ONZIÈME LEÇON

Diagnostic de quelques métrorrhagies. — Corps fibreux interstitiels et polypes fibreux de l'utérus. — Polypes intermittents. — Myomes du col. — Diagnostic du cancer du col au début. — Cancer évidant.

Messieurs,

Rien n'est plus fréquent que de se trouver en présence d'hémorrhagies utérines dont il importe d'apprécier la cause avec la plus rigoureuse exactitude, si l'on ne veut pas diriger au hasard les efforts d'une thérapeutique souvent inefficace parce qu'elle n'est pas rationnelle. En dehors des pertes dont l'étude se trouve liée à celle des accouchements, et dont je ne vous dirai que quelques mots, ces hémorrhagies constituent, en effet, un symptôme d'affections très-différentes.

Le mot ?nétrorrhagie, habituellement appliqué à tous les écoulements sanguins qui se font jour par la cavité du col utérin en dehors des règles, a été employé aussi par quelques auteurs pour désigner l'exagération du flux menstruel ; mais il est un autre terme qu'on peut avec avantage lui substituer dans ce dernier cas et que vous devez connaître : c'est celui de ménorrhagie, par lequel on en» tend toute augmentatiou dans l'abondance ou dans la durée du flux cataménial ; ainsi se trouve établie une dis-

k\ h LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

tinction vraie entre deux grandes classes d'écoulement sanguin. Dirons-nous qu'il y a ménorrhagie quand les règles se rapprochent autrement que par leur prolongation, lorsque, par exemple, un nouvel écoulement survient dix ou quinze jours après celui qu'on peut à bon droit rattacher à la menstruation? Il y a là, Messieurs, un point délicat de diagnostic, et il ne faut pas toujours croire les femmes qui vous diront que leurs règles avancent, et qu'elles sont réglées tous les dix ou tous les quinze jours.

Que devons-nous en effet entendre par règles? C'est le flux sanguin qui accompagne l'ovulation, la déhiscence d'une vésicule de do Graaf, et si ces ruptures des vésicules peuvent se succéder à de plus courts intervalles qu'à l'état normal, il n'en est pas moins vrai que le fait est rare, et que bien souvent ces règles ne sont autre chose que de véritables métrorrkagies, c'est-à-dire des pertes indépendantes de l'ovulation. L'écoulement sanguin et la ponte, ces deux phénomènes dont se compose la fonction menstruelle, peuvent, il faut bien le savoir, être dissociés; on a cité nombre d'observations de femmes devenues mères sans avoir jamais été réglées, et inversement des jeunes filles impubères ont eu des règles, c'est-à-dire ont perdu du sang d'une façon quasi périodique, sans qu'on soit autorisé à affirmer que chez elles quelques vésicules de de Graaf fussent arrivées à maturité.

Des faits analogues se rapportant à la vieillesse ont été cités. Des femmes Agées ont eu, longtemps après la ménopause, et cela sans accidents, des pertes périodiques qu'on ne peut attribuer à un réveil tardif des fonctions de l'ovaire, et tous ces exemples sont comparables à ceux que nous fournissenl parfois les enfants de menstruation ou plutôï d'hémorrhagies sans ovulation, Ne croyez donc pas trop

MÉTRORRHAGIES ET CORPS 1IBKEUX. Al 5

facilement à l'existence d'une ménorrhayie, et pour mon compte je suis disposé à voir dans la plupart des pertes, à moins que les écoulements ne soient parfaitement périodiques et accompagnés d'un cortège de symptômes que vous connaissez, plutôt des hémorrhagies proprement dites que des flux liés à la menstruation. Je ne voudrais cependant pas me montrer trop absolu, et j'aurai occasion de faire, dans le cours de cette leçon, une large part aux troubles de la menstruation dans les affections dont je vous entretiendrai.

Je ne puis avoir le projet, Messieurs, de vous faire l'histoire complète de la métrorrhagie et de passer en revue toutes les maladies dont elle est une expression ; les hémorrhagies puerpérales ne nous intéressent pas ici, et je ne veux pas empiéter sur le domaine de la médecine en vous parlant de ces hémorrhagies actives ou passives, sthéniques ou asthéniques, étudiées avec tant de soin dans les anciens ouvrages classiques. Les métrorrhagies, comme toutes les hémorrhagies, ne sont bien souvent qu'un résultat d'une altération du sang, et surviennent, comme les hémoptysies, comme les hémorrhagies intestinales, dans un grand nombre d'affections générales. Fréquentes dans la chloro-anémie} chez les jeunes filles au moment de l'établissement de la menstruation, elles surviennent aussi dans la pléthore, et un état tout différent du sang est susceptible de causer le même accident. Les métrorrhagies sont une complication de la maladie de Bright, elles peuvent être une des manifestations de la diathèse hémorrhagique, et M. Gubler a appelé l'attention sur ces pertes, auxquelles il donne l'ingénieuse qualification d'épistaœis utérines, et qui simulent les règles au début ou même dans le cours des pyrexies et de certaines phlegmasies. Toutes ces classes d 'hémorrhagies ne

sont pas de notre ressort, et je ne veux aborder que la partie vraiment chirurgicale de mon sujet, en discutant quelques-uns des diagnostics qui ont pu vous embarrasser dans l'examen que vous faites journellement des malades couchées dans nos salles.

Je vous dirai cependant, Messieurs, qu'aux différentes périodes de la grossesse, il survient parfois des métrorrhagies plus ou moins abondantes dont le chirurgien doit connaître la signification, car ce n'est pas toujours à l'accoucheur que les malades s'adressent; ainsi vous pourrez être appelés pour une métrorrhagie qui sera survenue brusquement, sans cause appréciable, vous dira-t-on, et l'on sollicitera de vous, en même temps qu'une ordonnance, une réponse catégorique sur la nature de cet accident. La prudence vous fait une loi, Messieurs, dans des circonstances semblables, de vous montrer des plus circonspects dans l'expression de votre opinion, et vous devez toujours songer à la possibilité d'un avortement. Si la grossesse est assez avancée pour qu'elle soit plus qu'une probabilité, on vous l'annoncera le plus souvent et vous serez ainsi mis sur la voie du diagnostic; pas toujours, cependant, car l'on voit fréquemment en ville, et surtout dans les hôpitaux, des malades arrivées presqu'au terme d'une grossesse, venir réclamer nos soins pour une affection de l'abdomen, dans la coupable espérance que des manœuvres, certes bien intempestives, provoqueront un avortement. Si \<>us êtes appelés prés d'une femme grosse de plus de quatre omis, et ;i h di' hi ii de l'hémorrhagie, le diagnostic de la grossesse sera sinon toujours facile, du moins possible la plupart du temps ; il vous éclairera sur la cause de l'écoulemenl sanguin, el vous vous dirigerez suivant les règles qu'on doil Biiivreen

MÉTR0RRHAG1ES ET COlU'S FIBREUX. kM

pareille occasion. Si, au contraire, on ne prononce pas devant vous le mot de grossesse, si rien de prime abord ne peut vous la faire présumer, songez néanmoins toujours à la possibilité d'un avortement. Le médecin ne doit pas pécher par excès de confiance, et je répéterais volontiers ici ce qu'on peut dire à propos de la syphilis : soupçonnez toujours.

Lors donc que vous n'aurez pas de bonne raison pour attribuer l'iiémorrhagie à une de ces mille causes qui en sont le point de départ, interrogez attentivement les malades en les assurant d'une discrétion qui est un des devoirs de notre profession, et surtout examinez les avec tout le soin possible.

