NEUVIEME LEÇON

Traitement des kystes de l'ovaire. — Traitement palliatif; indication? de la ponction simple. — Traitement curatif; indications des trois méthodes : ponction suivie d'injections, incision et ovariotomie.

Messieurs,

Nous ne sommes plus au temps où l'on croyait les kystes de l'ovaire au-dessus des ressources de l'art et leur traitement constitue une des plus graves questions que comporte l'étude de la chirurgie moderne. Cette question est même si vaste, grâce aux documents qui se sont accumulés depuis trente ans et aux tentatives de tout genre devant lesquelles n'ont pas reculé les opérateurs, que je dois me contenter ici de vous en exposer les principaux éléments. Je m'efforcerai de vous tracer un tableau fidèle des méthodes diverses appliquées au traitement des kystes, et sans me livrer à un examen critique approfondi des procédés, je vous ferai connaître les réflexions i]ui m'ont été su^érées par mon expérience personnelle. Enfin à propos îles malades qui sont, actuellement confiées à nos soins, nous discuterons ensemble les indications thérapeutiques el nous déciderons ns dans lequel il couvienl d'intervenir.

•!<• vous ai montré combien, au poinl de vue de l'anatoinic pathologique el <h> [a sj mptomatologie, les variétés de

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k\>tes de l'ovaire sont nombreuses et diverses; aussi quand je vante l'utilité d'une intervention chirurgicale active, je n'entends pas affirmer que Yexpectation doive être bannie de la thérapeutique de l'hydropisie ovarienne; il y a des cas où il faut savoir ne pas agir. Je fais allusion ici à ces kystes à marche essentiellement lente que l'on observe chez des femmes âgées et qui ne compromettent pas d'une façon grave l'exercice des principales fonctions. Il serait imprudent en présence de cette variété de tumeur de tenter l'ovariotomie ou un traitement radical quelconque ; le mieux est de ne pas troubler la maladie dans sa marche chronique, et l'on doit craindre d'exposer les femmes à des accidents qui peuvent être mortels, ou d'accélérer la terminaison funeste. Vous m'avez entendu déjà, Messieurs, blâmer ceux qui cèdent aux désirs des malades, et pratiquent sans une absolue nécessité des ponctions palliatives, l'exemple de la femme qui est couchée au n° h nous prouve que ces opérations sont loin d'être toujours innocentes.

L'expectation nous est encore imposée dans les cas de tumeurs mixtes formées de kystes et de produits solides, dont la nature maligne peut souvent être soupçonnée. Supposez un instant que cette malade du numéro 5 dont je ne vous ai dit que quelques mots ait un kyste composé et non une tumeur que je crois entièrement solide sans spécifier ni sa nature histologique, ni son point de départ, la seule opération qu'on pourrait peut-être tenter serait la

Totomie, mais on peut dire qu'au point de vue chirurgical la plupart des kystes composés doivent être considérés non comme de véritables kystes de l'ovaire mais comme des tumeurs solides abdominales dont le traitement repose sur des indications spéciales.

Quant aux kystes multiloculaires à cavités nombreuses

et vastes lorsque nous avons la quasi-certitude qu'ils sont fixés aux parois abdominales ou aux viscères par des adhérences solides, tenter de les extirper serait alors folie, et la multiplicité des loges ôte souvent aux méthodes telles que l'incision ou l'injection iodée toute chance de succès.

En présence de ces différentes variétés de kystes, je vous conseille donc l'expectation ; les malades ne sont que trop disposées en général à accepter notre inaction lorsque nous savons la déguiser par des prescriptions banales. Vous insisterez sur l'utilité du repos, des bains et des onctions belladonnées sur le ventre s'il existe des douleurs. Vous combattrez la constipation ou la diarrhée par les moyens appropriés, et si la tumeur est volumineuse vous ferez porter à votre malade une large ceinture qui enveloppera tout l'abdomen, ou une ceinture hypogastrique si la vessie se trouvait par trop comprimée.

