I.ABBÉ

370 LEÇONS DE LlLLMoUE CHIRURGICALE.

laires contenant un iic|Ltide séreux, sanguin ou purulent ainsi qu'aux kystes multiloculaires, si les cavités étaient vastes et peu nombreuses. Les kystes dont le liquide est filant et visqueux devraient être traités par la sonde à demeure et les injections iodées, ou extirpés par la gastrotomie surtout s'ils sont multiloculaires.

Je ne suis pas opposé quand môme, à la méthode des injections iodées, toutefois je lui préfère l'ovariotomie, excepté dans les cas où je puis soupçonner l'existence d'adhérences solides. L'injection iodée ne m'a pas donné d'excellents résultats, et elle a, suivant moi, le grave inconvénient, quoi qu'en dise M. Boinet, de compromettre le succès de l'ovariotomie, si cette opération devient nécessaire, par le fait des adhérences qui succèdent à la péritonite partielle qu'elle provoque. Voyez notre malade du numéro 12, elle a subi une injection iodée, depuis lors elle éprouve des douleurs et des tiraillements dans le bas-ventre et de légères poussées de péritonite. Sans aucun doute, il existe .dans la. cavité abdominale des adhérences qui contreindiqueut l'extirpation du kyste.

Quant aux kystes purulents, quoique je ne nie aucun dffl succès obtenus par M. Boinet, je préfère les traiter par te sonde à demeure ou par l'incision, méthode qui me parafl plus rationnelle que la ponction suivie d'une simple injertion, et qu'on peut comparer à l'opération de l'empyènw opposée à la ilioracentèse.

La méthode de.Lïwmww, Messieujjs^ esl la plus ancienne de toutes celles qui smhI appliquées aujourd'hui au traitement (les listes de. l'ovaire. Son principe, je nous l'ai dil.

esl la mise en communication de la ea vite du kyste avw I ''ii- extérieur, el l'on ne ckriJ pas attacher une importaiic

K\Sli:s ÙJB l.'nYUKE. 371

Macérée à tous les procédés usités pour obtenir ce résultat shiis provoquer une péritonite. Récanner préconisa l'incision vaginale, mais il faut réserver celle-ci pour des cas e\<: jitionnels, et l'incision doit être faite comme la ponction pat la paroi abdominale antérieure, au-dessus du ligament de Fallope, du côté où l'on soupçonne que le kyste a pris naissance. Cette règle est ici capitale, car il faut que le kyste adhère à la paroi abdominale, et, lorsqu'il reviendra sur lui-même en s'oblitérant, il est essentiel que ses adhérences antérieures ne soient pas trop éloignées de son pédicule, sinon, il resterait dans l'abdomen un cordon fibreux très-long qui pourrait être une cause de douleurs, de tiraillements et même d'étranglement pour les anses intestinales susceptibles de venir s'enrouler autour de lui. Enfin, sachez que la guérison sera d'autant plus lente, et une fistule d'autant plus à craindre, que l'orifice du kyste sera plus éloigné du point vers lequel les parois seront forcées de se rétracter.

Pour qu'une partie du liquide kystique ou des scrutions injectées dans la poche ne tombe pas dans le péritoine, il est indispensable que la face antérieure du kyste adhère solidement et sur une assez vaste étendue à la paroi abdominale antérieure. Si l'on était certain qu'il existe des adhérences suffisantes entre la tumeur et le feuillet pariétal du péritoine, on pourrait inciser de prime abord et sans opération préalable la paroi abdominale et le kyste, mais il est pour ainsi dire impossible de prévoir le siège, l'étendue et le degré de solidité des adhérences, et l'on ne doit pas imiter Bégin qui voulait qu'on incisât les parois abdominales y compris le péritoine, afin que la tumeur vienne se montrer dans l'écartement des lèvres de l'incision. Ce chirurgien comptait sur la formation d'adhérences à la suite

de l'opération, mais je redouterais trop une péritonite pour oser employer son procédé. Il faut provoquer l'adhésion du kyste au péritoine pariétal avant de pénétrer dans la poche avec le bistouri; c'est là le plus sûr moyen d'éviter la péritonite mortelle qui pourrait succéder à la chute du liquide dans la cavité abdominale.

Quelques auteurs n'ont pas considéré comme indispensable au succès d'établir des adhérences préalables.

On a proposé d'inciser les parois abdominales et le péritoine jusqu'au kyste, puis d'ouvrir alors celui-ci et de le fixer aux lèvres de l'incision par des points de suture; cette méthode me parait dangereuse.

M. Rambaud a inventé une canule particulière qu'on plonge, munie de son trocart, à travers les parois abdominales jusque dans la cavité du kyste, et qui, par un mécanisme que je ne vous décrirai pas, applique et maintient la paroi antérieure de la tumeur contre le feuillet pariétal du péritoine. Cette canule reste à demeure jusqu'à ce qu'il se soit établi des adhérences.

M. Boinet ponctionne simplement le kyste avec un gros trocart et substitue à la canule métallique une sonde en gomme qu'il laisse à demeure, et à l'aide de laquelle il fait dans la cavité des injections iodées. La présence du corps étranger suffit pour déterminer la formation d'adhérences entre la paroi abdominale et la paroi du kyste. D<^ tous ces procédés, celui do, M. Jioinet est sans contredit le meilleur, mais si j'y avais recours, je craindrais toujours que quelques gouttes des liquides injectés ne vinssenl ;i filtrer entre la paroi kystique et la sonde avanl l'établissement «les adhérences, je préfère donc provoquer celles-ci avanl il nii\ rir le kyste.

