QUATORZIÈME LEÇON

Pied plat valgus par impotence fonctionnelle du long péronier latéral. — Tarsalgie des adolescents.

Messieurs,

Le malade que je vous ai montré dans notre dernière réunion était atteint d'un véritable pied bot accidentel dont la genèse est toute spéciale et bien distincte de celle qui préside à la formation des pieds bots congénitaux ; je veux, aujourd'hui, continuer l'étude des pieds bots en vous décrivant avec détail une difformité du pied également accidentelle et produite, non pas par l'atrophie d'un muscle et la tonicité des antagonistes, non pas par une véritable paralysie, mais par un affaiblissement musculaire passager qui peut à la longue devenir permanent et que M. Duchenne (de Boulogne) a désigné sous le nom ft impotence fonctionnelle.

Une bonne fortune a conduit dans nos salles un malade dont l'examen vous permettra, je l'espère, de saisir sans efforts la description d'une affection encore peu connue, quoique parfaitement étudiée. Ce malade est jeune, il n'a que dix-sept ans, sa constitution est excellente e1 nous ne trouvons dans ses antécédents aucune trace de scrofule, ni de diathèse rhumatismale! Il était garçon épicier et fut

soumis, pendant le siège de Paris, à toutes les fatigues qu'exigeait sa profession, très-pénible à l'époque des approvisionnements. Au mois de novembre dernier, après avoir passé toute sa journée en courses et en stations à la porte des boucheries, il éprouvait le soir quelques douleurs dans le pied gauche, douleurs qui disparaissaient par le repos pour revenir le lendemain après la marche. Le malade, qui est très-intelligent et dont nous pouvons accepter avec pleine confiance les renseignements, nous rapporte que, vers le milieu de janvier, il s'aperçut que son pied tournait en dehors, et, circonstance dont nous devons tenir compte, il remarqua qu'il usait surtout le côté externe du talon de sa chaussure. Ainsi se produisait une succession de petites entorses, et un jour le pied se tordit tellement que le malade tomba et fut obligé de garder le repos au lit pendant quinze jours, jusqu'à ce que le gonflement survenu au niveau du cou-de-pied fût dissipé. Il ne put pas du reste reprendre ses occupations, car il ne marchait qu'avec peine et au prix d'assez vives douleurs, aussi vint- il me consulter à l'hôpital Saint-Antoine. Je fus frappé par la déviation du pied en dehors et je m'efforçai de la corriger en appliquant sur la jambe un appareil de Dupuytren, destiné à ramener le pied dans l'adduction. Le malade quitta l'hôpital, amélioré mais non guéri, et revint me trouver à la Clinique, où il entra le 25 août. Voici l'état dans lequel il se trouvait : il pouvait marcher sans boiter et sans souffrir, pendant une heure ou deux, mais alors la fatigue devenait extrême, le poids du corps portait sur le bord externe du pied, et des douleurs très-vives se faisaient sentir en avant de la malléole externe, au niveau de l'excavation qui existe normalement à ce niveau. Enfin, la station sur la pointe du pied était absolument impossible du côté gauche, et le

talon ne pouvait se détacher du sol quand le pied droit l'avait quitté.

Lorsque le malade était couché, si on l'examinait après une ou deux heures de marche, le pied gauche, placé près de l'autre, n'était pas sensiblement déformé; la voûte plantaire était concave, le premier métatarsien pouvant s'abaisser assez pour produire cette concavité, et le bord interne du pied opposait une résistance notable à la main qui cherchait à l'étendre et à le fléchir alternativement sur la jambe. En un mot, on ne trouvait là rien qui pût à première vue faire admettre un pied plat. La seule difformité apparente était une saillie des orteils étendus fortement sur la face dorsale du pied et indiquant un degré trèsprononcé de contracture de l'extenseur commun, contracture qui disparaissait après un repos de quelques heures.

