DIXIÈME LEÇON

Ovariotomie. — Manuel opératoire, — Opération pratiquée à Saint-Antoine. — Kyste uniloculaire sans adhérences.

Messieurs ,

Je pratiquerai l'ovariotomie chez la malade qui est couchée au n° 8, mais je ue ferai pas cette opération à l'hôpital de la Clinique, au centre de Paris ; il est de la plus haute importance de placer les malades dans un lieu aussi aéré que possible, et les chirurgiens qui ont obtenu les plus beaux succès ont toujours eu soin de faire l'ovariotomie à la campagne ou du moins dans une chambre isolée des salles, où peuvent régner épidémiquement l'érysipele, l'infection purulente, la lièvre puerpérale, etc. J'aurais désiré faire transporter la malade hors de Paris, mais je me vois forcé de me contenter d'un pavillon situé au milieu de terrains vagues dépendanl de l'hôpital Saint-Antoine, pavillon qu'on a bien voulu mettre à ma disposition. La chambre est grande, éclairée par de larges fenêtres el facile a ventiler, on peut la chauffera la température \oulue, cl

elle l'i'imii a peu près toutes les conditions désirables de salubrité. La malade ira s \ installer d'ici à quelques jours, el la semaine prochaine je l'opérerai.

J'ai l'habitude, la veille du jour où je dois pratiquer l'ovariotomie, d'administrer à la malade une purgation, généralement de l'huile de ricin. Le matin même de l'opération, la malade devra prendre un lavement.

Au jour convenu, on chauffera la pièce à une température douce qui devra rester uniforme, et j'opérerai la malade en votre présence, non pas sur le lit qu'elle occupera quand tout sera terminé, mais dans la chambre où la veilleront les infirmières spécialement attachées à sa personne. Le lit ou la table recouverte d'un matelas, doit être assez élevé pour que le chirurgien, s'il opère debout, placé sur le côté de la malade, ne soit pas obligé de se pencher par trop et ne courre pas, ainsi, le risque de se fatiguer pendant une opération qui peut être longue. La fatigue a en effet le grave inconvénient de compromettre la précision des mouvements de l'opérateur, et il ne faut pas que celui-ci soit tenté de se presser, alors qu'il doit apporter le soin le plus minutieux à lier les vaisseaux, à nettoyer le péritoine, à fixer les points de suture, etc.

Ces petites recommandations, Messieurs, ne sont pas inutiles, car la pratique vit de détails, et, plus que toute autre opération, l'ovariotomie exige qu'on apporte la plus grande rigueur dans l'exécution de chacun des temps qui la constituent. Je ne vous donnerai pas une liste des instruments et des objets que vous devez avoir sous la main, j'insisterai seulement sur la nécessité de vous servir d'épongés neuves, fines, douces et parfaitement débarrassées de tout gravier. Ces éponges doivent être en grand nombre, car il est bon de ne se servir qu'une fois de chacune d'elles, afin de ne pas s'exposer à déposer dans la cavité abdominale des caillots ou des poussières quelconques. Ayez aussi à votre portée un bassin plein d'eau tiède, dans lequel vous

vous laverez fréquemment les mains pour les mêmes raisons.

Quelques chirurgiens, notamment notre collègue M. Péan , opèrent les femmes dans la position que l'on fait prendre aux hommes auxquels on pratique la taille périnéale, c'està-dire qu'ils s'asseyent devant la malade, qui est placée sur un lit bas, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin et écartées ; j'ai préféré d'abord me tenir debout à la droite de l'opérée couchée dans le décubitus dorsal, mais j'ai, depuis, reconnu de grands avantages à la seconde manière de procéder.

Aujourd'hui, tout le monde est d'accord sur l'utilité de l'anesthésie qui supprime, avec les douleurs, les mouvements violents que peut exécuter la malade, mouvements d'autant plus fâcheux qu'ils ont presque toujours pour effet de favoriser l'issue des anses intestinales à travers la plaie abdominale. L'anesthésie doit être très-complète et entretenue avec soin jusqu'à la fin. Enfin, avant de commencer l'opération, je vous recommande de bien envelopper la femme avec un large peignoir de flanelle, que vous protégerez'de toute souillure, autant que possible, à l'aide d'une large couverture de caoutchouc percée d'une ouverture circulaire, dont les bords pourront être appliqués à l'aide du collodion sur les parois abdominales.