L acupuncture, proposée dans ce bul par Trousseau, pfil

une méthode aujourd'hui abandonnée, et l'application des caustiques, suivant le procédé employé par Récamier pour ouvrir les kystes hydatiquesdu foie, donne des résultats bien plus satisfaisants.

Voici, Messieurs, comment j'ai l'habitude d'agir lorsque je veux traiter un kyste par les injections répétées et maintenir béante l'ouverture faite à sa paroi antérieure. Dans une des fosses iliaques, du côté où j'ai lieu de croire que le kyste s'est développé, ou sur la ligne médiane dans le cas d'incertitude sur son point de départ, j'applique de la pâte de Vienne sur les téguments, là ou je suis bien sûr que le kyste est en contact avec la paroi abdominale. J'ai soin de produire une eschare large au moins comme une pièce de cent sous et n'intéressant que la peau. Je fais appliquer sur elle un cataplasme pendant quelques jours, mais je n'attends pas son élimination. Puis, avec un bistouri je l'enlève, ou du moins je l'abrase assez profondément pour diminuer beaucoup son épaisseur sans faire saigner les parties molles. Je fais alors une seconde application de caustique, puis une troisième, une quatrième, etc., jusqu'à ce que je ne me sente plus séparé du liquide que par une mince couche de tissus. Après chacune d'elle, je me comporte comme après la première, c'est-à-dire que j'évide la dernière eschare, et j'obtiens ainsi une excavation infundibuliforme abords assez épais.

Vous comprenez pourquoi la première eschare doit être large; si son diamètre était insuffisant, le sommet du cône qui aboutit à la paroi du kyste serait beaucoup trop aigu. On doit procéder avec d'autant plus de lenteur que l'on s'approche davantage du péritoine, c'est-à-dire laisser la pâte de Vienne en place de moins en moins longtemps, de façon à ne pas produire des eschares trop profondes et à

favoriser la formation d'adhérences solides entre la tumeur et le péritoine pariétal. Lorsque l'opération touche à sa fin, il est bon de substituer à la pâte de Vienne Le caustique Filhos qui n'a pas de tendance à s'infiltrer dans les tissus et à produire une mortification des tissus sur une étendue trop considérable.

Enfin, au bout de trois semaines environ, on peut compter sur des adhérences suffisantes et pénétrer dans le kyste, soit avec le crayon de caustique Filhos, soit avec ira trocart, soit en pratiquant au fond delà plaie une incision avec le bistouri ; le liquide s'écoule alors, et la fistule esi établie. J'ai l'habitude de maintenir une grosse sonde en gomme dans le kyste, afin d'éviier le rétrécissement de l'orifice.

Par la sonde j'aspire le liquide et j'injecte chaque joins dans le kyste une solution iodée assez faible, ou je fais de fréquents lavages avec de l'eau alcoolisée ou phéniquée. La teinture d'iode est un excellent modificateur de la membrane interne des kystes, mais je ne crois pas qu'elle suit de beaucoup supérieure à l'alcool ou à l'acide phénique. .le laisse en général dans le k\ste une quantité de liquide suffisante pour le remplir entièrement ; eette précaution a l'avantage de prévenir l'entrée de l'air dans sa cavité el te cmupissernenl du pus. .le bouche la sonde avec un l'uni que l'on enlè\e ;ni nidinent des injections qui doivent être faites au moins deux foie par jour, el gTâce auquel la mal,i<ir n'esl pas eontinueRenienl souillée par le liquide el peul se coucher sur le coté.

Qe traiteraenl dr> kystes par la sonde- à demeura

e\i;jc beaucoup de lemps e1 des soins assidus ; il n'esl affi-

OftCe que si l'on multiplie les lavages. Les dernière- apptt-

• iii'wi- de caustique sonl peu douloureuses el la péffi-

Essres de l'ovaire. 375

tonite partielle qu'elles provoquent ne~ s'accompagne que d'une très-légère réaction, mais il survient souvent des accidents graves dans les premiers jours qui suivent l'ouverture du kyste. Plus tard, il se forme parfois dans l'épaisseur de la paroi abdominale, autour de la plaie, de petits abcès qu'il faut savoir ouvrir de bonne heure.

Si la malade est vigoureuse, elle supporte bien la suppuration très-longue à laquelle succède l'oblitération du !v)ste ; la cavité de celui-ci s'efface peu à peu et ses parois reviennent sur elles-mêmes. On juge de la rapidité avec laquelle ce travail s'accomplit, par la profondeur à laquelle «m peut enfoncer la sonde, dont l'extrémité ne doit jamais rester en contact avec la paroi, et par la quantité de liquide qu'il est possible d'injecter. Si les malades au contraire sont faibles, elles peuvent mourir d'épuisement pendant le cours du traitement ou succomber à la septicémie; aussi ne doit-on jamais négliger de les bien nourrir et de soutenir leurs forces par des toniques. Lorsque la guérison a lieu, c'est-à-dire lorsque le kyste a en réalité disparu, il reste dans la «cavité abdominale un cordon fibreux qui, s'il est un peu long, expose les malades à quelques dangers que je vous ai signalés; mais ce qui est surtout fréquent, c'est de voir, lorsqu'on a enlevé la sonde, subsister longtemps une fistule par laquelle s'échappe une très-petite quantité de pus. Mon collègue, M. Bourdon, médecin de l'hôpital de la Charité, m'a communiqué l'observation d'une femme qui, il 5 a dix ou douze ans, a été guérie d'un kyste de l'ovaire droit, par la méthode de l'incision après application de caustiques, et qui encore aujourd'hui conserve une fistulette nui-dessus de l'arcade crurale, là ou le kyste a été ouvert. Ce qui est assez intéressant, c'est que cette femme, dont la santé est excellente et qui n'éprouve dans le ventre aucune

douleur, a eu sept enfants depuis qu'elle a subi l'opération à laquelle elle doit sa guérison, et que pendant les derniers mois de chaque grossesse, sa fistule se ferme et ne donne plus lieu à aucun suintement de pus. En même temps surviennent quelques douleurs, dues sans doute au tiraillement exercé sur la paroi abdominale par les adhérences qui la relient à l'utérus.

