SEPTIEME LEÇON

Division des kystes de l'ovaire. — Kystes fibro-séreux et kystes dermoïdes. Kystes para-ovariens. — Kystes simples et kystes composés. — Symptômes et diagnostic des k\stes de l'ovaire au début.

Messieurs,

Il y a vingt ans, la plupart des chirurgiens regardaient encore comme téméraire d'ouvrir la cavité abdominale pour eu extraire ces tumeurs, si souvent volumineuses, qui portent le nom de kystes de l'ovaire, mais aujourd'hui les esprits les moins hardis sont familiarisés avec l'idée des dangers que. fait courir aux malades la gastrotomie. Non-seulement cette opération n'est plus considérée actuellement comme une de ces tentatives désespérées auxquelles on se ne résout qu'en présence d'accidents d'une gravité exceptionnelle qui nous forcent à recourir aux procédés les plus violents, mais elle est entrée dans la pratique ordinaire de la chirurgie sous les auspices de quelques novateurs qui depuis un petit nombre d'années ont multiplié leurs essais et obtenu les succès les plus éclatants. Le jour est, je crois, venu où il n'est plus permis d assister en spectateurs inactifs à la lente agonie des malades atteintes de kystes de l'ovaire, et le temps n'est plus où Ton n'avait à opposer à la reproduction toujours plus abondante du liquide contenu dans ces tumeurs que

270 LEÇONS JUi CLliNIQUE CHIRURGICALE.

la ponction presque constamment inefficace, et les injections ou l'incision, ressources sur lesquelles on ne peut compter que dans des cas tout à fait spéciaux. Il est aujourd'hui démontré que l'ovariotomie n'est pas en elle-même plus dangereuse que bien des opérations qu'on a de tous temps pratiquées comme nécessaires, malgré la fréquence des accidents qu'elles entraînent, et c'est là un mode de traitement radical qui, s'il ne tue pas, est suivi d'une complète guérison.

La plupart des femmes atteintes de la redoutable affection dont je veux vous entretenir ne viennent trouver un chirurgien qu'après avoir subi une ou plusieurs ponctions ; ces opérations sont encore pratiquées volontiers par les médecins comme traitement palliatif, et cependant nous verrons que les ponctions, quelquefois dangereuses par elles-mêmes, constituent souvent une cause d'inflammation partielle du péritoine, d'où résultent des adhérences qui compromettent les chances de succès que pourrait offrir l'ovariotomie. Les ponctions ont en outre le grave inconvénient défaire concevoir aux malades de fausses espérances; les femmes comptent sur une guérison obtenue par un traitement exempt de dangers et n'exigeant qu'une longue patience, aussi repoussent-elles souvent plus tard une opération dont on ne leur dissimule jamais la gravité, ou ne s'y soumettent-elles qu'épuisées par ces sortes de saignées séreuses, qu'on a parfois renouvelées jusqu'à vingt fois dans une année, et cela sans aucun bénéfice.

Si chez une malade eue. ut pleine de vigueur el d8 santé, vous savez reconnaître un kyste de l'ovaire au début, quel service ne lui rendrez-vous i»;is, Messieurs, en l'enpa- ■ • « 1 1 1 ;i subir l'ovariotomie dans les conditions les plus favorables à son succès? Or pour être à même de remplir

tout au inoins le rôle si utile de conseiller, il est indispensable de connaître à fond l'histoire clinique et même anatomo-pathologique des kystes de l'ovaire.

