I.ÀRRÉ

choc en retour que produit l'ébranlement d'un liquide dans une vaste cavité close. Au-dessus de la symphyse se voit une saillie ovoïde, fluctuante, comme surajoutée à la tumeur et formée par la vessie repoussée hors de la cavité pelvienne, ainsi que nous nous en assurons par le cathétérisme qui ne peut être effectué qu'en abaissant fortement le pavillon de la sonde dont le bec est dirigé en haut et en avant. Cette opération permet de vider complètement le réservoir urinaire qui contient une grande quantité de liquide; la malade n'urine qu'au prix de vives douleurs, souvent et en petite quantité; nous l'avons sondéerégulièrement deux fois par jour jusqu'à sa mort, pour éviter d'augmenter la distension de l'abdomen en laissant du liquide séjourner dans la vessie. Constamment cette opération a procuré à la malade un soulagement immédiat. Par le toucher vaginal nous sentons en haut une masse dure assez irrégulière, immobile, oblongue d'avant en arrière et de droite à gauche. Le vagin est très-profond et pour atteindre le col il serait nécessaire de déprimer fortement le périnée; cette exploration produisant une douleur atroce, nous nous abstenons de compléter notre examen. Pour le même motif nous ne pratiquons pas le toucher rectal. Il est probable que le rectum est Comprimé, car on n'obtient de selles qu'à l'aidé de lavements Quotidiens. La malade ressent dans l'abdomen des douleurs très-aiguës èxas-» péjféës par le- moindres mouvements; die es! couchée dans li' <l<Viil)itiis dorsal el tie se retourne dans son lit qu'avec les plus grandes précautions.

En présence d'un fa.- semblable. Messieurs, quel diagnostic devions'-nous porter? M. Pajol qui eul la bonté dé venir nous apporter i<- concours de son expérience, eut, en sa qualité d'accoucheur, le soin de s assurer de prime abord

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que nous n'avions pas affaire aune grossesse ; il ne put sentir le col utérin, mais une auscultation minutieuse ne lui révéla aucun bruit susceptible de lui faire soupçonner que la femme fût enceinte. Vous l'avez entendu insister sur la fréquence des erreurs de diagnostic commises par les hommes les plus prudents et les plus habiles, et il vous a fait remarquer qu'il était extrêmement difficile d'entendre les bruits du cœur du fœtus avant le cinquième mois; il était donc possible que l'utérus fut gravide, car la menstruation était suspendue depuis quatre mois, mais rien ne pouvait nous en donner la certitude. Évidemment) en tout cas*, la tumeur énorme dont nous cherchions à analyser la nature n'était pas un utérus distendu par le produit de la conception. M. Pajot s'arrêta comme moi à l'idée d'une affection cancéreuse ayant pour point de départ probable l'ovaire; le développement rapide de la tumeur, les douleurs qu'elle provoquait, la fréquence de ces cancers de l'abdomen développés primitivement, soit dans les ovaires, soit dans les intestins, soit dans l'épiploon, et qui se généralisent si vite en se semant, comme le pense Yirchov> , sur tous les organes contenus dans la cavité péritonéale, tout enfin justifiait, je crois, l'opinion que nous avions adoptée. L'un de mes internes, M. Pozzi, aide d'anatomie de la Faculté, admit la possibilité d'un corps fibreux utérin en se fondant sur une observation personnelle, mais nous rejetâmes cette idée à cause de la marche si rapide de la maladie, de l'absence d'hémorrhagies et de l'intensité des douleurs.

Notre premier soin fut de combattre la péritonite par» tielle qui existait dans le flanc gauche. Les douleurs avaient redoublé en ce point depuis quelques jours, la malade vomissait facilement et nous tâchâmes de combattre fin-

flammation par des frictions avec l'onguent napolitain belladone et par des cataplasmes.

