HUITIÈME LEÇON

KYSTES DE L'OVAIRE (SUITE) Diagnostic (suite), marche et complications des kystes de l'ovaire.

Messieurs,

Lorsqu'un kyste de l'ovaire n'a pas atteint un très-grand volume, le ventre est saillant et assez nettement globuleux.; il ne présente pas alors un aspect caractéristique qui puisse, comme à une période plus avancée de la maladie, nous faire reconnaître à première vue la nature de l'affection en présence de laquelle nous nous trouvons. Faites un instant abstraction de la tumeur vaginale de la malade qui est couchée au n° 12, el vous conviendrez avec moi que, si le ventre de cette femme est un peu gros, rieaa ne nous indique que ce développement tienne à autre chose qu'à de Y embonpoint, à de la lympanitc ou peut-être à une grossesse.

Il est plus facile qu'on ne le croil généralement de s'en laisser imposer par un pannicule graisseux très-épais et de méconnaître ainsi une tumeur abdominale, <»n au contraire d'en admettre une qui n'existe pas. Chez fev-

taines Bel s, la graisse qui double le derme des parois

abdominales forme une oouoke épaisse de plusieurs centimètres, el esl une cause fréquente d'erreur de diagnostici

Tantôt il nous semble que l'utérus remonte à une hauteur assez considérable au-dessus du pubis et, dans l'impossibilité où nous sommes de déprimer derrière la symphyse la paroi du ventre, nous croirions volontiers à une grossesse commençante ou à une augmentation notable du volume de l'utérus sous l'influence d'un état pathologique quelconque; tantôt, si nous tenons trop grand compte de l'embonpoint, nous lui attribuons les sensations que nous fournit la palpation d'une tumeur telle qu'un corps fibreux ou un kyste de l'ovaire ; bref, je vous signale les difficultés que présente l'exploration du ventre chez les femmes trèsgrasses, tout en me hâtant d'ajouter qu'elles sont loin d'être insurmontables, lorsqu'on est prévenu du soin particulier qu'il faut alors apporter dans son examen .

Je dirai de même que la tympanite si fréquente, soit chez nombre de femmes dans des conditions de santé toutes spéciales, soit chez les hystériques à l'état habituel, peut masquer une tumeur abdominale d'un petit volume et rendre impossible toute exploration. L'erreur inverse peut être commise ; on a pris parfois pour une tumeur le gonflement du ventre dû à la distension des anses intestinales par des gaz, et je connais un fait de disparition subite d'un soi-disant kyste de l'ovaire, à la suite d'expulsion par l'anus d'une grande quantité de gaz. Rappelez-vous donc, Messieurs, qu'il faut compter avec le météorisme quand on explore la cavité abdominale, soit à l'aide de la palpation, soit en ayant recours à la percussion, de même qu'on doit songer à l'emphysème pulmonaire, quand on cherche à. déterminer par la percussion le volume exact du cœur.

Il faudrait être bien inattentif et examiner ses malades avec une bien grande légèreté, pour voir un kyste de

l'ovaire dans la tumeur formée par la vessie distendue par V urine ; il est cependant certain que l'on pourrait enregistrer plus d'une erreur de diagnostic de ce genre. La vessie, vous le savez, atteint dans quelques cas de rétention d'urine très-prolongée une énorme capacité et contient plusieurs litres de liquide ; elle forme au-dessus du pubis une tumeur mate, fluctuante, qui remonte parfois jusqu'à l'ombilic, et cette tumeur présente en réalité tous les caractères physiques d'un kyste de l'ovaire uniloculaire. La miction par regorgement peut faire croire qu'il n'existe pas de trouble de la fonction urinaire, et l'on s'explique ainsi qu'en l'absence de commémoratifs, on ait pris, pour un kyste, la vessie distendue par l'urine. Je n'insiste pas sur les éléments de ce diagnostic; les détails dans lesquels je suis entré sur les déplacements de la vessie vous ont suffisamment prouvé qu'avant de terminer l'examen complet de la malade, il faut toujours pratiquer le cathétérisme, pour ne pas risquer de laisser dans la cavité abdominale une tumeur susceptible de faire méconnaître la forme et le volume exact d'un kyste et pour préciser les rapports qu'affecte avec lui la vessie.

Je ne vous parle pas ici, Messieurs, du diagnostic différentiel entre Yascite et un kyste de l'ovaire au début, il n'offre en réalité aucune espèce de difficulté et c'est surtout avec les kystes volumineux et chez des malades é| misées et cachectiques, qu'il est fréquent de voir confondre un épanchcment séreux de la cavité péritonéale.

Les kystes hydatiques du foie et de la rate se distingue? ronl des kystes de l'ovaire, parlé siège et L'irradiation des douleurs auxquelles ils donnent parfois lien dans les premiers temps de Leur apparition, ainsi que par leur mode de développement. Ceux du foie, (!<■ beaucoup Les plus fréquents, se développent de liaui en lias, comme si la glande

elle-même descendait dans la cavité abdominale. La tumeur peut, au début, être assez bien limitée à son extrémité inférieure par la palpation, et la percussion indique que les intestins, loin d'être refoulés du côté des hypochondres, occupent au contraire les fosses iliaques et l'hypogastre.

Quant aux reins flottants dont l'histoire a été si parfaitement résumée dans le mémoire de Fritz, leur forme, leur mobilité, leur siège habituel ne permettent pas de les confondre avec un kyste de l'ovaire, tumeur globuleuse ordinairement fixe et située au-dessus du pubis ou dans une des fosses iliaques.

Il y aurait un chapitre intéressant à écrire sur les tumeurs flottantes de ï abdomen dont le diagnostic est si difficile en général ; ce chapitre, Messieurs, je ne chercherai même pas à l'ébaucher, je vous rappellerai seulement que les kystes de l'ovaire sont très-rarement flottants ; les cystosarcomes ou les fibromes de l'ovaire, les myomes utérins sous-péritonéaux, certaines tumeurs de l'épiploon, etc., sont au contraire des tumeurs souvent mobiles, et ce caractère seul suffit pour nous les faire fréquemment distinguer des kystes simples.

Quant au diagnostic des corps fibreux utérins sous-péritonéaux fixes ou des myomes interstitiels faisant saillie à la surface de l'utérus, on l'établira d'après la consistance et la forme des tumeurs, d'après les signes fournis par le toucher qui fera presque toujours constater la continuité des masses morbides avec l'utérus, ou en se fondant sur la présence d'autres myomes interstitiels ou pédiculisés du côté de la cavité utérine et du vagin; enfin l'état général des femmes, la marche de la maladie, ses symptômes, tels que pertes, douleurs, etc., devront être étudiés et interprétés avec le plus grand soin.

Le diagnostic des kystes de l'ovaire au début comprendrait en réalité celui de presque toutes les tumeurs abdominales; je ne puis entrer dans de plus grands détails à ce sujet, mais je veux m'arrêter sur le diagnostic entre ces kystes et la grossesse, à cause de son importance qui ne saurait échapper à personne.

Il parait étrange que la grossesse, dont les symptômes ont été si minutieusement étudiés et qui sont pour la plupart si caractéristiques, puisse être confondue avec une tumeur abdominale, cependant les erreurs ne sont pas extrêmement rares et il est inutile d'insister sur les conséquences terribles qu'elles peuvent avoir; quelquefois cependant ces erreurs ne sont fâcheuses que pour le médecin, dans le cas, par exemple, où il prendrait pour une grossesse une tumeur formée par un kyste ou par un corps fibreux. Je suppose, par exemple, qu'une femme, désirant vivement être enceinte, voit survenir quelques troubles dans la menstruation, comme notre malade du n° 12, puis cesse brusquement d'être réglée ; si à partir de ce jour elle remarque que son ventre grossit, et si des douleurs abdominales ne viennent pas lui faire craindre le développement d'une tumeur, il est presque certain qu'elle songera à une grossesse et ne s'adressera au médecin qu'en insistant sur toutes les bonnes raisons qu'elle croira pouvoir alléguer à l'appui de son espérance. Que celui-ci se contente d'un examen superficiel, qu'il se laisse guider par la malade et ne recherche pas ions les signes capables d'assurer un bon diagnostic, et voilà l'erreur commise.

Non-seulement on s pris Souvenl un kyste au début

pOUX une grossesse OC datant pas de plus de (mis OU

quatre mois, alors que l'absence des règles pouvait confirmer I opinion des malades et à mie époque <»ù l'auscul-

KYSTES DE l/oVAIRE. 315

tation obstétricale ne fournit pas en général de renseignements, mais on a cité des cas où la même confusion avait eu lieu, à propos de kystes volumineux, chez des femmes qui se croyaient enceintes de neuf mois, bien qu'elles fussent toujours réglées. Sans doute, il faut alors faire bien bon marché des troubles de la menstruation qui surviennent pendant la grossesse, et n'attacher que bien peu d'importance aux signes qui nous font reconnaître d'habitude qu'un utérus est gravide, mais ce qui peut jusqu'à un certain point légitimer une erreur, c'est que l'on a cité des cas où une femme atteinte d'un kyste et se croyant à terme, avait éprouvé, probablement à force d'imagination, des douleurs capables de lui faire supposer que le travail commençait. Vous citerai-jc l'histoire de ce médecin qui attendit toute une journée la terminaison d'un semblable accouchement ?