Il est très~rare que, si les applications de caustique ont été bien faites, les adhérences ne soient pas suffisamment solides, toutefois il est arrivé à Récamier lui-même de voir celles-ci manquer complètement et d'ouvrir le péritoine. Dans un cas semblable, M. Bourdon, alors élève de Récamier, a vu celui-ci inciser néanmoins le kyste dont les parois étaient très-minces et l'extraire par l'ouverture pratiquée à la paroi abdominale à l'aide de la potasse. Malheureusement cette extraction fut incomplète, et Récamier fixa aux lèvres de la plaie, par des points de suture, la partie du kyste attenante à ce qu'il croyait être le pédicule. La malade succomba à une péritonite, et à l'autopsie on constata que ce qui avait empêché l'extraction de la poche en totalité était un petit kyste qu'il aurait suffi de ponctionner pour enlever la tumeur ; le pédicule était très-grêle, et, après l'opération 5 la malade se serait trouvée à peu près dans les conditions des femmes chez lesquelles on a pratiqué l'ova-

riotomie.

Si un pareil accident vous armait, Messieurs, si après

avoir tenté de provoquer des adhérences, vous trouviez le kyste mobile sur le péritoine pariétal, je crois que le mieux serail d'inciser le kyste et de suturer les lèvres de l'orifice

a celles <l<' la plaie ahili uni nale, OU <l imiter Bégin, et

d'attendre avanl d'ouvrir la poche qu'une inflammation adhésive ait eu le temps de se développera sa surface^

Je vous ai dit que M. Boinet traitait par la soude à demeure les kystes uuiloculaires à contenu filant et huileux; pour moi, je préférerais en présence de cette variété pratiquer l'ovariotomie, car bien des malades ne résistent pas à la suppuration qu'on provoque dans un kyste et meurent de septicémie, s'il ne survient pas une péritonite qui les emporte plus tôt ; il m'a semblé que les accidents étaient surtout à craindre au moment où la suppuration s'établissait, sans doute à cause de la réaction très-vive qui accompagne l'inflammation d'une poche souvent très-vaste. Le danger est peut-être moindre dans les cas de kystes, déjà suppures, quand on commence à appliquer les caustiques. Ma conclusion sera donc d'extirper les kystes uniloculaires à contenu filant, et d'ouvrir par la méthode de Récamier les kystes suppures, si l'on a des raisons de croire à l'existence d'adhérences très-fortes, si fréquentes dans ce cas. J'ai considéré autrefois la suppuration d'un kyste comme une contre-indication formelle à l'ovariotomie, mais je trouve aujourd'hui cette opinion trop absolue. L'extirpation de kystes suppures a été faite et suivie de la guérison.

L'ovariotomie , Messieurs, est une opération qui date déjà de loin, quoiqu'elle ne soit acceptée par l'unanimité des chirurgiens ou à peu près, que depuis un petit nombre d'années. On peut dire qu'aujourd'hui, si quelques-uns en étendent plus que d'autres les indications, tous admettent que l'opération qui consiste à ouvrir la cavité abdominale pour extraire un kyste de l'ovaire est praticable sans qu'il soit téméraire de compter sur un succès.

L'idée d'extirper les ovaires malades chez la femme a dû 11 litre des opérations faites de tous temps chez les femelles

des animaux, et nous savons que des médecins du xvnc et du xyme siècle l'ont conçue sans oser la mettre en pratique. Le premier, Belaporte, au milieu du siècle dernier, proposa nettement à l'Académie de chirurgie l'ovariotomie. Malgré le talent et l'autorité de Morand, qui appuya les projets du novateur, l'opération fut condamnée. Boyer plus tard la repoussa également; presque seul avec Morand, J. Hunter la regarda comme praticable.

En 1776,Laumonnier, de Rouen, avait extirpé un ovaire malade, mais par hasard en quelque sorte et pendant l'ouverture d'un abcès pelvien; la femme avait guéri : cette ovariotomie accidentelle n'eut aucune influence sur les progrès que firent faire à la chirurgie, quelques années plue tard, les Américains et les Anglais.

Ouoiqu en France, Chambon ait. posé, avec une précision nui l'ait le plus grand honneur à sa perspicacité, les indications et les contre-indications de rovariotomie, quoique deux médecins de TEcoleide Montpellier, Latapieet Samuel Hartmann d'Eselier, se seneErt étendus dans leurs thèses sur des considérations opératoires Tort justes, ce l'ut un Américain, Éphraïm Mac Dowel, qui le premier extirpa avec succès un kyste de l'ovaire, en 4 809. Le même chirurgien lui éiNili'iiirnl, heureux dans plusieurs opérations semblables qu'il pratiqua qnebçueHianaées après, et quelques-uns de ses compatriotes, esatore autres Nathaïi Smitli, obtinrent de nouveau* succès. De Lsm» a is:>n, Éphraïm Mac Dowel m là ovariotonaies doml s l'un-ui suivies de giiérison.