En présence d'un cas semblable, Messieurs, la plupart des praticiens, il faut bien l'avouer, se trouveraient fort embarrassés. Ils soupçonneraient, les uns une entorse, les autres une paralysie vaguement déterminée, et leur thérapeutique se ressentirait à coup sûr de l'incertitude du diagnostic. Il s'agit là pourtant d'une affection bien nette, dont tous les symptômes sont évidents, et qui doit entrer clans le cadre nosologique et y avoir sa place marquée. Nôtre i mil; nie éSl atteint d'une impotence fonctionnelle du long pérùnief latéral et, nous sommes heureux de le proclamer hautement, la science est redevable de la connaissance de cette maladioaux beaux travaux de M. Duchenne (de Boulogne), qui u huit, l'ait pour la physiologie el la pathologie des mouvements <

Aveni d'aborder une question difficile et nouvelle poui lii plupart! d'entre vous, je ne orois pas inutile de voua

présenter quelques considérations anatomiques et physiologiques qu'il est indispensable d'avoir présentes à l'esprit pour saisir facilement la description des troubles fonctionnels que je dois analyser. Les mouvements du pied sont compliqués, et ce n'est que par une étude minutieuse de l'action de chaque muscle qu'on peut les décomposer et les comprendre dans leur ensemble. Établissons d'abord que nous entendrons par fléchisseurs du pied tous les muscles, y compris les extenseurs des orteils, qui rapprochent la face dorsale du pied de la face antérieure de la jambe ; une certaine division règne encore parmi les anatomistes au sujet de ce que l'on doit appeler flexion et extension du pied ; quelle que soit la valeur de notre opinion, nous nous entendrons sur les termes.

On peut poser en principe qu'il n'est pas un seul muscle qui soit uniquement fléchisseur ou extenseur, tous concourent plus ou moins, avec une énergie variable, soit au mouvement d'abduction, soit à celui d'adduction. L'adduction s'accompagne généralement, mais non toujours, de la rotation du pied en dedans autour d'un axe antéro-postérieur, et l'abduction de la rotation en dehors, mouvement qui a pour résultat de tourner du côté opposé à l'axe du .corps la face plantaire du pied. Quant aux mouvements d'extension et de flexion du pied, ils se combinent aussi avec un certain degré, soit d'abduction, soit d'adduction, car tout muscle servant à l'extension ou à la flexion est en même temps adducteur ou abducteur, et aucun ne produit une flexion ou une extension directe ; pour exécuter ce mouvement, les muscles antagonistes au point de vue de leurs fonctions d'adducteurs ou d'abducteurs se contractent synergiquement , et leur action sur le pied se mouvant autour d'un axe vertical devient nulle; le pied tourne seu-

lement sur un axe transversal dans l'articulation tibiotarsienne.

De la tonicité ou de la contraction de certains muscles résulte aussi la forme de la voûte plantaire qui devient plus concave ou plus plane, ce qui répond à ce qu'on a appelé pied creux ou pied plat . Cette concavité de la voûte plantaire est produite par l'action des abducteurs et des adducteurs, action qui se concentre sur l'avant-pied, aux deux extrémités d'une ligne légèrement oblique, d'avant en arrière et de dedans en dehors, et dont les extrémités passeraient par les têtes du premier et du cinquième métatarsien. Il faut se rendre bien compte du mécanisme qui préside à la formation de la voûte plantaire pour comprendre la signification qu'on doit attacher à sa configuration extérieure, et l'on ne saurait trop insister sur cette division du pied en avant-pied et en arrière-pied, division si bien établie par M. Duchenne.