Si une pareille erreur, Messieurs, paraît impardonnable, il faut convenir pourtant que des méprises analogues et en réalité tout aussi difficiles à expliquer, ont été commises par des chirurgiens dont on ne peut mettre en doute l'expérience et le talent. Pelletan a pris pour une ascite une grossesse à terme, et tout le monde connaît l'histoire de cette femme qui accoucha presque subitement à la vue du trocart avec lequel on allait la ponctionner. Enfin, Spencer Wells, celui qui a certainement pratiqué le plus grand nombre d'ovariotomies et obtenu les plus beaux succès, Spencer Wells, l'abdomen étant ouvert, ponctionna un utérus gravide, croyant à l'existence d'un kyste de l'ovaire ; il pratiqua immédiatement l'opération césarienne et sauva la mère et l'enfant. A peine a-t-on le droit d'en vouloir à un chirurgien qui répare ainsi ses erreurs.

J'ai été bien près, moi-môme, de me trouver dans une

situation analogue à celle de Spencer Wells. Il s'agissait d'une jeune femme de dix-neuf ans, mariée et mère de deux enfants, qui était installée pour un été sur les bords de la mer et vint faire un voyage à Paris, il y a deux ans, pour consulter plusieurs chirurgiens sur la nature d'une tumeur abdominale, développée depuis quelques mois. La malade ne souffrait pas et sa santé générale était bonne; elle était réglée, mais la menstruation était irrégulière, son ventre était volumineux, et le médecin qui la soignait habituellement lui avait dit qu'elle portait un kyste de l'ovaire. Cette opinion fut partagée par tous ceux qui examinèrent la jeune femme; quant à moi, qui fus consu'téen dernier lieu et qui avais été choisi pour pratiquer l'ovariotomie à laquelle on s'était résigné, je fus loin de me montrer aussi affirmatif que mes confrères. Après un examen attentif, je soupçonnai une grossesse, et je déclarai à la malade la raison pour laquelle je refusais de l'opérer. Colle-ci m'affirma qu'elle n'était pas enceinte et qu'elle ne pouvait pas l'être ; elle insista sur la persistance des règles et me soutint que, connaissant par expérience les symptômes de la grossesse, elle était sûre de son dire. L'auscultation, la recherche des mouvements actifs du fœtus n'avaient donné que des résultats négatifs. Malgré cette insistance, je persistai dans mon opinion, et bien m'en prit, car, peu de temps après, l'accouchemenl eut lieu.

Que ces exemples \<>us apprennent, Messieurs, à ne p;is considérer le diagnostic entre un kystedc l'ovaire el une grossesse comme toujours facile. <>n a trop de tendance à ne songer qu'aux cas types, el il esl certain que, quatre-vingtdix-neuf fois sur cent, une grossesse «le neuf mois se reconnaît presque à première vue, ainsi qu'un kyste lorsqu'il est.

fluctuant, à parois minces, et volumineux ; mais combien de fois aussi ne faut-il pas rester dans le doute en présence d'une tumeur qni n'offre pas tous les caractères sur lesquels nous voudrions nous appuyer pour affirmer notre diagnostic?

Je vous répéterai d'abord que vous ne devez pas songer ici aux kystes anciens et plus gros qu'un utérus gravide, même lorsque celui-ci contient deux fœtus; en second lieu, j'avouerai que malgré les faits que je viens de vous citer, il est exceptionnel qu'on ne reconnaisse pas une grossesse datant de plus de six mois. Il faut, pour qu'une confusion soit possible, un concours de circonstances fâcheuses, propres à nous induire en erreur, et fort heureusement il est rare qu'il se présente. Ainsi, la persistance des règles pendant la grossesse et surtout pendant les derniers mois est tout à fait insolite, bien que des accoucheurs rapportent l'histoire de femmes qui n'ont jamais été réglées que pendant leur grossesse ; mais il ne faudrait pas par ce seul fait qu'une malade est encore réglée, conclure trop vite qu'elle n'est pas enceinte. A défaut des signes rationnels qui, à la rigueur, peuvent tous manquer, on doit recourir aux signes sensibles fournis par le toucher, le palper et l'auscultation. Admettons que l'état du col ne nous apprenne rien, et que le ballottement au septième mois ne puisse pas être perçu, nous devons chercher à sentir les mouvements actifs du fœtus. Si la mère n'en a pas conscience, il faudra tâcher de les provoquer, soit en percutant légèrement la tumeur, soit en appliquant sur elle un corps froid capable d'impressionner l'enfant. Il est vrai qu'on a cité des cas où ni la mère ni l'accoucheur n'ont pu percevoir les mouvements du fœtus ; mais, à supposer que ce signe nous fasse encore défaut, il nous reste, comme dernière ressource, l'auscultation. Je

suis de ceux auxquels cette ressource a manqué, et, certes, je n'ai rien négligé pour m'assurer que ma malade était enceinte ; il est certain que ceux qui ont méconnu une grossesse avancée, Spencer Wells par exemple, ont pratiqué l'auscultation avec le plus grand soin, et pourtant ils n'ont pu parvenir à entendre les bruits du cœur. Convenons donc qu'il y a des cas où le diagnostic est pour ainsi dire impossible, mais néanmoins n'oublions pas qu'ils sont absolument exceptionnels à partir du cinquième ou du sixième mois.

C'est surtout une grossesse commençante qui peut passer inaperçue et être confondue avec un kyste de l'ovaire ; avant le quatrième mois, pas de mouvements actifs du fœtus, pas de ballottement, pas de signes fournis par l'auscultation ; s'il est vrai qu'on a pu, au quatrième mois et même à la fin du troisième, entendre parfois les battements du cœur fœtal, il ne faut pas cependant compter sur eux pour se guider dans le diagnostic. Dans les cas embarrassants, vous puiserez à toutes les si mi-ces de renseignements et vous ne négligerez aucun des symptômes dits de présomption, dont quelques-uns, sans grande valeur par eux-mêmes, peuvent par leur réunion acquérir une énorme importance. Il va sans dire que la suppression des règles domine tous les signes rationnels, à cause du petit nombre de femmes enceintes chez lesquelles la menstruation subsiste. Le gonflement et la tension des seins, le changement de coloration de l'aréole, l'apparition des tubercules de Montgomerj qui ne sonl autre chose que des glandes sébacées hypertrophiées, constituent des signas auxquels les accoucheurs attribuent une haute valeur; mais rappelez-vous que chez les femmes qui ont eu déjà i\^> enfants l'aréole reste brune, les tubercules de Montgomerj

persistent, et qu'il y a là une cause d'erreur dont on doit se méfier.

Je ne veux pas vous énumérer, Messieurs, tous les signes de la grossesse pendant les quatre premiers mois ; vous étudierez les troubles survenus dans les fonctions digestives, vous examinerez.la muqueuse du vagin, qui peut avoir cette coloration lie-de-vin qu'on a donnée comme signe de grossesse. Enfin, vous pratiquerez le toucher, non-seulement pour apprécier le siège et la nature de la tumeur, mais pour constater l'état du col qui présente déjà un certain degré de ramollissement chez les primipares, vers le troisième et le quatrième mois, et dont l'orifice, chez les multipares, laisse pénétrer la pulpe du doigt. Ces modifications du col utérin constituent un des meilleurs caractères différentiels que nous possédions. Rappelez-vous néanmoins que tous ces signes ne sont que des signes de présomption.

Une femme atteinte de kyste de l'ovaire peut cesser d'être réglée et sa santé générale peut n'être que modérément troublée; d'autre part, il peut survenir chez elle de la perversion du goût, des appétits bizarres et des vomissements, symptômes auxquels les gens du monde attachent la plus grande importance; enfin, on a vu le gonflement des seins coïncider avec le développement du ventre, et, quand le kyste est volumineux déjà, les parois vaginales peuvent présenter cette coloration lie-de-vin, qui ne paraît être que l'effet de l'obstacle apporté à la circulation veineuse par une tumeur abdominale quelle qu'elle soit.

Je ne fais que vous signaler la possibilité d'une coïncidence entre un kyste et une grossesse; lorsqu'un des ovaires est intact, les femmes peuvent concevoir, de nom-

breux exemples le prouvent, et il est clair que les difficultés du diagnostic augmentent par la confusion des symptômes qui appartiennent à chacune des deux tumeurs. C'est dans ces cas qu'on a vu deux chirurgiens, également habiles, croire, l'un à une grossesse, l'autre à un kyste ; tous deux avaient alors raison et tort à la fois ; je reviendrai sur ce sujet à propos de la marche des kystes et de l'influence qu'ils exercent sur l'issue de la grossesse.

En terminant ces considérations sur le diagnostic de la grossesse, je veux vous mettre en garde, Messieurs, contre la criminelle fourberie des femmes qui cherchent à tromper la perspicacité des chirurgiens, dans l'espérance que ceuxci, par des explorations ou même de véritables opérations, provoqueront un avortement. Ces fausses malades commencent par nier qu'elles puissent être enceintes, et feignent même d'être indignées qu'on ose soupçonner une grossesse ; souvent elles soutiennent qu'elles ont encore leurs règles, et le chirurgien prudent doit ajourner son diagnostic jusqu'à ce que la tumeur soit assez volumineuse pour qu'il puisse, en cas de grossesse, être à peu près snr de constater des signes non plus de présomption, niais de certitude.