Nos soins furent inutiles et les accidents se précipitèrent; le 25 octobre la malade ne pouvait prendre que du bouillon glacé et du lait, tout autre aliment était vomi. Ses souffrances étaient affreuses, aucune position ne les diminuait; la malheureuse femme se levait sur son lit, s'accroupissait, se retournait dans tous les sens, en proie à une anxiété des plus vives. La dyspnée qui augmentait son martyre faisait craindre qu'elle ne succombât brusquement dans une de ces crises qu'on ne pouvait calmer qu'au moyen d'injections sous-cutanées de morphine à très-haute dose ; enfin les membres inférieurs, la vulve, puis la paroi abdominale antérieure devinrent le siège d'un œdème qui ne fit que s'accroître jusqu'à la fin.

Le 2 novembre, on apprit à mon interne, au moment de la visite du soir, que la malade était accouchée ; il se fit aussitôt montrer le fœtus et reconnut qu'il devait avoir à peine quatre mois. Il n'était du reste pas macéré, et le placenta était normal. La malade, après une crise plus violente encore que toutes les autres, s'était assoupie et n'avait perdu que peu de sang, mais la face était grippée et le pouls filiforme. La tumeur n'avait pas sensiblement diminué; la mort survint dans la nuit.

A V autopsie (1) nous constatons les lésions suivantes : après avoir incisé la paroi abdominale antérieure sur la ligne médiane, nous tombons sur une tumeur sans adhérences avec le péritoine et lisse, qui remplit toute la cavité ventrale; on croirait de prime abord qu'elle esi formée par un foie cirrhotique volumineux, car elle pénètre dans l'hy-

(1) Voyez la planche ù la fin du volume. Cette pièce a été présentée à la Société anatomique, dam l'année 1871, par M. Emm. Bourdon.

pochondre droit et se cache sous les fausses côtes, mais on peut passer la main entre son bord supérieur et l'organe hépatique,, et elle tient au fond de l'utérus par un large pédicule ; en un mot c'est un corps fibreux utérin sous-péritonéal. Sa forme est celle d'un ovoïde à grand diamètre, un peu oblique de haut en bas et de droite à gauche; elle mesure suivant cet axe 80 centimètres de circonférence ; suivant l'axe perpendiculaire à celui-ci , cette circonférence est de 72 centimètres; la tumeur n'a pas malheureusement été pesée, mais elle est très-lourde. On peut lui décrire deux faces; l'une antérieure, bombée et mamelonnée, répond à la paroi abdominale directement, sans interposition d'aucune anse intestinale; sa face postérieure est presque plane, creusée d'une gouttière longitudinale qui se moule sur la colonne vertébrale; la veine cave ne contient pas de caillots et est parfaitement perméable. Cette face est lisse, sans bosselures bien marquées, et remplit une partie des flancs et des fosses iliaques ; elle comprime le cœcum et la fin de l'iléon ainsi que l'S iliaque, et ces portions du tube digestif ont leurs parois appliquées l'une contre l'autre. L'intestin grêle et les côlons sont refoulés sur les parties latérales de la tumeur, là où pendant la vie on constatait de la sonorité à la percussion.

Le corps fibreux étant lisse et sans aucune adhérence, on peut l'attirer tout entier hors de l'abdomen par l'incision faite à la paroi, comme on extrairait un kyste de l'ovaire; on voit alors qu'il tient au fond de l'utérus par un pédicule gros comme le poing et sur la structure duquel je reviendrai. L'utérus horizontalement couché comme un pont au niveau du détroit supérieur, au devant du rectum et des anses intestinales qui remplissent le petit bassin,

Ilhli LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

est gros, mou, non reveau complètement sur lui-même, tel enfin qu'on le trouve chez les femmes mortes immédiatement après l'accouchement; sa face antérieure est lisse, légèrement convexe et croisée obliquement de droite à gauche, de haut en bas et d'arrière en avant par le ligament de l'ovaire et l'ovaire, la trompe et le ligament rond gauches enveloppés dans leurs replis péritonéaux. La face postérieure recouvre l'ovaire droit, et le ligament rond correspondant la contourne pour apparaître au niveau du point de jonction du corps et du col et se diriger vers son lieu habituel d'insertion. Le fond de l'utérus présente deux cornes bien prononcées : l'une, la droite, fait partie du pédicule de la tumeur; l'autre, la gauche, est globuleuse, et il est évident qu'elle contient un ou plusieurs corps fibreux interstitiels.