Ceux d'entre vous qui dans le cours de leur pratique aborderont les difficultés de la chirurgie, ne doivent pas craindre d'entreprendre une opération destinée à donner dans l'avenir de plus beaux résultats encore que ceux qu'elle nous permet d'obtenir actuellement. De jour en jour la proportion des succès s'élève dans les statistiques, et il est permis de croire que bientôt la gastronomie ne sera plus tentée seulement dans les cas de kystes de l'ovaire, mais appliquée au traitement d'un grand nombre de tumeurs abdominales, des corps fibreux utérins, par exemple. Déjà d'assez nombreuses tentatives ont été faites dans cette voie et le succès les a couronnées; vous devez tous, chirurgiens de la ville et praticiens des campagnes, imiter la conduite de vos maîtres, et cela avec d'autant plus de confiance que vous serez plus loin des grands centres de population. L'ovariotomie n'est pas plus difficile, dans la majorité des cas, que certaines amputations avec lesquelles la fréquentation des amphithéâtres vous a familiarisés, et vous ne devez pas reculer devant une opération qui est le seul traitement rationnel à opposer à la plupart des kystes ovariques. Quand les générations qui suivront la nôtre auront pris l'habitude de ne pas laisser à quelques-uns le soin de pratiquer les ovariotomies, il en sera des kystes de l'ovaire comme des fistules vésico-vaginales ; les femmes qui en sont atteintes cesseront d'affluer dans nos grandes villes, où un air vicié vient largement contrebalancer les avantages que peut offrir l'habileté des opérateurs ; les malades guériront sur place, dans leur province ou dans leur village, et sans aucun doute en plus grand nombre qu'à Paris.

Je tenais à vous exposer, Messieurs, les motifs qui m'ont décidé à vous parler des kystes de l'ovaire avec tous les développements que la question comporte. Trois malades qui se trouvent actuellement réunies dans mon service, me serviront à faire une application directe à la clinique des notions théoriques que vous pourrez puiser dans cette leçon ; toutes trois sont atteintes de la môme maladie, mais malheureusement une seule d'entre elles me semble en état d'être opérée; le pourquoi, nous le discuterons ensemble. Chacune présente une physionomie spéciale, et vous avez là sous les yeux les différents aspects que nous offrent successivement une même malade dont on laisse l'affection progresser sans intervenir chirurgicalement; c'est une bonne fortune pour moi que de pouvoir les comparer devant vous, en vous faisant suivre ainsi la marche naturelle des kystes de l'ovaire.

Avant d'aborder la partie clinique de mon sujet, celle qui sans contredit est la plus essentielle, je veux cependanl entrer dans quelques détails précis sur l'anatomie pàtho^logique des kystes ovariens.

Les kystes de l'ovaire sont des tumeurs plus ou moins volumineuses, for nu'' es par une ou plusieurs poches membraneuses, dont le contenu est variable, et qui sont développées aux dépens des éléments de l'ovaire.

Il vous semble peut-être que cette dernière phrase esl inutile, puisque je définis une affection de l'ovaire, je la maintiens toutefois, voulant exprimer l'importance que j'attacheà ne pas comprendre parmi les kystes de l'ovaire des li ystes développés dans le voisinage de la glande, aux dépens de tissus ou d'organes qui n'uni avec elle que des rapports de voisinage. Il la u i donc distinguer parmi les tumeurs que trop nuvenl l'on confond sous le nomdekystes

KYSTES DE l/oVAIRE. 270

de l'ovaire, celles qui sont réellement ovariennes et celles que l'on peut appeler extra-ovariennes, ou mieux paraovariennes, pour indiquer leur situation exacte dans le petit bassin.

Les kystes para-ovariens qui peuvent donner lieu à la plupart des symptômes des kystes de l'ovaire proprement dits, et qui paraissent parfois avoir l'ovaire pour point de départ, si l'on ne se livre qu'à une dissection peu minutieuse, ne sont souvent qu'une hydropisie de la trompe ou une dilatation kystique des débris du corps de Wolff, contenus entre les lames du ligament large. Gomme Bauchet, je ne crois pas qu'il existe de kystes du ligament rond, ce cordon n'ayant pas de cavité centrale.