Je ne vous parlerai point des kystes dermoïdes de l'ovaire ni des grossesses ovariques, niais je \eux simplement vous faire remarquer ici qu'au début, on pourrail confondre avec un kyste de l'ovaire une grossesse extra-utérine. Les variétés de grossesses extra -utérines mit été très-multipliées par certains ailleurs, ei le diagnostic de chacune «Telles es! en réalité à peu près impossible à établir pendant la \i«'. Comment reconnaître, en effet, qu'un ovule fécondé s'esl développé dans une vésicule de 'li' Graaf mu s'e^t greffé à la surface «le l'ovaire,

sur la muqueuse de la trompe, ou sur un point de la cavité pelvienne ? Au début, la tumeur tombe dans le petit bassin et, comme un kyste de l'ovaire, repousse l'utérus en avant et en haut ; elle peut alors faire saillie dans le vagin comme le prolongement du kyste que nous sentons par le toucher chez notre malade du n° 12. Plus tard, elle s'élève au-dessus du détroit supérieur et l'on peut dans certaines variétés constater par la palpation l'existence de deux tumeurs accolées l'une à l'autre ; la première formée par l'utérus toujours alors volumineux, la seconde constituée par le kyste qui contient le fœtus. Quand ce dernier est assez développé pour que l'on puisse distinguer, soit à travers les parois abdominales, soit par le toucher, quelques petites parties, ou bien lorsqu'il se meut, on ne peut hésiter qu'entre une grossesse simple ou une grossesse extra-utérine, mais dans les deux ou trois premiers mois il serait possible qu'on crût avoir affaire à un kyste de l'ovaire simple ou composé.

Le diagnostic des grossesses extra-utérines au début est difficile et je manque à ce sujet d'expérience personnelle, cependant je crois que l'augmentation de volume du corps de l'utérus et le ramollissement du col peuvent, avec la suppression des règles, qui toutefois n'est pas constante, faire soupçonner un commencement de grossesse. Si, d'autre part, l'utérus est refoulé en haut contre la paroi antérieure du bassin par une tumeur qu'on sent à sa partie postérieure par le toucher et la palpation, peut-être est-on en droit de songer qu'il ne s'agit là ni d'un kyste ordinaire, ni d'une grossesse simple, mais d'une grossesse extra-utérine dont il est pourtant impossible de déterminer la variété.

Vous avez pu remarquer, Messieurs, que notre malade

du n° 12, malgré les douleurs qu'elle éprouve dans le basventre et les vomissements qui la tourmentent de temps en temps, est assez bien portante dans l'intervalle de ses crises. Nous rechercherons ensemble tout à l'heure la cause de ses souffrances, mais je vous dirai tout de suite qu'il est certain que la santé générale serait en réalité très-bonne, si la ponction et l'injection iodée pratiquées par notre regretté collègue Foucher n'avaient pas provoqué un état inflammatoire subaigu du péritoine.

La plupart des malades, en effet, supportent assez bien pendant un certain temps le développement d'un kyste qui, lorsqu'il s'élève au-dessus du détroit supérieur, cesse en général de produire les symptômes causés au début par la compression qu'exerce la tumeur sur les organes contenus dans le petit bassin. Peu à peu le ventre augmente de volume, mais les malades semblent s'habituer à ce fardeau qui les force à marcher le corps renversé en arrière, comme les femmes enceintes. Souvent elles n'éprouvent pas autre chose qu'un sentiment de gêne en rapport avec la quantité de liquide que renferme le kyste, et leur respiration n'est que médiocrement embarrassée, quoiqu'elle soit courte et un peu haletante. Les fonctions digestives peuvent n'être aussi que peu troublées, et en somme il n'est pas très-rare de voir des femmes vivre cinq, dix et même quinze ou vingt ans avec un assez gros kyste, sans que la santé générale soit gravement altérée.

Cette marche essentiellement chronique des kystes de l'ovaire s'observe surtout chez les femmes d'un certain âgej de quarante à cinquante ans et au delà; mais il arrive presque toujours un moment où, malgré la lenteur avec laquelle le liquide s'accumule dans la poche, celle-ci, forte menl distendue, finil par gêner beaucoup la respiration,

kystes he l'ovaire. 323

entraver la marche et produire assez souvent de l'œdème des membres inférieurs. Un jour ou l'autre, il faut en arriver à soulager la malade par une ponction ; tantôt alors le kyste ne se remplit que lentement, tantôt, au contraire, le liquide se reproduit avec une grande rapidité et la mort ne se fait pas longtemps attendre. Quelquefois un kyste dont le développement a d'abord été très-lent et qui semble devoir laisser à la malade de longues années à vivre, prend tout à coup un accroissement rapide; dans d'autres cas, ce sont des accidents qui surviennent et interrompent la marche chronique de la maladie; ces accidents, je vous en parlerai bientôt.

La malade du n° 12, Messieurs, nous offre un exemple de kyste à marche lente, car en quatre ans et demi sa tumeur aurait pu atteindre un volume trois ou quatre fois plus considérable que celui qu'elle présente aujourd'hui. Bien plus, la mort aurait pu survenir dans les trois premières années et je suis peu disposé à croire que la ponction et l'injection iodée qui ont été pratiquées aient arrêté le développement du kyste, car lorsque ces tentatives, qui ont pour but une guérison radicale, ne réussissent pas, elles accélèrent plutôt la marche de la maladie qu'elles ne l'entravent.

A côté de la forme chronique, je dois vous signaler la forme sinon aiguë, du moins rapide. C'est surtout chez les jeunes femmes qu'on voit des kystes grossir en quelques mois ou en une ou deux années, au point de donner lieu à tous les accidents qui ne surviennent d'ordinaire que beaucoup plus tard. Néanmoins, ce développement rapide des tumeurs ne s'observe pas seulement dans la jeunesse, et chez quelques femmes d'un certain âge les kystes peuvent atteindre en peu de temps un énorme volume. Je vous

rapporterai à ce propos l'observation d'une malade âgée de cinquante ans qui est couchée au numéro 8 de notre salle et dont je vous ai déjà parlé.

Cette femme est mariée et a deux enfants. Elle prétend avoir une gastrite depuis vingt-cinq ans, et ne s'être jamais sentie très-bien portante dans ces vingt dernières années. Parfaitement réglée dès l'âge de quatorze ans, elle a cessé de l'être il y a dix-neuf mois. Depuis cette époque, la menstruation s'est totalement suspendue. La malade nous dit qu'elle porte un pessaire depuis douze ans pour une descente de matrice survenue à la suite d'un effort.

Il y a deux ans, elle s'aperçut que son ventre grossissait, mais elle ne peut se rappeler de quel côté débuta le gonflement. Pendant les premiers mois, elle ne ressentit que quelques douleurs vagues dans les reins et une gêne, une pesanteur qui s'explique facilement par le volume qu'avait atteint la tumeur lorsque j'examinai la malade il y a dixneuf mois. A cette époque, cette femme repoussant d'une façon absolue l'idée d'une opération radicale, je fis à Saint-Antoine une ponction dans le kyste et j'évacuai h ou 5 litres d'un liquide légèrement visqueux et à reflet verdâtre; quinze jours après l'opération, la malade quittait l'hôpital, sensiblement soulagée, mais le kyste se remplissait rapidement, quoique sans souffrance aucune, et aujourd'hui la malade, qui est venue me demander de nouveaux soins, se trouve dans l'état suivant :

Le ventre est très-gros et ne présente pas la même forme que 'celui de la malade du n" 1*2, il est plutôt élargi, connue chez les malades qui onl de L'ascite, que proéminenl el hémisphérique. Le nombril esl saillant et, après le repas, quelques douleurs se fonl sentir en ce point.

La cavité abdominale est évidemment occupée par une

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tumeur régulière, sans bosselures, élastique et assez tendue, dans laquelle on constate facilement de la fluctuation. On perçoit même avec une main la sensation de flot, quand de l'autre on imprime un petit coup sec sur un point quelconque de la tumeur. Sur la ligne médiane, matité absolue ; sonorité dans les flancs et surtout à l'épigastre et au niveau de l'hypochondre gauche.

Par le toucher, on sent l'utérus légèrement abaissé, mais mobile; le col regarde à gauche; il n'existe dans le vagin aucun prolongement de la tumeur, il est même impossible de trouver en aucun point de l'élasticité ou de la rénitence. Le cathétérisme ne fournit aucun renseignement de quelque valeur ; il faut, pour le pratiquer, abaisser un peu le pavillon de la sonde. L'état général est bon, la malade va et vient dans la salle ; avant d'entrer à l'hôpital, elle continuait à travailler, quoique son état fût assez fatigant, car elle était femme de ménage. Elle est simplement gênée par le poids de la tumeur, et sa respiration est un peu courte, surtout après le repas. Elle ne vomit pas, mais ses digestions sont assez pénibles; elle est habituellement constipée et n'a jamais de diarrhée. Sa physionomie ne trahit ni souffrances, ni cachexie; son teint est excellent, ses membres ne sont nullement amaigris.

Vous voyez, Messieurs, que chez cette malade le kyste s'est développé rapidement, puisqu'en deux ans à peine il a atteint le volume assez considérable que nous lui trouvons aujourd'hui; remarquez aussi que la ponction, loin d'avoir eu une influence heureuse sur sa marche, n'a fait que soulager la malade, sans enrayer en rien l'accroissement de la tumeur. Nous avons affaire ici à un cas type de kyste de l'ovaire simple, uniloculaire ou du moins formé par une

poche principale d'un volume considérable, à une période assez avancée, mais dépourvu de toute complication. La malade n'éprouve que de la gêne dans la marche, un peu d'embarras de la respiration et quelques troubles des fonctions digestives, mais l'état général est bon; la tumeur est cependant très-grosse, elle remplit toute la cavité abdominale, la dépression ombilicale est effacée, quelques grosses veines se dessinent en bleu sur les parois du ventre et indiquent un certain degré de compression de la veine cave inférieure, compression qui a pour résultat le passage du sang qui vient des membres inférieurs par le réseau des veines sous-cutanées. On ne sent pas la tumeur par le toucher, et il en est presque toujours ainsi lorsqu'un kyste s'est élevé au-dessus du détroit supérieur, à moins qu'il n'ait un prolongement enclavé dans le petit bassin, comme chez la malade du n° 12, disposition qui, nous le verrons, est fâcheuse et constitue une véritable complication.