Ce m' lui qu'en 18-23 que les Anglais osèrenl entrer dans lii voie qui leur ;i\;iii été ouverte par les Vraéricains. lai L&25, Li/.iirs (d'Édimbourgi) publia quatre < » I > s < * r \ .• 1 1 i ■ » m d <»\ai-iot.»uiics pratiquées par lui. lai L885, Jeaffersen < \ t i i|i;i a\ «•<• nu | «N-i n succès un kyste biloculaire. Depuis

lors, malgré l'opposition faite par Robert Lee à la mms elle opération, presque tous les chirurgiens de la Grande- Bretagne la pratiquèrent et leurs premières statistiques, dont les résultats étaient cependant moins brillants que ceux qui nous sont fournis par celles d'aujourd'hui, démontrèrent que la chirurgie était désormais en possession d'une méthode de traitement rationnelle des kystes considérés jusqu'alors comme incurables.

Les Allemands ne se montrèrent pas favorables à l'ovariotomie. G. Simon en 1857 publia une statistique où l'on ne . trouvait que 12 cas de guérison sur 61 opérations, et Die.ffenbach, après de nombreux échecs, repoussa l'extirpation des ovaires.

En France, l'ovariotomie rencontra également une assez vive opposition, malgré l'article de Velpeau, qui en admettait l'opportunité dans des cas bien déterminés, dès l'année 1840, et malgré le mémoire de Ghereau, qui en 1SM publiait une statistique propre à encourager nos chirurgiens à se montrer plus hardis. Les deux premiers succès obtenus dans notre pays sont dus à M. Woyerkowsky, dont l'opération date de ISlxli, et à M. Vaullegeard, de Condé-sur- Xivireau, qui guérit en 18â7 une jeune fille de vingt-cinq ans, ponctionnée 52 fois en trois ans pour mie ascite qui njin pi iq uait son kyste.

Malgré les nombreuses guérisons obtenues, surtout par les Américains et les Amglais, l'ovariotomie fut à peu près condamnée par l'Académie de médecine de Paris, lors de l'importante discussion qui eut lieu dans son sein en 1856, quoique Gazeaux ait pris énergiquement sa défense. Ce n'est guère que depuis l'article de M. J. Wonns paru en 1860, et depuis la leçon que fit, en 1861, dans cet hôpital M. Xélaton au retour d'un voyage à Londres, où il avait

été \oir opérer les partisans déclarés de l'ovariotomie, que les chirurgiens français profitèrent de l'expérience de leurs collègues étrangers et osèrent imiter leur hardiesse si bien justifiée partant de succès.

L'ovariotomie, a donc aujourd'hui fait ses preuves, et il suffit de jeter les yeux sur les statistiques nombreuses que la pratique de chaque chirurgien nous permet d'établir pour être, je crois, converti à l'excellence de cette opération, si l'on était tenté de partager l'effroi qu'ont ressenti les anciens chirurgiens à l'idée d'inciser largement le péritoine, de plonger la main dans la cavité abdominale pour rompre des adhérences, de sectionner 1 epiploon, etc. 11 serait presque impossible de réunir les noms de tous ceux qui ont fait l'ovariotomie, mais je veux vous citer quelques chiffres qui vous montreront le nombre considérable des opérations pratiquées par certains chirurgiens, et qui vous fourniront des notions précises sur la proportion des succès obtenus.

De 1842 à 1866, M. Gh. Clay (de Manchester) a lait 117 ovariotomies, parmi lesquelles 80 ont été suivies de guérison. M. Baker-Brown, de 1851 à 1866, a pratiqué V2 Ibis la même opération et compte 59 gUérisons. A Edimbourg, M. Thomas Keith, sur 120 ovariotomies laites en neuf ans, de 186*2 à 1871 , a obtenu lO/i succès. Enfin, sur hlxh opérations pratiquées de J85Sà 1S7I, par M. Spencer Wells, on n'a relevé que 1 1 7 cas de mort.

En France, à Strasbourg, M. Kœberlé a obtenu <l<" 186*2 à 1 S(>*> une yenne de 7 guérisons sur 10 ovariotomies, el à Paris, M. l'eau de L86J à 1S7I a obtenu %h succès sur A3 opérations de gastrotomie.

Lc> statistiques, Messieurs, semodifîenl nécessairement tous les jours, el les conclusions qu'on en peul tirer

changent suivant qu'on classe avec plus ou moins de soin les cas divers pour lesquels l'ovariotomie a été pratiquée. La proportion des succès augmente d'une façon notable depuis quelques années, et il n'est pas douteux que l'opération ne fournisse de pins beaux résultats encore que ceux qui ont été obtenus jusqu'ici, lorsque les indications et les contreindications de l'extirpation de l'ovaire seront appuyées sur une plus vaste expérience. Déplus, les procédés opératoires seront sans contredit perfectionnés, les différents temps qui les constituent seront de mieux en mieux réglés par suite de la connaissance des accidents qui peuvent survenir après chacun d'eux, et l'on ne doit pas désespérer de voir un jour l'ovariotomie bien faite et pratiquée à propos, suivie presque constamment de guérison; aujourd'hui déjà elle est moins meurtrière que certaines opérations qu'aucun chirurgien n'hésite à entreprendre, telles que la taille, l'amputation de la cuisse, etc.

Quand vous vous trouverez en présence d'un kyste de l'ovaire, Messieurs, etlorsque vous aurez posé un diagnostic précis, quelles sont les raisons qui pourront vous déterminer à pratiquer l'ovariotomie plutôt que la ponction suivie d'injections iodées ou toute autre opération? En un mot, quelles sont les indications de l'ovariotomie?