Telle est la description exacte de l'aspect que présente l'utérus, mais si vous réfléchissez à la situation des ovaires et des ligaments, vous remarquerez que le ligament rond qui se dirige à gauche et qui par conséquent est le gauche, part de la corne droite, et le ligament droit de la corne gauche; l'un et l'autre sont enroulés autour du corps de l'utérus, et il est certain que celui-ci a subi un mouvement de torsion sur son axe vertical. Ce qui nous semble être la face antérieure est la face postérieure, et celle-ci regarde directement en ha.nl et en avant. La tumeur tient en réalité à la corne gauche, et si vous la retourna*, les ligaments ronds reprenneul leur direction et leur situation normales.

Le corps fibreux, quoique uniformémenl globuleux, présente quelques bosselures, aurtoul saillantes sur sa facej antérieure; elles sont limitées par des sillons, par îles dépressions gui pépondenl à des bandes fibreuses d'un

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blanc nacré et assez analogue à des étoiles cicatricielles. De ces centres partent des brides, entre lesquelles le tissu de l'hystérome fait hernie sous forme de masses, sillonnées de capillaires gorgés de sang, s' épanouissant en pinceaux rosés et venant se terminer au pourtour des centres et des tractus fibreux dépourvus de vaisseaux. La coloration de la tumeur n'est donc pas uniforme ; rose par place, elle est ailleurs parfaitement blanche.

Si vous faites une coupe verticale intéressant le pédicule, vous constatez que le corps fibreux est enveloppé par une coque très-adhérente à son tissu, non isolable autrement que par voie d'arrachement et par lambeaux, mais qu'on peut décoller au voisinage du pédicule. Là l'enveloppe de la tumeur se prolonge en s'amincissant sur le fond de l'utérus, dont les fibres musculaires, rougeâtres et écartées par des sinus veineux, ont l'air de faire partie d'un tissu caverneux. Ces fibres s'écartent pour constituer une sorte de coupe dans laquelle est reçue le corps fibreux, comme la boule d'un bilboquet dans sa cavité de réception, mais la tumeur en est séparée par un tissu cellulaire lâche qui permet de la décoller avec le doigt; aucune fibre utérine ne plonge dans le myome, et l'on ne trouve au point de contact, dans ce que rious appelons, peut-être à tort, un pédicule, que de grosses veines distendues par le sang, qui rampent dans le tissu cellulaire et sous la paroi, pour disparaître dans la tumeur, en se subdivisant, lorsque cette paroi cesse d'être isolable.

Je mets là sous vos yeux, Messieurs, un corps fibreux type ; vous pouvez constater qu'il résiste et crie sous le scalpel; il est d'une densité considérable, la surface des tranches est marbrée, blanche et rosée par places. Il est facile d'étudier la structure fibreuse du tissu, les bandes

nacrées qui limitent des îlots gros les uns comme des noix, les autres comme des oranges, et dont les fibres rougeâtres s'enroulent circulairement et décrivent des courbes concentriques autour d'un centre fictif. Ces petites masses, bien distinctes sur une coupe quelconque, ne sont pas énucléables; plongées dans une gangue fibreuse et unies intimement les unes aux autres elles ne constituent pas plusieurs tumeurs, mais un seul et unique corps. Partout se voient un piqueté rouge et des orifices, la plupart permettant l'introduction d'un stylet de trousse ou plus petits ; ces orifices appartiennent à des vaisseaux divisés. On ne trouve pas dans la tumeur de larges sinus veineux, mais des cavités kystiques irrégulières, plus ou moins cloisonnées par des tractus fibreux peu résistants, sans membrane limitante distincte, à parois constituées par le tissu fibreux infiltré d'un liquide visqueux et brunâtre qui remplit les espaces qu'elles limitent. Ces kystes sont disséminés en grand nombre dans la tumeur, leur volume varie depuis la grosseur d'une noisette à celle d'un œuf de poule; quelques-uns forment des bosselures visibles sur sa face antérieure, bosselures nettement fluctuantes, malgré l'épaisseur des parois. On a examiné, au microscope, avec le plus grand soin, ce tissu qui avait paru squirrheux à plusieurs d'entre vous, lorsque nous avons fait l'autopsie, et on l'a trouvé exclusivement constitué par un feutrage de fibres de tissu conjonctif entrecroisées (rime manière inextricable et de fibres musculaires lisses dont la proportion l'emportait beaucoup en certains points, dans les îlots, sur celle du tissu fibreux.