Le cas est donc simple, et il semble que quelques ponctions, pratiquées à intervalles plus ou moins éloignés, suffiraient pour permettre à la malade, déjà âgée, de vivre encore un certain nombre d'années. Gardez-vous cependant de porter un pronostic aussi favorable et de confier aux ponctions le soin de modérer le développement des kystes ; la rapidité d'évolution de la tumeur et le peu de temps qu'a mis le liquide à se reproduire nous prouvent que le kyste va grossir en quelques mois, malgré tous nos efforts, au point d'apporter un grand trouble aux plus imporf.ant.es fonctions. Qu'arrivera-t-il, en effet, si nous n'intervenons pas par une opération radicale, ou, si vous voulez, coinmenl secomportenl dans leur marche les kystes simples dont celui que vous avez sous les yeux peut être regardé comme un type?

KYSTES DE l'ûVAIRE. 327

Peu à peu la tumeur gênera de plus en plus la marche et bientôt la malade se verra forcée de garder le lit ; il surviendra d'abord un léger œdème des membres inférieurs, débutant au niveau des malléoles et passager, c'est-à-dire disparaissant par le repos dans le décubitus dorsal, pour se montrer de nouveau quand la malade restera quelques heures debout ; puis cet œdème gagnera les jambes et les caisses, et deviendra permanent, car les veines sous-cutanées abdominales ne pourront plus suffire à leur tâche et le sang stagnera dans celles des membres inférieurs, bien que les premières se soient dilatées au point de former sous les téguments un relief des plus apparents ; bientôt la vulve elle-même s'infiltrera, et les grandes lèvres se présenteront sous l'aspect de deux bourrelets semi-transparents sur lesquels les doigts creuseront, par la plus légère pression, une cupule qui mettra un certain temps à s'effacer. Enfin, les parois abdominales, d'abord amincies par le fait de leur distension, pourront aussi s'œdématier sous l'influence de la gêne croissante de la circulation, et le volume du ventre deviendra encore plus considérable.

La tumeur atteindra peut-être des proportions colossales ; on a vu des kystes qui donnaient à la circonférence de l'abdomen jusqu'à lm,50 et qui contenaient jusqu'à 30 litres de liquide. Ces énormes tumeurs sont tellement saillantes, qu'elles jouissent d'une mobilité latérale extraordinaire; quand les malades se couchent sur le côté, elles se déplacent et reposent sur le lit, aussi les femmes adoptent-elles fréquemment cette position dans le décubitus latéral qui permet aux viscères d'échapper un peu à la compression exercée sur eux par le kyste. Celui-ci, lorsque tes malades sont couchées sur le dos, déborde la ceinture • lu bassin et descend parfois jusqu'au genoux; il est alors

soutenu par les cuisses fléchies à demi et œdématiées. Partout, lorsque la poche est uniloculaire, on trouve une fluctuation des plus évidentes et l'on perçoit cette sensation de flot et de choc en retour dont je vous ai déjà parlé. En outre des réseaux veineux qui sillonnent la peau des parois abdominales, on aperçoit souvent des vergetures, indice de la distension excessive des téguments. Exagérez, Messieurs, le volume du kyste que porte la malade du n° 8, et vous pourrez vous figurer l'aspect que présente le ventre des malheureuses femmes dont j'ai essayé de vous dépeindre la triste situation.

Vous concevrez sans peine qu'à cette période ultime de leur évolution, les kystes de l'ovaire portent une atteinte profonde à la nutrition des malades. Celles-ci ont une dyspnée généralement intense, car le diaphragme, refoulé vers la cavité thoracique, ne peut lutter contre la force qui l'empêche de s'abaisser en se contractant, la respiration est donc uniquement costale et l'hématose est fort incomplète. Les fonctions digestives sont en outre troublées au plus haut degré ; après le repas, ou plutôt après l'ingestion de la petite quantité d'aliments que peuvent prendre les malades, la dyspnée augmente et il survient des renvois, des hoquets et même parfois des nausées ou des vomissements. Il y a presque toujours de la constipation, excepté à la lin de la vie, où les malades sont épuisées par une diarrhée colliquative peu en rapport a\ee leur alimentation si insuffisante. Du côté <lc la circulation, on constate de la petitesse et de la Eréarience du pouls, souvenl des palpitations et des tendances à la syncope. Quelquefois les extrémités inférieures ne .-nui pas infiltrées, leur sécheresse, leur aspecl décharné contraste alors avec le volume énorme du Neutre, ei l'on esl frappé de l'étal de maigreur squelettique de

presque toutes les femmes, à cette période de la maladie; la physionomie reflète l'état de souffrance de l'organisme tout entier , et l'excavation des orbites , l'expression du regard, Feffilement du nez, la coloration de la peau, ont fait donner, par Spencer Wells, le nom de faciès ovarien au masque en effet caractéristique des malades atteintes de kyste de l'ovaire parvenu à cette période avancée.

En cet état de cachexie où sont tombées les malades, il est évident que la mort peut survenir dans le marasme, uniquement par le fait des altérations profondes de la nutrition ; cependant la terminaison fatale est souvent accélérée par des complications que je ne dois pas passer sous silence.

Peut-être me demanderez-vous, Messieurs, si les kystes de l'ovaire ne sont pas susceptibles de disparaître spontanément. Pour moi, je vous avouerai que je ne crois guère à la possibilité d'une guérison définitive par la résorption du liquide, ou même par l'évacuation du contenu de la poche par le tube digestif ou par la vessie, ou le vagin. Je comprendrais à la rigueur qu'à l'inflammation d'un kyste succédât un adossement de ses parois et par conséquent une oblitération de sa cavité, néanmoins je n'ai pas connaissance de faits qui démontrent que cette opinion soit autre chose qu'une hypothèse, et, jusqu'à plus ample informé, je considérerai les kystes de l'ovaire comme incurables sans intervention chirurgicale, et devant toujours amener la mort au bout d'un laps de temps plus ou moins long.

Je vous ai décrit, Messieurs, ce que j'appellerai la marche naturelle des kystes de l'ovaire, lente ou rapide, mais abou-

tissant en définitive à la même terminaison, la mort dans le marasme, mot qui sert, il est vrai, à cacher notre ignorance, mais qui, après tout, ne peut être remplacé par un terme plus précis dans l'état actuel de la science. Je désire maintenant revenir sur notre malade du n° 12, et vous la citer comme un exemple d'une des complications les plus fréquentes des kystes ovariques, je veux parler de la péritonite.

Foucher, se trouvant en présence d'un kyste jeune encore, peu volumineux et n'ayant en rien altéré la santé générale de la malade, songea à y provoquer, par une injection iodée, pratiquée après l'évacuation du liquide par une ponction, une de ces inflammations adhésives comme on en obtient si aisément dans la tunique vaginale, dans les cas d'hydrocèle. Je ne discute pas ici la valeur de la méthode, mais il est malheureusement certain que le but a été dépassé et que l'inflammation modérée qu'on voulait faire naître s'est propagée à la séreuse péritonéale par l'intermédiaire sans doute de la paroi du kyste. 11 n'est survenu aucun symptôme inquiétant après l'injection, mais l'inflammation du kyste, très-modérée au début, a fini, au bout de quatre à cinq mois, par retentir sur le péritoine, et, à partir de cette époque, la malade a souffert dans le bas-ventre et a été de temps à autre prise de fièvre et de vomissements. Ces symptômes ne peuvent être attribués qu'à une péritonite partielle dont l'inflammation du k\slc a été le point de départ et qui a allecté une inarche subaiguë.

J'appellerais volontiers péritonite à répétition cette forme d'inflammation de la séreuse caractérisée, tantôl par des ac< idents aigus, tantôl uniquement par des douleurs, dues probablement à des adhérences établies entre le kyste

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et les parties voisines. Sous des influences diverses, à la suite d'une fatigue, d'un mouvement brusque, au moment de la congestion mensuelle des organes génitaux internes, on voit survenir de véritables poussées de péritonite aiguë, et rien ne nous prouve qu'un jour ou l'autre la séreuse tout entière ne s'enflammera pas au point de donner lieu aux plus graves accidents. Bien des femmes succombent ainsi à une péritonite, soit spontanée, soit consécutive à une ponction simple ou à une injection iodée ; et, à propos de la ponction, je vous parlerai des dangers que cette opération fait courir aux malades, dangers qui m'ont décidé à ne la pratiquer qu'en cas d'absolue nécessité. Une femme de notre service, qui est couchée au n° k, est en train de mourir de cette terrible complication survenue à la suite de la ponction; que son histoire, Messieurs, vous serve de leçon.

