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jacent, à moins que l'on ne considère comme telle une lamelle de consistance variable qui se forme souvent aux dépens du liquide contenu et n'est composée presque toujours que de dépôts fibrineux plus ou moins en état de régression. Dans les kystes jeunes, il est vrai, la surface interne des loges peut présenter un aspect lisse et séreux et être tapissée de cellules épithéliales, mais quelle différence ne doit-on pas établir entre un revêtement épithélial et une membrane proprement dite? Quant à la couche musculaire, je ne crois pas non plus qu'elle existe à l'état de feuillet, et si l'on a trouvé des fibres Jisses dans la paroi de certains kystes, cette disposition est loin d'être constante.

Il n'y a doue, à proprement parler, dans les parois des kystes simples que deux couches, l'une péritonéale, parfois tellement amincie qu'on peut croire qu'elle a disparu, et sur certains points, en effet, cette couche me semble pouvoir manquer, l'autre fibreuse, qui par sa face interne est en rapport immédiat avec le contenu de la poche. Ce feuillet fibreux est souvent très-mince, si mince même que, pendant l'ovariotomie, il semble qu'une pression un peu forte exercée sur le kyste doive le faire éclater, mais il présente parfois une épaisseur de près d'un centimètre en certains endroits et une résistance considérable; sa solidité peut mémo encore être augmentée par des plaques et des incrustations calcaires mi cartilagineuses qui se rencontrent

Surtout >\w les kystes anciens.

Tous les kystes de l'ovaire^ Messieurs, oui un pédicule) -i l mu entend par le le point qui répond au lien d'origine du kyste ci celui p;ir lequel passent tous les vaisseaux qui vont se distribuer à la tumeur ou qui ramènent dans le grand cercle circulatoire le sang qui a servi h -;i nutrition; toutefois il wr faut pas envisager ce pédicule en

anatomiste et il n'y a à proprement parler de pédicule que dans le cas où le kyste semble appendu à une tige flexible qui lui laisse une certaine mobilité, ou répond du moins à une ligne de démarcation bien nette entre la tumeur et les tissus sains. Trop souvent le kyste est en réalité sessile et paraît greffé sur l'utérus par exemple, grâce aux adhérences qu'il a prises à sa surface. Où est alors le pédicule? chirurgicalement il n'en existe pas, et dans l'ovariotomie l'opérateur est contraint d'en créer un d'une façon tout artificielle. Je reviendrai, Messieurs, sur cette importante question quand nous parlerons médecine opératoire ; qu'il vous suffise de savoir maintenant que le pédicule vrai d'un kyste est le lieu de réunion de tous les vaisseaux destinés à alimenter la tumeur.

La surface des kystes est pour ainsi dire toujours sillonnée par des canaux bleuâtres qui forment des réseaux en général à mailles larges et irréguliers ; se détachant en relief sur la coque fibreuse, ils semblent creusés dans son épaisseur et sont situés immédiatement sous le péritoine. Ces canaux, plus ou moins distendus par un sang noirâtre, sont dépressibles au point de fournir au doigt la sensation d'une véritable rigole ; si on les perce avec la pointe d'un bistouri, leurs parois s'affaissent, en un mot ils ont la plus grande analogie d'aspect avec les sinus delà dure-mère, quoique plus saillants. Ce sont là les veines superficielles des kystes, veines qui paraissent réduites à leur membrane interne soutenue par du tissu fibreux, et qui atteignent parfois de très-grandes dimensions. En outre de ce réseau veineux sous-péritonéal, les kystes ont un réseau profond dont les branches sont plus multipliées et beaucoup plus petites.

Quant aux artères, elles sont loin d'atteindre le dia-

mètre des veines; à peine reconnaissables sans injection préalable , elles se dissimulent dans la paroi et dans les cloisons et ne sont un peu volumineuses qu'au niveau du pédicule; la section de celui-ci s'accompagne trop souvent d'hémorrhagie pour qu'on néglige d'en tenir compte, mais Delpech s'exagérait certainement les dangers qui pourraient résulter de la piqûre d'une artère de la paroi, pendant une ponction. Dans l'intervalle des canaux veineux, à la surface des kystes ou dans l'intérieur des cloisons, on aperçoit à l'œil nu des réseaux rosés formés par de longs capillaires, mais on peut dire que la pointe d'un trocart, si elle ne rencontre pas un des larges sinus dont j'ai parlé, peut perforer la paroi fibreuse sans qu'on ait à redouter le moindre épanchement sanguin dans l'intérieur de la cavité péritonéale.