Pour faciliter la description de l'opération de l'ovariotomie, on peut la décomposer en trois temps principaux :

1° Incision de la paroi abdominale et du feuillet pariétal •lu péritoine.

2° Extirpation du kyste et toilette du péritoine.

S0 Réunion de la plaie,

Pour exécuter le premier temps de l'opération, je pro-

céderai de la manière suivante : je ferai, sur la ligne médiane, à égale distance de l'ombilic et du pubis, après avoir préalablement vidé la vessie par le cathétérisme, une incision assez longue pour bien mettre le kyste à découvert. Il ne faut pas craindre de donner à l'incision une assez grande étendue pour pouvoir terminer facilement l'opération.

Je diviserai successivement avec le bistouri la peau et le tissu graisseux sous-cutané qui chez notre malade n'est pas très-abondant, mais qui chez certaines femmes forme une couche épaisse de plusieurs centimètres. Je lierai, chemin faisant, les artérioles qui pourront donner du sang, ou je les saisirai soit avec une pince à verrou, soit avec une petite pince à arrêt, construite sur le modèle de nos pinces à pansement, de façon que la plaie soit parfaitement sèche. Mon bistouri arrivera ainsi sur la ligne blanche, que je reconnaîtrai à sa teinte nacrée, et l'incisera exactement sur la ligne médiane ; au-dessous de ce feuiilet aponévrotique apparaîtra la lame celluloadipeuse formée par la graisse sous - péritonéale , lame qui ressemble quelquefois au grand épiploon, au point qu'on pourrait s'y méprendre; après l'avoir divisée et avoir lié avec soin les artérioles dont la section produit souvent une légère hémorrhagie en nappe, il ne me restera plus qu'à ouvrir la cavité abdominale en incisant le feuillet pariétal du péritoine sur la sonde cannelée, introduite avec précaution entre lui et le kyste à travers une boutonnière.

[i Gela fait, le kyste apparaîtra au fond de la plaie et nous apercevrons sa surface grisâtre ou nacrée, que sillonneront peut-être quelques vaisseaux veineux. Je passerai alors la main entre la paroi abdominale et la tumeur5 et je tâcherai

d'explorer le contour de celle-ci, afin d'apprécier l'existence et l'étendue des adhérences. Cette manœuvre doit être faite avec réserve ; elle peut présenter une grande utilité dans quelques cas où des adhérences intimes étant constatées entre la paroi abdominale et le kyste, il serait sage de modifier, séance tenante, la conduite à tenir. Je plongerai alors un trocart assez volumineux dans le kyste, tandis que deux aides exerceront une pression soutenue sur les parties latérales du ventre, afin d'empêcher que la paroi antérieure de la poche ne vienne à quitter la paroi abdominale, quand le liquide s'écoulera par la canule à laquelle je pourrai adapter un long tube en caoutchouc, plongeant dans un seau placé à mes pieds.

On a inventé, Messieurs, plusieurs espèces de trocart; je ne vous les décris pas, car aucun n'atteint le but qu'on poursuit. On voudrait éviter l'écoulement du liquide entre la canule et la paroi du kyste, et l'on a proposé, pour parer à cet accident, de faire usage d'une canule munie d'une sorte de pas de vis, destiné à la fixer contre les bords de l'orifice dans lequel elle est engagée. .J'ai toujours vu le liquide s'échapper le long du tube métallique au moment où l'on cherchait à visser celui-ci dans la par.oi du kyste, et Ton s'expose ainsi à l'un des accidents les plus graves qui puisse compliquer l'opération, la pénétration du liquide du lwste dans la cauté alulominale. (les trocarts spéciaux ne présentent aucun avantage, cl pour peu <|ii<v la tumeur Soit composée d'un certain nombre (le pnelies, il est préférable de les ouvrir hardimenl avec le bistouri. Lorsque le kyste est à moitié vide et s'engage dans la plaie eu s'affilant, on saisit ses parois avec des pinces à larges mors, ronds et dentelés j et l'on achève l'extirpation. Pendant tout le temps de l'opération • on doit, à l'aidé de serviettes ("mes ai mie

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l'on a chauffées modérément, s'opposer à la pénétration du liquide kystique dans le péritoine, et à l'issue des intestins au dehors. Pour cela, on introduit ces serviettes entre la face interne de la paroi abdominale et la surface de la tumeur. Elles doivent être renouvelées souvent pendant l'opération.