Si l'on avait conservé quelques doutes sur la structure musculaire de la tumeur, ils eussent été dissipés par la découverte dans la corne gauche de l'utérus de trois injoines

interstitiels, l'un, gros comme une noix, rosé, à fibres presque concentriques, parfaitement énucléable et s'échappant par une pression exercée sur lui après l'incision de la mince couche de tissu utérin qui le recouvrait; les deux autres, plus petits, indépendants, présentant chacun une facette plane à leur point de contact et contenus dans une même coque, comme deux amandes dans leur enveloppe. Ces trois corps fibreux étaient sans aucune connexion avec les fibres musculaires utérines ; nous n'avons pu découvrir sur aucun d'eux la moindre trace de vaisseaux; la membrane celluleuse qui les entourait était au contraire trèsvasculaire.

Enfin, Messieurs, je vous dirai, pour n'omettre aucun détail, qu'il existait dans la cavité péritonéale une petite quantité de liquide séro-purulent et que quelques anses de l'intestin grêle étaient dépolies, rouges et recouvertes par de minces exsudats fibrineux. Le foie, les reins, la rate, les poumons, le cœur, ne présentaient rien à noter.

La malade qui fait l'objet de cette leçon portait donc un corps fibreux sous-péritonéal énorme, accompagné demyomes intra-musculaires et compliqué de grossesse. Étudions d'abord les quelques particularités anatomo-pathologiques que présente la pièce.

Il n'est pas rare de voir plusieurs tumeurs en connexion plus ou moins intime avec l'utérus, et ici nous en trouvons quatre, dont trois faisant partie de la même variété ; ces dernières sont interstitielles et cependant indépendantes du tissu utérin ; la tumeur sous-péritonéale n'est rattachée à l'utérus que par un pédicule cellulo-vasculaire, et vous comprendrez facilement comment de véritables bourses séreuses peuvent être interposées entre les tumeurs et les fibres utérines. Le corps fibreux principal contient des kystes

et cette dégénérescence kystique est une des plus fréquemment observées.

Tantôt ce sont des cavités sans parois propres, des géodes, suivant l'heureuse expression de M. Cruveilhier, qui sont creusées en nombre souvent considérable au milieu des éléments musculaires atrophiés, et telles que nous en trouvons ici ; tantôt ce sont des kystes limités par une membrane qu'on peut disséquer, mais cette disposition est exceptionnelle, Le savant professeur incline à penser que la première espèce de kystes surtout dérive d'une infiltration séreuse, d'un œdème de la tumeur. Ces kystes peuvent contenir une matière filante, semblable à de la synovie et diversement colorée par le sang extravasé ; ils siègent surtout à la périphérie des tumeurs et si celles-ci sont accessibles au toucher vaginal, ils donnent au doigt une sensation de mollesse pâteuse ou môme de fluctuation qui a trompé bien des chirurgiens ; lorsque les corps fibreux ainsi dégénérés sont volumineux et font saillie du côté de la paroi abdominale antérieure, on peut les confondre avec des kystes de l'ovaire et plusieurs même ont été ponctionnés. M. Barth en a observé un qui avait été l'objet d'une pareille erreur de diagnostic .et qui contenait trois litres d'un liquide citrin albumineux.

Rien n'est plus difficile que de reconnaître les eor-ps fibreux sous-péritonéaux tels que celui qui nous a trompés ; leurs symptômes, les accidenta, qu'ils produisenl sont en

effet très-clifîérrnls de een\ <|iic je VOUS ai déerils en VOUS

paplanl des polypes e1 des myomes interstitiels. Plus le pédicule s'allonge el devienl grêle, plus ils paraissant indépendants de L'utérus; ils peuvent alors, s'ils sonl petits, tomber dans le oul-de^sac peotq-utérîn, comprimer le i« <•- Mini el simuler suit uni' rétroflexion, soi! une hématocàlâ

rétro-utérine. Souvent ils se portent en avant et occasionnent différents troubles de la miction. Le pédicule, dans tous ces cas, peut finir par se rompre ou s'atrophier assez complètement pour qu'on n'en puisse plus trouver de vestiges, mais presque toujours la tumeur a primitivement appartenu à l'utérus. On ne doit accepter qu'avec réserve les exemples de myomes primitifs développés aux dépens des fibres musculaires du vagin ou des ligaments larges.

