l'une est transparente et l'autre ne l'est pas, à moins que le sac habité par l'intestin ne contienne en même temps beaucoup de sérosité ; enfin , une pression superficielle exercée à l'anneau après réduction permet au liquide seulement de descendre dans la cavité vagino-péritonéale, c'està-dire dans le sac.

Les sacs herniaires déshabités peuvent, je vous l'ai dit, Messieurs, contenir de la sérosité et constituer des tumeurs scrotales qui ne sont plus, par conséquent, des hernies et doivent être distinguées des hydrocèles de la tunique vaginale ou du cordon. Je ne parle ici que des sacs herniaires non congénitaux, c'est-à-dire apparus dans la région scrotale après l'oblitération du conduit vagino-péritonéal.

M. S. Duplay, dans une excellente thèse sur les collections séreuses et hydatiques de l'aine, thèse que vous lirez avec fruit, a établi avec juste raison une distinction entre les hydrocèles de sacs en communication avec le péritoine, bien que déshabités, hydrocèles qu'il appelle pseudo-kystes sacciilaires, et les hydrocèles des sacs herniaires dont l'iso-

ement est parfait, tumeurs qu'il désigne sous le nom de kystes sacculaires.

Tous ces kystes ont une paroi plus ou moins épaisse, et contiennent delà sérosité susceptible d'être remplacée quelquefois par un liquide séro-purulent, séro-sanguin, purulent ou hématique; ils sont souvent entourés d'une couche assez épaisse de tissu adipeux, et je vous rappellerai seulement le rôle que les chirurgiens ont fait jouer à cette graisse, qu'ils ont considérée, les uns comme le résultat de la guérison de la hernie, les autres comme la cause de l'issue du péritoine hors de l'abdomen.

Les pseudo-kystes ont généralement un collet assez étroit, sinon les viscères rentreraient dans le sac ; ce collet s'est rétréci graduellement après la réduction de la hernie, en général sous l'influence de l'inflammation adhésive causée par la pression d'une pelote, et souvent c'est cette même inflammation non adhésive cette fois, mais produite par la même cause, qu'on peut invoquer pour expliquer l'apparition de l'épanchement. Le sac communique souvent avec la cavité péritonéale par un véritable canal, plus ou moins long et plus ou moins étroit, si étroit dans certains cas qu'il est difficile de refouler Le liquide dans l'abdomen. Un degré de plus dans le rétrécissement du collet et le kyste sacculaire se substitue au pseudo-kyste. Cependant le kyste n'a pas toujours pour origine, outre l'accumulation du liquide, le rétrécissemenl graduel du collet, tel que l'a le premier indiqué Saviarl ; il résulte souvenl de l'adhérence aùni- \e;m dit l'orifice du sac, soit d'anses intestinales, soii de franges épiploïques. Ces différences d'origine nous expliquent comment le poinl qui répond à l'ancien collet est tantôt adossé au péritoine et tantôl séparé de La séreuse par un pédicule plein ilmii La Longueur varie*

Les kystes sacculaires peuvent donc paraître indépendants du péritoine et simuler soit une hydrocèle de la tunique vaginale, soit une hydrocèle enkystée du cordon dont ils ont souvent la forme ovoïde et la transparence ; il n'est possible parfois de les distinguer de ces tumeurs qua l'aide des commémoratifs. Il paraît probable du reste que quelques hydrocèles enkystées du cordon ne sont dans certains cas que des kystes sacculaires, de même que certaines hydrocèles du conduit vagino-péritonéal oblitéré à son extrémité supérieure, ne sont que des hydrocèles consécutives à la guérison d'une hernie dite congénitale.