Les kystes des trompes de Fallope peuvent coïncider avec un kyste de l'ovaire; ainsi se trouve constituée une variété de kystes bien décrits par A. Richard sous le nom de kystes tubo-ovariens et sur lesquels je reviendrai; ils existent aussi sans que l'ovaire soit aucunement altéré dans sa structure, et ce sont alors de véritables kystes paraovariens, dont je n'ai pas à vous tracer une histoire complète, mais que je vous décrirai en deux mots.

Ces kystes siègent de chaque côté ou d'un seul côté de l'utérus et forment une ou deux poches plus ou moins volumineuses. Si les deux trompes sont dilatées, dit Bauchet, 1rs tumeurs se touchant souvent à la partie postérieure de l'utérus, semblent alors ne former qu'une grosse tumeur liquide avec deux prolongements qui se dirigent vers les cornes utérines; l'utérus repose, pour ainsi dire, sur cette masse comme sur un coussinet.

Tantôt le pavillon seul est dilaté par un liquide presque toujours séreux, et la trompe proprement dite ne participe pas à la formation de la tumeur; l'orifice abdominal est,

dans tous les cas, complètement fermé; tantôt la trompe elle-même est dilatée et prend l'aspect d'une anse intestinale insufflée. Il existe alors du côté de l'orifice utérin une oblitération ou du moins un rétrécissement très-prononcé du conduit qui ne permet l'introduction dans la cavité kystique que d'un très-fin stylet. Quelquefois on trouve sur la trompe plusieurs kystes échelonnés comme des grains de chapelets. Enfin, je dirai que ces tumeurs, en général transparentes, grâce à la minceur de leurs parois et à leur contenu séreux, sont plus ou moins confondues avec l'ovaire qu'on peut cependant retrouver intact par la dissection.

Je n'insiste pas, Messieurs, sur les kystes de l'organe de Rosenmûllër ou débris du corps de Wolf, qu'on a aussi décrits sous le nom de kystes des ligaments larges; ils n'atteignent pas en général un volume susceptible d'attirer l'attention des malades et ne prêtent à aucune confusion clinique avec les véritables kystes de l'ovaire (1).

Je diviserai les kystes de l'ovaire^ ceux dont le point de départ est uniquement dans la glande elle-même, en deux grandes classes : les kystes fîbro-séreux el les kystes <l<-r-

moïdes, ne voyant pas de raisons suffisantes p 'admettre

des kystes fœtaux distincis des kystes dérmoïdes; Ces derniers soïil ceux qui contiennent de la graisse, des poils, des dents, des os rudimentaires; etc. ; je les laisserai de côté.

Les kystes fîbro-séreux ne renferment aucun élément qu'on puisse rattacher à un produil de conception, ils sont constitués par une paroi fibro-séreuse [dus ou moin épaisse, distendue par un liquide dont la nature esl essen-

] Voyez 1m leçon suivante "ù je décris ces kystes, en parlant d'une malade qui .-i Buccombd ■< un avortemcnl causé par In présence, 'lui-- l'ab- 'l'uii.ii. d'un corpf fibreux sous-péritonéal.

kystes de l'ovaire. 2<S1

tiellement variable; à l'élément kystique peut être joint un élément dit néoplasique, c'est-à-dire que certaines tumeurs peuvent être mi-partie kystiques, mi-partie solides, gfcrcomateuses, épithélialesoucarcinomateuses. J'appellerai ces dernières tumeurs kystes composés, pour les opposer à celles que je nommerai kystes simples et qui sont exclusivement kystiques.

Bien des divisions des kystes de l'ovaire ont été proposées, et leur multiplicité a contribué à jeter quelque obscurité sur le sujet, celle que j'adopte me paraît simple et par conséquent avantageuse; quant aux kystes dermoïdes que la plupart des auteurs font rentrer dans les kystes composés, ils me semblent former une variété à part, aussi ai-je cru devoir en faire une classe spéciale.