Souvent, il faut bien le dire, les femmes ignorent qu'elles soient enceintes ; peu de temps après la conception, à la suite de fatigues ou d'un traumatisme quelconque, elles ont une perte qui ne s'accompagne que de peu de douleurs ; elles croient à un retard dans leurs règles et s'expliquent ainsi l'abondance de l'hémorrhagïe ; et cependant, si vous vous faites montrer le sang [perdu, vous pouvez retrouver, au milieu des caillots, l'œuf entier ou morcelé. Si la grossesse est plus avancée, les symptômes généraux sont plus accusés, l'hémorrhagie est précédée et suivie de plus violentes douleurs, et si vous arrivez après l'expulsion du produit de la conception, vous devez insister pour examiner vous-mêmes le sang au milieu duquel celui-ci peut s'être dérobé à des recherches peu minutieuses. Trop fréquemment on l'a fait disparaître, et c'est alors surtout que votre esprit doit être en éveil.

Indépendamment des autres signes qui peuvent vous mettre sur la voie du diagnostic, sans parler des interrogatoires qui ne sont malheureusement que trop infructueux,

ZllS LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

en général, l'état du col pourra vous fournir des renseignements précieux ; s'il est ramolli et entr'ouvert, ce sera déjà un signe de présomption de grande importance. Je ne veux pas m'arrêter plus longtemps sur ce sujet spécial; je vous ai décrit la situation ridicule du médecin qui attend deux jours auprès d'une malade l'accouchement d'un kyste de l'ovaire; je vous ai cité ces cas, non plus ridicules, mais tragiques, de ponctions faites dans un utérus gravide; je tenais à vous mettre en garde contre ce danger d'un autre ordre, qui consiste à se faire, par ignorance ou par légèreté, complice, en quelque sorte, d'un avortement.

Il est encore une autre cause de métrorrhagie, Messieurs, que les femmes dissimulent volontiers ou plutôt qu'elles ignorent elles-mêmes et que cependant vous devez savoir deviner : je veux parler de ces ménorrhagïes ou de ces pertes véritables qui succèdent à des coïts trop fréquemment répétés ou trop violemment accomplis. Lorsqu'il existe, en outre, une certaine disproportion entre les organes génitaux de l'homme et de la femme, lorsque l'organe viril est long et le vagin peu profond, il se produit pendant là copulation une succession de chocs portant sur l'utérus et provoquant une fluxion qui aboutit à une perte ; sou- Vent même ces fluxions se produisant à intervalles assez l'approchés, sont suivies d'un engorgement utérin ou d'une métrite. Ce sont ces métrites, réellement traumatiqucs, que Beau a désignées sous le nom de métrites congréssivès, et Ricord sous la dénomination imagée de métroùalùtiles. La contusion que doit faire éprouver l'organe copulateur à l'utérus dans certains cas n'est pas douteuse, car il m'est arrivé fréquemment de rencontre^ soit en avant, soit en arrière, triais plus généralement en avant du

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col utérin, une véritable dépression en doigt de gant du culde-sac vaginal, dépression qui n'existe pas normalement. Le col est, en général, repoussé en arrière, et l'on a pu attribuer avec raison aux rapprochements sexuels une influence sur le redressement de l'utérus, si souvent antéfléchi chez les jeunes femmes. Rien n'est plus facile à comprendre que l'excitation, que la fluxion qui résultent de cette sorte de contusion de l'utérus à laquelle vient se joindre l'érection dont l'organe est susceptible sous l'influence de l'orgasme vénérien ; on a vu des inflammations péri-utérines reconnaître une semblable cause, et j'ai noté souvent des pertes survenant au début des phlegmons du ligament large ou des pelvi-péritonites. Les malades croient toujours que ce sont leurs règles; quelquefois, il est vrai, l'écoulement sanguin peut se rattacher à la congestion menstruelle, mais bien plus souvent ce sont de petites métrorrhagies. Je ne croyais pas inutile, Messieurs, de vous signaler ces détails, car la cause des accidents connus, il est facile, après leur cessation qui ne se fait pas trop attendre en général, d'en éviter le retour en avertissant les malades du danger auquel elles pourraient de nouveau s'exposer. La modération que vous leur conseillerez ne sera pas toujours gardée, mais du moins vous aurez rempli votre rôle de médecin, qui doit consister autant à prévenir les maladies qu'à les guérir.

Je n'insisterai pas longtemps sur les pertes auxquelles donnent lieu, suivant certains auteurs, les déviations utérines. La statique de l'utérus a beaucoup préoccupé les médecins et les chirurgiens à une certaine époque, mais aujourd'hui la question paraît à peu près résolue. Les recherches de Boulard ont prouvé que chez le fœ*

ll'2Q LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

tus et chez le nouveau-né, le fond de l'utérus est presque toujours infléchi en avant, et M. Gosselin a constaté que chez les jeunes femmes qui n'ont pas eu d'enfants, un certain degré d'antéflexion est extrêmement fréquent. Plus tard l'utérus se redresse et sa position , après un ou plusieurs accouchements, peut devenir indifférente par suite de l'affaiblissement de ses moyens de suspension ; n'attachez donc pas une trop grande valeur à ces inflexions et à ces versions utérines dont Valleix a certainement exagéré les inconvénients ; lorsqu'elles succèdent à une métrite ou s'accompagnent d'engorgement, ce qui est fréquent, c'est moins au déplacement de l'utérus qu'à cet engorgement que votre thérapeutique devra s'adresser, car c'est surtout cet état pathologique qu'on peut considérer comme la cause des hémorrhagies qui surviennent parfois dans ces conditions.

Si les déviations, et notamment la rétroversion, sont [(réduites par un corps fibreux, entraînant par son poids l'utérus en arrière, c'est à la présence de la tumeur qu'il faut attribuer les pertes. Les déviations sont trop fréquemment observées chez des femmes bien portantes pour qu'on soit autorisé à leur accorder une large part dans la production de ces accidents. La congestion menstruelle peut, cependant, être exagérée par la position vicieuse de l'utérus, surtout dans li' cas de rétroflexion ou de rétroversion, mais il arrive plus souvent que l'on obsenc alors de lu dysménorrhée, si l'orifice interne du col se trouve rétréci par l'accolemenl de- parois utérines à ce niveau. Toutefois, quand !<■ flux menstruel paryienl à surmonter la résistance que lui oppose le rétrécissement, il esl souvenl alors plus abondant par suite de la fluxion plus prononcée «le la muuueuse.

L'expérience a prononcé, Messieurs, contre l'efficacité des moyens destinés à redresser l'utérus, et, de plus, tous les médecins sont aujourd'hui d'accord sur les dangers des redresseurs utérins, dont Simpson et Valleix faisaient autrefois un trop fréquent usage; combattez donc seulement par les méthodes appropriées l'engorgement qui, dans ces cas, est la cause principale de l'écoulement sanguin.