Si l'on a réussi à empêcher l'épanchement du liquide dans l'abdomen, si le kyste est dépourvu d'adhérences, et si, avant d'inciser le péritoine, on a eu soin d'arrêter tout suintement sanguin, il est inutile de faire ce qu'on a appelé la toilette du péritoine. On procède immédiatement à la réunion de la plaie après avoir sectionné le pédicule qu'on abandonne dans la cavité abdominale, ou qu'on fixe dans l'angle inférieur de l'incision suivant la méthode que l'on adopte ; je reviendrai du reste tout à l'heure sur la manière dont on doit se comporter vis-à-vis du pédicule. Quand l'incision est courte, les viscères n'ont que peu de tendance à s'échapper au dehors, et si le kyste est uniloculaire et dépourvu d'adhérences, l'opération est en réalité d'une simplicité extrême.

Si le kyste est multiloculaire, si les adhérences sont nombreuses et solides, l'opération peut devenir difficile et longue. Le chirurgien doit alors s'armer de patience, car souvent plusieurs heures sont nécessaires pour terminer l'opération, et, chose remarquable, assez souvent ces cas compliqués ont été suivis de guérison, tandis que des malades ont succombé à la péritonite, après des opérations d'une grande simplicité.

Si les adhérences sont molles, on les déchire avec la main introduite dans l'abdomen après l'incision du péri* toine; mais si elles sont vasculaires ou résistantes, leur rupture peut entraîner, soit des hémorrhagies difficiles à

arrêter, soit des déchirures des viscères ou un arrachement du feuillet pariétal de la séreuse sur un ou plusieurs points.

Quelquefois on trouve le kyste adhérent d'une manière intime à la paroi abdominale antérieure sur une large surface, et il est impossible d'insinuer la sonde cannelée entre le péritoine et la face antérieure de la tumeur. Quel parti devrait-on prendre en présence d'une pareille complication ? Dans la plupart de ces cas, il me paraîtrait sage d'ouvrir immédiatement le kyste, et de revenir alors à la méthode de l'incision et de la sonde à demeure, méthode que je vous ai brièvement décrite.

Si le kyste a déjà été isolé dans une certaine étendue, lorsqu'on reconnaît que les adhérences sont trop intimes pour être détruites, on devra le fixer à la paroi abdominale par des points de suture, puis on ouvrira ses loges le plus complètement possible, et on le fera suppurer en y laissant une sonde à demeure.

Si les adhérences, au lieu d'être pariétales, sont viscérales et solides, il faut les détruire non pas par arrachement, je vous ai signalé les accidents qu'on produirait en agissant ainsi, mais en les sectionnant avec les plus grandes précautions. L'usage du bistouri et des ciseaux entraînant des hémorrhagies si les adhérences sont vasculaires, on pourrait avoir recours à l'emploi du galvano- cautère. Si l'on se sert de l'instrument tranchant, il faut sectionner les brides entre deux ligatures, on, en présence du moindre suintement sanguin, cautériser les surfaces saignantes avec le fer rouge ou une solution assez concentrée de perehlorure de fer. Des artérioles mi peu volumineuses rionnriil-rllrs? il faut les lier, et ici se pose la question des dangers que fonl courir aux malades les ligatures perdues.

KYSTES DE LOVAIRE. /|01

Les fils qu'on abandonne dans la cavité abdominale après les avoir coupés au ras du uœud peuvent s'enkyster, ou devenir la cause de petits abcès et d'accidents ; aussi certains auteurs préfèrent-ils les conserver et les ramener dans l'angle inférieur de la plaie, près du pédicule. On doit agir ainsi lorsque les artères qu'on a liées sont situées assez bas, sinon il est permis de laisser dans l'abdomen les fils qu'on a jetés sur des vaisseaux très-éloignés des bords de l'incision.