Cette malade entra à l'hôpital Saint-Antoine il y a deux ans, et portait depuis 1860 un kyste de l'ovaire qui, par son volume assez considérable, gênait beaucoup la respiration. La tumeur avait mis dix ans à se développer, elle rentrait donc dans cette variété de kystes à marche chronique qu'invoquent les adversaires de l'ovariotomie pour légitimer l'expectation. Peu désireux de pratiquer la ponction qu'implorait la malade, et convaincu de son inutilité, je résistai longtemps aux obsessions dont j'étais l'objet, mais je finis par me rendre aux instances de cette femme qui ne demandait qu'à respirer librement quelques jours, et refusait énergiquement toute autre intervention; j'évacuai, à l'aide d'un assez fin trocart, une quantité notable de liquide. Il ne survint aucun accident, et la malade quitta l'hôpital fort satisfaite; mais, il y a deux ou trois mois, elle revint me trouver pour subir une seconde ponc-

tion, car son kyste avait repris son volume primitif. Je l'engageai alors, après un examen minutieux de la tumeur, à avoir le courage de se laisser pratiquer l'ovariotomie, en insistant sur les dangers auxquels exposait toujours la ponction; je lui représentai que son kyste se remplirait de nouveau et je ne lui dissimulai pas qu'elle devait renoncer à l'espoir d'une guérison radicale, si elle n'acceptait pas ma proposition. Bref, elle refusa de nouveau l'ovariotomie, et je refusai de lui faire une nouvelle ponction. La malade sortit alors de mon service, mais ce fut pour rentrer dans un autre hôpital où l'un de mes collègues la ponctionna. L'opération fut la cause d'une péritonite assez aiguë, mais qui finit par s'amender. Aujourd'hui la pauvre femme est dans mes salles, au n° h, et vous pouvez juger de l'état déplorable dans lequel elle se trouve. Elle pourrait servir de type à la description que je vous ai faite du faciès ovarien; d'une maigreur extrême, elle porte un kyste énorme qui repose sur les cuisses et paraît d'autant plus gros que les membres sont plus émaciés. Le ventre est extrêmement sensible et le moindre attouchement éveille les plus vives douleurs. La malade respire avec peine, ne mange presque pas, et de temps en temps surviennent des vomissements de matière porracée, dont le retour coïncide avec une exagération des douleurs. Nous ne pouvons méconnaître ici l'existence d'une péritonite chronique qui a dû provoquer des adhérences du kyste aux parois abdominales, e! peutêtre aux anses intestinales ou à d'autres viscères. Le pronostic esl <]<'> plus graves et malheurcusemenl il ne nous reste que peu de chances de prévenir la cnorl par une opération donl nous discuterons l'opportunité, je veux parler il une application de caustique sur la paroi abdominale fi de l'ouverture du l\\ ste.

KYSTES DE l'oVAIRÉ. 333

D'une manière générale, Messieurs, on peut dire que la plupart des malades qui ne succombent pas dans le marasme, sont emportées par une péritonite; tantôt celle-ci est chronique ou subaiguë, à répétition et partielle, c'està-dire limitée aux portions de la séreuse qui sont en contact avec le kyste ; tantôt, au contraire, elle est aiguë et généralisée, et par conséquent promptement mortelle. Dans quels cas voit-on donc survenir ces péritonites pour ainsi dire foudroyantes ?

Elles ne sont pas très-rares, lorsqu'à la suite d'une ponction il s'écoule dans la cavité péritonéale quelques gouttes du liquide contenu dans le kyste, liquide qui irrite au plus haut degré la séreuse. Je reviendrai sur ce sujet et je ne veux insister ici que sur les péritonites qui succèdent à la rupture spontanée des kystes. Cet accident est rarement observé, sans doute parce que les femmes se font ponctionner avant que les parois du kyste soient trop distendues, néanmoins on a cité des cas où cette rupture est survenue même lorsque les kystes étaient peu volumineux. Dans une observation de Négrier, nous voyons qu'un kyste de la grosseur d'un œuf de poule et qui probablement n'avait donné lieu à aucun symptôme avant sa rupture, s'était déchiré largement en arrière et vidé dans le cul- de-sac recto-utérin en provoquant une péritonite à laquelle la malade succomba. Il est probable qu'un traumatisme est nécessaire pour produire cette rupture des kystes d'un petit volume, cependant on peut admettre à la rigueur que l'accident survienne quand les parois résistent à la distension exercée sur elles par le liquide qui tend à s'accumuler de plus en plus dans la cavité. Sans doute, les parois s'amincissent alors et se déchirent brusquement en un point faible, mais, que la rupture puisse être spontanée, ou qu'elle soit tou-

jours le fait d'un traumatisme, il n'en est pas moins vrai que la distension excessive des kystes est la condition nécessaire de leur déchirure. J'ajouterai que les kystes uniloculaires ne sont pas les seuls qui puissent se rompre et que l'on a cité des cas où les parois de l'une des loges d'une tumeur à plusieurs cavités, avaient cédé.

Quelquefois les femmes éprouvent une sensation de craquement dans le ventre au moment de l'accident, mais le plus souvent elles ne sont frappées que par l'affaissement brusque de leur tumeur qui semble disparaître tout à coup et en totalité, si le kyste est uniloculaire et s'est entièrement vidé. La cavité abdominale est alors régulièrement distendue par le liquide kystique et le ventre revêt l'aspect qu'il offre dans les cas d'ascite. Le plus souvent, à la suite de ces ruptures, les malades succombent à une péritonite aiguë généralisée, et parfois très-promptement ; il est on ne peut plus exceptionnel de voir le liquide épanché se résorber et le kyste se remplir de nouveau. Le fait a cependant été observé, et dans un cas la tumeur se rompit une seconde fois et la malade mourut.

Je n'ai pas eu l'occasion d'assister à cette terminaison des kystes de l'ovaire par rupture et péritonite, et elle est évidemment très-rare, mais il est une complication que j'ai observée, au contraire, plusieurs fois et donl je veux vous parler brièvement. A la suite d'une ponction, d'une fatigue, d'un froissement, ou même s;ms qu'on soi! en droit d'invoquer une cause quelconque, il peul arriver qu'une malade atteinte d'un kyste plus ou moins volumineiix, éprouve dans Le ventre des douleurs sourdes continues, indice d'un étal inflammatoire du kyste ou d'un pi tint Limité «lu péritoine* s'il survienl en outre «le- troubles 'I'" fonctions digestiveSj quelques petits frissons, une lièvn

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continue, modérée, avec redoublement le soir et de la sensibilité au niveau de la tumeur, il est à peu près certain que le kyste commence à suppurer. Peut-être est-ce là le début d'un peu de péritonite partielle seulement, mais s'il en est ainsi, les symptômes s'amendent au bout de quelques jours, sous l'influence du repos et d'un traitement convenable. Dans le cas contraire, lorsque les frissons se répètent, lorsque la fièvre ne tombe pas et lorsque les douleurs persistent, on peut à coup sûr diagnostiquer une suppuration du kyste, complication qui provoque forcément une légère péritonite subaiguë limitée.

Il est bien rare alors que les malades puissent se relever de l'état d'hecticité qui succède à l'apparition des premiers symptômes ; le plus souvent une diarrhée que rien ne peut arrêter les épuise peu à peu, elles maigrissent rapidement, même lorsque le kyste est de petit volume, enfin la mort survient au bout d'un certain temps avec le cortège des accidents que produit la septicémie.

Dans certains cas, relativement heureux mais rares, des adhérences solides s'établissent entre la face antérieure du kyste et la paroi abdominale, la peau à ce niveau rougit, puis s'amincit, et enfin s'ulcère en un point : le pus s'écoule alors à l'extérieur, mais par un orifice trop étroit pour que le kyste se vide d'une manière suffisante, et si l'on n'intervient pas, en élargissant le trajet, en pratiquant dans la cavité des injections détersives, etc., les malades succombent néanmoins.

Gomme un grand nombre de tumeurs abdominales, les kystes suppures de l'ovaire peuvent se vider dans les cavités voisines après avoir contracté avec leurs parois des adhérences et par un processus ulcératif.

On lit, dans un mémoire de Bluff, l'observation d'une

femme chez laquelle un kyste de l'ovaire, gros comme une tête d'adulte, se vida par le vagin, et qui guérit. On a cité quelques cas analogues et la voie prise alors par le pus est sans contredit la meilleure ; le vagin supporte bien le passage du liquide et la situation déclive du trajet, en assurant l'écoulement continu du pus, permet aux parois du kyste de revenir peu à peu sur elles-mêmes jusqu'à oblitération de la cavité, sans qu'on ait à craindre des accidents de rétention.

Brigt a publié une observation de kyste qui s'ouvrit dans le côlon ; la tumeur s'affaissa et en même temps s'établit une diarrhée abondante, mais on ne trouva pas de pus dans les selles, peut-être s'était-il écoulé avant l'examen des matières, ou le liquide kystique n'était-il pas franchement purulent ; en tout cas, on constata à l'autopsie que le kyste communiquait avec le côlon au voisinage du point où il fait suite au cœcum, par une ouverture qui s'était formée à la suite d'une ulcération.

Pas plus que Gazeaux qui rapporte ce fait dans son excellente thèse, je ne connais d'exemples d'ouverture d'un kyste dans la vessie, et quant à la rupture de la tumeur dans la cavité péritonéale, on ne l'observe pour ainsi dire jamais ; les parois du kyste suppuré adhèrent presque toujours au bout d'un certain temps aux viscères ou à la paroi abdominale, et leur épaississement les met à l'abri d'une déchirure; une perforation consécutive à une ulcération peut seule permettre au liquide de s'échapper, cl le lrn\ail auquel elle succède se produil de préférence au niveau des points où le kyste es1 en contacl soit avec une cavité viscérale, -"il avec la paroi de L'abdomen. L'observation de Brigt vous prouve que l'ouverture dans le tube digestif ri'esl pas pour les kystes suppures un mode de guérison bien sûr, et

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en effet on conçoit combien le passage continuel du pus sur la muqueuse de l'intestin doit l'irriter et troubler les fonctions digestives.

Parmi les accidents mortels que peuvent produire les kystes de l'ovaire, je dois citer, Messieurs, Y étranglement interne, et je vous rappellerai le fait de M. Cruveilhier ; j'en rapprocherai l'observation rapportée par Cazeaux, d'une femme qui succomba avec tous les symptômes d'une obstruction intestinale et chez laquelle on trouva une anse de l'iléon fortement comprimée par un kyste long seulement de neuf pouces, fixé au mésentère par des adhérences. Il est curieux de noter que dans ces deux faits les kystes avaient un petit volume ; peut-être est-ce là une condition qui favorise la compression limitée d'une portion du tube intestinal. Dans le premier cas, la tumeur aplatissait le rectum contre les parois du bassin et on la sentait par le toucher ; dans le second, elle n'était pas enclavée dans l'excavation pelvienne et se trouvait située au-dessus du détroit supérieur, mais il est probable qu'elle n'aurait pas comprimé assez fortement l'intestin pour produire son étranglement si elle avait présenté une très-large surface.