Nous pouvons dire des affections granuleuses et ulcéreuses du col ce que nous disons des déplacements utérins; les pertes, chez les femmes qui en sont atteintes, surviennent soit en dehors de la menstruation, soit à des époques périodiques, et elles sont dues à une exagération de la fluxion, à une congestion active plus énergique qu'à l'état normal. Je ne parle pas ici des ulcères cancéreux qui sont eux-mêmes la source de l'hémorrhagie et sur lesquels je reviendrai, et je ne fais allusion qu'aux granulations et aux ulcérations du col, qu'on pourrait appeler de bonne nature, pour les opposer aux autres. Rien n'est plus fréquent que de voir ces ménorrhagies abondantes dont les femmes s'inquiètent à juste titre, et pour lesquelles elles viennent si souvent nous consulter, reconnaître pour cause une ulcération parfois très-superficielle et très-limitée de la muqueuse cervicale. Nous avons aujourd'hui dans nos salles, au n° 8, une jeune fille de vingtdeux ans, forte et bien constituée, mais un peu pâle et anémiée ; elle se plaint de douleurs dans le bas-ventre, de pesanteur au périnée, de névralgies diverses, de tiraillements d'estomac; elle a une leucorrhée persistante, et à chaque époque ses règles durent huit à dix jours; elles sont, en outre, très-abondantes, et s'accompagnent d'assez vives douleurs dans la région hypogastrique. Eh bien! Messieurs, lorsque les malades se présentent à nous avec cet ensemble

de symptômes, nous pouvons en conclure, neuf fois sur dix, surtout si elles sont jeunes, que leurs souffrances et leurs pertes sont liées à l'existence d'une ulcération du col.

Souvent l'on constate chez certaines femmes un état granuleux du col qui n'entraîne que bien peu de troubles dans la santé générale. La muqueuse cervicale n'a pas perdu l'aspect poli que lui donne son revêtement épithélial, et vous pouvez le constater en passant sur elle le crayon de nitrate d'argent; si la surface est sèche, vous ne lui donnerez pas cette coloration blanchâtre que produit la cautérisation avec ce sel sur les tissus dépouillés de leur épithélium; ces granulations, très-souvent confluentes, peuvent simuler une érosion, mais vous ne vous tromperez jamais, en employant le moyen de diagnostic que je vous propose ici; toutefois, des granulations à l'érosion et à l'exulcération il n'y a qu'un pas, et ces ulcérations granuleuses, plus ou moins profondes, s'accompagnent presque toujours de leucorrhée et de quelques s\mptômes accusant soit un peu d'engorgement utérin, soit môme un certain degré de métrite, souvent localisée à la muqueuse du col. Tantôt l'ulcération occupe les lèvres du museau de tanche et se termine par un bord sinueux el irrégulier près de l'orifice externe; tantôt elle se prolonge dans la cavité du col, ce que \ < n i s constaterez après avojr enlevé, avec un pinceau, le bouchon albumineux qui en masque si fréquemment l'entrée. Ces ulcérations saignent parfois au moindre contact, à la suite du coït ou après les examens au spéculum, surtout si elles reposenl sur un organe mou, gonflé, congestionné) à plus forte raison voiton survenirj dans les moines circonstances, un écoulement sanguin assez abondant, lorsque les ulcérations fconl fon-

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gueuses ; mais, quels que soient leur nature et leurs caractères, les ulcérations du col sont pour la muqueuse cervicoutérine et même utérine une cause de fluxion permanente qui, jointe à la fluxion périodique, produit de véritables roénorrhagies.

Les fongosités utérines, qui ne sont que des granulations à leur puissance la plus élevée, donnent lieu aux mêmes accidents aggravés, c'est-à-dire qu'aux ménorrhagies, en général très-abondantes, succèdent des pertes dans l'intervalle des époques menstruelles. Ce sont ces fongosités utérines, qu'on peut souvent diagnostiquer en se fondant sur les hémorrhagies et sur les caractères de l'ulcération du col, que Récamier enlevait avec sa curette, opération qui n'est pas sans danger, et qu'on a remplacée avec avantage par la cautérisation intra-utérine.

Il y a, Messieurs, une pratique banale qui consiste à cautériser superficiellement avec le nitrate d'argent presque toutes les ulcérations granuleuses du col, sans tenir compte ni de l'état de l'utérus, ni du prolongement de l'ulcération dans le canal cervical. Or, il faut bien savoir que ces cautérisations sont, la plupart du temps, tout à fait insuffisantes, car il est certain qu'il faut faire une large part à la métrite ou à l'engorgement utérin, dans l'étiologie des ulcérations du col.

La cautérisation intra-utérine nous paraît modifier trèsheureusement l'inflammation chronique de la muqueuse, et vous avez pu voir que nous n'hésitons pas à la pratiquer souvent. Cette petite opération, sur l'innocuité de laquelle M. Richet insiste tant, n'est suivie que de quelques douleurs 'et d'un léger écoulement sanguin ; si on la fait au moment des pertes, celles-ci peuvent augmenter dans les premiers jours, mais cette hémorrhagie n'est jamais inquié-

Il'2!l LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

tante, et nous dirons même que l'efficacité du traitement s'affirme par la réaction qu'il produit ; les accidents sont tout à fait exceptionnels. La cautérisation profonde combat l'engorgement utérin et guérit en peu de temps les ulcérations les plus rebelles, lorsqu'elles reconnaissent uniquement pour cause la congestion de l'organe. Il est même intéressant, quand on fait la cautérisation intra-utérine, de ne pas porter le crayon sur l'ulcération extérieure ; on voit celle-ci se cicatriser d'elle-même, sans être traitée directement.

Si vous croyez devoir limiter l'action du caustique à l'ulcération du col, je ne saurais trop vous recommander, Messieurs, un modus faciendi qui abrégera beaucoup la durée de la maladie. Il y a quelques jours, est venue à la consultation une jeune femme portant sur le col une ulcération granuleuse type, analogue dans son aspect à ces plaies consécutives à une brûlure au second degré, c'està-dire ayant intéressé la portion superficielle du derme. Sa surface était recouverte par une couche de liquide filant légèrement trouble, qu'il m'a fallu enlever non sans quelques difficultés avec un pinceau de charpie. L'ulcération se prolongeait dans le col, et vous m'avez vu enlever le bouchon albumineux qui obstruait l'orifice avec un bâton très-mince autour duquel était enroulé une couche peu épaisse de coton. Cette précaution est indispensable, si L'on veut que la cautérisation ait une réelle utilité. Portez le crayon dans la cavité du col sans l'avoir vidé en quelque sorte, vous coagulerez l'albumine qu'elle contient, et oe sera là l'unique résultai de votre opération; enlevez an contraire la nappe de liquide qui recouvre l'ulcération: dussiez- vous pour cela Caire saigner un peu la muqueuse dépourvue d'épithélium, vous aurez alors la certitude que

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le caustique aura porté sur les tissus que vous voulez modifier.

Notre malade nous a avoué que son médecin l'avait cautérisée au moins vingt fois sans obtenir la plus légère amélioration ; je m'explique son insuccès en songeant que, suivant toute probabilité, il n'aura cautérisé que du liquide, et je suis convaincu que grâce au soin que nous avons apporté à cette petite opération, vous ne tarderez pas à voir une ulcération, en apparence si rebelle, marcher rapidement vers la cicatrisation. Une dernière recommandation que je désirais vous faire, est de ne pas trop rapprocher les cautérisations intra-utérines ou autres ; il est important de laisser aux eschares le temps de s'éliminer, et il est nuisible d'irriter trop souvent les bourgeons charnus par des cautérisations qui détruisent le vernis épithélial destiné à constituer la jeune cicatrice.

Mon intention est surtout de vous entretenir aujourd'hui, Messieurs, de l'affection qui donne lieu aux pertes les plus considérables et qui est sans aucun doute la cause la plus fréquente des métrorrhagies ; je veux parler des corps fibreux utérins; aux corps fibreux se rattachent les polypes fibreux qui n'en sont qu'une variété, mais j'en distinguerai les polypes glandulaires, qui, ainsi que nous l'a montré M. Huguier, résultent de l'hypertrophie et de la transformation kystique des glandes englobées dans la muqueuse utérine.