Le grand épiploon adhère souvent à la paroi kystique ; il faut alors s'efforcer de le détacher doucement avec les doigts sans le trop froisser et sans produire d'écoulement sanguin; si l'on ne réussit pas dans ces tentatives, on doit le lier solidement et l'engager dans la plaie au-dessus du pédicule; une constriction énergique est indispensable pour limiter nettement le point où se produira la mortification.

Quand le kyste est accolé à des anses intestinales, au foie, à la rate, ou à un point de la ceinture osseuse, et lorsqu'il y a adossement de surfaces et non réunion par brides, faut-il chercher à disséquer la paroi et à l'isoler, au risque d'intéresser les viscères ou d'enlever le feuillet pariétal du péritoine? Gardez-vous bien, Messieurs, de commettre une pareille imprudence, et contentez-vous, après avoir vidé entièrement le kyste, de réséquer la plus grande étendue possible de la paroi, sans craindre d'en laisser une portion dans la cavité abdominale; il est sans doute fâcheux d'être forcé d'agir ainsi, mais l'extirpation incomplète de la tumeur est encore moins dangereuse que l'ouverture d'une anse intestinale, ou la déchirure d'un organe vasculaire tel que le foie ou la rate.

Lorsque le kyste a été attiré hors de la cavité abdomi-

nale, il reste pour terminer l'extirpation à pratiquer là section du pédicule. Tout kyste de l'ovaire est en effet fixé à l'utérus par un cordon plus ou moins épais et d'une longueur variable qui porte le nom de pédicule. Ce pédicule contient le ligament de l'ovaire, la trompe de Fallope, le ligament rond, une ou plusieurs artères et des veines assez volumineuses, le tout enveloppé par le repli péritonéal qui constitue le ligament large. Tantôt le pédicule est grêle et long de 10 à 12 centimètres et même plus, tantôt il est épais et court; enfin, dans certains cas, il n'existe pour ainsi dire pas et le kyste semble greffé sur l'utérus.

Que doit-on faire du pédicule? c'est là une question des plus intéressantes qu'il nous faut examiner. Avant de le sectionner, on doit le lier solidement avec de gros fils afin d'éviter toute hémorrbagie ; c'est là un précepte élémentaire qu'il n'est pas permis d'enfreindre. Quelles que soient la longueur et l'épaisseur du pédicule, Tyler Smith et quelques chirurgiens veulent qu'on l'abandonne (Luis la cavité abdominale, soit après avoir appliqué sur lui une ligature en niasse et avoir coupé les fils au ras du inriid, soit après avoir lié simplement les artères et les Veines qui peuvent donner du sang. Cette méthode me paraît dangereuse, elle expose la malade à des abcès qui se développeront autour du nœud, et à une péritonite; elle ne met pas suffisamment à l'abri des hémorrhagies Secondaires, et Spencer Wells a vu se produire des hématocèles abdominales aux époques menstruelles dans deux cas où le pédicule avait été ainsi abandonné.

Il \ a cependanl des cas où l'on es1 bien forcé de suivre le conseil «le T\ 1er Smith, c'esl lorsque le pédicule est trèscourt el ne peul pas être attiré jusqu'aux lèvres de Ifl plaie

KYSTES UJS h'oVAlKE. Z|()3

abdominale sans que l'utérus soit fortement tiraillé. On doit alors sectionner le pédicule avec l'écraseur et cautériser la surface da moignon avec le fer rouge ou une solution de perchlorure ; on peut aussi faire une ligature en masse du pédicule et fixer les fils dans l'angle inférieur de la plaie, ou imiter M. Kœberlé et se servir d'un serre-nœud (mon maintiendrait également entre les lèvres de l'incision.