Les symptômes rationnels des corps fibreux sous-péritonéaux sont mal caractérisés en général ; souvent ils sont nuls quand la tumeur est petite, et l'on n'observe plus tard que des accidents qui seraient causés par une tumeur volumineuse quelconque contenue dans la cavité abdominale. En dehors des troubles résultant de la compression des viscères, on peut voir survenir un œdème de la vulve et des membres inférieurs par le fait de la gêne de la circulation, des douleurs dues à la compression des nerfs, de la dyspnée sous l'influence du refoulement du diaphragme, et enfin une péritonite partielle ou généralisée peut emporter les malades.

Chez notre malade, nous avons noté la plupart de ces symptômes portés à leur summum, puisque l'abdomen contenait outre un corps fibreux de 80 centimètres de diamètre, un utérus distendu par un fœtus de quatre mois, mais nous n'avions à notre disposition que peu d'éléments de diagnostic. La tumeur pouvait appartenir au foie et s'être développée de haut en bas ; on ne limitait pas en effet son bord supérieur et la malade ne nous fournissait aucun renseignement sur la manière dont son ventre avait grossi ; elle pouvait dépendre de l'ovaire et c'était, vous le savez, notre opinion. Ce que

je veux vous signaler et ce que nous n'avons peut-être pas assez remarqué à cause des douleurs que provoquaient les explorations, c'est l'allongement du vagin. Les tumeurs tenant au fond de l'utérus attirent cet organe en haut en s'élevant dans la cavité abdominale, et vous vous rappelez que ni M. Pajot, ni moi, n'avions pu atteindre le col, mais on peut l'affirmer je crois nous n'avions pas de signe qui pût nous permettre de porter un diagnostic précis.

Les corps fibreux sous-péritonéaux retentissent peu sur les fonctions menstruelles, rarement ils donnent lieu à des ménorrhagies ; dans quelques cas même, d'après la remarque d'Aran, ils deviennent l'occasion de véritables aménorrhées. Il semble qu'il en ait été ainsi chez notre malade. En juin 1870 elle n'a pas ses règles, et en juillet elle s'aperçoit qu'elle grossit; loin d'avoir marqué son début par un écoulement menstruel plus abondant, le corps fibreux a donc commencé par supprimer les règles ; il est vrai que trois mois après surviennent quelques hémorrhagies, mais celles-ci s'arrêtent au bout de neuf mois, et cette suspension de la menstruation correspond bien au moment de la conception, puisque le fœtus expulsé avait environ quatre mois.

Vous avez vu, Messieurs, sur la pièce que je vous ai montrée, que l'utérus est tordu sur lui-même et que sa face antérieure regarde en arrière ; cette torsion produite par les corps fibreux est signalée par tous les auteurs, mais ici elle est des plus complètes. Je pense qu'elle s'est effectuée le jour où la malade en montant son escalier a ressenti dans le ventre cette vive douleur qui l'a forcée à s'aliter; il me paraît possible que dans un effort, la tumeur déjà volumineuse, puisqu'elle était développée au

inoins depuis un an, se soit retournée clans l'abdomen en entraînant avec elle le fond et le corps de la matrice ; le col a dû suivre le corps, toutefois on ne distingue pas sur la pièce le changement de direction des fibres du vagin; d'un autre côté, si le col avait conservé sa position, les fibres qui le relient au corps devraient être tordues en tire-bouchon, et l'on n'observe rien de semblable sur une coupe longitudinale.