Je vous signalerai, Messieurs, pour terminer l'histoire des complications des kystes, les accidents qui peuvent résulter de la coïncidence d'une grossesse et d'une hydropisie de l'ovaire. La physiologie et même l'observation clinique nous apprennent qu'une femme qui n'a plus qu'un ovaire est néanmoins parfaitement apte à la fécondation, si toutefois cet ovaire est sain ; la persistance des règles chez certaines malades s'allie à coup sûr avec la rupture d'une vésicule de de Graaf chaque mois, et de fait rien ne s'oppose à ce qu'un ovule soit fécondé si l'utérus n'est ni dévié, ni liop élevé, ni trop fortement comprimé contre la ceinture

osseuse. Ces changements de direction et de situation de la matrice comptent parmi les causes de la stérilité, mais ils n'opposent pas un obstacle absolu à la pénétration des spermatozoïdes dans la cavité de l'organe.

On peut dire que lorsqu'une femme qui porte un kyste de l'ovaire devient enceinte, les deux tumeurs se nuisent l'une à l'autre : d'une part, le kyste, s'il est trop volumineux, gène l'utérus dans son développement et celui-ci peut expulser prématurément son contenu; en second lieu, si la grossesse ne se termine pas par un avortement au quatrième ou au cinquième mois, l'utérus finit par exercer sur le kyste une compression qui peut être assez violente pour en déterminer l'inflammation.

Quant à l'accouchement d'un fœtus a terme, la présence d'un kyste ne le rend pas impossible, lorsque la tumeur est située au-dessus du détroit supérieur, quel que soit son volume, mais si, encore au début de son évolution, un kyste remplit l'excavation, ou si, quoique assez gros et occupant une partie de la cavité abdominale, il envoie dans le petil bassin un prolongement qui obstrue plus ou moins le vagin, comme chez notre malade du n° 12, dans ces cas, on peut éprouver les plus grandes difficultés pour terminer l'accouchement qui ne se fait pas spontanément.

Trois malades de ce service, Messieurs, peuvent servi» à vous graver dans l'espril les caractères que présentent les kystes de l'ovaire simple, à divers états dé développement. La plus jeune, celle qui esl couchée an n" 12, VOU8 olfre nn kyste d'une dimension moyenne; la pins âgée, qui occupe le lii u" s, une tumeur extrêmement volumineuse; enfin h malade du n° h vous apprendra malheureusement bientôt qu'a la suite (l'une ponction nu peut mourir d'une

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péritonite chronique. Dans ces trois cas, nous n'avons pas eu pour ainsi dire de diagnostic à faire, ou plutôt nous n'avons pas eu à diagnostiquer la nature de la maladie, suffisamment révélée par les ponctions qu'avaient subies les malades, mais nous verrons que l'on ne doit pas se borner à affirmer qu'il s'agit d'un kyste et d'un kyste de l'ovaire, il faut aller plus loin et chercher à savoir si la tumeur a plusieurs loges, si elle contient un liquide séreux, visqueux, etc. Avant d'aborder ces questions délicates de diagnostic, voyons si les kystes de l'ovaire, non plus à leur début, mais dans leur plein développement, ne prêtent pas à quelques erreurs plus ou moins difficiles à éviter.

Un kyste gros à peine comme un utérus au septième ou au neuvième mois n'offre en effet qu'une faible ressemblance avec ces tumeurs qui remplissent toute la cavité abdominale, et mettent parfois la malade dans une absolue impossibilité de marcher. A peine pouvons-nous comparer l'aspect du ventre de la jeune femme du n° 12 avec celui que nous présente l'abdomen de la malade du n° h ; dans le premier cas, on croirait volontiers à une grossesse, dans le second on n'hésiterait pas à reconnaître un kyste, ou l'on songerait à une ascite.

Le diagnostic entre Y ascite et les kystes de l'ovaire est un de ceux qui embarrassent parfois le plus les chirurgiens ; je ne vous en ai pas encore fourni les éléments, car j'ai fait surtout allusion aux tumeurs globuleuses qui pouvaient être confondues avec un kyste, globuleux lui-même au début ; mais plus tard, lorsqu'ils ont pris un accroissement considérable, les kystes perdent souvent leur premier aspect et peuvent simuler l'ascite à s'y méprendre. Je vous ai rapporté l'erreur de Pelletan qui fut sur le point de ponc-

tionner un utérus gravide, croyant à la présence d'un épanchement dans l'abdomen; dans ce cas, j'avoue qu'on était en droit d'accuser le chirurgien de légèreté, mais il y a réellement des kystes dont le diagnostic ne peut pas être établi avec certitude.

Je me rappelle avoir observé dans le service de Velpeau une malade qui semblait porter dans l'abdomen un grand kyste uniloculaire à parois minces. La tumeur ne présentait aucune bosselure, aucune inégalité de consistance dans ses différents points ; on percevait une fluctuation très -nette et une sensation de flot bien caractérisée ; je ne me souviens plus des renseignements fournis par la percussion, mais il est certain que Velpeau hésita toujours entre un kyste et une ascite, et il inclinait même vers cette dernière opinion. On fit une ponction : il ne s'écoula pas une seule goutte de liquide par la canule. Le soir, la malade fut prise d'un frisson ; le lendemain, elle succomba à une péritonite suraiguë.

A l'autopsie, nous trouvâmes un kyste aréolaire, à cloisons minces et à cavités aussi petites que les alvéoles d'une ruche d'abeilles; ces cavités étaient remplies d'un liquide gélatineux.

Velpeau n'est pas le seul qui ait commis une semblable erreur; M. Cruveilhier rapporte un cas où un kyste aréolaire avait été pris également pour une ascite el dans une observation qu'il a publiée, nous le voyons hésiter ongtemps dan.- son diagnostic. L'autopsie lui donna raison; il s'étail rattachée l'idéed'un épanchemenl abdominal, et celui-ci existait, mais il coïncidai! avec un kvste multiloculaire. Il n'esl pas très-rare, soil dit en passant, de trouver une certaine quantité de liquide dans le péritoine en cas de kyste, mais généralement l'épanchemcnl n'esl

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pas assez abondant pour être reconnu à des signes spéciaux, masqués d'ailleurs par ceux de la tumeur principale. L'ascite est sans doute le résultat de la gêne de la circulation abdominale que produit le kyste et n'est alors qu'une complication sans grande importance par elle-même; quand le kyste est petit et par extraordinaire l'épanchement assez considérable, on reconnaît celui-ci à ses caractères habituels, mais il est en général très-difficile d'en trouver la cause, à moins qu'on n'ait assisté au début de la maladie et qu'on ne soit prévenu de l'existence d'un kyste. Parfois pourtant, en variant la position de la malade et en déplaçant ainsi le liquide, on peut arriver à sentir une tumeur plus ou moins tendue qui ne se déplace pas et oppose une certaine résistance à la palpation. Peut-être aussi est-il possible, lorsque la malade est couchée dans le décubitus dorsal, les cuisses demi-fléchies, afin que les parois abdominales soient relâchées, de sentir en déprimant l'abdomen, que la main fait fuir, une couche de liquide interposée entre la ceinture musculaire et une tumeur.

Si les kystes aréolaires peuvent être pris pour une ascite, ce sont néanmoins les kystes uniloculaires vastes et à paroi mince qui prêtent le plus à une semblable confusion. N'oubliez pas, Messieurs, dans les cas douteux, d'examiner le foie, d'ausculter le cœur, et d'interroger avec le plus grand soin votre malade, de façon à rechercher si elle n'est pas atteinte d'une des nombreuses affections dans lesquelles s'observe l'ascite. On a dit que, dans l'ascite, la santé générale des malades est plus profondément altérée que dans les cas de kyste, et que leur faciès indique un degré plus avancé de cachexie; cette proposition n'est vraie que si l'on envisage seulement l'état général des femmes atteintes de kyste au début, car nous avons vu qu'à une

période ultime, cette maladie mine profondément l'organisme.

Je vous rappellerai aussi que l'infiltration des membres inférieurs, considérée avec raison comme fréquente surtout dans l'ascite, peut être causée par un kyste volumineux ; il n'y a donc pas lieu d'attacher à ce symptôme une grande valeur.

Quant aux signes physiques, ils permettent neuf fois sur dix, ce n'est pas trop dire, d'arriver au diagnostic ; tous, cependant, n'ont pas la même importance. La forme du ventre est plus globuleuse en cas de kyste que dans l'ascite, mais vous savez que l'aspect extérieur est très- variable. Dans l'ascite, le ventre se développe uniformément sans qu'on puisse noter l'apparition d'une tumeur dans une des fosses iliaques ou à l'hypogastre. Les renseignements que l'on vous fournira sur le mode de début de la tuméfaction seront utiles sans contredit, mais vous avez dû remarquer toutefois combien ils sont en général vagues et incomplets. Les vrais éléments du diagnostic différentiel nous sont donnés surtout par la percussion, et à Rostan revient le mérite d'avoir le premier insisté sur un signe de la plus grande valeur. Dans les cas de kystes, a-t-il dit, on trouve toujours une matité plus ou moins médiane et de la sonorité à l'épigastre et latéralement; dans l'ascite, au contraire, il y a de la sonorité sur la ligne médiane et de la matité dans les flancs.