L'origine des kystes fibro-séreux est très-probablement (iiuis Fhydropisie d'une ou de plusieurs des vésicules dites de de Graaf, qui sont disséminées en grand nombre dans le stroma de l'ovaire. Ces vésicules, formées d'une paroi tapissée d'un épithélium et dont le contenu est albumineux, représentent, comme l'a fort bien fait remarquer Gazeaux, des kystes de l'ovaire en miniature. Rappelezvous les modifications qu'elles subissent aux époques menstruelles, alors qu'elles sont distendues par le liquide dont la sécrétion est momentanément exagérée, et vous comprendrez comment, si leur rupture n'a pas lieu et si le liquide ne se résorbe pas, elles peuvent constituer des kystes susceptibles de prendre plus tard un accroissement considérable.

Je ne fais pas ici une simple hypothèse; quelle que soi! l'influence de la menstruation sur le début et le développement des kystes, influence qui n'est pas encore bien connue, on ne peut révoquer en doute l'origine que

tous les auteurs s'accordent à assigner à ces tumeurs. On retrouve souvent en petit, dans un ovaire à peine plus gros qua l'état normal, toutes les variétés de grands kystes. Les uns sont uniloculaires, les autres au contraire multiloculaires, ils contiennent en général un liquide séreux, et sont limités par une coque fibreuse ; tantôt ils proéminent à la surface de la glande, tantôt ils sont contenus dans le stroma ; et à la coupe, l'ovaire présente alors l'aspect de ces tumeurs kystiques du testicule décrites par A. Gooper. On conçoit que l'un de ces kystes puisse se développer au point de suivre la marche de ceux que nous avons à traiter chirurgicalement, mais ils peuvent aussi rester stationn aires, et il faut avouer que c'est surtout chez les femmes âgées qu'on les rencontre. D'après M. Gruveilhier, ils constitueraient un des principaux modes d'atrophie sénile des ovaires. Rien ne vous sera plus facile que d'étudier vousmêmes ces kystes en miniature, si vous prenez la peine d'inciser au hasard quelques ovaires dans les autopsies, ou si nous examinez ces glandes lorsqu'elles vous présenteront quelques bosselures fluctuantes.

L'origine des kystes aux dépens des follicules de de Graaf meparaît au-dessus de toute discussion, et grâce à cette interprétation du fait anatomo-pathologique, nous comprenons aisément commeni 1rs kystes peuvenl être multiples. Les kystes de l'ovaire sonl en effel uniloculaires, mtilliloculaires ou multiples. Ln première variété est la moins fréquente sans contredit, cl il arrive souvenl qu'un kyste paraisse uniloculaire quand en réalité il esl formé de plusieurs loges, grâce au volume considérable qu'acquiert l'une d'entre elles. En général, dans ces cas, les kj stes secondaires -nui groupés autour 'In pédicule, el cette disposition pend en quelque sorte Inévitable l'erreur du <'lii-

K.YSTES DE L'OVAIRE. 28â

rurgien qui n'apprécie les caractère? que de la poche principale. Pour lui le kyste est uailoculaire, il t'est clinique.^

ment à coup sur, mais si par bonheur on en obtenait l'oblitération en développant une inflammation adhésive de ses parois, la maladie récidiverait bientôt ou pourrait du moins récidiver par suite de la distension progressive des loges sous-jacentes à la première. Je vous signale en passant ce point intéressant de l'histoire des kystes soi-disant uniloculaires, j'y reviendrai à propos des indications opératoires.

Les kystes auxquels je fais allusion sont-ils en réalité multiloeulaires ou ne sont-ils pas plutôt multiples?

On peut appeler kystes multiples ceux qui sont formés par l'adossement de plusieurs kystes primitivement distincts, c'est-à-dire développés aux dépens d'un certain nombre de follicules de de Graaf. Il est facile de reconnaître an début l'indépendance des vésicules ovariennes dilatées, alors qu'elles sont encore contenues dans le stroma de la glande, mais lorsque les kystes en se portant à l'extérieur ont distendu et aminci les lames de tissus qui les recouvraient, ils s'adossent les uns aux autres, leurs parois se confondent et l'on doit souvent méconnaître leur véritable mode d'évolution ; on ne constate qu'une chose, c'est que la tumeur qu'on dissèque contient plusieurs loges, et j'ai la conviction qu'on confond souvent des kystes multiples avec des kystes multiloeulaires.