Ces follicules dilatés par l'accumulation d'un liquide muqueux se pédiculisent plus ou moins, aux dépens de la muqueuse et même de quelques-unes des fibres musculaires de l'utérus, et peuvent siéger soit dans la cavité utérine ou dans celle du col, soit enfin sur les lèvres du museau de

tanche. Ces polypes, qui diffèrent les uns des autres sous quelques rapports et ont été décrits sous les noms de polypes vasculaires, cellulo-vascidaires, utero- folliculaires, ont pour conséquence habituelle de donner lieu à des ménorrhagies plus ou moins abondantes; je vous les signale en passant, sans vouloir insister sur ce sujet; ils sont incomparablement plus rares que les polypes fibreux dont deux de nos malades nous fournissent des exemples intéressants.

Bayle, un des premiers, donna une bonne description de ces productions en apparence fibreuses, arrondies, plus ou moins isolées, que l'on rencontre si fréquemment dans le tissu de la matrice ; il les appela corps fibreux, en se fondant sur leur structure. Longtemps, en effet, on n'admit dans ces tumeurs que l'existence de tissu fibreux, et la dénomination proposée par Bayle est encore adoptée aujourd'hui dans le plus grand nombre des ouvrages classiques. Les corps fibreux sont très-denses en général, durs, élastiques, et d'une couleur nacrée et rosée lorsqu'ils n'ont pas subi d'altérations; ils sont constitués par un entrecroisement , un feutrage de fibres affectant \olontiers une disposition circulaire autour de certains centres ou de points de. convergence. Bien que l'aspect de ces tumeurs soil à peu près celui des fibromes, leur composition liistologique n'est pas aussi simple, et M. Lebert découvrit, en 1S5'2, qu'elles eonlenaient une grande quantité de libres niusculaires lisses ; dès lors le nom de corps fibreux semblail consacrer et consacrail , en effet, une inexactitude anatomique; aussi .M. Broca lui a-t-jl susbstitué la dénomination d'hys-

li'rmiir , i mlimia n I une ;i nali Ig ir de si l'iiel II l'e entre la

tumeur et le tissu même de l'utérus. Virchcvi a généralisé davantage cl n lail rentrer les anciens corps fibreux dans

une grande classe de tumeurs formées de fibres musculaires lisses qui peuvent se développer aux dépens des fibres-cellules de divers organes, de la prostate, de l'estomac, des intestins, du vagin, etc., et qu'il désigne sous le nom de my ornes. Les myomes utérins, qui contiennent du tissu conjonctif et dont les éléments fondamentaux sont réunis, suivant M. Robin, par une matière amorphe finement granuleuse, présentent une consistance variable suivant la densité du tissu connectif et l'abondance de la matière amorphe : d'où la division en myomes mous, myomes durs, fibro-myomes, qui marque non une différence capitale dans la- nature des éléments anatomiques, mais une proportion variable des fibres de tissu conjonctif et des fibres muscu* laires. Peu vasculaires, en général, ces tumeurs peuvent cependant contenir des vaisseaux et surtout des veines trèsdilatées ; elles sont susceptibles d'acquérir ainsi une sorte d'érectilité, d'où peut résulter, par le fait d'une congestion active, une augmentation notable de volume ; aussi Virchow a-t-il décrit cette variété de myomes sous le nom de myomes télangiectasiques ou caverneux»

Les corps fibreux peuvent se développer clans tous les points de l'utérus, mais ils affectent certains sièges de prédilection, et, suivant M. Houel, ils naissent, par ordre de fréquence, de la paroi postérieure, du fond, de la paroi antérieure et du col ; je vous parlerai de ces derniers en vous rapportant l'observation d'une malade sortie depuis quelques jours de notre service, mais que vous avez pu examiner.

Bayle, le premier, a divisé les corps fibreux en trois classes, suivant qu'ils sont situés entre le tissu fibreux de la matrice (on ne connaissait pas alors sa structure musculaire) et la surface péritonéale, dans l'interstice des élé-

ments de l'organe, ou sous la muqueuse; il créa ainsi la classe des polypes fibreux, en prouvant leur identité de structure et d'origine avec les corps fibreux proprement dits. Cette division peut et doit être conservée, et nous admettons : des my ornes intramusculaires ou interstitiels , et des tumeurs extramusculaires sous-séreuses ou sous-muqueuses.

Les corps fibreux interstitiels sont ceux qui, nés dans la paroi utérine, ne se sont pas pédiculisés vers la cavité péritonéale ou vers la cavité utérine, bien qu'ils puissent former des bosselures, des reliefs plus ou moins accusés dans l'une ou l'autre direction. Les tumeurs extramusculaires, nées parfois sous le feuillet séreux ou sous la muqueuse, sont cependant revêtues presque toujours par une couche mince de fibres utérines; mais, suivant leur siège, elles tendent à s'accroître dans le sens où elles rencontrent le moins de résistance. Elles se séparent du tissu de l'utérus en se formant un pédicule plus ou moins long et épais, aux dépens du péritoine ou de la muqueuse, pédicule qui contient souvent des fibres musculaires et des vaisseaux servant à la nutrition de la tumeur.

De nombreuses statistiques, Messieurs, établissent que c'est surtout dans la période d'activité utérine, de vingt à cinquante ans, que les corps fibreux donnent lieu à dos accidents sérieux, ce qui ne veut pas dire qu'ils ne puissent pas se développer à tout âge. S'ils sont rares avant l'époque de la menstruation, rien n'est pins habituel au contraire que d'en trouver un ou plusieurs de volumes divers dans

l'utérus <h*> vieilles fem s; aussi Bayle el M. Gru-

veilhier les considèrent-ils comme l'apanage delavieiilesse; nous verrons seulemenl qu'après la ménopause, ils "•• donnent qu'exceptionnellement lieu à ces symptômes

MÉTROBRHAGIES ET CORPS FIBREUX. /j*2V>

si gra\es qui nous indiquent leur présence chez les femmes menstruées.

La malade qui est couchée au n° 11, et qui vous offre un exemple des accidents produits par les polypes fibreux utérins, est âgée de vingt-huit ans et se trouve par conséquent dans cette période d'activité utérine dont je vous parlais. La menstruation s'est établie chez elle à quinze ans sans difficulté, mais les règles survinrent toujours irrégulièrement et se firent remarquer par leur abondance un peu exagérée; à vingt ans, un an après son mariage, la malade les vit s'arrêter brusquement à la suite d'un bain froid, et elles ne reparurent que dix mois après; une grossesse survint alors, et neuf mois après l'accouchement qui se termina heureusement, l'écoulement périodique se rétablit. La santé générale fut parfaite jusqu'à il y a cinq ans, époque où débutèrent des pertes abondantes et presque continuelles. De temps en temps l'écoulement sanguin diminuait, puis s'arrêtait quelques jours pour reparaître de nouveau, mais non à des époques déterminées ; il y avait là tout à la fois ménorrhagie et métrorrhagie, et la malade se trouvait dans l'impossibilité de constater une périodicité quelconque dans ces flux irréguliers qui ne s'accompagnaient du reste d'aucune douleur, mais avaient causé à la longue un état anémique assez inquiétant.