Je n'insiste pas ici sur le contenu des kystes simples, cette étude nous occupera quand nous traiterons des questions de diagnostic et quand nous chercherons à établir les indications de l'ovariotoiuie et celle de l'injection iodée. La consistance du liquide, sa couleur, sa composition chimique et histologique sont essentiellement variables. Nous verrons qu'on tire de l'examen du contenu des kystes des renseignements précieux sur l'âge des tumeurs, sur la nature ei l'état de leurs parois, sur le nombre des cavités etc.

La première des trois malades donl nous devons nous occuper es1 une jeune femme de vingt-kuil ans, entrée dans notre service le 2 octobre 1871. Cette femme qui esl couchée au n" 12, nous affirme avoir toujours joui 'I une parfaite santé jusqu'à ces dernières années. Dans son enfance elle n a fait aucune maladie sérieuse, la menstruation qui s'est établie à douze ans e1 demie esl restée

KYSTES l>E [/OVAIRE. 29 3

régulière pendant douze années environ. Pendant sa jeunesse et avant les troubles qui sont survenus depuis peu dans sa santé, la malade était grasse et forte; elle s'est mariée vers l'âge de dix-neuf ans, mais n'a pas eu d'enfant.

Il y a quatre ans et demi, à la suite d'une vive frayeur, ses règles s'arrêtèrent et ne reparurent que deux mois après ; néanmoins elles devinrent, à partir de cette époque, extrêmement irrégulières; tantôt elles apparaissaient tous les quinze jours, tantôt trois ou quatre fois dans un mois. Cette irrégularité de la menstruation dura deux ans. Depuis deux ans et demi la malade est parfaitement réglée; toute espèce de trouble du côté de cette fonction paraît avoir définitivement cessé.

Il y a quatre ans et demi, au moment de la suppression des menstrues, la malade éprouva quelques douleurs de reins qu'elle attribua à cet accident, mais en même temps elle remarqua que son ventre grossissait, sans qu'il lui fût possible de déterminer de quel côté se développait la tumeur dont elle soupçonnait l'apparition. Sa santé générale du reste se maintenait bonne et la malade ne souffrait pas, mais elle s'inquiétait, et si elle eut un instant la pensée qu'elle pouvait être enceinte, elle la repoussa bientôt, lorsque ses règles revinrent plus abondantes et surtout plus rapprochées que de coutume, au bout de deux mois. C'est alors qu'elle alla trouver Foucher qui fit une ponction; celle-ci donna issue à '2 ou 3 litres d'un liquide vert et filant, et lut suivie d'une injection iodée. La présence de la teinture d'iode dans le kyste ne provoqua pas de bien \ives douleurs, et au bout de huit jours la malade put se lever; trois semaines plus tard elle sortait de l'hôpital, mais quatre ou cinq mois après

29A LEÇONS 1>E CLINIOUE CHIRURGICALE.

le ventre était redevenu aussi volumineux qu'avant la ponction.

Depuis lors la malade ressentit constamment des douleurs lancinantes dans le bas-ventre et surtout h droite, au voisinage du point où avait été enfoncé le trocart. Pendant ces trois dernières années les douleurs ne l'ont pas quittée, et si elle a pu cependant vaquer aux soins de son ménage, elle a été à différentes reprises atteinte de véritables poussées de péritonite, caractérisées par de la fièvre et des vomissements. Il y a un mois, elle a passé quinze jours ;i l 'Hôtel-Dieu pour ces vomissements qui étaient survenus au milieu d'un état de santé relativement bon depuis six à huit mois. Aujourd'hui la malade vient nous demander de faire tous nos efforts pour la guérir radicalement d'une affection dont elle ne se dissimule pas toute la gravité.

Gomme vous avez pu le constater vous-mêmes, Messieurs, la malade est assez maigre, omis elle ne présente nullement un aspect cachectique. Comparez sa physionomie à celle d'une pauvre femme couchée au n° /i, et vous ne croirez pas avoir affaire à la même maladie, ce qui est cependant le cas. L'une va et vient dans la salle, un peu courbée en avant il est vrai et sans avoir toute la liberté de ses mouvements, l'antre est alitée et paraît sur le point de succomber d'un moment à l'autre, tant elle est pale, décharnée et affaiblie. La première a toutefois ses jours d'épreuve, car de temps en temps elle es1 reprise de vomissements que nous sommes impuissants à arrêter; elle souffre alors cruellement, el chaque contraction du diaphragme, chaque efforl aboutissanl a l'expulsion de quelques gorgées d'un liquide porracé retentil douloureuseraenl sur le basventre el ravive les élancements qui siègent au niveau du point poncl ionné il 5 a quai ne ans.