A l'état normal, pendant la station, lorsque le poids du corps pèse sur l'astragale et que la pression se répartit sur tous les os du pied, celui-ci appuie sur le sol par trois points. Ces trois points forment un triangle ; deux des angles sont en avant, le troisième en arrière, entre eux se trouve la voûte plantaire. Le point d'appui postérieur est la grosse tubérosité du calcanéum, matelassée en quelque sorte par une couche épaisse de tissu adipeux enfermé dans les aréoles de la face profonde du derme. Des deux points antérieurs, l'un répond à la saillie formée par la tête du premier métatarsien, c'est ce que M. Duchenne a appelé le talon antérieur, talon au niveau duquel la pression est presque aussi forte que sur le talon postérieur, aussi cxiste-t-il là normalement un durillon qui atteste l'exactitude du rôle physiologique que noUB attribuons à cette saillie. Le dernier poinl

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d'appui est la tête du quatrième métatarsien, mais la pression y est moins forte et moins exactement limitée ; elle se répartit sur une surface plus large, aussi ne produit-elle qu'exceptionnellement un épaississement notable de l'épiderme, et dans ce cas on peut affirmer que les muscles chargés d'assurer ie contact du sol avec ces trois points dans une proportion différente ne remplissent qu'imparfaitement leurs fonctions.

Ceci posé, voyons comment les muscles concourent, chacun pour leur part, à maintenir le pied dans sa situation normale pendant la station et à le mouvoir dans ses diverses articulations. Ceux qui produisent la flexion sont situés sur le dos du pied, ils glissent dans les coulisses que leur forme le ligament annulaire du tarse, suivant une direction plus ou moins oblique. Le premier, lejambier antérieur, s'insère au premier cunéiforme et envoie une expansion très-forte au premier métatarsien. Supposons le pied dans l'extension complète et le premier métatarsien entraîné en bas et en dehors par le long péronier latéral ; si le jambier antérieur se contracte sous l'influence de la volonté ou par l'électrisation, il fera décrire au premier métatarsien un mouvement oblique en haut et en dedans, et par conséquent en sens inverse de celui qu'aura produit le long péronier latéral : puis, le premier métatarsien ainsi dégagé sera fléchi directement ainsi que le premier cunéiforme et le scaphoïde, c'est-à-dire tout le bord interne du pied. Ce mouvement de flexion a pour centre l'articulation astragaloscaphoïdienne; ou plutôt il se compose d'une succession de petits mouvements qui se passent dans toutes les articulations du bord interne du pied ; il est exécuté avec énergie ; l'élévation du bord interne du pied, tandis que le bord externe reste abaissé et fixé au calcanéum par le ligament

calcanéocuboïdien inférieur, à pour résultat de produire la destruction de la voûte plantaire et l'aplatissement du pied. M. Duchenne appelle le jambier antérieur, fléchisseur adducteur. Nous l'appellerions volontiers, pour indiquer l'énergie différente avec laquelle il produit ses deux mouvements : fléchisseur fort et adducteur faible, l'adduction entraîne ici la rotation du pied en dedans et un léger mouvement de varus.

Le second muscle de la face dorsale du pied est l'extenseur commun des orteils ; lui aussi fléchit le pied mais faiblement, il est en outre antagoniste du jambier antérieur par le mouvement d'abduction auquel il préside en élevant le bord externe du pied, ce qui produit un valgus très-accentué ; nous l'appellerons fléchisseur faible et abducteur fort. Quant aupéronier antérieur qu'on a voulu considérer comme un muscle distinct, fléchisseur et abducteur, son action se confond avec celle du précédent ; anatomiquement, tantôt il n'existe pas, tantôt il n'est qu'une expansion fibreuse de l'extenseur du petit orteil, et dans ces cas, les mouvements produits par la contraction de l'extenseur commun ne perdent rien de leur énergie, il n'a donc qu'une médiocre importance.

Ainsi vous voyez, Messieurs, l'exactitude de la loi physiologique que je vous énonçais; ni le jambier antérieur, ni l'extenseur commun des orteils, ne fléchissent le pied directement, ils l'entraînent en même temps l'un dans l'adduction, l'autre dans l'abduction, leur contraction synergique seule produit la flexion directe!