Il en est de l'extirpation des kystes, de l'ovariotomie, comme de la plupart des opérations, ses indications varient suivant les chirurgiens, chacun appuyant sa détermination sur des idées théoriques que tous ne partagent pas et sur des faits qui peuvent être diversement interprétés. Je n'aborde pas ici la question de la gastrotomie appliquée à l'extirpation des tumeurs solides de l'ovaire. Les kystes composés, c'est-à-dire contenant des productions fibreuses, sarcomateuses, carcinomateuses ou autres, doivent être

envisagés au point de vue opératoire comme des tumeurs purement solides; la fréquence des adhérences qui les relient à l'utérus rend souvent nécessaire la résection du l'und du viscère, et leur extirpation, comme celle des tumeurs utérines uniquement abordables par la cavité abdominale, n'est indiquée que dans certaines circonstances que je ne cherche pas à déterminer pour le moment.

Avant de songer à enlever par la gastrotomie un kyste simple uniloculaire ou multiloculaire, vous devez chercher avec le plus grand soin à reconnaître s'il n'est pas uni par des adhérences à la paroi abdominale ou aux organes avec lesquels il est en rapport. Le diagnostic des adhérences est d'une importance majeure, mais aussi d'une extrême difficulté dans un grand nombre de cas. Les erreurs commises par les hommes les plus compétents en fait d'o\ariotomie vous prouvent que bien souvent nous manquons absolument de signes propres à nous indiquer si un kyste peut oui ou non être extirpé en totalité, et il ne faut pas hésiter à avouer combien nous sommes pauvres en éléments de diagnostic lorsque nous cherchons à déterminer l'étendue, la solidité et la nature des adhérences. Celles-ci peuvent être faibles et ne consister qu'en quelques traetucelluleux unissant le kyste aux parties voisines; ellen'apportent pas alors d'obstacle sérieux a l'extirpation uV la tumeur, <ni les déchire aisément a\ee la main et elles ne compromettent pas Le smuocès <le l'opération. Dans d'autres cas, les adhérences sont raaœulaircs on formées de véritables brides fibreuses, e1 il esl de toute nécessité «le les sectionner nu «le les ponapre par des tractions énergiques. Que ivsulte-t-il de cette complication? si, pendanl l'opération, les vaisseaux contentas dans les adhérence saignent abondamment, il tant les lier ou tes caille: -iser ; or, il n'e>l [MM

KYSTES DE J.OYAIKE. 385

sans inconvénient de laisser dans la cavité abdominale des ligatures perdues ou des eschares, qui, en se détachant trop tôt, laisseront se produire une hémorrhagie secondaire dans la séreuse, et, en second lieu, bien que le contact du sang' ne soit pas une cause de vive irritation pour le péritoine, les manœuvres qui ont pour but d'extraire les caillots amassés dans le petit bassin peuvent provoquer une péritonite. Enfin, lorsque le kyste adhère intimement au lbie, à l'utérus, aux anses intestinales, à l'épiploon ou au péritoine pariétal, etc. , on ne peut l'extirper qu'en risquant de déchirer les organes qui, dans certains cas, font corps avec lui, et, en admettant qu'un semblable accident ne survienne pas, les viscères ou la paroi abdominale peuvent se trouver dépouillés sur une surface plus ou moins étendue du feuillet séreux qui doit les recouvrir, ce qui constitue un danger des plus sérieux.

C'est en présence de ces adhérences vastes et intimes des kystes avec les viscères ou la paroi abdominale que les opérateurs s'arrêtent et renoncent à l'extirpation des tumeurs, ou ne les enlèvent que partiellement. Dans l'un et l'autre cas, les chances de mort sont nombreuses, aussi comprenezvous la nécessité de ne pas entreprendre une ovariotomie sans avoir cherché avec le soin le plus minutieux à diagnostiquer le siège et la nature des adhérences.

.Malheureusement, je le répète, les éléments de ce diagnostic nous font souvent défaut ou n'ont qu'une valeur très-problématique. Les signes physiques des adhérences viscérales sont à peu près nuls, et quant à ceux des adhérences pariétales, ils sont en réalité très -incertains.

T. S. Lee a soutenu qu'un kyste volumineux qui n'adhère pas à la paroi abdominale antérieure fait saillie entre les muscles droits quand la malade est assise ; je ne crois pas à

l'importance de ce signe, pas plus qu'à la possibilité de reconnaître l'absence d'adhérences antérieures en détachant à pleines mains les parois abdominales de la surface du kyste. Lorsqu'un kyste "volumineux vient s'appliquer fortement sur le feuillet pariétal du péritoine, il me semble impossible de faire glisser ce feuillet sur lui, ou de le détacher de la tumeur, même quand la surface de celle-ci est parfaitement lisse, et je crois que ce sont simplement les parties molles de la paroi abdominale que l'on soulève ou que l'on déplace en leur imprimant un mouvement de locomotion. J'admets cependant que la mobilité d'une tumeur peu volumineuse doit nous faire rejeter l'idée qu'il existe à sa surface des adhérences pariétales, et ce signe peut être recherché non-seulement par la palpation, mais encore par le toucher.