Je ne puis me dispenser, Messieurs, de vous dire quelques mots de l'influence qu'exercent les corps fibreux sur la grossesse, et notre observation me conduit naturellement à vous en parler, car sans aucun doute vous avez été surpris de voir mise en défaut l'expérience d'un de vos maîtres les plus autorisés. M. Pajot venait de vous dire, après avoir examiné notre malade, qu'il était le plus souvent impossible d'entendre les bruits du cœur avant le quatrième mois, et ici ce signe nous était indispensable pour poser un diagnostic exact. Il était bien évident qu'il existait une tumeur intra-abdominale énorme, et on pouvait passer à côté de la grossesse, sans avoir de grands reproches à s'adresser.

Les corps fibreux, vous le voyez, ne sont pas un obstacle à la conception ; sans doute les polypes et les myomes interstitiels peuvent produire un rétrécissement et même une oblitération des voies sexuelles, en déformant le col ou la cavité utérine, sans doute des tumeurs intra-musculaires peuvent oblitérer l'orifice des trompes, mais sur notre pièce, quoique celles que contenait l'utérus eussent pu en se développant produire ce résultat, les conduits de Fallope étaient perméables. On peut même dire qu'il faut regretter que la nature n'ait pas pris soin, en rendant la conception impossible, de

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diminuer les chances de mort qui ne sont que trop nombreuses pour les malades qui portent des corps fibreux. Ceux-ci empruntent une gravité toute particulière à leur siège ; les uns permettent au fœtus de croître et d'armer à terme, mais s'opposent à son expulsion, les autres produisent l'avortement à une époque plus ou moins rapprochée de la conception et permettraient au contraire à l'accouchement de s'effectuer sans difficultés.

Un mot d'abord sur les modifications imprimées aux corps fibreux par la grossesse. Il est un fait presque universellement admis aujourd'hui, c'est qu'un corps fibreux emprunte à l'excès de nutrition dont est atteint l'utérus gravide, Une vitalité d'autant plus grande qu'il est en connexion plus intime avec lui. Pour que la tumeur qui a causé la mort de notre malade prit en un an un développement aussi considérable, il fallait que sa marche fût modifiée par le nouvel état de l'utérus et il est certain que la grossesse lui a donné en quelque sorte un coup de fouet. On a invoqué contre cette influence de la g ;î*i tssesse le peu de vascularité des corps fibreux, leur isolement des fibres utérines, leur vie latente, et certains auteurs ont même admis qu'ils se nourrissent par imbibition, connue les cartilages ou la cornée. A cela l'on peut répondre que cette augmentation de volume des tumeurs, lorsque la femme est enceinte, est un fait qui 8 été ob&efvë mainte et mainte l'ois, et pour quelques corps BbreUîJ privés île vaisseau*, ou en \oil un grand nombre en être abondamment pourvus. La \;ih'u larité est en rapport ,i\.v h Rapidité île la erois- -on-e, et Viirlinw insiste SÛT la prédominance de- faiseeauv

musculaires sut le tissu EibreUx, dans les myomes des femmes enceintes, ainsi <|iie sur l'aspeci télangiectasiqufl et caverneux que les tumeurs peuveni alors revêtir, il \ h

cependant une distinction à établir entre les diverses variétés de corps fibreux ; plus leurs connexions avec l'utérus îont intimes, plus ils ont de tendance à suivre cet organe dans son accroissement physiologique et sous ce rapport les m> ornes interstitiels, ou à large base, sont mieux partagés que les polypes munis d'un pédicule grèle.

Notre observation nous montrerait donc un exemple insolite de la croissance rapide d'un myome sous-péritonéal, mais il faut convenir que sa surface d'implantation était très-étendue et traversée par de nombreux vaisseaux. L'augmentation de volume des corps fibreux pendant la grossesse a été constatée par presque tous les chirurgiens, et ceux-ci signalent même qu'après l'accouchement, la tumeur est susceptible de rétrograder ou de revenir à ses dimensions primitives ; il faut néanmoins attendre assez longtemps pour observer ce phénomène} et là où l'utérus mettra un mois à reprendre son volume normal, les corps fibreux ne le suivront que de loin dans son mouvement de retrait.