L'hydrocèle de la tunique vaginale sera aisément distinguée d'un kyste sacculaire, à moins que celui-ci ne soit bien volumineux, et se reconnaîtraà l'impossibilité de sentir nettement le testicule qui est au contraire presque toujours plus ou moins éloigné d'un sac herniaire distendu par un épanchement. Quant à l'hydrocèle du cordon, ce qui rend son diagnostic difficile, c'est que comme le kyste sacculaire, elle est distincte du testicule, mais à supposer que le kyste n'ait pas de pédicule et descende très-bas, on se fondera pour reconnaître la nature de la tumeur sur son volume plus considérable en cas de kyste, sur l'âge des malades et enfin sur les commémoratifs.

Si malgré le canal ou l'orifice qui met la cavité des pseudo-kystes sacculaires en communication avec l'abdomen, des pressions méthodiques ne peuvent chasser le liquide dans la cavité péritonéale, la physionomie de ces tumeurs sera la même que celle des kystes sacculaires et leur diagnostic s'appuiera sur les mêmes considérations. Si au contraire, ce qui est lé cas le plus habituel, le liquide est réductible, on ne pourra hésiter qu'entre une hernie ou une hydrocèle dite congénitale ; la confusion avec une hernie

réductible est trop facile à éviter pour que j 'insiste sur les éléments d'un semblable diagnostic, et quant à la distinction à établir entre le pseudo-kyste et l'hydrocèle congénitale, elle sera fondée principalement sur la situation du testicule et un peu sur l'âge des malades, les hydrocèles comme les hernies congénitales se rencontrant surtout chez les jeunes sujets.

Il peut exister dans la région scrotale des kystes siégeant dans de véritables bourses séreuses accidentelles, développées autour d'un sac herniaire habité. Ces kystes, qui ne sont autre chose que des hygromas, ont été divisés par M. Duplay en kystes pré- herniaires et kystes périherniaires d'après leurs rapports avec le sac ; ils ont été, du reste , plus souvent observés au voisinage des hernies crurales qu'autour des hernies scrotales, et toujours on les méconnus avant de pratiquer les opérations que des accidents d'étranglement rendaient nécessaires , aussi me contenterai-je de vous les signaler.

Telles sont, Messieurs, les principales variétés de tumeurs séreuses des bourses sur lesquelles je désirerais appeler votre attention; vous devez avoir remarqué combien le diagnostic de quelques-unes d'entre elles repose sur des signes peu nombreux, et présente des difficultés lorsqu'on veut préciser le siège anatomique de la maladie. Il est cependant de la plus haute importance de se former une opinion exacte sur la variété de tumeur à laquelle ou a affaire, car vous comprenez combien il serait, dangereux de confondre une hernie a\ee une hydrocèle , OU de méconnaître la communication d'une cavité séreuse scrotale avec la cavité abdominale. N'oublies pas aussi que des hydrocèles enkystées i\y\ cordon et des épanchementa dans un Bac herniaire déshabité on1 pu donner lien a tous les sym-

ptômes de l'étranglement herniaire. Un bon diagnostic vous évitera donc de porter un pronostic trop grave en présence de certains accidents, et j'ajouterai que, si une erreur n'aurait pas ici grand inconvénient, puisqu'elle ne pourrait vous conduire qu'à pratiquer une opération utile , l'incision de la tumeur, il n'en est pas moins vrai qu'il serait préférable, au point de vue de votre réputation , de ne pas paraître surpris lors de l'ouverture d'un sac ou d'une cavité kystique, de n'y pas trouver ce que vous cherchiez, c'est-àdire une anse intestinale étranglée.

Je ne vous parlerai pas des diverses combinaisons possibles de toutes ces tumeurs entre elles : kyste spermatique et hydrocèle de la tunique vaginale; hydrocèle vaginale et hydrocèle du cordon ; hydrocèle vaginale, hydrocèle enkystée du cordon et hydrocèle dans un sac herniaire déshabité, comme dans l'observation de Ledran; ces combinaisons, vous pouvez les prévoir, et vous reconnaîtrez les différentes variétés de tumeurs aux caractères qui sont propres à chacune d'elles.