Le diagnostic des adhérences repose surtout sur la connaissance de la nature du kyste et de sa marche. Il est démontré que les kystes uniloculaires sont beaucoup moins souvent adhérents que ceux qui ont plusieurs loges, et, si leur marche a été rapide, s'il n'est survenu aucune complication inflammatoire, et s'ils ont acquis en pou de temps un volume tel qu'il ne faille pas hésiter à prendre une prompte détermination, on a tout lieu d'espérer qu'on ne trouvera pas dans la ea\ ité abdominale la moindre bride, la moindre adhérence. Lorsque le kyste est multiloculaire, on pnii compter aussi sur l'absence d'adhérences, s'il n'esl

pas trop ancien et s il 11 esl pas snru'iili pendant Sun de\e-

loppement quelque symptôme de péritonite; la péritonite partielle étant en effet la seule cause des adhérences, l'étude attentive des comroémor&tifs pourra par conséquent vous éclairer. Beaucoup de malades nui ne souffrent pas, alors nue vous les examinez avec l'idée de les soumettre à nue

KYSTES he l'ovaire. 385

opération, ont en, à un moment donné, quelques élancements dans l'abdomen, de petits mouvements fébriles accompagnés de nausées ou de vomissements, un peu de gonflement du ventre, etc. Songez alors, Messieurs, à ces péritonites partielles sur lesquelles j'insiste tant, et à la possibilité d'adhérences anciennes dont l'étendue et la solidité doivent être en rapport avec l'intensité des accidents inflammatoires qui sont survenus. Est-ce à dire que tout kyste dont le développement n'aura jamais donné lieu à aucun symptôme de péritonite, sera dépourvu d'adhérences? Malheureusement non, car la péritonite peut avoir été latente, mais généralement l'inflammation de la séreuse, même très-limitée, se trahit par quelque symptôme qu'on doit savoir interpréter.

Si une ancienne péritonite doit vous engager à vous tenir sur vos gardes et à redoubler d'attention dans votre examen de la malade, à plus forte raison, Messieurs, devez-vous soupçonner des adhérences chez une femme qui souffre pendant la marche, et qui, comme celle qui est couchée au n° 12 de notre salle, vomit de temps en temps, voit son ventre se ballonner et devenir sensible à la pression, etc. Une péritonite même limitée, subaiguë, cessant de s'affirmer par le moindre symptôme pendant quelques mois, pour donner lieu ensuite à quelques légers troubles et s'amender de nouveau, est une contre-indication formelle à l'ovariotomie, et chez la malade à laquelle je fais ici allusion, tenter l'extirpation du kyste serait commettre une réelle imprudence.

C'est la crainte de provoquer la plus légère péritonite et par conséquent des adhérences, qui me fait repousser l'opinion de ceux qui pensent qu'on peut tenter de guérir un kyste uniloculaire par la ponction suivie d'injection iodée avant de se décider à faire l'ovariotomie. Je ne pàr-

LAlîbK. Uf>

tage pas plus sur ce sujet que sur l'innocuité des ponctions palliatives, les idées de M. Boinet, et je suis convaincu qu'après avoir résisté à plusieurs ou même à une seule ponction suivie d'injection de teinture d'iode, les kystes ont contracté quelques adhérences qui diminuent les chances de guérisou offertes par l'ovariotomie. Il est vrai qu'il n'en est pas toujours ainsi, mais l'exemple de la malade dont je vous ai rapporté l'histoire, suffit pour vous prouver que mes craintes ne sont pas dénuées de tout fondement. Voici, en effet, une femme qui, depuis la ponction et l'injection iodée qu'elle a subies, il y a environ quatre ans, a de temps à autre de véritables péritonites, et qui dans l'intervalle des périodes où elle vomit, souffre toujours dans le bas-ventre; on ne peut nier qu'elle se trouve dans toutes les conditions voulues pour que son kyste soit fixé dans la cavité abdominale par des adhérences, et elle est aujourd'hui inopérable. Peut-être l'ovariotomie l'aurait-elle guérie avant la ponction ; sans doute elle était alors praticable, elle ne l'est plus aujourd'hui, et ce fait vient à l'appui de mes opinions.

Quant aux ponctions simples, elles ne sont pas aussi souvent que celles qu'on fait suivre d'injections, une cause de péritonite partielle ; toutefois les observations de M. Clay consignées dans le travail de M. Herera Vegas semblent prouver qu'elles ne sont pas sans influence sur la production des adhérences. Je repousse donc les ponctions palliatives chez les malades qui veulent ainsi gagner du temps avant de subir l'ovariotomie; ces ponctions n'ont aucun avantage, elles épuisent les malades sans leur apporter un soulagement durable, et puisque eelles-ci 9onl décidées à affronter les dangers que leur fera courir une opération radicale, mieux vaut ne pas risquer de provoquer des adhé-

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ronces qui compromettraient son succès. Malheureusement, les préjugés et les préventions des malades et aussi de beaucoup de médecins, nous obligent encore, dans nombre de cas, à pratiquer ces ponctions palliatives.

L'ascite est-elle une contre-indication à l'ovariotomie ? Non, à moins qu'elle ne soit liée à une dégénérescence amyloïde du foie ou à une affection médicale grave. L'épanchement séreux abdominal n'est pas en général très-abondant, lorsqu'il est sous la dépendance d'un kyste de l'ovaire, et la présence dans le péritoine d'une petite quantité de liquide séreux ne paraît même pas constituer une circonstance défavorable.

Quant à la grossesse, je ne puis admettre qu'elle ne contre-indique pas formellement l'ovariotomie; mais, si le kyste était assez volumineux pour gêner le développement de l'utérus, il serait nécessaire de le ponctionner souvent, jusqu'au jour de l'accouchement. Je sais que S. Wells a opéré une femme au quatrième mois d'une grossesse, à la suite de la rupture dans la cavité abdominale d'une des loges d'un kyste ovarique, et la malade a guéri, malgré la péritonite, il est vrai légère, dont cet accident avait été la cause; je crois qu'il existe dans la science d'autres observations d'ovariotomie faite chez une femme enceinte avec succès; toutefois, quoique dans le cas de Spencer Wells l'opération fut peut-être légitimée, il est certain qu'en principe la grossesse contre-indique absolument l'ovariotomie.