Lorsque les kystes inopérables, ou contre lesquels on n'a pas jugé convenable de diriger un traitement radical, atteignent des proportions telles que la marche est rendue impossible et que la respiration se trouve profondément gênée, il est permis, Messieurs, d'intervenir chirurgicalcment. La ponction simple est alors indiquée à titre de traitement palliatif.

Appliquée au traitement des kystes en général la ponction simple, c'est-à-dire non suivie d'injection, peut être envisagée à un triple point de vue; elle est curative, palliative ou exploratrice. Certaines tumeurs qu'on peut considérer comme des Kystes, c'est-à-dire des collections liquides limitées par onr paroi, guérissenl parfois après une ou plusieurs ponctions évacuatrices ; je fais ici allusion à quelques épanchements pleuraux, à certaines variétés d'hydrocèles, aux k\ stes b\ datiçnies.

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Mais est-on en droit d'espérer guérir un kyste de l'ovaire par une ou plusieurs ponctions simples? Quant à moi, malgré les quelques faits qui ont été rapportés, je ne le crois pas. Toujours, pour ainsi dire, et à de rares exceptions près, le liquide d'un kyste se reproduit après la ponction ; sa fluidité et sa transparence, pas plus que la minceur des parois de la poche ne doivent sur ce point nous permettre de nous faire illusion; aussi ne puis-je considérer la ponction simple des kystes de l'ovaire, quels qu'ils soient, comme un traitement curatif. Si elle guérit, ce n'est qu'en provoquant la suppuration de la cavité et ce n'est pas là le but qu'on poursuit.

Quant aux ponctions exploratrices, Messieurs, je suis loin de contester leur utilité, mais suivant moi, ou en abuse. Une ponction suffit en effet pour nous mettre à même d'être parfaitement renseignés sur la consistance, la couleur et la composition du liquide, sur le nombre des poches, sur l'absence de tumeur solide dans le petit bassin, etc. Pourquoi donc la plupart des chirurgiens avant d'entreprendre un traitement radical font-ils en général un assez grand nombre de ponctions? Je n'oserais pas dire qu'ils cherchent ainsi à gagner du temps avant de prendre une détermination, mais il me paraît certain que ces ponctions exploratrices répétées ont de réels inconvénients et je reviendrai sur ce sujet quand je vous parlerai de l'ovariotomie.

Si je nie que la ponction appliquée aux kystes de l'ovaire constitue un traitement curatif, et si d'autre part je vous recommande de ne pas abuser des ponctions exploratrices, je me montrerai moins sévère vis-à-vis des ponctions qu'on peut appeler palliatives. Ces ponctions, je le répète, ne me paraissent pourtant indiquées que si l'on

ne peut pas tenter la cure radicale, sinon celle-ci doit être entreprise sans délai. A côté des cas où un kyste n'est réellement pas opérable, je placerai ceux où il y a coïncidence d'une grossesse avec une tumeur ovarienne. Si cette complication se présentait et si par son volume ou sa situation le kyste devait nuire au développement du fœtus ou s'opposer à l'accouchement, je crois qu'il ne faudrait pas hésiter à pratiquer une ou plusieurs ponctions de préférence à toute autre opération. Provoquer dans ces cas la suppuration des kystes ou faire une injection iodée me paraîtrait une imprudence.

Tout en acceptant en principe la ponction palliative, et en reconnaissant son utilité, je suis de ceux qui pensent qu'elle expose les malades à quelques dangers, et s'il est vrai que les accidents soient rares, eu égard au nombre considérable des ponctions que les chirurgiens pratiquent journellement, on n'en doit pas moins les redouter. Disons d'abord que toute ponction faite dans un kyste de l'ovaire est susceptible de provoquer sa suppuration. Si l'on avait l'intention de faire l'ovariotomie, on devrait alors renoncer à cette opération, bien qu'il y ait des exemples d'extirpation de kyste suppuré accomplie avec succès; si au contraire toute idée de cure radicale avait été repoussée on se verrait forcé de pratiquer l'incision du kyste. Dans certains cas, Messieurs, ce ne serait là qu'une nécessité qui pourrait ne pas être très-périlleuse, mais dans d'autres, si l'on avait affaire à un kyste multiloculaireou composé, par exemple, la suppuration pourrait être intarissable, et la malade suceomberail lentementj à supposer qu'elle ne lui pas emportée par une péritonite ou par l'infection purulente. L.i suppuration d'un kyste vous force donc la main, pour ainsi dire, el vous impose un mode de traitement qui, s'il

offre des avantages dans quelques cas, donne dans d'autres des résultats déplorables.