Je fus consulté, il y a un an, et constatai entre les lèvres du col l'existence d'un polype fibreux pédiculisé que j'enlevai au moyen d'un serre-nœud; depuis cette époque, la malade subit quelques cautérisations pour des ulcérations assez rebelles du col qui ont fini par disparaître, mais les pertes n'ont pas cessé. Aujourd'hui cette femme se trouve dans l'état suivant : elle est pâle ; ses lèvres sont décolorées etson teint est d'une blancheur cireuse. Elle souffre de maux

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de tête et se sent très-affaiblie, mais ses fonctions digestives ne sont pas troublées et bien qu'elle ait beaucoup maigri, elle est encore assez grasse. Elle perd toujours du sang, mais en petite quantité, et de temps en temps l'hémorliiagie s'arrête huit, dix ou quinze jours. Cet intervalle suffit pour permettre aux forces de revenir; la peau se colore, la céphalalgie disparaît ; en un mot l'organisme habituellement déprimé se relève avec une grande rapidité. Ce mieux n'est malheureusement que temporaire et bientôt reviennent, avec de nouvelles hémorrhagies, l'anémie et son cortège de symptômes. La palpation, combinée au toucher vaginal, ne nous fournit que peu de renseignements utiles. L'utérus est un peu gros et légèrement sensible à la pression, mais il est parfaitement mobile. Le col est petit, un peu mou, son orifice externe est fermé; on ne constate sur le museau de tanche ni granulations, ni irrégularités, ni ulcérations. Seul le cathétérisme utérin peut nous donner une indication de quelque valeur ; il nous apprend que la Cavité utérine mesure 67 millimètres et la sonde est assez mobile pour que nous admettions une augmentation du diamètre transversal de l'organe. Cet agrandissement de la cavité utérine a été noté dans certains cas, et ici il est nécessaire d'en tenir compte; le diamètre vertical de là cavité utérine, d'après les recherches de M. liichet, confirmées par M. Guyon et d'autres auteurs, est normalement de 00 millimètres chez les femmes qui ont eu des enfants; il augmente au moment de la menstruation, et notre malade se trouve éônstammenl dans les conditions d'une femme ménstruée; il n'est donc pus ôtônnanl de constater une augmentation dé la capacité utérinej mais il faul savoir

que les corps fibreux s'aci pagnenl souvent dé cette

dilatation de la cavité de l'utérus. Tantôt celle-ci es!

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rendue irrégulière par la présence de polypes ou par la saillie que forment des corps fibreux interstitiels, tantôt elle est allongée par l'espèce de traction exercée sur le fond par des myomes sous-séreux. Le cathétérisme permet parfois de reconnaître l'irrégularité des parois et la présence des corps qu'elles peuvent contenir, mais chez notre malade il ne nous en fait pas soupçonner l'existence, et le toucher vaginal ou rectal ne nous fait pas sentir ces bosselures de la face antérieure ou postérieure du corps, caractéristiques de l'existence de productions pathologiques. L'utérus présente sa direction normale; or vous savez que rien n'est plus fréquent que les flexions soit en avant, soit latéralement, soit surtout en arrière, suivant le siège des myomes intra-musculaires qui, par leur poids, entraînent la matrice du côté où ils se sont développés et le plus souvent dans le cul-de-sac recto-utérin. Le col fermé et parfaitement régulier nous permet d'affirmer qu'il n'est le siège d'aucun polype, et si la cavité du corps en contenait un, celui-ci ferait effort de temps en temps pour s'échapper, en dilatant les orifices, comme le produit de la conception dans l'accouchement. Souvent, en effet, les polypes implantés soit sur le fond, soit sur les parois de la face interne de l'utérus, tendent, après être restés plus ou moins longtemps enfermés, h se faire jour au dehors ; ils descendent peu à peu, pressent sur l'orifice Interne du col et s'engagent dans cet étroit défilé qui se moule sur leur surface; l'orifice externe se dilate à son tour et le doigt peut alors sentir la tumeur et en apprécier le volume, la forme et la consistance ; plus tard le polype vient faire hernie dans le vagin, soit en totalité, ne laissant que son pédicule entre les lèvres du museau de tanche, soit en partie, une moitié de la tumeur

demeurant clans la cavité utérine, séparée de l'autre par un rétrécissement circulaire qui répond à l'orifice interne dont le sphincter se contracte énergiquement. C'est dans ces cas qu'on a vu se produire un renversement du fond de l'utérus, lorsque c'est sur ce point que s'implante le polype ; il faut toujours songer, Messieurs, à la possibilité de cette complication, car si vous opériez sans précaution la destruction du pédicule dont la base se confond avec la paroi de l'organe, vous courreriez le risque d'entrer dans le péritoine, d'autant plus que l'utérus est souvent très-aminci au point d'implantation. Vous reconnaîtrez le renversement à l'aide de la sonde dont le bec pénétrera presque au niveau du col dans un cul-de-sac circulaire, et qui nous révélera en outre une sensibilité assez vive de cette soit-disant portion de pédicule ou de polype.

Cette descente des corps fibreux ne doit pas nous étonner si nous songeons qu'ils jouent en réalité le rôle de corps étrangers susceptibles de provoquer des contractions utérines énergiques, à la fois causes et effets d'une hypertrophie du tissu musculaire de l'organe; ces contractions s'accompagnent des phénomènes sympathiques de la grossesse et de douleurs cxpulsives analogues à celles de l'accouchement, et elles aboutissent finalement, dans certains cas, à l'expulsion du polype dont le pédicule se rompt. C'est là une terminaison heureuse de la maladie. Je me rappelle nue femme du service de Velpeau chez laquelle j'ayais senti et fait sentir aux élèves un polype engagé dans le col ci qui en accoucha brusquemenl en nue nuit.

N'allez pas croire cependant, Messieurs, que toul polype engagé, suivanl une expression usitée dans le langage il'- accoucheurs, soil destiné à être expulsé. Parfois,

lorsque les contractions utérines cessent, il remonte dans la cavité et le col se referme ; il cesse alors d'être accessible et si vous examiniez une femme dans l'intervalle qui sépare ces apparitions de la tumeur, vous pourriez méconnaître l'existence du myome et croire à l'erreur d'un confrère qui l'aurait affirmée d'après les signes fournis par le toucher et l'examen au spéculum. Cette apparition intermittente des polypes intra-utérins est assez fréquente; signalée déjà par Sabatier, elle a été décrite par Ramsbotham, Aran et tous les gynécologues, et 0. Larcher en a réuni dans un mémoire récent un très-grand nombre d'observations. Ne vous contentez donc pas d'examiner une fois une femme chez laquelle vous soupçonnerez un corps fibreux, renouvelez vos explorations aux époques menstruelles et même au moment des métrorrhagies qui surviennent entre elles ; c'est alors qu'apparaissent les tranchées utérines, les contractions qui tendent à expulser le polype ; le col se ramollit, s'entr'ouvre et la tumeur vient souvent faire saillie entre les lèvres du museau de tanche, en général lentement, parfois plus brusquement, pour remonter ensuite et se dérober à vos investigations.

Hier encore j'ai eu occasion de donner des soins à une dame dont l'utérus contient un polype que j'ai trouvé proéminent entre les lèvres du col, j'ai nettement senti sa surface lisse, régulière, et sa consistance ferme insi que le sillon peu profond qui le limitait ; la malade avait de violentes douleurs expulsives et perdait du sang abondamment.