Si nous la découvrons pour examiner son ventre, nous trouvons celui-ci globuleux et arrondi; la saillie nettement dessinée qu'il fait en avant est limitée en haut par l'appendice xiphoïde sur la ligne médiane et latéralement par le rebord des dernières côtes. La présence d'une tumeur abdominale est bien démontrée par la percussion qui nous donne une matité absolue sur toute la ligne médiane depuis la symphyse du pubis jusqu'au sternum. Quand je dis jusqu'au sternum, je me trompe, car entre la pointe de cet os et la tumeur mate il existe un espace où Ton constate de la sonorité, espace certainement occupé par des anses intestinales ; celles-ci entourent le kyste en lui formant une sorte de coussinet qui le déborde latéralement; dans les flancs et dans les fosses iliaques on retrouve en effet delà sonorité.

La tumeur nous offre, à travers les parois abdominales qui ne sont ni infiltrées ni sillonnées de réseaux veineux et paraissent assez minces, une surface lisse et régulière. En aucun point on ne sent de bosselures, le nombril seul fait une légère saillie au centre de la rotondité du ventre comme le mamelon sur un sein ferme et parfaitement hémisphérique. Le kyste est tendu, élastique plutôt que fluctuant, aussi ne perçoit-on pas la sensation de flot ; ses parois ne paraissent pas épaisses.

Si l'on veut pratiquer le toucher vaginal, on se sent le doigt très-serré en pénétrant dans le vagin; il faut le glisser entre la paroi postérieure du conduit et une tumeur qui refoule la paroi antérieure en bas. Cette tumeur vient presque apparaître à la vulve du côté droit et fait saillir le tubercule antérieur du vagin entre les petites lèvres ; elle est tendue, élastique et fluctuante, et offre la môme consistance que la tumeur abdominale; elle est immobile et en-

clavée à coup sûr dans la cavité du petit bassin. En la contournant avec la face antérieure du doigt, on glisse sur elle jusqu'au cul-de-sac du vagin qui est situé très-haut et à gauche. Il est possible alors, sinon facile, de sentir le col utérin appliqué contre les parois du bassin.

Par le rectum on apprécie parfaitement tous les caractères de la tumeur dont on peut palper avec le doigt la surface sur une assez vaste étendue.

Enfin, si l'on veut introduire une sonde dans la vessie, il faut abaisser fortement son pavillon afin de diriger le bec presque directement en haut.

Tels sont les renseignements que nous fournit l'examen de la tumeur à laquelle nous avons affaire ; malgré son volume, bien que le rectum soit comprimé, quoique la vessie soit repoussée en avant et malgré la compression des anses intestinales et le refoulement du diaphragme en haut, la respiration n'est pas gênée, la digestion se fait bien et l'on ne constate aucun trouble du coté de la miction et de la défécation; seuls les élancements dont j'ai parlé et les vomissements qui surviennent de temps à autre sont une cause de souffrances pour la malade.

Comme les affections utérines, les kystes de l'ovaire se développent principalement {tendant la période d'activitédes fonctions sexuelles de la femme, .-ans que l'on puisse spécifier au juste sons quelle influence immédiate. Les statistiques paraissenl démontrer que les kystes sont plus fréquents chez les femmes âgées «le vingl a quarante uns que chez celles qui ti'onl |>;i> encore atteint ou onl dépassé cette période moyenne de la vie. Notre malade a vingl Emit ans. mais au n° ^> esl couchée une femme de cinquante ans qui, elle aussi, esl atteinte de la même allée-

î.ion. Les kystes de l'ovaire sont loin d'être rares, en effet, cliez les femmes âgées, mais il est juste de dire qu'ils ont peut-être débuté vers l'époque de la ménopause, alors que l'appareil utéro-ovarien devenait le siège de cette dernière congestion plus forte que toutes les autres, qui aboutit souvent à des pertes abondantes et qui ne semble pas sans influence sur la production des néoplasmes.

Il est sans doute exceptionnel de voir des kystes de l'ovaire chez les jeunes filles ou chez les enfants, toutefois on en a observé chez de petites malades non menstruées et même fort peu de temps après la naissance.

C'est vous dire, Messieurs, que la virginité ne met pas les femmes à l'abri de cette maladie, et d'autre part j'ajouterai que les auteurs qui se sont attachés à rechercher l'influence que pouvaient avoir sur son développement le mariage, les conceptions antérieures et le veuvage, ne sont arrivés à aucune conclusion. Notre malade est mariée mais n'a pas eu d'enfant, celle du n° 8 l'est également et en a eu deux ; je n'insisterai pas sur ces questions d'étiologie dont tout l'intérêt disparaît en l'absence de résultats acquis.