Il me resterait , pour terminer cet exposé des tumeurs liquides des bourses, à vous faire brièvement l'histoire des hématocèles de la région; cette étude malheureusement m'entraînerait trop loin, aussi me bornerai-je à quelques considérations générales qui suffiront, j'espère, pour vous faire comprendre comment on les doit envisager.

On a divisé avec raison les hématocèles en deux grandes classes : les hématocèles traumatiques et les hématocèles spontanées. Les premières ne sont que des épanchemerits sanguins dans les mailles du tissu cellulaire ou dans des cavités préexistantes, je laisse de côté les hématocèles du testicule. Ces épanchement sont consécutifs, soit à une rupture, soit à une piqûre ou à la section des vaisseaux du

scrotum ou du cordon; ils siégeront donc, ou dans les mailles du scrotum, dans sa tunique celluleuse, ou dans le tissu cellulaire du cordon ; enfin ils pourront occuper, soit la cavité vaginale , soit l'intérieur d'une des cavités kystiques que nous venons de passer en revue ; le sang pourra s'accumuler par conséquent , ou dans une cavité normale, ou dans une cavité accidentelle, telle qu'une hydrocèle enkystée du cordon, un kyste sperma tique, un sac herniaire habité ou non, clos ou en communication avec le péritoine. Delà, vous le voyez, autant de variétés d'hématocèles traumatiqueSj que nous avons décrit d'espèces d'hydrocèles, c'est-à-dire de tumeurs séreuses ; ces hématocèles se produisent sans aucune altération organique des parois.

Quant aux hématocèles dites spontanées , je les soupçonne d'être aussi tant soit peu traumatiques, mais elles ne surviennent que comme un épiphénomène des modifications que subissent les parois des cavités à contenu primitivement séreux. C'est vous dire qu'il n'y a pas d'hématocèles spontanées de la tunique celluleuse du scrotum , ni d'hématocèles spontanées diffuses du cordon répondant à ce que Pott décrivait sous le nom (Y hydrocèle des cellules de la tunique commune.

On n'a pas, suivant moi, assez insisté sur ce fait, que tout épanchement séreux de la cavité vaginale est, eu somme, l'expression d'un certain élut inflammatoire de la séreuse, état latent, je le \eu\ bien, dans la plupart des cas, mais néanmoins réel,car,sans Lui, comment comprendre L'épanchemenl en dehors des altérations du sang ou des troubles de la circulation qui présidenl à L'apparition des œdèmes en général? Ce qui vienl a l'appui «le notre * > j > ï — oion, <•(■>! que nous voyons invoquer a juste titre comme causes d épanchement, soil une affection testiculaire pour

L'hydrocèle vaginale, soit l'issue du sperme pour l'hydrocèle spermatique, soit enfin la pression exercée par un bandage pour les kystes sacculaires. Une pleurésie, pour se développer sourdement, pour être latente, n'en est pas moins une inflammation de la plèvre, et vous savez que les épancliements pleuraux les plus abondants ne sont pas toujours ceux qui font le plus de fracas et s'accompagnent des symptômes fonctionnels les plus marqués.

Pour moi , l'hydrocèle n'est donc qu'une vaginalite latente, et dans toute exsudation séreuse à l'intérieur d'une cavité kystique, il existe un élément inflammatoire. Si l'on se refuse à admettre cette proposition, on ne pourra pas nier du moins que tout kyste ne puisse s'enflammer, aussi voit-on dans le scrotum, comme partout ailleurs, les cavités contenant primitivement de la sérosité renfermer dans certains cas un liquide séro-purulent ou franchement purulent. Tout épanchement pleural ne devient pas purulent, mais presque toutes les pleurésies par contre s'accompagnent de la production de fausses membranes qui doublent la paroi pleurale et finissent par se confondre avec elle et par s'organiser. En poursuivant notre comparaison, nous voyons les choses se passer de même dans les hydrocèles, soit de la tunique vaginale, soit des sacs herniaires. Les parois s'épaississent et des vaisseaux de nouvelle formation s'y développent, par bourgeonnement aux dépens des capillaires primitifs ; bientôt le terrain se trouve ainsi préparé pour des hémorrhagies intracavitaires par rupture de ces capillaires jeunes à paroi unique qui, au moindre choc, se déchirent et versent du sang dans les cavités.