Enfin, s'il n'existait pas de pédicule apparent, et si le kyste adhérait à l'utérus, faudrait-il laisser dans la cavité abdominale une portion de la paroi kystique, après avoir cautérisé les surfaces saignantes, ou sectionner le fond de l'utérus à l'aide de l'écraseur, comme cela a été fait avec succès dans l'extirpation de tumeurs fibreuses utérines? Je pense que cette dernière manière de procéder est celle que l'on devrait adopter.

Lorsque le pédicule est assez long, je n'hésite pas, Messieurs, à me conformer aux règles généralement acceptées et à le maintenir dans l'angle inférieur de la plaie. Après l'avoir lié solidement avec un gros fil, je l'étreins au-dessous de la ligature avec un instrument nommé clamp ou clipper, dont la forme est assez semblable à celle de l'entérotome de Dupuytren, c'est-à-dire à celle d'un compas. Ce clamp, inventé par Hutchi tison, et modifié par beaucoup de chirurgiens, mortifie le pédicule en l'écrasant et reste à l'extérieur, reposant sur les téguments au niveau de l'extrémité inférieure de l'incision. Lorsque ses deux branches ont été rapprochées suffisamment à l'aide d'une vis, on désarticule les manches, et l'appareil se trouve réduit à deux mors assez courts, entre lesquels le pédicule est engagé; la surface de celui-ci peut être avantageusement cautérisée avec le perchlorure de fer ou le fer rouge.

Quelques opérateurs préfèrent fixer le pédicule de la

l\Oll LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

manière suivante : ils posent sur lui une ligature en masse, très-serrée, ou, s'il est trop épais, deux ligatures, en le traversant à son centre par un fil double dont on noue les chefs de chaque côté, puis ils font pénétrer au-dessous du nœud, dans les points où ils soupçonnent qu'il n'existe pas de vaisseaux, deux broches en argent, terminées par des pointes d'acier qu'on résèque ensuite. C'est là un bon procédé, rendu meilleur encore quand il est complété par l'emploi du serre-nœud construit par le docteur Cintrât. A l'aide de ce serre-nœud, le pédicule est serré et fixé par un fil de fer de fort calibre.

On a reproché à la méthode que nous adoptons, d'exposer les femmes à des douleurs inhérentes à l'existence dans la cavité ventrale d'une bride allant de l'utérus à la paroi abdominale et formée par le pédicule. Ces reproches n'ont pas une grande valeur, car, quoi qu'on en ait dit, la présence du pédicule n'empêche pas l'utérus de se développer, en cas de grossesse, et l'on ne connaît, croyonsnous, qu'un seul exemple d'étranglement intestinal produit par le pédicule resté adhérent à la cicatrice abdominale, après guérison.

Je vous ai dit, Messieurs, que dans les cas simples, il n'\ avait dans la cavité péritonéale, après l'extirpation de la tumeur, ni épanchement de liquide kystique, ni suintement sanguin; il faut alors, après avoir fixé le pédicule et examiné l'ovaire supposé sain, procéder sans délai à là réunion de la plaie. Lorsqu'au contraire l'opération a été laborieuse, si l'on ;t eu à rompre nu à sectionner des adhét rences, si enfin l'on a dû arrêter des hémorrhagies <■! eau* tériser «les surfaces saignantes, il esl indispensable, avanl de fermer la plaie, de nettoyer les <-;i\iics abdominale et pelvienne, c'est-à-dire de faire la toilette du péritoine; a

l'aide d'épongés on enlève les caillots ou ce qui peut être tombé de liquide kystique dans la cavité péritonéale, on essuie avec précaution les anses intestinales qui peuvent être souillées et l'épiploon, on visite les points où a porté le fer rouge, etc., bref, on s'assure qu'on a tout fait pour prévenir une hémorrhagie secondaire et une péritonite, puis on réunit la plaie.

Quelques chirurgiens, préoccupés des accidents que peut causer la rétention du pus dans le petit bassin, ont proposé de ne fermer la plaie qu'incomplètement et de la maintenir béante à son angle inférieur. M. Kœberlé, pour empêcher son occlusion, a plusieurs fois interposé entre ses lèvres deux valves de plomb, et pratiqué le drainage préventif de la cavité abdominale à l'aide d'un tube de verre faisant siphon et plongeant derrière l'utérus jusqu'au fond du cul-de-sac péritonéal.