La cause de la maladie que les femmes rapportent si souvent à un coup, à une chute ou à une circonstance frivole, nous échappe totalement; mieux vaut avouer notre ignorance que de nous perdre avec certains auteurs dans le domaine de la pure fantaisie, car rien n'est, suivant moi, plus i nutile et plus fatiguant pour l'esprit que de surcharger sa mémoire de théories qui ne reposent sur aucun fondement sérieux.

(Juels sont, Messieurs, les premiers symptômes par lesquels un kyste de l'ovaire trahit son existence? y a-t-il des signes qui nous permettent de faire le diagnostic d'un

kyste au début? Telles sont les deux questions que nous nous poserons tout d'abord.

Si l'on entend par kyste au début un kyste qui ne fait à la surface de l'ovaire qu'une légère saillie et ne dépasse pas le volume d'une noix environ, c'est-à-dire une véritable hydropisie d'une ou de plusieurs vésicules de de Graaf, je répondrai hardiment que la diagnosl ic de la lésion ne peut pas être posé lorsqu'elle n'est pas plus avancée. Pour qu'il soit possible de présumer et surtout d'affirmer la présence d'un kyste de l'ovaire, il faut qu'il y ait tumeur appréciable, sinon toutes les inductions qu'on peut faire sur la cause des quelques troubles qu'éprouvent les malades du côté de la menstruation ou de leur santé générale, ne nous conduisent à aucune conclusion digne d'être acceptée.

Nous avons vu que la jeune femme dont nous nous occupons s'est émue de la cessation de ses règles et que cette aménorrhée a duré deux mois, puis la menstruation s'est rétablie mais elle est restée irrégulière ; à l'aménorrhée ont succédé des ménorrhagies, c'est-à-dire des règles plus abondantes que de coutume, enfin toul est rentré dans Tordre et la menstruation est redevenue et restée régulière. Au début de ces troubles de la fonction cataméniale, la malade a ressenti quelques douleurs de reins3 et c'esl alors qu'elle a été frappée du développement (pie prenait son ventre.

(liiez la femme qui esl couchée au n" -s et qui est âgée de cinquante ans, la cessation définitive des règles semble avoir coïncidé avec le débul du kyste, mais je nous ferai remarquer. Messieurs, qu'il faul que la tumeur ;.ii déjà acquis un certain volume p >ur attirer l'attention des malades, et dans ces deux cas il esl probable qu'elle avait en

&ÏSTES l'K LOVAIRE. É9V)

réaUté débuté un certain temps avant les troubles de la menstruation; quoi qu'il en soit, on peut admettre que ces troubles coïncident souvent avec la formation des kystes, et Scanzoni les a notés 37 fois sur 57. Tantôt c'est de l'aménorrhée, tantôt de la dysménorrhée ou de l'irrégularité dans la menstruation qui survient; quelquefois ce sont des métrorrhagies, mais chez les femmes jeunes encore, il est rare que ces troubles persistent et à moins que les deux pvaires ne soient entièrement dégénérés, ce qui est rare, la menstruation se rétablit au bout d'un temps variable. Il n'en est pas de même chez les femmes qui approchent de l'époque de la ménopause, toutefois on ne peut affirmer alors que le développement des kystes ait une influence réelle sur la cessation du flux cataménial. On a dit que lorsque les règles se suspendaient complètement dès le début de la maladie ; on pouvait craindre une dégénérescence cancéreuse des glandes ovariennes, je ne crois pas que cette crainte soit alors suffisamment fondée.

Troubles de la menstruation et sensation de gêne et de pesanteur dans le petit bassin, tels seraient, Messieurs, les seuls symptômes qui pourraient nous faire diagnostiquer un kyste au début ; il est inutile d'insister sur leur peu de valeur, car ils appartiennent au début de presque toutes les affections utérines, et si le toucher ne vous révèle pas la présence d'une tumeur dans le petit bassin, si les femmes ne remarquent pas que leur ventre grossit, il serait téméraire de hasarder une opinion vraiment par trop hy pothétique. Plus tard, lorsque par des explorations bien faites et réitérées on soupçonne l'existence d'une tumeur kystique, alors seulement ces symptômes nous viennent en aide pour établir le diagnostic.