Les extenseurs, cu\ aussi, doivent combiner leur action pour étendre le pied directement, et les deux plus puissants, le triceps sural el le long péronier latéral, agissent l un sur l' arrière-pied, l'autre sur l'avant-piedi Le

triceps étend l 'arrière-pied, c'est-à-dire le calcanéum, et du même coup abaisse le bord externe de l'avant- pied avec force, tandis que le bord interne n'est que faiblement entraîné en bas; à l'extension se joint l'adduction, et je ne reviendrai pas sur la disposition anatomique d'où résultent et l'adduction et le mouvement de varus. Le talon se porte en dehors, la pointe du pied en dedans, et la face dorsale se tourne en dehors; cette déviation, toutefois, est loin d'être énergique et ne peut être comparée à la force avec laquelle le triceps produit l'extension. On peut donc dire que ce muscle est un extenseur puissant et un adducteur faible. Les muscles longs fléchisseurs communs des orteils, et longs fléchisseurs propres du gros orteil, n'ont qu'une action à peu près nulle sur l'articulation tibio-tarsienne et nous n'en parlerons pas ; mais un muscle dont les fonctions ont une importance capitale au point de vue des mouvements du pied et de la conformation de la voûte plantaire, c'est le long péronier latéral ; c'est de lui surtout que dépend la forme du pied, c'est lui qui est en cause dans la maladie que nous allons étudier sur le jeune homme que je vous ai présenté.

Sa direction et ses insertions, Messieurs, vous sont connues ; vous savez qu'il se réfléchit dans la gouttière ostéofibreuse que lui forme en haut la face inférieure du cuboïde> et en bas le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur par l'expansion qu'il envoie aux deux derniers métatarsiens. Son tendon va s'attacher au tubercule externe de l'extrémité postérieure du premier métatarsien et par quelques fibres au premier cunéiforme. Lors de sa contraction, le long péronier latéral, dans ses mouvements qui peuvent être décomposés en plusieurs temps, agit sur l'extrémité antérieure du premier métatarsien, sur ce que M. Duchenne a

appelé talon antérieur; il abaisse avec force cette saillie sous-métatarsienne et avec elle le bord interne de l'avantpied, puis il la porte en bas et en dehors sur un plan inférieur à celui qu'occupent les autres métatarsiens. Le premier mouvement exagère la concavité de la voûte plantaire et le pied devient creux ; le second produit une diminution du diamètre transversal de l'avant-pied, plus notable au niveau de la tête des métatarsiens; il se passe là un mouvement de torsion de la partie interne de l'avant-pied sur sa partie externe, dans l'articulation médio-tarsienne, et les plis de la plante du pied affectent une direction oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant. Enfin, le pied tourne dans son articulation calcanéo-astragalienne sur l'axe longitudinal de la jambe, et sa pointe est portée en dehors tandis que son bord externe s'élève, ce qui fait paraître plus saillante la malléole interne. Ces trois mouvements peuvent être ainsi analysés, mais ils sont exécutés presque en même temps. Vous voyez que leur centre est différent et que la torsion qui se passe dans l'articulation scaphoïdo-astragalienne et sous-astragalienne est accomplie avec une puissance plus grande que l'extension qui a pour centre l'articulation tibio-tarsienne. Je dirai donc que le long péronier latéral est un extenseur faible et un abducteur fort. En agissant sur toutes les petites articulations du bord interne du pied, il répartit le mouvement sur chacune d'elles, et cette décomposition a pour but d'amortir les chocs, lorsque le pied supportant le poids du corps vient heurter brusquement le sol, Le long péronier latéral joue le rôle d'un ligament actif, tandis qu'en dehors le ligament caleanéo-cuboïdien convertit en une seule pièce tout le bord externe du pied. Puisque le muscle dont nous nous occupons est extenseur

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mais en même temps abducteur, il ne peut à lui seul étendre le pied directement, et pour produire ici l'extension directe il doit combiner son action avec celle du triceps. L'abduction et l'adduction en s'annulant permettent alors l'extension directe et de l 'arrière-pied et de l'avant-pied.