J'ai employé deux fois le procédé de M. Kœberlé, et dans le premier cas, où j'ai obtenu un beau succès, il s'est écoulé 1.100 grammes de liquide en trente-six heures; la seconde malade, traitée de la même façon, a succombé, et j'ai noté que l'écoulement avait été bien moins abondant.

En thèse générale, je crois qu'on ne doit pas adopter la méthode de M. Kœberlé, à laquelle ce chirurgien a du reste renoncé, excepté clans des cas spéciaux, et il est à coup sûr préférable d'obtenir une réunion de la plaie par première intention et d'éviter toute suppuration delà cavité abdominale; cependant s'il n'était pas permis d'espérer une terminaison aussi heureuse, on pourait avoir recours au drainage préventif. On maintiendrait alors un tube de verre ou de caoutchouc vulcanisé au voisinage du pédicule, ou l'on imiterait M. Péan, en passant par le cul-de-sac recto-utérin dans le vagin les deux extrémités d'un drain dont l'anse

resterait dans le petit bassin, tandis que les deux chefs pendraient hors de la vulve.

Il me reste à vous décrire en quelques mots, Messieurs, comment il faut réunir la plaie. La réunion est obtenue à l'aide do la suture ; quelques chirurgiens ont cru bon de ne point comprendre dans cette suture le feuillet pariétal du péritoine; aujourd'hui, tous ou presque tous reconnaissent que leur pratique était vicieuse. 11 importe donc : 1° de maintenir en contact les parties profondes do la plaie, y compris les deux lèvres de l'incision du péritoine; 2° de rapprocher les bords de la solution de continuité des téguments.

On a l'habitude pour obtenir ce double résultat de placer deux rangs de points de suture, c'est-à-dire de faire une suture profonde et une suture superficielle.

Voici la façon dont je procéderai au dernier temps dé l'ovariotomie que vous me verrez pratiquer : après avoir fait la toilette du péritoine et fixé, si cela est possible, dans l'angle inférieur de la plaie, le pédicule serré avec le clampoti embroché avec des tiges d'argent, je traverserai les parties molles, à 2 ou 3 centimètres d'une des lèvres de la plaie, avec une longue aiguille presque droite, entraînant un double iil d'argent. A l'aide d'une pince et en relevanl un peu le lambeau musculo-cutarié, j'irai saisir le péritoine dont les deux lèvres s'écarfènt beaucoup après l'incision, cl je ramènerai sur le même niveau que la surface de section des parties molles, puis je le traverserai avec mon aiguille et je procéderai de la même façon de dedans en dehors du côté opposé. .I<' passerai ainsi une série de fils, séparés les uns des autres par un intervalle dé l centimètre 4 2 environ, el j'aurai de chaque côté, à 1 oentimètre des lèvres de la plaie, d'une pari les anses métalliques, de

kystes dé l'ovaire. 407

l'autre les deux chefs de chaque fil. Gela fait, j'engagerai dans les anses une bougie en gomme élastique assez volumineuse et résistante, et je tirerai légèrement les fils de façon à l'appliquer fortement sur la peau. Puis je repousserai doucement l'épiploon ou les intestins qui pourraient faire hernie entre les fils, et je rapprocherai les parties profondes de la plaie. Enfin, je tordrai les deux chefs de chacun des fils sur une bougie semblable à la première.

Vous voyez que la suture profonde seraenchevillée, mais si l'on s'en contentait, la plaie bâillerait et ne se réunirait pas dans sa moitié antérieure; il est donc nécessaire de faire aussi une suture superficielle; celle-ci peut être une suture entortillée ou à points séparés, et l'on peut se servir à volonté de fils de soie ou de fils métalliques ; l'important est de bien affronter les surfaces et la chose est facile quand la suture profonde a été faite avec soin.

Dans un grand nombre de cas, j'ai pratiqué la suture profonde à l'aide de la suture à points séparés, faites avec les fils d'argent.