En résumé , l'hématocèle peut faire ici pendant à ce qu'on a appelé Yhémothorax non traumatique , et serait mieux nommée vaginalite hémorrhagiqiie, mot qui aurait

l'immense avantage, étant formé comme ceux de pleurésie et de përicardite hémorrhagique , de rappeler l'identité du processus morbide dans ce groupe d'affections.

Ces hématocèles , me direz vous, sont-elles réellement spontanées? A cette question, Messieurs, je répondrais volontiers non. Si l'on suppose les fausses membranes en train de s'organiser a l'abri de toute compression brusque, de tout frottement, il est difficile de concevoir pourquoi leur organisation ne se compléterait pas. Mais dans la région scrotale plus qu'ailleurs se produisent des chocs d'une manière fatale, chocs légers souvent, que les malades ne sentent pas, ou dont ils peuvent perdre le souvenir, mais qui suffisent pour expliquer une rupture des petits vaisseaux, rupture qui paraît ainsi spontanée. La fréquence relative des péricardites hémorrhagiques ne reconnaît peut-être pour cause que le frottement plus de soixante fois répété par minute des surfaces les unes contre les autres , et si les hémothorax sont plus rares, c'est peut-être que les inspirations sont de beaucoup moins fréquentes que les battements du cœur et les frottements des surfaces pleurales moins énergiques que ceux qui se produisent cuire les feuillets du péricarde. Pour moi, le mot fthématocèk spontanée signilic simplement ceci, c'est que la nipfuiv des vaisseaux a lieu sous l'inlliieuoe des traumatismes tes plus légers, vu l'altération des parois cavitaires.

Du jour où l'on comprendra bien que l'hômatocèle spontanée n'est pas une maladie totitis substantise mais seulement une complication dv> liydrocèles en général} «m cessera de - étonner de confondre si Bouvenl une hématocèle avec une aydrocèle el réciproquement, truand toutefois la transparence n'aura pa9 pu être constatée. Retenez donc qu une vieille liydrocèle avec épaississement parfois oarti*

[agiûeite des parois, et n'offrant par conséquent aucune transparence, peut contenir du sang en plus ou moins grande quantité, et plus ou moins altéré, sans qu'il soit possible de deviner quelle est la nature du liquide.

La ponction évacue-t-elle de la sérosité? c'est, dit-on, une hydrocèle ; s'écoule-t-il un liquide couleur marc de café, rougeâtre ou manifestement sanguin? c'est une hématocèle ; bien des praticiens confessent ainsi après la ponction des erreurs de diagnostic qui étaient inévitables, car ils manquaient de preuves suffisantes pour être en mesure de spécifier la nature du liquide contenu dans la tumeur. On reconnaîtra que ce ne sont pas là de véritables erreurs de diagnostic du jour où les idées que je viens de développer devant vous auront cours dans la science, et lorsqu'on aura assigné à l'hématocèle dans le cadre nosologique le rang subalterne qu'elle doit occuper.

Est-ce à dire que le diagnostic de l'hématocèle soit toujours impossible à poser? Non certes. Je ne fais pas allusion ici aux hématocèles traumatiques. Celles-ci, outre qu'on remonte facilement à leur étiologie, s'accompagnent généralement d'ecchymoses du scrotum ou de la région inguinale; un épanchement sanguin d'origine traumatique dans la tunique vaginale, dans le tissu cellulaire du cordon ou dans une hydrocèle préexistante, se reconnaît en général facilement ; tantôt c'est une tuméfaction qui survient brusquement, tantôt c'est une tumeur préexistante qui augmente de volume, ou qui de transparente qu'elle était devient subitement opaque. Dans certains cas enfin, la fluctuation fait place au bout d'un temps variable à une consistance pâteuse, indice des modifications que subit le sang dans la cavité. Je n'insiste pas sur ces diagnostics faciles, et je vous répète ici qu'à

chaque variété d'hydrocèle connue répond une hématocèle traumatique.