Tl n'est pas toujours facile en effet de reconnaître

un kyste de l'ovaire même lorsqu'il est assez volumineux, car ce développement du ventre, dont les malades sont seules capables d'apprécier le degré et qui n'est eu somme que relatif, peut être attribué à bien des causes : à de la tympanite, à de l'ascite, à un embonpoint progressif ou à une grossesse commençante. On donne, il est vrai, ainsi que nous le verrons, la matité médiane comme signe de kyste de l'ovaire, mais au début, un kyste gros comme le poing par exemple tombe en quelque sorte par son propre poids dans la cavité du petit bassin, le plus souvent en arrière de l'utérus ; les intestins s'interposent alors entre sa face supérieure et la paroi abdominale, et l'on ne trouve pas de matité sur la ligne médiane.

Ce n'est qu'en refoulant les anses intestinales par une pression assez énergique exercée au-dessus du pubis, que vous pouvez parfois sentir une tumeur ordinairemenl indolente, arrondie, circonscrite et fixe, qui tient la place qu'occupe à l'état normal l'utérus derrière lequel on peut, chez certaines femmes maigres, enfoncer la main. Si \ous pratiquez le toucher, vous sentez, soit derrière le col, dans le cul-de-sac recto-vaginal, soit un peu sur les côtés, une tumeur élastique et régulière dont \ous appréciez mieux les caractères en combinant avec le toucher la palpatiori liypogastrique. [| est rare, quoi qu'on en ait dit, de trouvée alors de la fluctuation, il laui se contenter de la sensation de pénitence que peul percevoir le doigt. Le toucher rectal ne <!oii pas être négligé dans les cas douteux, il permet toujours mieux que le toucher vaginal d'explorer la surface des tumeurs qui siègent dans le petil bassin el surtout dans le cul-de-sac recto-utérin.

Si les kystes de l'ovaire débutenl souvent d'une façon

tout à fait latente ou sans produire d'autres symptômes qu'une sensation de gêne et de pesanteur, ils provoquent parfois, surtout dans cette première période qu'on pourrait appeler période d'enclavement, un certain degré de ténesme rectal ou vésical, de la constipation ou de la rétention d'urine, troubles fonctionnels résultant de la compression exercée par la tumeur sur les cavités voisines. Cependant, remarquez que cet enclavement est loin d'être serré, car, à mesure qu'il grossira, le kyste s'élèvera au-dessus du détroit supérieur comme l'utérus gravide pendant le cours de son développement ; les phénomènes de compression ne sont donc que passagers, mais ils reparaîtront souvent plus tard lorsque la tumeur deviendra très-volumineuse et se trouvera gênée dans son accroissement par l'élasticité des parois abdominales qui réagiront sur elle. Nous fvons sous les yeux une preuve qu'un kyste fortement tendu et solidement enclavé peut ne donner lieu ni à de la constipation, ni à de la rétention d'urine, puisque la malade du n° 1*2 va à la selle et urine sans difficulté malgré la tumeur qui proémine dans le vagin au point de paraître à la vulve.

Si l'on sentait par le toucher une tumeur élastique au fond du conduit vaginal, on pourrait croire à la présence d'un corps fibreux, soit sous-péritonéal et descendu entre le rectum et l'utérus, soit interstitiel et saillant à la surface de l'utérus. Pour ne pas commettre d'erreur de diagnostic, erreur qui dans certains cas pourrait être légitimée en quelque sorte par l'existence de métror- Eihagies qui, nous l'avons vu, accompagnent exceptionnellement le début des kystes de l'ovaire, on se fonderait sur la consistance de la tumeur, sur l'absence d'une ' gne de démarcation bien nette entre elle et l'utérus en

cas de corps fibreux interstitiel, et sur la facilité avec laquelle on peut repousser en général le kyste avec le doigt. Enfin il est rare qu'un kyste de l'ovaire au début soit aussi parfaitement accessible par le toucher que le sont un grand nombre de corps fibreux. Une rétroversion ou une rétroflexion utérine n'est vraiment pas possible à confondre avec un kyste; quant à la tumeur formée par une hématocèle rétro-utérine ou épanchementde sang derrière l'utérus, l<vs symptômes de la pelvi-péritonite qui marquent presque toujours son apparition, ainsi que les modifications qui surviennent dans sa consistance, ne permettent pas de la prendre pour une hydropisie enkystée de l'ovaire, affection à marche essentiellement lente et à début insidieux.

Je vous l'ai dit, Messieurs, les malades ne viennent nous consulter que quand le développement de leur ventre commence à les inquiéter; si k cette époque le kyste peut encore descendre dans le petit bassin, en général il est déjà assez volumineux peut s'être élevé au-dessus du détroit supérieur.