Lorsque l'opération est terminée, Messieurs, on transporte avec précaution la malade dans le lit qu'elle doit occuper, et si elle se sent faible ou refroidie, on cherche à rele\er ses forces par des cordiaux et des excitants diffusibles, on J'enveloppe de flanelle, on l'entoure de bouteilles de grès remplies d'eau chaude, et l'on exige pour elle le repos le plus absolu. Il faut envelopper l'abdomen d'ouate et exercer ainsi une légère compression sur les parois à l'aide d'un large bandage de corps. Dans la journée on doit pratiquer le cathétérisme, car la rétention d'urine est une complication, du reste, sans gravité, qui survient presque toujours après rovariotomie. J'ai l'habitude,

llOS LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

comme la plupart des chirurgiens, de donner de l'opium à doses fractionnées pendant plusieurs jours.

La réaction n'est pas très-vive après l'ovariotomie ; dans les cas simples et en l'absence de toute complication, les femmes souffrent peu et ne sont incommodées que par une légère tympanite qui, heureusement, n'est pas toujours un présage de péritonite; en général, on peut enlever les sutures profondes du sixième au dixième jour et les sutures superficielles quelques jours après, mais il n'est pas possible de formuler des préceptes absolus à cet égard. Quant au pédicule, il est utile de le momifier à l'aide de quelque topique ou par des attouchements avec le perchlorure de fer, afin d'éviter que la portion qui se mortifie n'exhale une mauvaise odeur. Le clamp ou les broches doivent être retirés lorsqu'on suppose que des adhérences solides se sont établies et qu'il n'y a plus à redouter d'hémorrhagie, c'est-à-dire vers le dixième ou le quinzième jour ; on panse alors la plaie à l'alcool ou à la glycérine jusqu'à ce qu'elle soit cicatrisée.

Pendant la convalescence ou avant que tous les fils aient été enlevés, il n'est pas rare de voir se former dans la paroi abdominale, au voisinage du pédicule ou des points de suture, quelque abcès dont les symptômes pourraient être attribués à un commencement de péritonite; si l'on lient compte surtout de l'époque en général tardive à laquelle apparaissent ces abcès, ainsi que de la douleur bien limitée qu'ils produisent, on soupçonnera la nature de la complication el bientôt l'on reconnaîtra, à la tuméfaction el à l'empâtement, qu'il esl temps d'ouvrir le foyer. Ces collections purulentes sont en général sans gravité, el je me rappelle une malade opérée en ma présence par M . Gosselin, à Issy, et chez laquelle la guérison ne lui que peu retardée par

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la formation d'un énorme abcès de la paroi promptement incisé.

Parmi les suites éloignées de l'ovariotomie, on a signalé l'éventration ou l'apparition de hernies abdominales, accident qui doit être rare si le péritoine a été bien compris dans la suture, et quant aux douleurs qui subsistent parfois longtemps par le fait de l'adhérence du pédicule à la paroi abdominale, ou de la présence dans la cavité péritonéale de ligatures perdues enkystées, elles finissent presque toujours par disparaître.

De nombreux exemples prouvent qu'après l'extirpation d'un des ovaires, la menstruation se rétablit et que la grossesse est possible.

Malheureusement, Messieurs, l'ovariotomie malgré les magnifiques succès qu'elle nous donne, est bien souvent encore suivie de mort. Quelquefois les malades succombent dans les premières vingt-quatre heures sous le coup de l'épuisement nerveux qui succède à l'opération. Ce collapsus que Dupuytren appelait hémorrhagie nerveuse, et que les Anglais nomment t/ie shock, est cependant plus rare à la suite de l'ovariotomie qu'après les grands traumatismes, tels que les écrasements des membres ou les amputations de cuisse. Le tétanos n'a emporté que peu de malades, mais on peut voir survenir, dans les premiers jours qui suivent l'opération, une hémorrhagie interne qui, si elle n'est pas suffisante pour entraîner la mort, est presque toujours suivie d'une péritonite. Dans un cas, M. Kœberlé a été assez heureux pour sauver son opérée en rompant la cicatrice pour aller saisir l'artère ovarique qui donnait du sang.