J'en dirai tout autant de l'hématocèle spontanée, mais ce qui rend celle-ci si difficile à découvrir, c'est qu'elle se produit sans cause appréciable dans une poche à parois nécessairement épaisses, opaque et dans laquelle on ne peut pas apprécier les modifications de consistance qu'entraînent les altérations ou les changements de nature du liquide. Ainsi s'explique aussi la facilité avec laquelle on confond certains sarcocèles un peu mous et comme fluctuants, et entre autres les sarcocèles kystiques, ces tumeurs décrites par A. Cooper sous le nom de maladie kystique du testicule, soit avec des hydrocèles non transparentes, soit avec des hématocèles spontanées.

Nous sommes bien loin, Messieurs, du malade dont je vous traçais l'histoire au début de cette leçon, revenons-y toutefois en finissant et portons le diagnostic de la tumeur qui l'amène à l'hôpital. Ma tâche est singulièrement simplifiée par les détails dans lesquels j'ai cru devoir entrer et vous me comprendrez maintenant à demi-mot. La tumeur (|iii a récidivé pour la troisième fois est une tumeur liquide ; en aucun poinl on ne trouve de transparence. Or une tumeur semblable, manifestemenl liquide el non transparente, ne peul être qu'une hydrocèle à paroi épaisse, ou contenant un liquide | lus ou moins foncé. Ici les parois sont souples et paraissent peu épaisses, d'où il s'ensuivrait que nous n'aurions pas affaire à une héniatocèle-iypc ci que le liquide ne serait pas très-altôré, La tumeur remonte jusqu'à l'anneau par le fail de son volume e1 descend jusqu'au testicule, mais celui-ci n'est pas englobé dans la poche el reste parfaitement distinct. Nous pouvons conclure «le là que le liquide ne siège pas dans la tunique vaginale.

Je laisse de coté l'hypothèse d'une hernie, la tumeur est irréductible, mate, sans pédicule profond, ne reçoit aucune impulsion par la toux, enfin le malade n'a jamais eu de hernie, et les commémoratifs nous donnent le droit de supposer qu'il s'agit là d'une collection liquide située ailleurs que dans un sac herniaire. Nous sommes donc conduits, vous le voyez, à diagnostiquer, soit un grand kyste du testicule, soit une volumineuse hydrocèle du cordon, avec une certaine opacité du liquide, ou un léger épaississement des parois.

J'avoue que préciser davantage me semble difficile; les hydrocèles enkystées du cordon sont rarement aussi volumineuses, et se voient peu chez les vieillards, mais rappelezvous que la tumeur est apparue pour la première fois en 1827 ; le malade avait alors vingt-quatre ans, et à cet âge les hydrocèles du cordon ne sont pas très-exceptionnelles. Rien d'étonnant donc que la poche n'ayant pas été complètement oblitérée, lors de la première opération, soit devenue le siège de nouveaux épanchements successifs.

N'oubliez pas non plus que le malade indique d'une manière précise, et ses souvenirs ne le trompent évidemment pas, que sa tumeur s'est développée la première fois déjà de haut en bas, semblant repousser devant elle le testicule. Ce qui me porterait à admettre l'hydrocèledu cordon, c'est que le malade insiste sur la limpidité du liquide évacué la première fois, mais d'autre part il nous dit que, lors de la seconde opération, le liquide était opaque. Donc, de deux choses l'une, ou la tumeur est une hydrocèle enkystée du cordon et, à la suite de l'inflammation et de l' épaississement de la poche, le liquide aura perdu sa limpidité et la tumeur sa transparence, ou nous sommes en présence d'un kyste spermatique ayant contenu primitivement un liquide sans