Ceux-ci, qui forment la variété la plus commune, doivent être primitivement uniloculaires en raison de leur origine dans une vésicule de de Graaf; ce n'est que plus tard, qu'ils se cloisonnent par suite d'une prolifération de leur paroi. Entre les kystes uniloculaires et les kystes multiloeulaires, peuvent se ranger les kystes formés d'une seule loge tra-

versée par des brides qui semblent, comme le fait remarquer M. Gruveilhier, destinées à servir d'arcs-boutants et à relier entre elles les parois du kyste. Dans d'autres cas, le kyste est divisé en compartiments par des cloisons incomplètes, c'est là une variété de kystes qu'on peut appeler uniloculaires cloisonnés; les orifices qui font communiquer les loges entre elles sont en général à bord réguliers et comme taillés à l'emporte-pièce ; peut-être résultent-ils de la distension des loges et ne sont-ils que le résultat de véritables perforations. Ce qui nous porterait à le croire, c'est que ce cloisonnement incomplet s'observe surtout, entre quelques loges seulement de kystes franchement multiloculaires.

J'ai dit que les cloisons de cette dernière variété se formaient par prolifération de la paroi du kyste; suhant M. ^'ilson Fox, qui a bien étudié ce point de pathogénie, elles succéderaient à la fusion d'excroissances fibroïdes papillaires, nées de la surface interne de la coque fibreuse. Les kystes multiloculaires ainsi constitués ont reçu le nom de kystes prolifères, mais ces altérations de la paroi n'aboutissent pas toujours à la production de cloisons, et les végétations que M. Gruveilhier a notera dans les kystes uniloculaires, qu'il nomme végétants^ me paraissent se rapporter au même processus. Pour moi, je crois qu'un grand nombre de ces kystes végétants ou prolifères ne sonl que des cysto-sarcomes <>u des cancers, el je les rangerais volontiers parmi les kystes composés donl la marche esl toul autre que celle des kystes -impies uni- nu multiloculaires.

Peut-être «les cloisons peuvent-elles se former au sein il un kyste uniloculaire sans qu'on ;iit besoin d'invoquer le procès h- nui préside à l accroissement des sarcomes "ii

KYSTES l»K LOVA1KK. *>85

des cancers, toutefois j'inclinerais à penser que les kystes multiloculaires que j'appellerai bénins pour les opposer aux kystes composés, ne sont que des kystes multiples, c'està-dire une agrégation de kystes primitivement uniloculaires et nés chacun d'une vésicule de de Graaf. Ce qui viendrait à l'appui de mon opinion, c'est que Rokitansky, en étudiant un kyste multiple, a trouvé un ovule dans chacune des vésicules qui n'avaient encore atteint qu'un trèsmédiocre volume.

Ce que j'avais à vous dire des kystes composés ou mixtes , Messieurs, se trouve singulièrement simplifié par les quelques considérations que je viens de vous soumettre. Je rangerai dans cette variété, comme Kiwisch, comme Paget et la plupart des auteurs, non-seulement les cysto-sarcomes et les cysto-carcinomes, mais encore les kystes prolifères et même les kystes végétants, tout en faisant peut-être pour ces derniers quelques restrictions. Les sarcomes, les carcinomes et les fibromes de l'ovaire sont tous susceptibles, dans cette glande comme dans tous les tissus, de subir un ramollissement cystoïde" en quelques points, mais ces cavités, résultat d'une véritable délitescence des éléments de la tumeur, ne sauraient être considérées comme des kystes de l'ovaire.