De toutes les causes de mort après l'ovariotomie, les plus fréquentes sont la septicémie produite par la résorp-

tion du pus qui tend à s'accumuler dans le petit bassin et la péritonite. C'est pour lutter contre la septicémie, qu'on a proposé le drainage préventif de la cavité abdominale ; quant à la péritonite, nous n'avons pour la combattre que des ressources bien insuffisantes. Je vous demanderai la permission d'insister un peu sur les caractères de cette péritonite qui, suivant moi, n'ont pas été nettement décrits par les auteurs.

Les accidents débutent quelquefois du premier au troisième jour, mais c'est là l'exception; le plus souvent, c'est le troisième jour seulement qu'ils apparaissent, et je partage à ce sujet l'opinion de M. Kœberlé; les péritonites qui débutent après le septième jour sont des péritonites tardives relativement très-rares, à moins d'imprudences commises par les malades.

Je vous ai dit que la tympanite ne présageait pas constamment une péritonite, toutefois c'est là un symptôme qui doit attirer l'attention, car il n'est pour ainsi dire pas de péritonite qui ne soit précédée de tympanite, malgré quelques observations semblant établir le contraire, mais (|iii né prouvent qu'une chose, c'est qu'à toute règle il \ a des exceptions. Des borborygmes, des éructations, des nausées ou quelques vomissements bilieux doivent, lorsqu'ils surviennent en môme temps que la tympanite ou peu de temps après cette complication, vous engager à vous tenir sur vos gardés, et ce que je \<'u\ mettre en relief dans ma (•ourle description. 6'esl le débùl insidieux delà péritonite el l'absence de douleurs spontanées ou provoquées par la pression. Lès vomissements bilieux ou porràcés sont faciles el ne provoquenl pas de vives souffrances comme ceux qui surviennent dans les péritonites ordinaires : les symptômes généraux commencent par n'être que peu accusés ; bref, la

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péritonite revêt une forme latente, et l'on se tromperait gravement si l'on fondait de grandes espérances de guérison sur la bénignité apparente delà maladie. Celle-ci, en effet, se termine presque toujours par la mort qui survient un ou deux jours après le début des accidents.

Fin des observatio?is. — La malade couchée au n° h a quitté l'hôpital dans un état de santé déplorable, avant que M. Labbé ait trouvé opportun de traiter son kyste par la méthode de la sonde à demeure.

La jeune femme du n° 12, dont le kyste multiloculaire était enclavé dans le bassin, n'a subi aucune opération; les accidents qu'elle présentait se sont amendés et M. Labbé n'a pas jugé prudent d'intervenir activement, du moins avant que tout symptôme de péritonite ait disparu.

La malade qui occupait le n° 8 a été transportée, le h novembre 1871, dans un pavillon isolé de l'hôpital Saint- Antoine, et le lendemain a subi l'ovariotomie. L'opération, comme M. Labbé l'avait prévu, a été des plus simples; le kyste était composé d'une grande loge et de quelques petites loges secondaires, et absolument dépourvu d'adhérences ; il contenait 11 à 12 litres de liquide. Après la ponction, Ta tumeur fut facilement attirée à l'extérieur, mais un aide ayant cessé un instant d'appliquer exactement la paroi abdominale sur la surface du kyste, il tomba dans la cavité abdominale quelques gouttes du liquide du kyste. La toilette du péritoine faite avec soin, le pédicule qui était long et grêle fut serré avec un clamp et fixé dans l'angle inférieur de la plaie qui n'était longue que de cinq travers de doigt. M. Labbé procéda ensuite à la réunion de la plaie, cautérisa le moignon du pédicule avec le perchlorure de

fer et appliqua sur l'abdomen une épaisse couche d'ouate maintenue par un bandage de corps.

La malade fut emportée rapidement par une péritonite qui débuta trois jours après l'opération, quoique celle-ci parût être faite dans les meilleures conditions et n'ait présenté aucune difficulté. Très-certainement cette terminaison fâcheuse doit être attribuée à la chute d'une petite quantité de liquide kystique dans le péritoine, nouvelle preuve de /'importance capitale qu'il y a à éviter cette grave complication, à laquelle la toilette du péritoine, faite avec le soin le plus minutieux, ne peut pas toujours remédier.