spermatozoïdes et dans lequel ceux-ci auront pénétré à la suite d'une piqûre du testicule ; enfin nous savons que très-exceptionnellement les hydrocèles enkystées du cordon peuvent contenir des animalcules spermatiques, et que M. Giraldès les considère comme très-analogues aux kystes spermatiques proprement dits, puisqu'il les fait naître comme ceux-ci des débris du corps de Wolff. Pour moi, en l'absence de renseignements plus précis sur la nature du liquide évacué par les premières ponctions, je suis tenté de considérer la tumeur que nous avons sous les yeux comme une hydrocèle du cordon.

Le seul mode de traitement qui convienne à presque toutes les tumeurs séreuses des bourses, Messieurs, consiste dans l'évacuation du liquide, suivie d'une injection iodée dans la cavité. Si cependant les parois d'une hydrocèle sont épaisses et doublées de fausses membranes, si la tunique vaginate contient du sang altéré ou des caillots, si en un mot il s'agit d'une hématocèle dite spontanée, il peut devenir nécessaire d'inciser la tumeur et de faire suppurer sa cavité, ou de pratiquer, soit la décortication du testicule, soit même la castration; au contraire, dans toutes les tumeurs à parois minces et contenant un liquide séreux, la ponction et l'injection sont en général des moyens suffi* sauts pour amener la guérison^

A\;ini de pratiquer l'opération, il est néoessairede s'as« surer que l'hydrocèle, quel que soit son siège, ne commue nique pas avec l'abdqmen, sinon il faudrait exercer une compression assez énergique au niveau île l'anneau inguinal pendant les deux un trois minutes que séjourne dans la cavité le liquide injecté, Quelques chirurgiens ont pensé que, cette précaution est insuffisante pour mettre dans ces les malades à l'abri d'une péritonite qui peut succéder

à l'inflammation, soit de la tunique vaginale non oblitérée, soit d'un sac herniaire déshabité, mais non parfaitement clos, aussi ont-ils proposé d'ajourner toute tentative de guérison radicale jusqu'à ce que la communication de la cavité de la tumeur avec celle du péritoine soit interrompue. Une compression faite au moyen d'un bandage bien appliqué sur le canal inguinal et porté un certain temps, est capable de provoquer l'adhésion des surfaces séreuses du trajet, et ce premier succès obtenu, il serait sans danger de pratiquer ensuite une injection dans la tumeur.

Je regarderais comme imprudent de faire pénétrer dans une hydrocèle congénitale par exemple , lorsque la cavité n'est pas close, un liquide aussi irritant que le vin chaud ou l'alcool dont on se servait autrefois, mais aujourd'hui que l'on emploie la teinture d'iode, peut-être nous est-il permis de nous montrer plus hardis, surtout si nous ne négligeons pas d'appliquer, pendant et après l'injection, un bandage fortement compressif sur l'anneau inguinal.

Dans les cas d'hydrocèle simple de la tunique vaginale, et d'une manière générale dans toutes les tumeurs séreuses des bourses, il est bien prouvé que la ponction seule est presque constamment suivie de récidive ; quant aux applications topiques de toute espèce qui ont été essayées, elles sont absolument sans efficacité. Je ne discuterai même pas la valeur de l'incision et de l'excision de la tumeur, car ces méthodes, comme celle du séton, ont à peine actuellement un intérêt historique ; il est évident qu'on doit faire tous ses efforts pour éviter la suppuration de la cavité séreuse.

Anciennement, lorsqu'on eut compris le but qu'il faut atteindre et les inconvénients des procédés dans lesquels la surface interne de la poche est exposée au contact de l'air, on fit des injections de vin chaud, d'alcool ou tout autre

liquide irritant, et l'on se proposait ainsi de provoquer une inflammation, dite adhésive, de toute la surface séreuse, inflammation à laquelle devait succéder une oblitération de la cavité.