Chez la malade de notre service, nous ne constatons aucun de ces signes physiques sur lesquels je viens d'appeler votre attention; pas de ramollissement notable et de dilatation du col, ni de poljpe accessible au toucher,

pas de déviation utérine, pas de bosselures du col, des faces ni du fond de l'organe; nous ne notons qu'un agrandissement de la cavité utérine, sans que l'hystéromètre nous révèle la présence d'une production morbide quelque petite qu'elle soit. Devons-nous donc conclure que nous n'avons pas affaire à un myome? Il est un point de la symptomatologie des corps fibreux que j'ai avec intention passé jusqu'à présent sous silence et qui cependant est capital, je veux parler de la métrorrhagie et des troubles de la menstruation. Notre malade, vous l'avez vu, a* toujours été abondamment et irrégulièrement réglée; depuis cinq ans elle est affaiblie par des pertes qui ne discontinuent pas et qui , symptomatiques d'un polype que j'ai enlevé, n'ont pas été arrêtées par l'opération. Nous sommes, croyons-nous, en droit de craindre que son utérus ne contienne un ou plusieurs petits myomes interstitiels, car rien n'est plus ordinaire que la multiplicité des corps fibreux à divers états de développement, et destinés à grossir les uns après les autres en se portant dans divers sens. Je sais que parfois les corps fibreux ne sont la source d'aucun accident et ne se trahissent pendant la vie par aucun symptôme, néanmoins le premier signe qui accuse leur présence est presque toujours la métrorrhagie ou la ménoirhagié; quelquefois ce sont des troubles de la miction, de la dysurie ou de la rétention d'urine qui attirent l'attention des malades, et l'on n'a pas d'ailleurs remarqué que ces troubles soient en rapport avec le siège de la tumeur dans lis parois antérieures de l'utérus. M. Guyon a rapporté en 1 SGS, à la Société de chirurgie, l'observation d'une femme •lui portait un corps fibreux développé dans la paroi postérieure de l'utérus et qui fui prisé de rétention d'urine

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quelques jours avant l'apparition de l'écoulement menstruel. M. Bailly, dans la séance suivante, cita de son côté un exemple de rétention d'urine survenue trois fois dans les mêmes conditions, c'est-à-dire au moment des règles et produite par un corps fibreux sous-péritonéal ou peutêtre aussi par un myome interstitiel de la paroi antérieure de l'utérus; cette rétention était complète et s'accompagnait d'une rétroversion temporaire de la matrice ; ces faits sont toutefois exceptionnels et, en général, ce sont des troubles de la menstruation qui constituent les premiers signes rationnels de la maladie.

Nous avons vu que la plus grande fréquence des corps fibreux correspondait à l'époque de l'activité utérine; il arrive souvent qu'aux époques menstruelles, les myomes semblent augmenter de volume et devenir plus durs ; ce fait a été noté par M. Guyon dans son observation, et je tiens de mon collègue, M. Bourdon, que dans un cas de myome sous-péritonéal largement implanté sur le fond de l'utérus, la tumeur s'élevait notablement dans la cavité abdominale au moment des règles ; toutefois peutêtre n'était-ce là qu'un soulèvement du [corps fibreux, lorsque l'utérus congestionné augmentait de volume et non une turgescence de la tumeur elle-même. Quelle que soit du reste la part que prennent les myomes à la fluxion mensuelle de l'utérus, il n'en est pas moins vrai qu'ils se manifestent par les symptômes suivants i les règles commencent par être plus abondantes que de coutume et par se prolonger davantage ; c'est ce que les malades remarquent, en disant qu'elles se rapprochent; en effet} on ne peut plus distinguer bientôtles hémorrhagies qui sont liées à la menstruation de celles qui surviennent entre la rupture des vésicules de de Graaf, et à part quel-

ques jours de repos, les pertes finissent par être presque continuelles, comme nous l'avons observé chez notre malade. Rarement les accidents produits par les corps fibreux débutent par une hémorrhagie survenant brusquement entre les époques.

On peut dire que si les pertes sont remarquables par leur continuité, elles ne sont pas toujours très-abondantes ; tantôt il sort de l'utérus des caillots et un sang rouge et couenneux, tantôt c'est un simple suintement d'un sang pâle et séreux, surtout chez les femmes profondément anémiées, comme celle dont nous nous occupons. Les hémorrhagies ne sont pas, du reste, en rapport constant avec le volume du corps fibreux ; les plus abondantes peuvent être causées par de petits myomes intra-musculaires, et les gros hystéromes sous-péritonéaux n'ont que peu de retentissement sur les fonctions de l'utérus ; tous les détails que je vous ai donnés ont donc trait presque exclusivement aux tumeurs interstitielles et aux polypes fibreux proprement dits. Ces polypes donnent lieu à des hémorrhagies moins graves que les myomes intra-pariétaux, par ce fait que leur expulsion peut venir mettre fin aux accidents, mais ce qui domine l'étiologie des pertes utérines dans les cas de corps fibreux, c'est évidemment ce qu'on a appelé ïidiosyncrasie, la disposition particulière des malades. Telle malade perdra peu avec un gros polype, telle autre, ne portant dans l'utérus que de petits corps fibreux, scia sujette au contraire à des hémorrhagies qui mettront promptement ses jours en danger.

Il est une circonstance heureuse, Messieurs, pour un grand nombre de femmes, c'esl l'approche de la ménopause, si elles résistent aux flux sanguins qui redoublent si souvent à cette époque, il semble qu'elles aienl touché

le port, et les accidents diminuent et peuvent même cesser complètement quand l'utérus entre dans sa période de repos physiologique. Non-seulement les corps fibreux ne sont plus alors une source d'hémorrhagie dans certains cas, c'est-à-dire qu'ils ne peuvent plus provoquer la congestion utérine sous l'influence de laquelle la muqueuse exhale le sang, non-seulement ils ne s'accroissent plus, comme chez les femmes jeunes et menstruées, mais encore les myomes, s'ils n'ont pas été expulsés, sont susceptibles de diminuer, sinon de disparaître; ils subissent une régression graisseuse dans leurs éléments musculaires, et il ne reste plus qu'une certaine quantité de tissu connectif doué d'une faible vitalité, mais incapable d'être résorbé. C'est aussi chez les femmes âgées de cinquante ans et plus, que Louis a trouvé ces calculs utérins, plus fréquents dans les corps fibreux sous-péritonéaux que dans les myomes interstitiels et très-rares dans les polypes. Ces calculs ne sont autre chose qu'une crétification des tumeurs, et apparaissent sous forme de masses poreuses, sans structure osseuse à proprement parler, souvent multiples et sans connexion avec le tissu utérin.

J'ai surtout insisté, Messieurs, sur les terminaisons favorables des corps fibreux ; je ne vous décrirai pas tous les accidents qui peuvent amener la mort. Les myomes interstitiels provoquent parfois autour d'eux une suppuration qui amène la perforation de l'utérus et une péritonite, et M. Loir a cité un exemple de perforation de la paroi antérieure de l'organe et de la paroi abdominale; les polypes peuvent aussi pénétrer dans le rectum ou le comprimer au point d'interrompre le cours des matières fécales ; ils peuvent détruire la cloison vésico-vaginale et même la paroi antérieure de la vessie pour venir se mettre en contact

avec la symphyse du pubis, etc., mais les malades succombent le plus habituellement à la durée ou à l'abondance d'hémorrhagies d'autant plus redoutables, que trop souvent la chirurgie est impuissante à délivrer l'utérus des tumeurs qui en sont la cause. Sans parler des polypes qui sont accessibles, les corps fibreux dont il est parfois possible de pratiquer l'extirpation sont ceux qui se sont développés dans l'interstice des fibres du col.