L'état général des malades doit nous déterminer dans certains cas à nous abstenir de toute tentative de cure radicale. Si les femmes sont par trop épuisées, et dans un état de cachexie profonde, si d'autre part on peut diagnos-^ tiquer chez elles des tubercules pulmonaires^ on ne doit

pas pratiquer l'ovariotomie, et les ponctions palliatives constituent notre seule ressource, encore ne faut-il pas abuser de ces ponctions qui contribuent à affaiblir de plus en plus les malades. Ne vous laissez pas cependant trop influencer par l'aspect misérable des femmes qui portent un kyste ancien et volumineux ; le faciès ovarien n'indique pas toujours que les malades sont hors d'état de supporter l'opération, et s'il vous reste une chance de succès, n'hésitez pas à intervenir.

Il n'existe pas pour ainsi dire de contre-indication tirée de l'âge des malades. L'ovariotomie a été pratiquée chez des jeunes filles de quinze ans et chez des femmes de plus de soixante-dix ans, et cela sans accidents; vous devez prendre surtout en considération la rapidité du développement des kystes et le retentissement qu'ils ont sur l'organisme. Chez les femmes âgées, n'extirpez pas les tumeurs dont la marche est lente et qui ne troublent que peu la santé générale. Chez les malades jeunes, opérez, si les kystes grossissent rapidement, et dès que vous vous serez décidés, pratiquez l'ovariotomie plutôt que la ponction suivie d'injection. Quelques chirurgiens pensent qu'il faut attendre pour les opérer que les malades soient déjà affaiblies, je ne partage point leur avis et je crois que les femmes seront d'autant moins exposées à succomber qu'elles seront plus fortes et mieux portantes.

Devez-vous, Messieurs, suivre le conseil de M. Uoinet et tenter de guérir par les injections iodées, sans sonde à demeure, les kystes uniloculaires ù contenu séreux? Je ne saurais blâmer la pratique de notre collègue, et de nombreux succès font foi des avantages que présente sa méthode; mais pour moi, j'ai renoncé presque absolument aux injections iodées, môme dans les cas en apparence les plus favc*

râbles. Si les injections iodées étaient toujours efficaces, quel est le chirurgien qui leur préférerait l'ovariotomie? Mais la crainte d'échouer par ce procédé et de compromettre ainsi le succès de l'extirpation du kyste, doit décider à enlever les kystes uniloculaires même à contenu séreux, et, à plus forte raison, ceux dont le liquide est huileux et filant.

Examinons maintenant les méthodes de traitement auxquelles il convient d'avoir recours en présence des kystes que portent les malades de notre service.

La femme qui est couchée au n° 5 et dont je vous ai parlé si brièvement, est atteinte d'une affection complexe, et nous ne pouvons prendre un parti avant de l'avoir examinée d'une façon plus complète. Sa tumeur esta coup sûr plutôt solide que liquide, il ne faut donc songer qu'à son extirpation si l'on ne veut pas se contenter de calmer les douleurs et de faire de l'expectation. Je n'ai pas l'intention d'étudier ici la gastrotomie appliquée à l'ablation des tumeurs solides abdominales.

La malade du n° û, qui, à la suite d'une ponction, a été atteinte de péritonite, est hors d'état de résister à l'ovariotomie ; chez elle, le kyste doit être déjà suppuré ou va suppurer, et il est malheureusement probable que cette complication entraînera la mort dans un délai plus ou moins prochain. Mon intention est de combattre d'abord la péritonite qui peut l'emporter, puis de faire sur la paroi abdominale une application de caustique destinée à augmenter l'étendue et la solidité des adhérences sans doute déjà en voie de formation ; j'inciserai alors le kyste et je pratiquerai dans sa cavité des injections iodées. Je doute fort que nous obtenions un succès, néanmoins il ne nous est pas permis de rester inactifs.

Quant à la femme qui est couchée au n° 8 et dont le kyste

a été ponctionné il y a dix-neuf mois, elle se trouve dans les meilleures conditions pour supporter l'opération la plus grave. La tumeur est uniloculaire, et je la crois dépourvue d'adhérences; l'état général est excellent; je pratiquerai donc chez cette malade l'ovariotomie.

J'avoue, Messieurs, que la jeune femme du n° 12 me cause de vives inquiétudes; les accidents de péritonite qu'elle a présentés se sont amendés et depuis quelques jours elle souffre à peine et ne vomit plus, mais il existe sans aucun doute des adhérences étendues entre le kyste et les viscères ou la paroi abdominale, et si la péritonite ne constitue pas pour elle un danger immédiat, elle doit subsister à l'état latent. L'ovariotomie réveillerait à coup sûr l'inflammation de la séreuse, il serait donc imprudent de tenter l'extirpation du kyste, en admettant que cette opération fût possible et ne dût pas rester inachevée. Il faut en effet tenir grand compte, chez cette malade, de l'enclavement du kyste dans le petit bassin; cette disposition, assez rare d'ailleurs, est éminemment favorable à l'établissement d'adhérences, et si celles-ci existaient ici entre le kyste et l'utérus, le rectum et le vagin, l'extirpation du prolongement vaginal serait impraticable.