Ces injections constituaient déjà un immense progrès sur les méthodes anciennes , mais elles présentaient plusieurs inconvénients; d'abord elles étaient des plus douloureuses, et vous vous rappelez que notre malade se trouva mal lorsqu'on injecta du vin sucré chaud dans sa tumeur ; de plus, l'inflammation de la poche était parfois tellement vive qu'elle aboutissait à la suppuration ; enfin la guéris» m ne s'obtenait qu'au prix d'une adhérence complète du feuillet pariétal delà tunique vaginale au testicule, ainsi que Hutin, l'un des premiers, l'a démontré en s'appuyant sur des autopsies.

L'oblitération de la tunique vaginale, que produisaient pour ainsi dire constamment les injections vineuses, semblerait, d'après les recherches de M. Gosselin, entraîner la plupart du temps, sinon toujours, ce qu'il a appelé X anémie testiculaire, sorte d'atrophie de la glande qui a pour conséquence l'absence d'animalcules dans le sperme; or, ce qui établit la grande supériorité des injections iodées sur toutes les autres, c'est qu'elles paraissent modifier les surfaces séreuses d'une manière suffisante pour arrêter l 'exhalation du liquide, sans toutefois provoquer cette oblitération de la cavité vaginale qui compromet, sans aucun doute, les fondions du testicule. Mutin, Velpeau, M. Boinet et d'autres onl constaté , sur le cadavre d'individus opérés parla méthode de l'injection iodée, tantôl l'absence complète d'adhérences dans la tunique vaginale , tantôl île simples oblitérations partielles, ef un fa.i1 qui m'esl personnel peul • •i re ajouté h cou* qui onl été déjà cités :

Étant interne à l'hôpital de la Charité, en 1860, j'ai en l'occasion de pratiquer, avec mon regretté collègue et ami Edmond Simon, l'autopsie d'un homme qui avait été guéri quelques années auparavant d'une hydrocèle double par des injections iodées ; des deux côtés, le feuillet pariétal de la tunique vaginale était parfaitement souple et glissait sur le testicule ; il n'y avait pas trace d'adhérence, et ni l'une ni l'autre des cavités ne contenait une seule goutte de liquide.

Les injections iodées ont sur les injections vineuses l'avantage d'être beaucoup moins douloureuses et de ne provoquer que très-exceptionnellement une inflammation susceptible d'aboutir à la suppuration ; enfin, nous avons vu que la plupart des épanchements de la tunique vaginale peuvent être considérés comme ayant pour cause une altération quelconque du testicule, et n'est-il pas admissible que cette glande soit heureusement modifiée par la teinture d'iode mise directement en contact avec sa surface ?

Toutes ces raisons, Messieurs, militent en faveur de la méthode actuelle, et quoiqu'on ait essayé récemment contre les hydrocèles des modes de traitement nouveaux et variés, tels que l'emploi de courants électriques , l'injection de quelques gouttes d'alcool dans la tumeur sans évacuation du liquide, etc., c'est, en réalité, aux injections iodées qu'il faut avoir recours pour obtenir la disparition des tumeurs séreuses des bourses à quelque variété qu'elles appartiennent.

Avant de plonger le trocart dans une hydrocèle de la tunique vaginale, vous ne devrez jamais négliger de vous assurer, à l'aide delapalpation et de l'examen à la lumière, du point où se trouve le testicule; vous songerez à la possibilité d'une inversion et vous ferez la ponction là où la transpa-

rence sera parfaite. Si la tumeur est opaque et si la palpaf ion ne vous fournit aucun renseignement, il faut supposer que le testicule est à sa place habituelle, c'est-à-dire à la partie moyenne de la tumeur et en arrière , la piqûre doit donc être faite en avant et en bas. Chez notre malade, la glande formant une saillie appréciable, comme dans presque toutes les hydrocèles enkystées du testicule et les hydrocèles du cordon, rien n'est plus facile que d'éviter de la blesser.