Permettez-moi de vous rapporter ici l'observation d'une femme sortie récemment de nos salles, mais que vous vous rappelez peut-être. C'était une femme de quaranteneuf ans, qui n'avait jamais été mariée et qui jusqu'à trente ans avait été réglée jtrès-irrégulièrement ; le sang était pâle et l'écoulement peu abondant; à trente ans la menstruation devint normale et la santé se maintint assez bonne jusqu'à quarante-cinq ans. A partir de cette époque, la malade commença à perdre abondamment tous les mois et à éprouver de violentes douleurs au moment de la fluxion menstruelle; les règles revenaient toutes les trois semaines, et dans l'intervalle existait de la leucorrhée. Du 2/4 juillet au 15 août de cette année, l'écoulement sanguin fut continu et très-abondant, la malade rendit des caillots, s'affaiblit, et entra à l'hôpital le 25 août. Depuis six ou sept ans elle est très-constipée et ne peut aller à la selle qu'à l'aide de lavements; nous lui trouvons une coloration jaune paille delà face, qui nous fait soupçonner de prime abord une affection cancéreuse, d'autant plus que la malade es! maigre, décharnée ri extrêmement faible. Nous l'examinons avec soin; son Neutre est plat, et un peu sensible à la pression, l'ulé-

pus, facilement appréciable à la palpation, est petit et sans bosselures. Le toucher nous l'ait sentir dans le vagin

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une tumeur peu éloignée de la vulve, du volume d'une boule de billard, un peu ovoïde, parfaitement régulière, sans saillies, sans bosselures, d'une dureté ligneuse, sans ulcération, recouverte par la muqueuse intacte, et qu'on peut contourner tout entière avec le doigt. Elle remplit le fond du vagin, et l'on pénètre dans les culs-de-sac sans difficulté ; à son sommet on constate une petite dépression, un orifice pouvant à peine admettre le bout d'une sonde et qui contient un petit caillot ; la tumeur est mobile, et, en la repoussant, on imprime des mouvements manifestes au corps de l'utérus dont les parois antérieure et postérieure sont saines. Le toucher rectal nous permet d'apprécier le degré de pression très-prononcée exercée par la tumeur sur le rectum. Cette femme est atteinte de myome du col utérin. Sous l'influence du repos et des toniques, la malade ne tarda pas à s'améliorer, les pertes devinrent moins abondantes, puis cessèrent, les douleurs diminuèrent, les forces revinrent, et cette femme put nous quitter le 3 octobre. A cette époque, la tumeur était notablement moins grosse que le jour où nous l'avions examinée pour la première fois.

Cette observation, Messieurs, est intéressante à plus d'un titre ; elle nous fournit d'abord un exemple de corps fibreux chez une femme qui n'a pas eu d'enfants, et Bayle, J.-F. Meckel et M. Cruveilhier ont considéré le célibat et surtout l'infécondité comme une cause prédisposante de ces tumeurs. Les statistiques qui tendent à appuyer cette proposition ne me semblent pas cependant à l'abri de la critique, car il faudrait établir rigoureusement la proportion des vierges et des femmes déflorées qui ont présenté des corps fibreux, et de ce qu'une femme n'est pas mariée et n'a pas eu d'enfants, il ne s'ensuit pas qu'elle n'a pas

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conçu ; vous comprenez combien ces questions sont délicates à éclaircir.

Les myomes du col utérin sont relativement peu fréquents, les polypes surtout ; on a cependant cité des cas de tumeurs pédiculées nées du point de jonction du corps et du col, et se portant à la fois en haut et en bas. Il ne faut pas confondre ces polypes avec les tumeurs intersti « tielles du col auxquelles se rapporte le cas dont nous nous occupons ici. Les myomes intramusculaires du col peuvent se développer : soit dans la portion sus-vaginale du col, et alors ils se portent le plus souvent vers la cavité utérine, ou se pédiculisent vers le cul-de-sac recto-utérin; soit dans la moitié vaginale, et on les voit proéminer dans le conduit musculeux, distendant régulièrement le col dont la cavité se trouve parfois oblitérée, ou produisant la distension d'une des lèvres du museau de tanche qui dépasse alors plus ou moins la lèvre opposée.

Ici le myome donne au col un aspect globuleux qui pourrait faire songer à cette hypertrophie partielle si bien décrite par M. Huguier, sous le nom d'allongement hypertrophique du col. Ce serait, dans le cas actuel, une hypertrophie de la portion sous-vaginale seulement, mais le col est trop volumineux, trop globuleux et trop dur pour que nous admettions une simple hypertrophie du tissu utérin. Dans cette affection, le col est le plus souvent allongé en forme de pénis, bien qu'il puisse revêtir les configurations les plus diverses. En outre, les hémorrhagies chez notre malade ont affecté le caractère de celles qui sont provoquées par les véritables myomes; nous croyons donc à la présence d'un véritable corps fibreux interstitiel, distinct de l'hypertrophie proprement dite en ce sens que la tumeur est contenue dans une espèce de Kyste et ^énéraleiiient rnu-

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cléable; je pense qu'une incision cruciale permettrait de l'extraire facilement, et je ne puis m'empêcher de songer à l'opération de Blandin qui, dans un cas semblable, vit, après son incision, le corps fibreux s'échapper spontanément de sa coque comme une bille qui aurait été emprisonnée au milieu des fibres musculaires.

Vous vous demanderez peut-être, Messieurs, pourquoi je n'ai pas essayé d'imiter l'éminent chirurgien dont j'évoque le souvenir? Mais rappelez-vous ce que je vous ai dit de la marche des corps fibreux. Notre malade a quarante-neuf ans et approche de la ménopause; j'ai renouvelé mes explorations dans l'espérance qu'au moment des règles, le col s'entr'ouvrirait et me permettrait de confirmer mon diagnostic par un examen plus complet ; il n'en a rien été, loin de là. Les pertes ont cessé, sous l'influence du repos la tumeur a diminué et je considérerais comme une imprudence de réveiller par une opération un organe qui semble s'assoupir; j'ai donc espéré que le myome s'atrophierait et que la nature se chargerait de compléter la guérison.

Si les médecins méconnaissent souvent l'existence des corps fibreux, surtout quand ils ne déforment pas le col et ne sont pas accessibles au toucher, il arrive aussi fréquemment que nous sommes appelés pour pratiquer des opérations chez des femmes anémiées par d'abondantes hémorrhagies et atteintes, non pas d'un polype, mais d'un cancer du col. Lorsqu'une malade est jeune, a de trente à trente-cinq ans et n'est pas cachectique, on a de la peine à croire au développement d'un cancer, et cependant, combien n'ai-je pas vu de ces femmes dont la vie utérine était en pleine activité et qui offraient encore toutes

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les apparences de la santé, entrer à la Salpêtrière avec des cancers utérins qui ne tardaient pas à les emporter. C'est un diagnostic parfois de la plus extrême difficulté que celui des cancers utérins au début. Au n° 22 de notre salle est couchée une malade âgée de quarante ans, d'un tempérament nerveux au suprême degré, s'inquiétant de la moindre douleur et en éprouvant beaucoup, se plaignant de névralgies iléo-lombaires et intercostales, de gastralgie, etc. ; en un mot, c'est une de ces natures dont l'exaltation naturelle est poussée presque jusqu'à la folie par les souffrances qui se lient chez quelques femmes à certaines affections utérines.