Les kystes en bissac plongeant dans le petit bassin ne sont pas cependant toujours fixés dans l'excavation par • !»'> adhérences. Je me rappelle une malade de M. Nonaf qui portait un kyste appartenant à cette variété et que M. Vlaton me conseilla de ne pas opérer. Cette femme entra dans le service de Velpeau que je remplaçais alors; je lui fis une ponction qui malheureusement fut sni\i<> d'une péritonite mortelle. A l'autopsie, je constatai l'existence d'un kyste en bissac dont le lobe inférieur était logé dans le petit bassin <•! dont la portion rcI.nVio, l(> goulot en quel-

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que sorte, répondait au détroit supérieur. Ce kyste n'était aucunement fixé par des adhérences, il était enclavé, pour ainsi dire, à frottement ; il fut facile de dégager la partie inférieure du kyste en pratiquant des tractions sur la portion intra-abdominale. Cet examen post mortem me fit peu regretter toutefois de n'avoir pas tenté l'ovariotomie, car je suis convaincu que cette malade, qui avait succombé à la suite d'une simple ponction, serait morte de péritonite.

Il est réellement impossible de diagnostiquer d'une manière certaine l'existence des adhérences ; je viens de vous citer en effet, Messieurs, un cas où ces adhérences manquaient, alors qu'il était permis de les soupçonner, et, par contre, j'ai gardé le souvenir d'une dame venue d'une grande ville de province pour consulter les chirurgiens de Paris et qui fut victime de l'erreur de diagnostic inverse. Avec quelques-uns de mes collègues, je crus que chez elle le kyste était fixé dans le petit bassin par des adhérences très-étendues et je refusai de faire l'ovariotomie. La malade se rendit à Strasbourg, et M. Kœberlé, ne partageant pas sans doute notre avis, l'opéra, mais l'événement ne nous donna que trop raison, le kyste était très-largement adhérent et la mort survint vingt- quatre heures après la gastrotomie.

Pour qu'un chirurgien aussi expérimenté et aussi habile que M. Kœberlé ait cru l'opération praticable, il faut que certaines erreurs soient inévitables, et bien souvent il serait difficile d'énumérer avec clarté toutes les raisons qui militent dans notre esprit pour ou contre l'existence des adhérences. On est réellement guidé par une sorte d'intuition, mais combien de fois ne se laisse-t-on pas tromper par de fausses sensations ou par des raisonnements dont l'exactitude n'est point justifiée par les faits ? ;

Chez la malade du n° 12, il est plus que probable que le kyste est fixé par des adhérences dans le petit bassin, surtout si nous tenons compte des nombreuses péritonites qui se sont succédées depuis l'injection iodée, aussi ne pratiquerons-nous pas l'ovariotomie , quoiqu'il semble au premier abord que ce kyste si régulier doive se laisser énucléer avec la plus extrême facilité. La ponction, suivie d'injection iodée, n'a pas assez bien réussi dans ce cas pour que nous songions à y avoir recours de nouveau ; ferons-nous donc sur la paroi abdominale une application de caustique, afin de fixer avec sécurité dans le kyste une sonde à l'aide de laquelle nous pourrons modifier sa surface interne par des injections?

Ce dernier mode de traitement est celui qui me paraîtrait, dans le cas actuel, offrir le moins de dangers, mais aujourd'hui même vous m'avez vu pratiquer dans la tumeur une ponction essentiellement exploratrice qui m'a prouvé que j'avais affaire à un kyste tout au moins biloculaire, et j'avoue que la connaissance de cette disposition contrarie un peu mes projets.

Après avoir vidé la vessie, j'ai plongé un assez long trocart, celui dont se sert M. Nélaton, dans le point le plus déclive du kyste, assez près de la s\mphyse pubienne, .lai retiré environ 2 litres d'un liquide brunâtre, couleur chocolat clair, filant et strié de sang; pendant que ce liquide s'écoulait, j'ai cherché à réduire la tumeur vaginale et je n'ai pu y parvenir; je n'ai pas été plus heureux lorsque l'écoulement s'est arrêté, et j'ai acquis ainsi la certitude que le kyste était formé sinon d'un grand nombre de loges, au moins de deux ea\ifés superposées et ne communiquant pas entre elles. Après avoir vidé la première, jamais pu

évacuer le liquide contenu dans la seconde en dirigeant

la pointe du trocart en bas dans la direction de l'axe du bassin, ou en pratiquant une nouvelle ponction par le vagin, car je sentais qu'il existait dans l'excavation pelvienne une tumeur fluctuante dont j'appréciais approximativement un des diamètres par le toucher combiné avec la palpation, mais il nous suffisait de savoir pour le moment que le kyste n'était pas uniloculaire.

En présence d'un cas semblable, un parti est difficile à prendre. Si le kyste contient plus de deux loges, nous devons, je crois, nous borner à l'expectation ; s'il n'existe que deux cavités, l'une au-dessus de l'autre, on peut essayer, après une application de caustique, de passer un drain qui traversera la tumeur de l'hypogastre au vagin ; le pus s'écoulera ainsi par l'orifice inférieur du trajet occupé par le tube, sans qu'on ait à redouter qu'il croupisse au fond d'une cavité profonde. Il est indispensable, quand on traite un kyste multiloculaire par la sonde à demeure, d'attaquer toutes les loges les unes après les autres, ou mieux simultanément, car on évite ainsi que pendant le travail qui aboutit à l'oblitération de l'une, les autres soient envahies par la suppuration.

Je ne sais pas encore, Messieurs, l'opération que je pratiquerai chez cette malade; l'expectation n'a aujourd'hui que des avantages, et, après de nouveaux examens, peutêtre me déciderai-je à passer dans le kyste un long drain qui traversera les deux loges.