En second lieu, Messieurs, je dirai que la ponction peut être une cause de péritonite partielle ou généralisée; il est assez fréquent de voir se développer au niveau des points traversés par le trocart une légère inflammation du péritoine qui aboutit à la formation d'adhérences assez limitées entre le kyste et la paroi abdominale; ces adhérences n'auraient aucun inconvénient si la ponction était uniquement palliative et seraient môme avantageuses si l'on voulait opérer plus tard le kyste par le procédé de l'incision, mais si l'on se propose de pratiquer l'ovariotomie, elles sont fâcheuses en ce sens qu'elles forceront le chirurgien à les décoller avant l'extirpation et à violenter ainsi le péritoine.

La péritonite causée par l'introduction du trocart n'est pas d'ailleurs toujours aussi limitée ; elle peut envahir une étendue assez considérable de la cavité abdominale et créer des adhérences assez nombreuses et assez solides pour constituer, si on les prévoit, une contre-indication formelle à l'opération, et si on les méconnaît, une difficulté trèsgrande ou même insurmontable. Enfin, la ponction produisant, quelle que soit la finesse du trocart, une véritable solution de continuité de la paroi du kyste, une certaine quantité de liquide peut s'épancher dans la cavité péritonéale et causer les plus graves accidents. Quoique l'on ait cité des cas de guérison survenue à la suite de la rupture spontanée des kystes et quoique l'épanchement d'un peu de liquide dans le péritoine pendant l'ovariotomie ne soit pas toujours suivi de péritonite, il est néanmoins prouvé que bien des malades succombent par le fait de l'inflammation provoquée par l'écoulement du liquide kystique dans la cavité séreuse. Je crois, quant à moi, que tous les liquides

ne sont pas également irritants, mais on a vu des péritonites foudroyantes succéder à des ponctions, pendant lesquelles un peu du contenu du kyste s'était écoulé le long de la canule. Le trocart peut aussi pénétrer à travers un point très-épaissi de la paroi, et, dans ce cas, après l'opération, la plaie restée béante laisse échapper ce qui reste de liquide dans la cavité.

Ces accidents, dont je vous signale la possibilité, sont, je vous l'ai dit, très-rares, et je ne voudrais pas que vous me crussiez effrayé outre mesure par une opération qu'on pourrait appeler banale, mais c'est précisément l'abus qu'on fait des ponctions dans le traitement des kystes qui m'a décidé à insister sur leurs inconvénients et leurs dangers. Du reste les ponctions ne seraient-elles jamais suivies ni de péritonite partielle ou généralisée, ni de suppuration du kyste, qu'on les pratiquerait encore le moins souvent possible, si l'on était bien convaincu de cette vérité qu'elles sont pour les malades une cause réelle d'épuisement. Gomme le disait fort bien Récamier, en ponctionnant un kyste, vous faites une saignée séreuse, car vous soustrayez à votre opérée une quantité souvent considérable d'eau, de sels et d'albumine, et elle devra faire aux dépens de la masse liquide de son sang les frais d'un nouvel épancliement.

Condamner un abus, Messieurs, n'est point repousser une méthode et puisque je reconnais la nécessité des ponctions exploratrices et palliatives, je dois vous indiquer ici lis règles suivant lesquelles il vous faudra les pratiquer.