Ce n'est plus là, à proprement parler, un kyste au début, mais c'est encore un jeune kyste qu'il importe de reconnaître à cette période de son accroissement. La tumeur esl souvent encore un peu mobile et occupe tantôt une des fosses iliaques, tantôt l.i ligne médiane. Elle siège, je crois» le plus liabituellcmenl au-dessus du pubis et peu de malade! peuvent indiquer si) primitivement, elle esl apparue d'un côté ou de l'autre de l'abdomen; ce renseignement nous apprendrait aux dépens de quel ovaire s'est développé te kyste) mais rien ne maintenant celui-ci dans une fos» iliaque et I ovaire répondant en somme à peu près Iw milieu de l'abdomen $ Ld tumeur a la plus grande tendance a se placer ou plutôt à rester sur la ligne médiane quand

KYSTES DE ï/0VAIRË. 308

rllc prend des dimensions telles qu'elle franchit le détroit supérieur.

Ces kystes de médiocre volume sont en général d'un diagnostic facile, néanmoins on pourrait encore enregistrer bien des erreurs auxquelles ils ont donné lieu. Ils se présentent sous forme d'une tumeur quelquefois un peu mobile mais le plus souvent assez fixe et située au-dessus du pubis ; on peut, dans certains cas, lorsque les parois du ventre sont souples et que les intestins ne sont pas distendus par des gaz, la circonscrire parla palpation comme un utérus en état de gestation, et souvent aussi on sent une fluctuation manifeste, mais on ne perçoit pas d'ordinaire par de petits chocs imprimés à la tumeur d'une main, tandis que l'autre est appliquée à plat sur sa surface, cette sensation dite de flot ou de choc en retour qui jésuite de l'ébranlement communiqué à une grande masse de liquide contenue dans une poche unique à parois minces. La consistance du kyste, lorsqu'il est uniloculaire, est celle d'une tumeur liquide, élastique et régulière. Suivant son volume, la tumeur remonte plus ou moins haut; tantôt elle atteint l'ombilic, tantôt elle le dépasse et arrive jusqu'à l'appendice xiphoïde, mais ne nous occupons ici que des kystes encore peu développés.

La percussion permet mieux que la palpation de tracer les limites de la tumeur. Sur la ligne médiane, et à quelque distance du punis, on obtient une matité presque absolue; h mesure que l'on percute plus loin du centre de la tumeur, c'est-à-dire du point où elle s'applique sur la plus large surface contre les parois abdominales, la matité devienl de moins eii moins complète, on trouve une submatilé indiquant sinon la présence d'anses intestinales entre l<v kyste et la paroi abdominale, du moins le voisinage

oi)h LEÇONS LE CLINIQUE CHIRURGICALE.

de cavités contenant de l'air. Enfin, autour et au-dessus de la tumeur on retrouve la sonorité intestinale qui commence en général sur une ligne courbe qui nous indique la forme du kyste ; cette sonorité devient aussi bruyante que possible en quelque sorte dans l'hypochondre gauche au niveau de l'estomac.

Les rapports qu'affecte un kyste ovarique avec les intestins vous permettront de comprendre aisément, Messieurs, pourquoi la matité occupe toujours la ligne médiane, et la sonorité les flancs, l'épigastre et l'hypochondre gau • che. A mesure qu'il se développe et remplit de plus en plus la cavité abdominale en s'élevant au-dessus du détroit supérieur, le kyste ovarien refoule en haut et en arrière la masse des circonvolutions de l'intestin grêle; bien que quelques-unes des anses intestinales puissent se trouver parfois comprimées entre le kyste et la colonne lombaire, la règle est que l'intestin grêle occupe les flancs et surtout l'hypochondre gauche. Nous verrons qu'il n'est que trop souvent rattaché à la tumeur par des adhérences plus ou moins solides, mais au début il n'y a en général qu'un simple contact des surfaces séreuses, et les anses intestinales semblent étalées autour et au-dessus du kyste, comme lorsqu'on les dispose dans les dissections de façon à pouvoir étudier le mésentère et les altères contenues entre les lames péritonéales ; il est rare, lorsque le kyste esl un peu volumineux, qu'une portion de l'intestin soit interposée entre la tumeur el les parois abdominales.