Cette malade, lorsqu'elle s'est présentée à la consultation, a raconté avec volubilité qu'elle avait eu neuf enfants, qu'elle souffrait partout, qu'elle perdait tout son sang depuis six mois, et que les hémorrhagies n'étaient séparées que par de courts intervalles pendant lesquels les pertes rouges étaient remplacées par des pertes blanches abondantes et fétides. Un de mes internes, après avoir reconnu rapidement par le toucher la situation du col, précaution indispensable pour le saisir sans difficulté avec le spéculum, constata, après l'application de l'instrument, que les lèvres du museau de tanche étaient turgescentes, gonflées, violacées, et portaient une ulcération circulaire rougeâtre, fongueuse et saignante; l'utérus était gros et un peu douloureux àla pression. On prescrivit du repos, dos ventouses scarifiées à l'hypogastre, des cataplasmes, et l'ulcération fut considérée comme une de celles qu'il faut cautériser au I'it rouge quand les symptômes inflammatoires sonl un peu câlinés. Quelques jours après, la malade entra dans nos salle-, et à la visite je la touchai. Je lus frappé de l'état du col, je le trouvai volumineux, dur par place et les lèvres me

parurent irrégulières et bosselées. L'examen était très-douloureux et le liquide purulent qui restait attaché à mon doigt exhalait une odeur d'une fétidité toute spéciale. Je me crus en droit d'émettre l'opinion que l'ulcération était peut-être de mauvaise nature et que nous avions affaire à un cancer au début. Le lendemain je visitai la malade au spéculum et j'éprouvai la même impression que mon interne, l'ulcération me sembla de nature bénigne et j'hésitai à maintenir mon diagnostic. La femme fut mise en observation; le repos complet, l'emploi de quelques purgatifs, etc., amenèrent une amélioration notable des symptômes ; l'ulcération elle-même se modifia favorablement. Aujourd'hui il n'est pas douteux que ces duretés du col, ces bosselures ne soient le résultat des nombreuses déchirures produites par neuf accouchements ; si nous avions eu affaire à un cancer, celui-ci aurait marché ou du moins serait resté stationnaire ; l'ulcération doit être considérée comme de nature bénigne.

Je voulais vous rapporter ce fait, Messieurs, pour vous mettre en garde contre les erreurs si faciles à commettre au début des affections cancéreuses du col. Celles-ci ont des caractères qui ne trompent personne, quand elles sont avancées,mais c'est dès le principe qu'il faut les reconnaître et les dénoncer à la famille des malades. On vous saura toujours gré d'une affirmation faite hardiment, et quelque désespérante qu'elle soit, si elle est juste, alors que la plupart de vos confrères resteront dans le doute et que leur incertitude se trahira par leur hésitation à se prononcer. Il est bien entendu que le fait même auquel je fais allusion vous prouve aussi qu'on ne doit affirmer qu'en pleine et entière connaissance de cause, sous peine d'être taxé avec raison de légèreté.

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Les cancers des femmes jeunes marchent souvent avec une rapidité surprenante, et sont en cela très-différents des cancers de l'utérus chez les femmes âgées. A l'époque de la ménopause, je vous ai dit qu'il survenait des ménorrhagies, la cessation des règles, comme leur apparition, s'accompagnant d'une sorte d'hésitation de l'utérus et d'une fluxion, soit insuffisante, soit exagérée de la muqueuse. Si un ou deux mois après le flux qu'on croit être le dernier une hémorrhagie survient, celle-ci peut être liée à la rupture d'une vésicule de de Graaf attardée, et ne doit pas vous inquiéter, mais que des hémorrhagies irrégulières se montrent chez des femmes qui ne sont plus réglées depuis longtemps, et vous devrez craindre alors, non pas en général l'existence d'un corps fibreux, mais le début d'un cancer. Le cancer épithélial, le cancroïde du col caractérisé souvent par des végétations, par des choux-fleurs qui sont suspendus au col comme à un pédicule, est une des formes qui donne lieu aux hémorrhagies les plus abondantes. L'examen au spéculum peut suffire pour les provoquer, aussi faut-il ne le pratiquer que si le toucher ne vous éclaire pas suffisamment. Il m'est arrivé au début de ma carrière de voir survenir, dans mon cabinet, après une exploration de ce genre, des pertes épouvantables qui peuvent aussi se déclarer brusquement pendant la marche, lorsque les malades rentrent chez elles; c'est donc chez elles que vous devez examiner les femmes au spéculum, lorsqu'elles sont atteintes d'un cancer du col.

Il \ a, Messieurs, nue forme de squirrhe de l'utérus que je veux vous signaler tout particulièrement parce qu'elle esl souvenl méconnue, bien qu'elle ne soit pas très-rarej j'iii ;i|i|ni- à la connaître chez M. Nélaton el chez mon ex-

cellent maître M. Gosselin; on peut lui donner le nom de cancer êvidant. Le col est intact en apparence, sa surface est lisse et sa consistance est normale ; il est souvent entrouvert, et le doigt rencontre parfois au centre de l'orifice externe une tumeur plus ou moins molle, que l'on est très disposé à prendre pour un polype glandulaire; cette tumeur peut être un cancer qui a évidé la cavité du col et même celle du corps de l'utérus comme on éviderait une poire en incisant la pulpe autour de la queue et en respectant la peau ; ce cancer donne lieu à d'abondantes hémorrhagies, et le col restant longtemps sain, on croit volontiers à une affection bénigne, lorsque l'utérus n'est plus réduit qu'à une coque qui peut être très-mince et susceptible de se laisser perforer par la tumeur; si la péritonite, à laquelle succombent la plupart du temps les malades, n'est pas le résultat d'une perforation, elle peut survenir par propagation et débuter par une inflammation partielle de la séreuse, localisée d'abord dans le petit bassin, autour de l'utérus.

Je me suis trouvé, il y a quelques années, en présence d'un de ces cancers évidants, source d'hémorrhagies trèsfréquentes depuis huit ou dix mois, et qui ne cessaient que dix jours au plus, de temps en temps. La malade ne souffrait pas, et, bien qu'elle fût très-anémiée, son état général était assez bon; je trouvai le col à peu près sain, mais le cathétérisme me révéla que la cavité utérine avait 12 centimètres de profondeur et était probablement trèslarge, car je pouvais imprimer à la sonde des mouvements très-étendus de circumduction . C'est dans ces cas qu'il faut pratiquer le cathétérisme avec de grandes précautions si l'on ne veut pas s'exposer à perforer la matrice avec l'instrument. Je diagnostiquai un cancer évidant avec

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d'autant plus de certitude qu'il s'échappait du col un liquide ichoreux assez caractéristique, et mon opinion fut partagée par un de mes maîtres. L'issue malheureuse de la maladie me donna raison, et quinze jours environ avant la mort, il se développa sur la lèvre postérieure du museau de tanche une petite élevure rouge, vasculaire, molle, qui fit de rapides progrès et était le seul échantillon du cancer qui fût appréciable à la vue et au toucher. Je ne veux pas vous parler, Messieurs, du traitement des métrorrhagies en général, il diffère suivant les lésions dont les pertes sont un des symptômes ; mon seul désir était de passer brièvement en revue quelques-unes des affections qui donnent lieu aux hémorrhagies utérines. La thérapeutique des cancers utérins est bien pauvre en ressources, mais celle des corps fibreux est heureusement quelquefois efficace; j'espère vous en avoir dit assez pour vous faire entrevoir les indications qui doivent nous guider lorsque nous pouvons intervenir avec succès.