M. Maisonneuve n'a pas craint , autrefois de diviser la paroi d'un kyste avec une aiguille à cataracte, afin de provoquer I écoulement du Liquide dans Le péritoine el il a obtenu un demi succès, car la malade n'est pas morte, <v qui est déjà

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beaucoup, et le kyste s'étaut vidé lentement, le liquide s'est résorbé pour se reproduire, il est vrai, au bout de six mois. Toutefois, et malgré l'innocuité de certaines variétés de liquides, je crois, avec la majorité des chirurgiens, qu'on doit éviter par toutes les précautions possibles que la moindre quantité de liquide ne tombe dans la cavité péritonéale. De plus, il est certain que l'entrée de l'air dans le kyste peut favoriser son inflammation et sa suppuration, aussi faut-il veiller à ce que la poche par son élasticité ne joue pas le rôle de ventouse. Enfin, on doit éviter de piquer avec le trocart un vaisseau important dont la blessure pourrait devenir la source d'une hémorrhagie dans l'abdomen.

J'ai l'habitude de choisir pour faire une ponction simple un trocart un peu plus volumineux que celui dont on se sert pour le traitement des hydrocèles , mais beaucoup plus long ; la longueur de la canule lui permet de ne ne pas s'échapper du kyste lorsqu'il se vide et s'affaisse sur lui-même. Un trocart volumineux a l'avantage de laisser passer les flocons que peut contenir le liquide, mais il fait sans nécessité une ouverture trop large à la paroi du kyste ; une canule trop étroite a l'inconvénient de se boucher facilement, et si le liquide est épais, il ne s'écoule pas. Aujourd'hui qu'on emploie des aspirateurs tels que ceux de M. Potain et de M. Dieulafoy, on peut se servir de canules sinon capillaires, du moins très-fines; néanmoins, lors même que le liquide est aspiré dans la cavité où l'on a fait le vide, il ne s'écoule pas toujours sans qu'on soit obligé de déboucher la canule de temps en temps, ce qui retarde inutilement l'opération. Récamier avait adopté un long trocart courbe, pour que la canule ait moins de tendance à abandonner le kyste et afin de ponctionner plus

facilement les diverses poches que contiennent les kystes multiloculaires.

On peut ponctionner un kyste par le rectum, par le vagin, par la paroi abdominale. La ponction rectale n'a peut-être jamais été pratiquée, la ponction vaginale a au contraire été préconisée par Récamier. Il n'est permis d'y songer que si le kyste fait saillie dans le vagin, comme chez notre malade du numéro 12, mais je ne conçois pas ses avantages quand l'opération est purement palliative, à moins que l'on ne soit certain qu'il existe à ce niveau des adhérences solides ; comme le fait justement remarquer M. Gruveilhier, si ces adhérences manquent, ce qui n'est pas rare, le liquide aura d'autant plus de tendance à tomber dans le péritoine que l'ouverture faite à la poche sera sur un point plus déclive.

Le lieu d'élection est donc la paroi abdominale antérieure. Si le kyste est multiloculaire, vous le ponctionnerez aux points les plus saillants, en évitant avec soin de plonger le trocart au niveau desépaississements fibreux que vous pourrez sentir; je vous ai déjà dit pourquoi cette précaution était indispensable. Si la tumeur est uniloculaire, vous pourrez faire la ponction sur la ligne blanche à égale distance du pubis et de l'ombilic, mais vous aurez soin préalablement de vous assurer par la percussion qu'il n'\ a pas d'anse intestinale interposée entre le kyste et la paroi abdominale, el par le cathétérismc que la vessie ne remonte pas aii-(lc\ani de la tumeur. Si la malade a. déjà été ponctionnée, VOUS pourrez suivre l<' conseil de Del [M-rli et enfoncer le Irocartsur une ancienne cicatrice.

On a recommandé, el avec raison, de Bure La ponction le plus bas possible, Le pins pics du Lieu ou le kystea pris aaisance et doil par conséquent se retirer; si Ton veut suivre

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il précepte, moins important ici que lorsqu'on établit des adhérences pour traiter le kyste par la méthode de l'incision, il faut se rapprocher du ligament deFallope et plonger le trocart en dehors de la ligne qui répond au trajet de l'artère épigastrique. Cette artère, dont la direction est du reste bien connue, doit être soigneusement évitée ainsi que les grosses veines qui sillonnent dans certains cas les parois abdominales.

