I.ABBÉ

Zi6rt LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

qui fait l'objet de cette leçon portait en sus de l'énorme corps fibreux qui a causé sa mort.

Cette pièce me fournira l'occasion de compléter brièvement l'histoire des kystes qui peuvent se développer dans les débris du corps de Woltf, histoire que je n'ai pour ainsi dire qu'ébauchée quand je vous ai parlé des tumeurs liquides des bourses.

Je vous ai dit que les recherches de MM. Gosselin , Follin et Giraldès avaient établi qu'il existe près du bord supérieur du testicule, clans le voisinage de l'épididyme, des tubes qu'on doit considérer comme les restes du corps de Wolff, organe dont les fonctions sont éminemment transitoires dans les deux sexes et qui cependant ne disparaît pas complètement, alors même qu'il a cessé d'avoir une importance physiologique. Chez la femme on trouve constamment entre les lames du ligament large, plongés dans une gangue de tissu cellulaire, disséminés entre les fibres musculaires si bien décrites par M. Rouget, et les vaisseaux qui forment dans cette région de si riches pleuis, des tubes dont l'ensemble constitue l'organe de Rosenmiiller.

Ces tubes, étudiés par Follin dans sa thèse sur le corps de Wolff, se voient par transparence sur presque tous les ligaments larges peu infiltrés de graisse; ils sont plus ou inoins flexUBUx, présentent un aspect ondulé et sont situés, parallèlement les uns aux autres, dans l'aileron uiM\<m;en général an nombre de 15à2û,e1 plus ou moins longs ci volumineux, ils viennent aboutit J>ar Une de leur extrémité un peu rétrécièàun conduîl qu'on peul <•< >n<idérer comme les restes du conduîl excréteur primitif h qui se trouve àitué dans l'aileron moyên^ a peu près parallèle* ment à la trompe. Ce conduit se coude en bas par ses deux extrémités terminées en cul-de-sac} les tubes remontent

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souvent dans l'aileron de l'ovaire et semblent aboutir au bile de la glande, mais en réalité ils passent au-dessous d'elle et présentent à leur terminaison en cul-de-sac un léger renflement.

Telle est la conformation la plus fréquente de l'organe de Rosenmuller, mais en dehors de l'espèce de pyramide constituée par les tubes dont je viens de vous décrire la disposition, on rencontre le plus souvent d'autres tubes à peu près semblables aux précédents au niveau des franges du pavillon ou disséminés en divers points, et ceux-ci, indépendamment de leurs flexuosités, sont souvent renflés par place, ce qui leur donne un aspect noueux; plus les femmes avancent en âge, plus ces renflements se prononcent, tandis que les flexuosités tendent au contraire à s'effacer. Ces canalicules, très-fins au moment de la naissance, augmentent de diamètre dans l'âge adulte et dans la vieillesse ; on peut dans certains cas les injecter, mais le liquide se trouve souvent arrêté au niveau des points rétrécis. Ils sont constitués par une enveloppe celluleuse à fibres longitudinales, très-dense et revêtue intérieurement d'une couche de cellules épithéliales pavimenteuses ; pour Kôlliker ces cellules seraient cylindriques et vibratiles.

Je désirais vous rappeler, Messieurs, ces détails anatomi- ,ues pour vous faire mieux comprendre la nature de la pièce que vous avez sous les yeux.

Vous avez vu que l'utérus avait subi sur lui-même un mouvement de torsion, par lequel sa corne gauche s'était inclinée à droite et qui avait eu pour résultat de tourner directement en avant sa face postérieure. Une autre conséquence de cette torsion est la situation insolite de l'ovaire gauche dont le ligament est très- allongé et qui repose sur le corps du viscère; en avant de la glande on voit la

ZlOS LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

trompe (1) et son pavillon qui ne présentent rien d'anormal à noter, puis le ligament rond qui se dirige très-obliquement à gauche et en avant, pour gagner l'orifice interne du trajet inguinal.

Ce qui nous a frappé aussitôt après l'incision de la paroi abdominale, c'était l'existence d'un cordon qu'au premier abord nous avions pris pour une anse intestinale fortement distendue par des gaz ; il était jeté en écharpe autour de l'utérus et remontait dans la fosse iliaque et dans le flanc gauches jusqu'au rein, en passant sous le corps fibreux. Après avoir soulevé la tumeur et l'avoir rejetée à droite hors de l'abdomen, nous avons pu mieux apprécier la forme et les rapports de ce cordon qui n'était autre chose qu'un chapelet volumineux de kystes compris entre les deux lames du ligament large ; les trois ailerons couchés sur l'utérus contenaient seulement quelques kystes gros comme des pois ou des haricots, étouffés pour ainsi dire au milieu des fibres musculaires hypertrophiées. En dehors des ailerons, les deux lames du ligament étaient trèsécartées l'une de l'autre ; le feuillet postérieur au devant duquel étaient situées les fibres musculaires et les vaisseaux utero -ovariens se réfléchissait sur le rectum et l'S iliaque; le feuillet antérieur qui se continuait avec le péritoine pariétal laissait voir par transparence le chapelet kystique qu'il appliquait contre le psoas iliaque jusqu'au rein.

Les kystes étaient si transparents qu'on aurait pu croire aune infiltration gazeuse dans le tissu cellulaire sous-péritoriéal ; après avoir dissèque le péritoine, qu'on isolait, avec la plus grande facilité, la paroi des kystes «'lait, ini-

(1) Voyez la planche à la lin du volume

médiatement mise à nu ; très-mince, quoique dense et résistante, elle était bridée par des fibres de tissu cellulaire qui rendaient multilobées en apparence des cavités en réalité uniloculaires. Aucune fibre musculaire, aucun vaisseau n'était interposé entre le péritoine et la paroi antérieure des kystes ; leur paroi postérieure au contraire reposait sur les fibres lisses du ligament large, sur l'uretère et sur les vaisseaux utéro-ovariens très-dilatés.