M. Depaul a aussi signalé la forme aplatie que peuvent prendre certains myomes interstitiels un peu saillants du côté du péritoine ; cet aplatissement ne serait pas, suivant lui, le résultat de la compression exercée sur eux par les parois abdominales et l'utérus, mais le fait de l'accroisse-* ment de leur base qui tendrait à s'élargir alors que l'utérus s'hypertrophie. Enfin les corps fibreux en augmentant de volume se ramollissent vers la fin de la grossesse, au point que l'on a pu, lorsqu'ils étaient accessibles au toucher, les prendre pour des kystes et les ponctionner.

Telle est l'influence de la grossesse sur les corps fibreux, voyons en quoi ceux-ci s'opposent au développement du produit de la conception.

4(5Zl LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

Il n'est pas rare, Messieurs, de voir un fœtus arriver à terme, malgré la présence dans l'utérus de myomes interstitiels du corps ou du col, ou de polypes plus ou moins bien pédiculisés; souvent, néanmoins, ces tumeurs déforment ou obstruent la cavité, s'opposent à son agrandissement régulier et sont une cause d'avortement. Quant aux corps fibreux sous-péritonéaux, les dangers auxquels ils exposent les femmes enceintes varient suivant leur point d'implantation et la mobilité que leur permet le pédicule; si ce pédicule est mince et long et si le myome est peu volumineux, celui-ci pourra venir se placer entre les ligaments de Douglas, entre le rectum et l'utérus, comprimer ces deux organes et mettre obstacle au développement du dernier. Le même danger existera si le fibrome tient à la partie sus-vaginale du col ou à la face postérieure du corps, mais M. Depaul et M. Gueniot ont chacun observé un cas où la tumeur s'était élevée vers l'abdomen pendant le travail et avait permis à l'accouchement de se terminer heureusement, après quoi elle avait repris sa position dans le petit bassin. Si le corps fibreux est implanté sur le fond de l'utérus, il change de place avec lui, mais il peut arriver, comme dans notre observation, qu'il soit trop volumineux pour permettre à l'organe gravide de trouver sa place dans l'abdomen et à un moment donné les deux tumeurs se comprimant trop fortement Tune l'autre, le fœtus est expulsé et l'avortement a lieu à une époque variable.

Il est cependant permis de dire que c'est surtout pendant et après l'accouchement que les corps fibreux sont la cause des accidents les plus redoutables et les plus multipliés. Les myomes du col et. les polypes sont lus variétés les plus dangereuses; lus myomes sous-péritonéaux ont. alors

beaucoup moins d'inconvénient. Les tumeurs interstitielles de la portion cervicale de l'utérus peuvent empêcher la dilatation des orifices, et il est parfois nécessaire de les énucléer, à moins qu'un ramollissement, sur lequel on ne peut guère compter, ne permette le passage des parties fœtales. Quant aux polypes, ils peuvent rester dans le vagin ou dans l'utérus pendant l'accouchement, ou ils sont expulsés, soit avant la sortie du fœtus qui les chasse devant lui en rompant leur pédicule, soit un peu pius tard par les contractions utérines; mais on a cité des cas où la traction exercée par eux sur le fond de l'utérus ramolli avait amené une inversion de l'organe.

Quelle que soit du reste la variété à laquelle appartiennent les corps fibreux, ils nuisent à la régularité des contractions utérines et peuvent ainsi compromettre l'issue du travail. Enfin ils provoquent souvent après l'accouchement des hémorrhagies mortelles en s'opposant au retrait de l'utérus dont la vascularisation, déjà si grande, est encore augmentée par la présence des tumeurs qui sont pour lui une cause incessante de fluxion ; ces hémorrhagies seraient encore plus à redouter si, comme cela s'est vu, le placenta s'insérait sur un myome interstitiel saillant dans la cavité.

Il y aurait encore, Messieurs, bien des points importants à étudier dans l'histoire des corps fibreux compliquant la grossesse, j'ai voulu vous faire profiter de tous les enseignements que vous pouviez tirer de la pièce que j'ai mise sous vos yeux, mais je ne veux pas m'arrêter plus longtemps sur un sujet qui touche surtout à la chirurgie obstétricale; je préfère rentrer dans le domaine de la chirurgie proprement dite, en attirant votre attention sur une tumeur ou plutôt sur un groupe de tumeurs que la malade