Quand vous avez enfoncé le trocart brusquement dans le kyste et lorsque le liquide s'écoule, vous devez, Messieurs, exercer sur le ventre une douce pression avec la main, moins pour accélérer cet écoulement que pour l'empêcher de s'arrêter, ce qui exposerait l'air à pénétrer dans la poche ; votre main ne doit pas quitter l'abdomen que le kyste ne soit entièrement vidé et c'est surtout à la fin de l'opération, lorsque le ventre est flasque, que les pressions ménagées sont nécessaires ; je m'efforce toujours de retirer par une ponction la totalité du liquide dans la crainte que ce qui pourrait en rester dans le kyste ne coule dans le péritoine, après l'enlèvement de la canule. Celle-ci doit aussi être enfoncée de plus en plus dans la cavité, à mesure que le volume du ventre diminue, de peur que le kyste en se retirant ne glisse sur elle et ne vienne à l'abandonner; il vous faudra parfois en relever le pavillon, car l'écoulement pourrait se suspendre si son orifice venait à buter en quelque sorte contre un point de la paroi postérieure du kyste à moitié vicie. Enfin, si des flocons obstruaient la lumière de la canule, il serait nécessaire de la déboucher, soit à l'aide de sondes en gomme élastique, soit au moyen del'aspiratinn faite avec une seringue. Les aspirateurs dont nous nou> servons n'assurent pas toujours l'écoulement du liquide, ils rendent pourtant moins fréquente l'obstruction

de la canule ; leur principal avantage est de s'opposer absolument à l'entrée de l'air, mais cet accident n'est pas à redouter, d'une part, si les pressions sur le ventre sont bien faites, de l'autre si l'on a soin d'adapter à la canule un tube de baudruche ou un tube en caoutchouc qui plonge dans le bassin où s'écoule le liquide.

Pour enlever la canule, il faut déprimer légèrement la paroi abdominale et maintenir la peau avec deux doigts, afin de l'empêcher de se soulever lorsqu'on retire l'instrument qu'elle étreint comme un anneau élastique; on évite ainsi aux malades une assez vive douleur; la canule doit être retirée brusquement, on fait ensuite l'occlusion de la petite plaie qui succède à la piqûre à l'aide d'une rondelle de diachylon ou d'un peu de baudruche collodionnée ; le collodion ayant l'inconvénient d'irriter la peau fine de certaines femmes, et de produire parfois une véritable vésication, je préfère appliquer une simple plaque de diachylon.

Je vous recommanderai, Messieurs, après toute ponction, et surtout après avoir vidé en totalité un vaste kyste uniloculaire, d'exercer sur le ventre une compression méthodique avec de la ouate et un bandage de corps soigneusement appliqué; les parois abdominales sont en effet devenues d'autant plus flasques qu'elles étaient plus tendues avant l'opération, et il est avantageux de les soutenir, quoique je croie peu que la compression s'oppose à la reproduction du liquide dans la cavité du kyste.

J'aborde maintenant, Messieurs, la question du traite* ment curatif des kystes, el je vous dirai en débutant que ce traitemenl esl chirurgical el puremenl chirurgical; on i|r croit plus aujourd'hui, et en tous eus, je n'ajoute pou* ,l1011 compte aucune foi, à l'efficacité i\r> médications

auxquelles on a cependant attribué quelques succès. Comme l'a fait remarquer avec raison M. Boinet, ces succès peuvent être attribués à des erreurs de diagnostic, et sans doute les kystes qui ont disparu par l'emploi des diurétiques, des sudorifiques, des purgatifs et des diverses préparations que l'on a vantées, n'étaient que des ascites méconnues. Comme à toute règle, néanmoins, il y a des exceptions; je n'entends pas nier d'une manière absolue les guérisons spontanées ou obtenues par un traitement médical, mais leur rareté nous engage à n'en tenir aucun compte au point de vue pratique.

La multiplicité des méthodes proposées pour la cure radicale des kystes me force à les grouper de manière à pouvoir les comparer facilement entre elles. Je dirai donc que trois grandes méthodes sont en présence :

Dans la première, on fait dans le kyste une ou plusieurs injections de liquides destinés à produire l'adhésion des parois de la tumeur ou à modifier leur surface interne ; on évite absolument l'entrée de l'air dans le kyste, — c'est la méthode de la ponction suivie d injections.