N'oubliez jamais, Messieurs, ces deux projDositions qui vous f efcont éviter bien des erreurs. Ces différences dans les résultats obtenus par la percussion s'expliquent de kl manière la plus simple : quand il existe un èpanchemen!

dans la cavité abd baale, les intestins distendus par les

gaz Qottenl a sa surface et le liquide s'accumule dans ta

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parties déclives, tandis qu'un kyste vient s'appliquer contre la paroi du ventre et refoule les anses intestinales au-dessus de lui ou sur les côtés. Dans ce dernier cas, les changements de position de la malade ne modifient en rien la situation et les rapports du kyste, et, par conséquent, la matité ne se déplace pas. Dans l'ascite, au contraire, si la malade se couche sur le côté droit par exemple, on ne trouve plus dans le flanc gauche qu'une sonorité due à la présence des intestins qui ont pris la place du liquide, accumulé du côté droit, c'est-à-dire dans le point le plus déclive de la cavité.

Je ne saurais trop insister sur l'importance du signe indiqué par Rostan, mais ce professeur convenait lui-même qu'il y a des cas où la percussion peut nous induire en erreur, si nous n'appuyons notre diagnostic que sur les renseignements qu'elle nous fournit. Quelquefois, en effet, l'épanchement ascitique est si abondant, que le mésentère ne peut s'allonger assez pour permettre aux intestins de flotter à la surface du liquide , et , d'autre part, ceux-ci peuvent n'être point distendus par des gaz. Enfin, on a vu des anses de l'iléon venir s'interposer entre un kyste et la paroi abdominale, donner de la sonorité sur la ligne médiane et faire croire à une ascite qui n'existait pas. - Je vous dirai, en terminant ces considérations sur le diagnostic entre l'ascite et les kystes, que le toucher peut être utile en nous faisant reconnaître la position de l'utérus, si souvent élevé et appliqué contre les parois du bassin dans les cas de tumeurs ovariennes.

Je ne reviens pas, Messieurs, sur le diagnostic entre les kystes et la grossesse; il ne présente réellement aucune difficulté lorsque les kystes sont volumineux, et nous ne nous occupons plus des tumeurs nettement globuleuses. Il

me reste à vous signaler comme pouvant être confondues avec les kystes, les lrydronéphroses ou les hydatides développées soit dans l'épiploon ou dans le mésentère, soit dans les viscères, tels que le foie, la rate, les reins, etc. ; vous prévenir qu'on a souvent pris pour des kystes de l'ovaire quelques-unes de ces tumeurs, c'est à peu près là tout ce que je puis faire. Si l'on n'a pas de renseignement précis sur le siège initial du kyste, sur la direction dans laquelle il s'est développé, sur les symptômes qui ont marqué son début, et si l'on se trouve en présence d'une tumeur volumineuse, fluctuante, remplissant toute la cavité abdominale, il est à peu près impossible d'affirmer quel est l'organe où elle a pris naissance.

On songe alors à un kyste de l'ovaire en raison de la fréquence de cette maladie, et ce n'est le plus souvent qu'à l'autopsie ou pendant la gastrotomie qu'on reconnaît son erreur, erreur, je le répète, presque toujours inévitable. Cette incertitude du diagnostic de certaines tumeurs abdominales est une des causes qui a le plus retardé la vulgarisation de l'ovariotomie.

Je vous ai montré, Messieurs, comment on pouvait distinguer un kyste de l'ovaire au début d'un corps fibreux de l'utérus ou plutôt d'un myome, car ces tumeurs dites fibreuses sont en grande partie formées de fibres musculaires lisses. Quand un kyste est volumineux, il est a>sc/ rare qu'on le confonde avec un de ces gros myomes qui en\ ali i sseï it parfois une partie de la ca\ité abdominale, tout en ayant pour point de départ L'utérus avec lequel ils restent en connexion plus ou moins intime au moyen irun pédicule. En m'exprimanl ainsi, j'entends ne faire allusion qu'aux kystes de l'ovaire simples et nettemenl fluctuants, Car rien n'esl plus fréquent, au contraire, <pie de prendre

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mi kyste composé pour un fibrome utérin et réciproquement.

Lorsqu'on est en présence d'une tumeur assez volumineuse et paraissant franchement solide qui remplit à peu près l'abdomen, il est souvent fort difficile de savoir si elle appartient à l'ovaire ou à l'utérus ; je dirai môme plus, ce diagnostic est à peu près impossible en l'absence de commémoratifs et si l'on ne constate pas la continuité de la tumeur avec l'utérus. Le développement seul de la masse morbide peut nous éclairer, à moins que l'on ne sente distinctement dans les parois utérines un de ces myomes interstitiels qui doit nous faire admettre par analogie que la tumeur abdominale n'est qu'un myome pédiculisé vers la cavité péritonéale. Si la tumeur jouit d'une certaine mobilité et si en la refoulant en haut par la palpation on sent qu'elle entraîne l'utérus, ce signe peut avoir quelque valeur, mais nous savons que les tumeurs de l'ovaire, elles aussi, peuvent entraîner l'utérus dans leur ascension, puisqu'elles tiennent à cet organe par le ligament ovarien. Enfin, la persistance ou la suppression des règles ne constituera pas un symptôme bien précieux, car les tumeurs ovariennes peuvent être une cause de pertes aussi bien que d'aménorrliée, à moins que les deux ovaires ne soient dégénérés. Dans ce dernier cas, il est rare que la menstruation persiste. Des métrorrhagies véritables devraient cependant nous faire pencher vers l'idée d'un corps fibreux utérin, quoique ceux-ci, quand ils sont sous-péritonéaux, ne troublent pas d'ordinaire profondément les fonctions menstruelles, à moins qu'ils ne coïncident avec des myomes interstitiels, ce qui n'est pas une règle absolue.

Si les tumeurs solides nées dans le petit bassin, myomes, sarcomes ou carcinomes, sont assez difficiles à distinguer

3/lÔ LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

les unes des autres, quant à leur véritable origine, il est cependant exceptionnel qu'on les confonde avec un kyste de l'ovaire simple.

Étudiez la malade qui est couchée au n° 5 de notre salle et est entrée si récemment que je n'ai pas encore eu le temps de l'examiner d'une manière complète; je ne me prononce pas sur la nature ni sur le siège de sa tumeur, toutefois il m'est possible d'affirmer déjà que celle-ci n'est pas un kyste de l'ovaire simple. Le ventre est volumineux et tendu ; la malade éprouve de vives souffrances et est obligée de garder le lit ; la cavité abdominale est remplie presque en totalité par une tumeur régulière, mate et dure. Il est à peu près certain que cette tumeur est solide, car en aucun point nous ne constatons d'élasticité et de fluctuation, et si je m'en rapporte à ma première impression, je dirai que nous avons affaire à une production de mauvaise nature ou peut-être à un corps fibreux ayant pour point de départ un des ovaires (1) ; j'espère poser plus tard un diagnostic plus précis, mais à coup sûr il ne s'agit pas là d'un kyste de l'ovaire simple, tout au plus serait-ce un kyste composé dans lequel il y aurait beaucoup plus d'éléments solides que de liquide.

Dans ce cas, il est assez facile de reconnaître que la tumeur n'est pas un kyste, mais on est parfois très-embarrassé pour se prononcer, et quelques tumeurs purement solides oui été prises pour des kystes par des chirurgiens expérimentés.

Le développement i\^> fibromes, des sarcomes ou deé carcinomes de l'ovaire peul être, eu effet, ;iss»'z semblable

1 .li' ilomie ici l'opinion que j'ai formulée dans cette leçon ; dans une 'i. h , un- BuivanteSj on verra que mon diagnostic était inexact, el je reviendrai sur ce ce extrêmement complexe.

à celui des kystes, et, dans certains cas, on n'a pour se guider que les signes fournis par la palpation. Or, il peut arriver qu'une tumeur fibreuse ou autre, mais en tous cas solide, présente à travers les parois abdominales une élasticité ou une mollesse qui en impose pour de la fluctuation véritable, et on la prend alors pour un de ces kystes multiloculaires dont je vous parlerai tout à l'heure, et où la sensation de flot ne peut pas être perçue. C'est ainsi qu'il y a malheureusement dans la science un assez grand nombre d'observations d'ovariotomies pendant lesquelles, après l'incision des parois abdominales, on a reconnu qu'on avait affaire à une tumeur solide dont l'extirpation parut impraticable. Si je vous signale ces faits, c'est pour vous mettre en garde contre ces fausses fluctuations qui trompent les plus habiles, car à la Société de chirurgie on a constaté qu'une tumeur fibreuse ainsi méconnue, extirpée et placée sur une table, était aussi élastique et aussi molle qu'aurait pu l'être un véritable kyste.

La ponction seule peut nous renseigner dans les cas douteux, et il ne faut pas hésiter à la pratiquer quand on a des doutes sur la nature d'une tumeur ovarienne ; ■la sensation qu'éprouve la main quand le troc art est enfoncé dans un corps fibreux est caractéristique, l'instrument est fixé dans la tumeur, son extrémité ne joue pas comme quand elle est dans une cavité, et ces ponctions exploratrices faites dans une masse solide ne sont pas en général dangereuses. Quoique je ne sois pas très-partisan des ponctions, quand on a l'intention de faire lovariotomie la prudence exige qu'on y ait recours, lorsque, sans elles, le diagnostic reste incertain.