Quanl au gros intestin, la brièveté des replis péritonéaux qui le fixenl contre la paroi postérieure de l'abdomen ne lui permel pus de se laisser refouler en liant; le ciecum. le côlon ascendanl el descendant, l'S iliaque el 18 rectum restent à leur place el la percussion des régions

KYSTES PK L'OVAIRE. 305

lombaires nous prouve qu'ils restent derrière le kyste. Le côlon transverse seul est repoussé par la tumeur et contribue à donner de la sonorité à l'épigastre, sa moitié droite se cache sous la face inférieure du foie, son extrémité gauche occupe l'hypochondre correspondant. Quoique la plus grande partie du gros intestin soit soumise à la compression qu'exercent sur ses parois les kystes de l'ovaire, il est rare qu'il survienne des symptômes d'obstruction intestinale, cependant M. Cruveilhier rapporte un cas où la malade succomba à des accidents bien évidemment dus à une rétention des matières stercorales. Ces accidents consistèrent dans une constipation opiniâtre avec météorisme, borborygmes, nausées et même vomissements, et M. Cruveilhier constata, à l'aide du toucher rectal, que le rectum était comprimé par une portion du kyste engagé dans l'excavation pelvienne.

Je ne crains pas d'affirmer qu'une pareille complication est chose rare, et certes notre malade dont le kyste fait saillie à la vulve se trouve dans les conditions requises pour qu'il survienne un arrêt dans la circulation des matières fécales; vous voyez pourtant qu'il n'en est rien et que chez elle la défécation n'est presque aucunement entravée.

Le toucher vaginal, Messieurs, peut-il nous fournir des renseignements utiles, chez une femme qu'on soupçonne d'être atteinte d'un kyste de l'ovaire arrivé à cette période où il est situé au-dessus du détroit supérieur? A cette question, je répondrai oui sans hésiter. Si le kyste plonge par un de ses lobes dans le petit bassin, comme chez la malade du numéro 12, le toucher nous fait sentir une tumeur à surface régulière, lisse, élastique et tendue ou fluctuante, et nous indique le siège qu'occupe l'utérus. Ici, cet organe est refoulé à gauche contre la ceinture osseuse et a subi

un mouvement d'ascension très-prononcé, mais en l'absence de prolongement du kyste dans le petit bassin, le toucher nous apprend encore ce qu'est devenu l'utérus; et il est très-rare qu'il n'ait pas été modifié dans sa forme ou dans sa direction.

Gomme dans certains cas de corps fibreux sous-péritonêaux mobiles dans la cavité abdominale, au-dessus du détroit supérieur, l'utérus est attiré en haut par le kyste et le vagin paraît excessivement profond. Quelquefois c'est à peine si le doigt atteint le col, et le museau de tanche peut être presque complètement effacé ; cet effacement de la portion sous-vaginale du col coïncide avec une élongation de sa moitié sus-vaginale et du corps de l'utérus suivant son diamètre vertical; M. Cruveilhier a constaté, dans une autopsie, que l'angle supérieur gauche d'un utérus, ainsi suspendu à un kyste de l'ovaire, était allongé au point d'avoir pris la forme d'un petit canal cylindrique qui offrait tout à fait l'aspect de la corne utérine de certains animaux. Sans doute, il est exceptionnel de rencontrer des déformations aussi prononcées, mais il n'est pas douteux que le cathétérisme appliqué à la mensuration de la cavité utérine, d'après les préceptes posés par M. Huguier, ne nous fasse dans bien des cas reconnaître une élougation notable de l'organe.

Le même instrument nous permettrait aussi de constater à coup sûr, bien souvent, des déviations dans l'axe de l'utérus, presque toujours incliné dans un sens ou dans un autre h parfois môme horizontal, mais le toucber doit nous suffire pour nous éclairer sui gbs changements il»' forme el de direction qui n'ont p;is, il faut l'avouer, un grand intérêt pratique. En général l'utérus, est situé es avanl de la partie inférieure du kyste, auquel il tient souvenl car des adhé-

KYSTES m L'OVAIRE. 307

pences.; ce n'est que très-exceptionnellement qu'il répond à sa partie postérieure.

Quant aux trompes, il est évident que le toucher ne nous apprend rien sur leur situation, ni sur les modifications qu'elles subissent ; voyons cependant quels sont leurs rapports avec les kystes de l'ovaire. La trompe du côté malade suit nécessairement l'utérus dans son ascension et se trouve en général accolée à la face antérieure de la tumeur ; presque toujours plus longue qu'à l'état normal et quelquefois jeté;' en écliarpe au devant du kyste, elle augmente aussi de capacité et peut devenir le siège d'un épanchement analogue à celui qui a distendu une ou plusieurs vésicules de de Graaf. C'est surtout aux dépens du pavillon que se constitue ce nouveau kyste si voisin du kyste principal qu'il semble en faire partie, mais le conduit de la trompe contribue, lui aussi, à former paroi et se dilate jusqu'à un point plus ou moins proche de son embouchure dans l'utérus.