Dans la seconde, on met au contraire la cavité du kyste en communication avec l'air extérieur ou plutôt on le traite comme un abcès; c'est la méthode de ï incision.

Enfin, la troisième méthode est celle de l'extirpation ou ovtn'iotomie.

La méthode de la ponction suivie d'injections compte d'ardents partisans, et M. Boinet, auquel on peut dire qu'elle appartient, en a parfaitement défini les indications. Quoique nous ne partagions pas toutes les idées de notre collègue à ce sujet, je dois pourtant vous les exposer, car elles ont eu dans le monde savant un retentissement mérité.

J'attache plus d'importance que M. Boinet à distinguer l'une de l'autre les deux méthodes qui consistent, Tune, dans la ponction suivie d'une injection sans canule à demeure, l'autre, dans la ponction suivie du séjour dans le kyste d'un tube qui permet de pratiquer dans la cavité des lavages avec différents liquides. Tout en reconnaissant la supériorité de la teinture d'iode sur tous les liquides désinfectants et modificateurs des parois des cavités closes, je ne considère pas l'injection iodée dans un kyste qui communique avec l'air extérieur au moyen d'une canule à demeure comme constituant une méthode spéciale. Aussi vous parlerai-je de ce mode de traitement lorsque je vous signalerai les avantages de l'incision.

Lorsqu'on veut faire une ponction réellement curative, il faut la faire suivre d'une injection, et les kystes de l'ovaire doivent être dès lors traités exactement comme l'hydrocèle. De même que pour guérir cette dernière maladie, on a eu recours aux injections de vin chaud, d'alcool, etc., de même on peut injecter dans l'intérieur des kystes du vin, une solution étendue de potasse, de la teinture de cantharides diluée, etc., mais de tous les liquides qu'on peut employer, le meilleur, le plus actif sans contredit est la teinture d'iode suffisamment étendue d'eau.

Quelles sont donc les règles suivant lesquelles on doit pratiquer la ponction d'un kyste de l'ovaire qu'on veut l'aire suivre d'une injection iodée? Ces règles, Messieurs, onl été iidmiralilemeinent posées par M. Boinet, et an point de vue du manuel opératoire, je n'ai rien à objecter à notre collègue.

Vous choisirez nu assez gros trocart et vous le plongerez dans la tumeur, te plus pn'-s possible du poinl où vous supposerez que le U\ ste des ra se réfugier après l'opération,

c'est-à-dire au-dessus du ligament de Fallope, en dehors de l'artère épigastrique du côté correspondant à l'ovaire dégénéré. Je ne reviens pas ici sur l'utilité de cette précaution, mais comment reconnaître quel est l'ovaire qui a été le point de départ du kyste? C'est là, je l'avoue, un diagnostic toujours difficile et parfois totalement impossible. La direction de l'utérus et la situation du col ne nous fournissent pas de renseignements bien précis, quoi qu'on en ait dit, et l'on ne peut se fonder que sur le siège qu'occupait la tumeur au début, siège qui est quelquefois indiqué avec précision par les malades.

M. Boinet conseille de substituera la canule métallique, après la ponction, une sonde en gomme longue et flexible ; je ne vois pas d'inconvénient à suivre son conseil, car la sonde, comme il le dit fort bien, aura d'autant moins de chance d'abandonner le kyste qu'elle sera plus longue et plus flexible, et, d'autre part, on adaptera plus facilement à son embouchure qu'à celle d'une canule métallique l'extrémité de la seringue destinée à pousser l'injection. Après avoir vidé le kyste en totalité, si le liquide est séreux, on procédera immédiatement au second temps de l'opération, à l'injection; sinon, dans les cas où la cavité contiendrait du pus ou un liquide épais et filant, il serait bon de la laver auparavant avec des injections d'eau tiède. Cela fait, lorsque le kyste est entièrement affaissé et par conséquent vide, on y injecte lentement 100 à 200 grammes de teinture d'iode iodurée coupée d'eau par moitié. La quantité de liquide ne doit pas sensiblement varier suivant la capacité du kyste, le point important est que la solution soit en contact avec toute la surface interne de la tumeur, aussi doit-on doucement malaxer la paroi abdominale et l'aire incliner la malade tantôt d'un côté, tantôt de l'autre.