Qu'un fibrome soit creusé de géodes, qu'il existe des foyers de ramollissement dans un cancer, quelle qu'en soit la variété, ou dans un sarcome, il n'y a pas lieu de créer là une variété spéciale de kyste de l'ovaire, mais il est possible que de véritables kystes, des vésicules ovariennes hydropiques, coexistent avec une dégénérescence quelconque de la glande, et, quoique alors leur importance soit secondaire, on se trouve eu présence d'un kyste composé ou mixte. Ces kystes composés, si je fais exception des kystes

prolifères, doivent être rares, car presque toujours les vésicules de de Graaf sont étouffées par les éléments de la tumeur, néanmoins l'hydropisie des follicules est possible, et quant aux kystes prolifères, nous avons vu que l'altération porte sur les parois des cavités et aboutit finalement à un cloisonnement plus ou moins prononcé. Les bourgeons végétants dont je vous ai parlé peuvent à la longue remplir presque toutes les loges et transformer une tumeur primitivement kystique en une masse solide ne contenant que peu de liquide.

Je n'insiste pas plus longtemps, Messieurs, sur l'anatomie pathologique des kystes composés : vous les décrire avec détail serait vous tracer l'histoire des tumeurs de l'ovaire en général, du sarcome, du cancer, etc. Leur marche diffère sous bien des rapports de celle des véritables kystes, j'y reviendrai à propos d'une malade qui est couchée dans nos salles, et lorsque nous nous occuperons des questions de diagnostic. Le contenu des loges est essentiellement variable; indépendamment des végétations des parois et des débris du tissu morbide qui constitue la masse fondamentale de la tumeur, ces loges renferment un liquide séreux ou albumineux, souvent du pus, du sang cl des cristaux de cholestérine, enfin, comme dans les kystes simples niultiloculaires, le contenu de- cavités peut différer dans chacune d'elles.

Je ne puis oublier de nous dire quelques mois d'une variété intéressante que M. Gruveilhier a décrite sous le nom de kystes aréoiaires <>n vésiculaires, ci qui doit trouver place à côté de- kystes multiloculaires ; ces kystes sont, en effet, très-importants à connaître an poinl de vue

clinique, el j ;nir,ii OCCasioi) de VOUS <i h r quelques Cas OÙ

le diagnostic en n pu être porté pendanl la vie. Si l'un

étudie les observations de kystes aréolaires qui ont été publiées, on voit que dans ces cas l'ovaire est transformé en une masse aréolaire ayant parfois l'aspect et le volume du placenta, et subdivisée par d'assez fines cloisons, tantôt complètes, mais plus souvent percées d'ouvertures de communication nettement découpées comme à remporte-pièce, en loges ou vésicules de capacités éminemment diverses. Petites en général et offrant l'apparence des alvéoles d'une ruche à miel, ces loges peuvent, dans un même kyste, être les unes grosses comme une noisette, les autres du volume d'une orange et même d'une tête de fœtus à terme. Toutes les combinaisons sont possibles ; tantôt le kyste est composé en totalité de très-petites cellules, tantôt l'une d'elles atteint le volume d'un kyste uniloculaire d'une capacité assez considérable. Toutes ces loges font un relief plus ou moins visible à la surface de la masse totale et sont généralement globuleuses. Tantôt les parois des cellules sont minces et transparentes, tantôt elles sont opaques et douées d'une certaine résistance. Sur certaines pièces, en ouvrant un des kystes, on voit les kystes voisins proéminer dans la cavité dont on a incisé la paroi. Enfin, les parois seules de certains kystes uniloculaires peuvent présenter cette structure alvéolaire. Quant au liquide contenu dans les alvéoles, il a généralement la consistance d'une gelée plus ou moins fluide et diversement colorée; il peut être blanc, brun ou jaunâtre, et on Fa comparé, suivant les cas, à une solution épaisse de gomme arabique ou à du miel. Partout il est dit que ce liquide présentait une apparence colloïde.