Si l'on a affaire à un kyste composé, l'évacuation du liquide contenu dans une ou plusieurs des loges permet,

lorsqu'on a retiré la canule, d'apprécier par la palpation la consistance, le volume et la mobilité des parties solides, mais en somme il est rare qu'on ne puisse pas faire le diagnostic sans le secours de la ponction ; l'irrégularité de la tumeur, ses bosselures, sa dureté habituellement très-nette en certains points, tandis que dans d'autres on trouve de la fluctuation, constituent des signes qui en général ne nous permettent guère d'hésiter sur la nature du kyste : or vous ne devez jamais négliger, Messieurs, de rechercher avec le plus grand soin à quelle variété vous avez affaire.

Le diagnostic des kystes de l'ovaire comprend en effet plusieurs points ; il faut toujours :

1° Examiner si la tumeur abdominale est bien un kyste et un kyste de l'ovaire ;

2° Chercher à quelle variété le kyste appartient ;

3° Tâcher de deviner la nature du liquide qu'il contient ;

h° Enfin s'assurer qu'il n'est pas compliqué de grossesse, d'ascite, etc.

Je vous ai parlé du diagnostic des kystes en eux-mêmes et des caractères propres aux kystes composés, voyons à quels signes nous reconnaîtrons si un kyste est unilocùlairc ou à plusieurs loges.

Le diagnostic de la variété d'un kyste doit et peut presque toujours se faire avant la ponction; je fais une exception toutefois pour les kystes aréolaires. Le kyste que porte la malade du n" S peut vous être présenté connue un l\ pe de kyste uuiloeulaire. Dans cette variété, la tumeur ne présente aucune irrégularité, aucune bosselure et sa consistance est égale partout ; pas de points durs, pas de nodosités, à moins que les pamis ne présentent des plaques cartilagineuses ou de petits Kystes interstitiels qui | iraient

à la rigueur altérer la souplesse de la coque fibreuse. Suivant que cette coque est plus ou moins épaisse, la fluctuation est plus ou moins nette; tantôt le liquide semble séparé du doigt par une mince membrane, surtout quand les parois abdominales sont distendues et peu chargées de graisse, tantôt il est plus profond. Dans les kystes uniloculaires, la sensation de flot se perçoit facilement et se communique d'une extrémité de la tumeur à l'autre, quel que soit le point où l'on place la main qui doit recevoir le choc. Le moindre ébranlement imprimé au liquide par un petit coup sec frappé avec le bout des doigts ou par une pichenette se transmet suivant tous les axes du kyste.

Pour bien vous rendre compte, Messieurs, de cette sensation de flot, il faut examiner un kyste un peu volumineux, tel que celui de la malade à laquelle je fais allusion. Au début, en effet, les kystes uniloculaires ne peuvent réellement pas être distingués des autres, avant la ponction. Chez la malade du n° 12, vous retrouverez aussi ces mêmes caractères de la fluctuation, mais je soupçonne là cependant un kyste à plusieurs loges. Les kystes multiloculaires peuvent être formés par un nombre variable de poches; quand ces poches sont adossées de façon que leurs lignes de jonction répondent à la surface antérieure de la tumeur, on sent presque toujours qu'à ces lignes répondent des dépressions plus ou moins accentuées qui divisent le kyste en lobes vaguement accusés ; on aperçoit parfois ceux-ci en regardant obliquement la surface du ventre, mais, dans d'autres cas,, ils sont à peine appréciables. Souvent même rien n'indique, à la simple inspection, la multiplicité des loges, et c'est alors que la palpation et la percussion de la tumeur vous fournissent les données les plus utiles.

La fluctuation n'est plus générale, mais partielle, c'est-àdire qu'elle ne se transmet qu'incomplètement à tous les points du kyste, à moins que celui-ci n'ait que deux ou trois grandes loges séparées par des cloisons minces et souples. Même dans ces cas, la sensation de flot est le plus souvent limitée à un espace variable et n'est perçue nettement que dans la sphère de chacune des loges.

Tels sont les principaux caractères différentiels des kystes uniloculaires ou multiloculaires ; on a prétendu que les premiers se développaient plus vite et avaient un moindre retentissement sur la santé générale, je crois que c'est là une assertion trop absolue, à moins qu'on ne comprenne dans les kystes multiloculaires les kystes composés qui ne sont souvent que de véritables cancers ou des cystosarcomes.

Les kystes aréolaires, variété rare et encore mal déterminée au point de vue de la véritable nature du tissu, sont pour ainsi dire impossibles à diagnostiquer sans le secours de la ponction, et je vous ai dit qu'on les confondait surtout avec l'ascite, ce qui vous prouve à quel point ils sont fluctuants. Si une tumeur de ce genre présente quelques bosselures formées par des loges plus \olumineuses (pie les autres, on croira être en présence d'un kyste multiloculairc simple; l'état général pourra dans certains cas faire pensera une production maligne, niais, je VOUS le répète, la ponction seule \ons permettra de diagnostiquer la variété, soit paire qu'il ne s'écoulera pas de liquide par la canule, malgré lï'\i(lence de la 11 i ici nation, soi I parce que Mais

pourrez recueillir une petite quantité d'une matière colloïde et gélatineuse.

Chez les malades qui soiil coucfeées au n" h et au n' sles kystes sont uniloculaires ou au moins contiennenl une

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loge principale énorme ; nous l'avions reconnu par la palpation et la percussion ; les ponctions pratiquées nous l'ont clairement démontré. La jeune femme du n° 12 porte, croyons-nous, un kyste biloculaire, mais, comme au point de vue des indications thérapeutiques il importe que nous nous formions une opinion exacte, je ponctionnerai demain la tumeur, afin de savoir positivement si le lobe qui remplit le petit bassin communique avec le lobe principal.

Je veux vous faire part, à propos de cette malade, Messieurs, d'un soupçon qui a traversé récemment mon esprit. J'ai oublié, en vous rapportant son histoire, de vous parler d'un symptôme survenu depuis peu et qui est assez insolite pour ne pas passer inaperçu. Il y a quelques jours, la malade a remarqué qu'elle perdait par le vagin une quantité assez notable d'un liquide légèrement filant. Quelle peut être la signification de cet écoulement qui provient à coup sûr de l'utérus, car la vessie se vide bien, et nous ne pouvons admettre que la malade urine par regorgement? Nous savons que, dans les cas de corps fibreux utérins, la cavité du viscère est souvent dilatée et qu'il s'échappe quelquefois par le vagin des ondées d'un liquide albumineux sécrété par les glandes de la muqueuse, mais je ne sache pas qu'on ait noté rien de semblable dans les cas de kystes ordinaires del'ovaire ; il serait possible cependant que la malade ait un peu de catarrhe utérin et que ce fût là la cause de l'écoulement. Je vous rappellerai aussi que les kystes tubeovariens peuvent se vider par l'utérus, car la trompe n'est pas toujours oblitérée dans sa première portion, et peutêtre avons-nous affaire à cette variété rare, décrite par A. Richard. Le diagnostic de ces kystes pendant la vie ne repose guère que sur cet écoulement par le vagin, et

sans oser me prononcer ici catégoriquement, j'appelle votre attention sur ce fait.

Comment deviner, Messieurs, la nature du liquide que contiennent les kystes de l'ovaire? A cette question je répondrai que pour reconnaître sans le secours de la ponction la nature du liquide, nous pouvons nous fonder et sur les notions que fournit la palpation et sur la marche de la maladie.

Lorsqu'un kyste uniloculaire est franchement fluctuant, lorsque ses parois sont minces et quand on perçoit la sensation de flot d'une manière très-nette, on est en droit d'espérer que le liquide est séreux ; si au contraire un kyste a des parois épaisses et surtout si le choc qu'on imprime à son contenu n'ébranle que lentement le liquide qui semble osciller avant de venir frapper la main, on doit penser que la tumeur renferme une sérosité fortement albumineuse, filante et visqueuse.

Le liquide que contiennent les kystes multiloeulaires est rarement séreux; en général il est plus ou moins albumineux et sa consistance ainsi que sa couleur peuvent varier d'une loge à l'autre; c'est ainsi que dans un même kyste il présentera les teintes les plus diverses : verdâtre et oléagineux dans une cavité, il sera parfois brun ou couleur café au lait et grumeleux dans une autre. Ces variétés de coloration tiennent aux modifications que subit la matière colorante du sang épanché dans les loges, ou aux proporiions des principes gras, qui, avec la cholestérine, donnent

au liquide un aspect lactescenl el pailleté. G'esl dan- les kystes niulliloculaires anciens et qui plusieurs l'ois oui

donné lieu à desdouleurs, indice d'un léger travail inflammatoire, oue le liquide est le plus coloré ; chez notre malade

du 11 1 "'. je ne dm île pas (pie celui que nous rel i ce ron- par

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la ponction ne soit jaunâtre ou couleur chocolat et ne contienne une certaine quantité de cholestérine ; chez celle qui est couchée au n° 8, le liquide doit être albumineux et à reflets olivâtres, mais encore assez transparent. Je ne reviens pas sur les symptômes qui vous indiqueront qu'un kyste est en voie de suppuration ; quant aux kystes hydatiques de l'ovaire, je vous ai dit combien ils étaient rares et, à moins qu'on n'évacue par une ponction ce liquide clair comme de l'eau de roche, sans albumine, et contenant parfois des crochets, qui est si caractéristique, je ne crois pas qu'on puisse les diagnostiquer; le frémissement hydatique est un signe que, pour ma part, je n'ai jamais constaté.

Je terminerai cette leçon, Messieurs, en vous rappelant qu'il faut toujours s'assurer si une femme chez laquelle on constate l'existence d'un kyste de l'ovaire n'est pas en même temps enceinte, et si la cavité abdominale ne contient pas une certaine quantité de liquide. L'importante question du diagnostic des adhérences se rattache à celle des indications de l'ovariotomie, je l'aborderai dans notre prochaine réunion.