Pendant toute la durée du séjour du liquide dans le kyste. M. Boinet conseille de laisser l'extrémité de la seringue engagée dans la sonde, afin d'éviter l'entrée de l'air ; l'on peut ainsi retirer ensuite l'injection en totalité par aspiration et faire le vide dans la poche dont les parois s'accoleront. Enfin, vous enlèverez la sonde brusquement, en vous conformant aux préceptes que je vous ai indiqués, et en continuant à aspirer les liquides qu'elle contient pour éviter qu'une seule goutte de la solution iodée ne tombe dans le péritoine; après quoi vous recommanderez à la malade, suivant le conseil de M. Boinet, de rester couchée pendant vingt-quatre heures sur le côté opposé à celui où vous avez fait la ponction.

Cette opération ne cause souvent aucune douleur et ne doit pas être comparée à ce point de vue à l'injection iodée faite dans la tunique vaginale en cas d'hydrocèle. Quelquefois cependant les malades accusent un peu de chaleur dans le ventre, et souffrent légèrement au niveau de la piqûre, si en retirant la canule, une goutte de liquide vient à cautériser la plaie. D'après M. Boinet, si les douleurs sont \i\cs, c'est qu'une certaine quantité de la solution esl tombée dans le péritoine, au moment où Ton a enlevé la sonde ou après l'opération. Il arrive quelquefois, nous dit-il, qu'on injecte une partie du liquide dans la cavité abdominale lorsqu'il \ i de l'ascite, et voici pourquoi. Lorsqu'il ne s'écoule plus rien par la sonde, on pousse l'injection dans le kyste, puis en retirant le tube, on voit survenir un nouvel écoulement et l'on croit, à une seconde loge qu'on injecte également, celle-ci n'existe pas, et c'esl alors d.ui- le péritoi ne que pénèl re la solution iodée : à pins forte raison, Les douleurs son.1 elles très-vives quand on ,-i pris une ascite pour un kyste, et dans tous les cas, l' injection

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iodée faite dans la cavité péritonéale provoque presque toujours une péritonite qui peut être promptement mortelle.

Lorsqu'il n'est survenu aucun accident pendant l'opération, la réaction est faible en général, mais je ne crois pas autant que M. Boinet à l'absence des douleurs consécutives. Ces douleurs se manifestent au bout de quelques heures dans divers points de l'abdomen, et j'ai tout lieu dépenser qu'il se développe toujours un peu de péritonite partielle qu'on pourrait appeler périkystique ; je n'attache pas grande importance aux quelques accidents d'iodisme qui surviennent fréquemment, tels que céphalalgie, sécheresse de la gorge, saveur particulière, malaise, agitation, nausées, etc. C'est surtout la péritonite que je redoute, non pas la péritonite généralisée, très-rare lorsque l'opération est bien faite, mais la péritonite partielle, suffisante pour devenir une cause d'adhérences qui peuvent constituer plus tard, si la guérison n'est pas obtenue par les injections iodées, une contre-indication à l'ovariotomie.

Gomment agissent, Messieurs, les injections iodées? M. Boinet ne croit pas qu'elles provoquent l'inflammation adhésive des parois du kyste et ne considère la teinture d'iode que comme « un modificateur puissant, agissant d'une manière toute spéciale sur les surfaces, dont elle modifierait très-heureusement les sécrétions morbides » . Suivant lui, les kystes guérissent en diminuant peu à peu de capacité, en revenant sur eux-mêmes et en cessant de sécréter du liquide. Je ne veux pas discuter cette opinion qui me parait trop absolue, et il me reste à vous indiquer les cas dans lesquels M. Boinet préconise l'injection iodée, injection qu'on devrait renouveler, souvent, plusieurs fois avant d'obtenir la guérison.

Ce mode de traitement conviendrait aux kystes unilocu-