Dans le voisinage des ailerons, le premier kyste avait le volume d'un œuf de dindon, puis venait un autre kyste un peu moins gros , séparé du premier par une cloison celluleuse imperforée et communiquant avec un troisième de même capacité par un orifice assez régulier percé dans une mince lamelle fibreuse ; enfin un chapelet de kystes de plus en plus petits s'étendait jusqu'au Iule du rein. Presque tous étaient distincts , isolables ou accolés les uns aux autres, mais sans communication; les derniers n'étaient pas plus gros que des pois ou des grains de chènevis ; rien n'était plus facile que de les détacher, sans les ouvrir, de la glande, des vaisseaux et de l'uretère ; ils étaient plongés dans une atmosphère de tissu cellulaire très-lâche. Le chapelet s'effilait donc à son extrémité supérieure, était renflé à sa partie moyenne et dans l'aileron de la trompe il n'existait que des kystes peu volumineux et isolés. La coloration de tous ces kystes était en rapport avec celle du liquide qu'ils contenaient, car les parois étaient transparentes ; ce liquide était rosé, un peu visqueux et filant. Au microscope, M. Legros constata qu'à la face interne des parois était une couche de cellules épithéliales sphériques, très-granuleuses , et contenant un noyau foncé sans nucléole.

Cette pièce, Messieurs, est un beau spécimen de ces

kystes des ligaments larges dont la genèse est aujourd'hui bien connue, et qu'on était autrefois tenté de rattacher aux kystes de l'ovaire ; signalées par Velpeau, Deipech, Cazeaux, Gosselin et d'autres auteurs, ces productions ont attiré surtout l'attention des chirurgiens, à partir du jour où Follin en a démontré rigoureusement l'origine ; les présentations se sont alors multipliées à la Société anatomique, et M. Ver neuil en 1853, dans un mémoire à la Société de chirurgie, en a tracé une description complète. Ces kystes se développent dans les tubes de l'organe de Rosenmtiller distendus par de la sérosité, et souvent on peut distinguer la continuité de la poche avec le canalicule ; le kyste est alors pédicule; rien n'est plus fréquent que de rencontrer une vésicule, grosse comme un pois, rosée, transparente, médiocrement tendue et ovoïde, suspendue par un pédicule à une des franges du pavillon de la trompe. Follin a le premier fait remarquer que ce kyste, véritable hydatide de Morgagni, et dont je vous montre ici un exemple, était formé aux dépens d'un des tubes si fréquemment situés dans cette portion du ligament large.

Si l'origine des kystes n'est pas douteuse lorsqu'on trouve ceux-ci en communication directe avec un des canalieules de l'organe de Wolff, on pourrait hésiter à accepter lin terprétation qu'on en a donnée, en présence de ces petits grains arrondis, blanchâtres cl ijros comme t\r> grains de millet, qui sont dissémines dans l'aileron de la trompe on de l'ovaire et que vous pouvez voir sur cette autre pièce. Ces grains sont parfaitement isolahles i\^> deux feuillets du péritoine entre Lesquels ils glissent e1 on peut les enlever avec la pointe d'un bistouri sans les percer. Ce sont là d(>> kystes du corps de Wolff appartenant à la variété sessilej dans ce cas, la continuité avec les tubes n'exista plus,

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mais cette indépendance n'est que secondaire; dans tous les kystes d'origine glandulaire le conduit excréteur peut disparaître ; ici le pédicule, c'est-à-dire le tube, qu'on peut considérer comme un conduit excréteur sans fonction, s'est atrophié et l'on n'en trouve plus aucun vestige. Enfin, ce qui prouve bien que tous ces kystes, quel que soit leur volume, quels que soient leurs rapports avec les tubes de Wolff, ont la même origine, c'est la présence presque constante à la face interne de leur paroi ou dans le liquide qu'ils contiennent, d'un épithélium analogue à celui qui revêt normalement les canalicules de l'organe de Rosenmiïller.

Ces petits kystes, analogues aux petits kystes du testicule dont nous devons une si excellente description à M. Gosselin, sont sans contredit les plus fréquents; rarement on en voit de volumineux ; M. Verneuil cependant en a décrit un gros comme un œuf de poule et qui ressemblait, dit-il, à un œuf sans coquille. Ce chirurgien est disposé à voir pour eux dans les inflammations du péritoine une cause d'accroissement de volume, et peut-être pourrionsnous expliquer ainsi le développement si exceptionnel des kystes que je vous ai présentés. Follin avait noté l'hypertrophie des tubes de l'organe de Wolff pendant la grossesse ; ici l'accroissement si rapide du corps fibreux atteste l'activité de nutrition dont tous les organes du petit bassin étaient le siège, et je suis porté à croire qu'elle n'aura pas été sans influence sur la marche de ces kystes. Quelle que soit la valeur de cette opinion, je suis heureux d'avoir pu mettre sous vos yeux un cas exceptionnel et vous donner quelques explications sur un sujet qui vous est sans doute peu familier; leskystesdu corps de Wolffn'ont, il est vrai, chez la femme, qu'un intérêt purement scientifique, ils ne

prêtent à aucune considération d'un ordre thérapeutique ; leurs symptômes sont nuls et ils n'engendrent pas d'accidents, mais il est intéressant de savoir distinguer des kystes de l'ovaire proprement dits ces tumeurs qui rentrent dans la classe des kystes para-ovariens.