Nous nous servirons du trocart ordinaire, dit trocart à hydrocèle, d'un diamètre moyen, et nous l'enfoncerons brusquement dans la tumeur sur laquelle, avec la main gauche, nous aurons tendu la peau pour qu'elle ne glisse pas, choisissant un point où aucun vaisseau ne sera visible.

Après avoir retiré la tige du trocart, nous favoriserons l'écoulement du liquide en exerçant une légère pression sur la poche, et à mesure que celle-ci se videra, nous repousserons un peu la canule pour qu'elle n'abandonne pas la cavité, en ayant soin toutefois que son orifice ne vienne pas buter contre la paroi postérieure du kyste. Puis, quand celui-ci sera vide, nous injecterons dans sa cavité 00 grammes environ d'une solution contenant deux parties de teinture d'iode iodurée pour unepartie d'eau-; il n'est pas nécessaire que la poche soil fortement distendue, b1 l'on peul injectera peu près la môme quantité dé liquide dans toutes les hydrocèles. On laisse séjourner la solution iodée dans la tumeur pendanl environ dix minutes, puis on la fait écouler en totalité, el l'on retire brusque^ iiniii hi oanule, en ayenl soin de repousser en même temps la peau, de peur qu'elle ne soil attirée en avanl par le fail de son adhérence avec L'instrument, ce oui esl dou-

loureux et a l'inconvénient de favoriser le passage de quel- (|iies gouttes de teinture d'iode dans la tunique commune, au moment où l'extrémité de la canule abandonne la cavité vaginale.

Il est bon d'appliquer sur la petite plaie faite par le trocart un carré de baudruche collodionnée ou de diachylon.

Lorsque vous pratiquerez, Messieurs, cette opération, extrêmement facile d'ailleurs, vous aurez trois écueils à éviter. Quoique la piqûre du testicule ne soit pas un accident grave, ainsi que cela a été démontré, et en particulier par Vidal (de Cassis), il faut tâcher de respecter la glande ; second lieu on doit bien s'assurer, avant de pousser l'injection, que la canule n'a pas quitté la cavité vaginale, sinon la teinture d'iode s'infiltrerait nécessairement dans le tissu cellulaire lâche du scrotum et produirait infailliblement un sphacèle des bourses plus ou moins étendu. Enfin, en retirant la canule, il faut éviter que quelques gouttes de liquide ne viennent cautériser la plaie, car il pourrait survenir à la suite de ce léger accident un abcès près du point où a été enfoncé le trocart.

L'injection iodée, quoique beaucoup moins douloureuse que les injections d'alcool ou de vin, provoque cependant d'assez vives souffrances surtout au niveau du cordon, mais celles-ci cèdent promptement à l'application sur le scrotum de cataplasmes ou de compresses imbibées d'eau fraîche. Ne négligez jamais de prévenir les malades que leur tumeur se reproduira d'abord, pour disparaître ensuite spontanément, car toujours la tunique vaginale ou le kyste où a été faite l'injection, se remplit de liquide et reprend promptement son volume primitif. Il survient même en général un peu d'œdème inflammatoire du scrotum, mais au bout de dix ou quinze jours en moyenne, l'épanché-

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ment se résorbe peu à pea et finit par disparaître en totalité ; les récidives sont rares, toutefois l'exemple de notre malade nous prouve qu'elles sont possibles.

Fin de l observation. — La tumeur contenait un liquide jaunâtre et trouble, très-fluide, dans lequel on ne put trouver un seul spermatozoïde. Le testicule, qu'il était facile d'explorer après la ponction, paraissait sain, mais un peu plus dur que celui du côté opposé. Le lendemain du jour ou l'injection iodée fut pratiquée, les bourses devinrent le siège d'un œdème inflammatoire peu prononcé et la tumeur ne tarda pas à reprendre son volume primitif; ce ne fut qu'au bout de quinze jours que l'épanchement se mit à diminuer. Le malade quitta l'hôpital trop tôt mais néanmoins presque complètement guéri.