Remarquez bien, Messieurs, que ces dilatations kystiques de la trompe sont très-rares et que le simple allongement du conduit de Fallope est la règle dans les cas de kystes de l'ovaire ordinaires; si je vous les décris ici brièvement, c'est dans le seul but de compléter les notions d'anatomie physiologique que je vous ai exposées au commencement de cette leçon ; ces kystes sont si peu fréquents qu'avant les travaux d'A. Richard il n'en existait pas, dans la science, de description. Je vous ai dit déjà quelques mots de ceux qu'on peut ranger parmi les kystes para-ovariens et qui sont simplement en contact avec un ovaire sain; mais les kystes auxquels je fais allusion ici coïncident avec de véritables kystes de l'ovaire, et pour cette raison ils ont été nommés par A. Richard kystes tubo-ovariens . Notre collègue les a décrits d'après quatre pièces an atomiques, et

voici quelques détails sur la plus curieuse d'entre elles. Il s'agissait d'un kyste volumineux de l'ovaire gauche,, sur la face antérieure duquel venait se mouler la trompe de Fallope correspondante, que son origine au fond de l'utérus faisait facilement reconnaître. Ce canal conservait ses dimensions ordinaires dans son tiers interne, mais il se renflait progressivement à partir de ce point, et dans toute sa moitié externe prenait le calibre d'un intestin grêle; il décrivait plusieurs flexuôsités analogues à des circonvolutions intestinales, puis il disparaissait dans les parois du kyste, juste au milieu du bord externe de ce dernier. Entre la trompe dilatée et la cavité du kyste, il existait une communication sur laquelle, axant toute dissection, la sensation de flot qu'on percevait d'une poche à l'autre ne pouvait laisser aucun doute. Cette communication se faisait par un orifice bien net, presque circulaire et à bords tranchants, sur lequel venaient mourir les derniers vestiges des franges du pavillon soudées les unes aux autres. La portion non dilatée de la trompe n'était pas oblitérée comme sur une des autres pièces, et un stylet tres-fm introduit par son orifice interne pénétrait aisément dans le kyste. A. Richard expliquait !;i formation de ces kystes tubo-ovariens parla rupture d'une sésiculedede Graaf hydropique dans la cavité de la trompe dont le pavillon sérail venu s'appliquer sur l'ovaire, el il pensait que, dans ces cas, vésicule et pavillon s'unissenl pour former la paroi du kyste qui continue à se développer malgré la rupture de sa première enveloppe.

Ces kystes n'onl qu'un intérôl pureraenl théorique, leur traitement esl l<i même que celui {\i'> variétés communes et leur diagnostic esl impossible) je ferai toutefois une exception pour le cas où une malade perdrail par l'orifice «lu cul utérin un liquide semblable à celui que

contiennent les kystes. On retrouve quelques observations où cet écoulement a été noté pendant la vie et où Ton a constaté à l'autopsie une dilatation kystique des trompes ; on devrait par conséquent songer à la possibilité d'un kyste tnbaire ou tubo-ovarien, en présence d'un écoulement aqueux par l'orifice utérin.

Si l'utérus remonte dans le petit bassin sous l'influence de la traction exercée sur lui par un kyste de l'ovaire, il est de toute nécessité que la vessie le suive dans son ascension ; cette communauté de déplacement s'explique par les rapports des deux viscères. Comme l'utérus, la vessie s'élève donc presque toujours, et souvent le réservoir de l'urine, lorsqu'il est plein, est tout entier ou presque tout entier an-dessus du détroit supérieur, accolé à la paroi abdominale antérieure, exactement sur la ligne médiane. Vous songerez toujours à ce déplacement de la vessie, Messieurs, •car si, ce qui n'est pas très-rare, il survient chez une de vos malades de la rétention d'urine, vous aurez soin de diriger le bec de votre sonde un peu en arrière, mais surtout en haut. Vous avez vu que chez notre malade, il faut, pour la sonder, imprimer cette direction au cathéter, c'està-dire abaisser beaucoup son pavillon ; si nous ne prenions pas cette précaution, nous risquerions de provoquer des douleurs en heurtant la paroi postérieure de l'urèthre, et une main peu exercée pourrait même ne pas faire pénétrer l'instrument dans la vessie. Le cathétérisme chez la femme a, comme chez l'homme, ses difficultés, mais il suffit, pour les lever toutes, de connaître les déviations possibles du canal, et je tenais à appeler votre attention sur ce petit point de pratique chirurgicale dont l'importance ne me paraît pas à dédaigner.