Il est regrettable que ta plupart des observations qui nous ont fait connaître ces kystes aient été prises à une époque où le microscope jouait un faible rôle dans les

examens de tumeurs ; il est bien dit que le contenu des kystes se composait exclusivement de matière amorphe, mais comme je ne connais pas de description donnée par les histologistes de ces tumeurs décrites par M. Gruveilhier et par les auteurs français, je serais tenté de croire que les micrographes qui en ont sans doute observées, les rangent parmi les cancers colloïdes. Je voudrais pouvoir être à ce sujet plus affirmatif, malheureusement les faits que j'ai à. ma disposition ne me permettent pas d'émettre une opinion basée sur des examens complets et suffisamment rigoureux.

Peut-être vous étonnez-vous, Messieurs, de ne pas voir figurer les kystes hyda tiques parmi les nombreuses variétés de kystes de l'ovaire que je vous ai rapidement décrites. Leur rareté est cause du silence que gardent sur ce point la plupart des auteurs. M. Gharcot, sur douze cas d'hydatides du petit bassin qu'il avait rassemblés en 1852, ne ne nous en montre que deux où le point de départ de la maladie ait été primitivement dans l'ovaire; En général, les kystes hydatiques de la région naissent, soit sous le péritoine, cuire le rectum et le vagin, ou entre l'utérus et la vessie; je n'en ai pas observé pour mon compte qui se soient développés dans l'ovaire, et, ce qui esl certain, c'est que malgré -les nombreuses ovariotomies pratiquées depuis vingt ans, et malgré les nombreux travaux publiés sur les kystes de l'ovaire, il n'en a pas été donné de 1 khi ni' description. Parfois, dans une autopsie, on trouve dans la cavité abdominale une ou plusieurs poches hydatiques, el à première vue, on pourrait, dans certains cas, croire qu'elles nui pris naissance dans l'ovaire, mais en général les kystes ■ ■ "ni développés dans le rein, dans l'épiploou ou sous le péritoine, el l'ovaire est trouvé intact. Le diagnostic des

hydatides de l'ovaire paraît donc jusqua présent à peu près impossible à établir pendant la vie; leurs symptômes doivent être les mômes que ceux des kystes ordinaires ; le frémissement seul, s'il était constaté, pourrait, en dehors de la ponction, éclairer le chirurgien, mais vous savez combien il faut peu compter sur ce signe infidèle qui nous fait presque toujours défaut.

Je n'aurais pas rempli jusqu'au bout, Messieurs, la tâche que je me suis imposée, si je ne complétais ces notions d'anatomie pathologique par quelques détails sur la structure intime des kystes simples.

La paroi des kystes, que ceux-ci soient uni- ou multiloculaires, est essentiellement fibreuse ; en général d'aspect blanchâtre et d'une teinte opaline, elle est quelquefois comme transparente; dans ce dernier cas surtout il semble que l'on suive le trajet de chacune des fibres qui paraissent s'écarte" dans certains points les unes des autres, pour s'entrecroiser ailleurs en formant un feutrage très-serré. Ces différences d'aspect et de couleur sont en rapport avec l'épaisseur de la coque qui contient le liquide; celle-ci, lorsqu'elle est demi-transparente et bleuâtre, est presque toujours très-mince; la teinte blanche appartient en général aux parois épaisses. Dans les kystes multiloculaires, le point qui répond b l'adossement de deux loges ou à leur cloison de séparation est souvent déprimé légèrement, et là se trouve un épaississement notable du tissu fibreux.

Gomme M. Cruveilhier, je me refuse à admettre dans les parois des kystes les quatre couches décrites par M. Dubrueil, c'est-à-dire, de dehors en dedans, un feuillet séreux, dépendance du péritoine, un feuillet fibreux, une couche mu;culeuse et une membrane interne; cette dernière n'existe pas indépendamment du feuillet fibreux sous •