Pour compléter rapidement l'étude des mouvements du pied, il me reste à vous parler de l'action de deux autres muscles essentiellement antagonistes, c'est-à-dire du court péronier latéral et du jambier postérieur. Tous deux sont à la fois fléchisseurs et extenseurs du pied suivant sa position; le pied est-il fléchi, ils retendront; est-il étendu, ils deviendront fléchisseurs; ils sont donc synergiques, lorsqu'ils meuvent le pied autour d'un axe transversal, et ils tendent toujours à le ramener dans une position telle qu'il fasse avec la jambe un angle droit. Lorsque le pied occupe cette position, ils deviennent alors absolument antagonistes; le court péronier porte le pied dans l'abduction, élève son bord externe et tourne sa face plantaire en dehors ; chez les enfants et les jeunes sujets, il place souvent le cinquième métatarsien sur un plan supérieur à celui qu'occupe lé quatrième. Le jambier postérieur, au contraire, produit un effet inverse; il s'insère sur la tubérosité du scaphoïde, envoie une expansion à la partie inférieure du premier cunéiforme et une autre aux deux derniers cunéiformes ainsi qu'aux trois métatarsiens moyens. Par le fait même de ses diverses insertions, vous pouvez deviner quel sera le résultat de sa contraction : il portera le pied dans l'adduction et tournera sa face plantaire en dedans, rendant concave son bord interne et convexe le bord externe.

Voyons à présent le rôle que jouent ces différents muscles pendant la marche. Dans le dernier temps, le pied s'étend sur la jambe, et le poids du corps qui portait sur trois points

!l9!l LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

et surtout sur deux, le talon proprement dit et la tête du premier métatarsien, ne porte plus que sur l'avant-pied. Le talon abandonne le sol sousl'influence de la contraction du triceps, et le long péronier latéral qui doit lutter contre l'adduction se contracte énergiquement pour appliquer sur le sol avec force la saillie sous-métatarsienne, le talon antérieur. Le centre de gravité se déplace alors pour passer par le membre opposé, et le pied qui était étendu quitte le sol et se fléchit pour supporter bientôt de nouveau le poids du corps par ses trois points, puis par son talon antérieur et ainsi de suite. Que se passera-t-il donc si le long péronier latéral est au-dessous de sa tâche, s'il est affaibli ou paralysé. Lors de l'élévation du talon postérieur, il ne pourra plus abaisser avec assez de puissance le talon antérieur, et le triceps agissant seul appliquera sur le sol le bord externe du pied solidement uni, comme nous l'avons vu, au calcanéum, par le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur. A l'état normal lorsqu'on se tient sur la pointe du pied, dans le saut, dans la danse, le talon antérieur se trouve dans la direction de la ligne droite fictive qui représente l'axe du membre inférieur. Mais si ce talon antérieur se trouve, par l'insuffisance d'action du long péronier latéral, transporté du premier métatarsien au quatrième, cette ligne fictive sera déviée obliquement en dehors et se trouvera dans la direction des mouvements de l'articulation calcanéo-astragalienns ; cotte dernière articulation, mise en mouvement, produira dans cos conditions, le renversemenl du pied en dehors h son abduction, car le jambier postérieur esl trop faible pour lutter contre l'abduction et Bupporter If poids «lu corps. Ainsi se produira a chaque pas, pendanl la marche, un mouvemenl de vaigus h par conséquent un frottement anormal entre les surfaces articulaires de l'astragale et celtes

du calcanéum. Ce frottement équivaut à une entorse qui se reproduira mille, deux mille fois et plus pendant la journée ; il occasionnera des douleurs et plus tard des désordres articulaires, par l'écrasement de certains points des surfaces de l'articulation sous-astragalierme. C'est sur elle en effet que porte alors le poids du corps, tandis que normalement, quand le long péronier latéral n'est pas affaibli, c'est l'articulation tibio-tarsienne seule qui entre en jeu, et tout le poids du corps est supporté directement par le puissant muscle du mollet.

Telle est, Messieurs, la conséquence de l'impotence du long péronier latéral ; vous voyez qu'elle produit un pied plat, puisque c'est le long péronier qui doit par sa contraction creuser la voûte plantaire, et ce pied plat est valgus et douloureux. Cette dénomination de valgus pied plat douloureux, imposée par MM. J. Guérin et Bonnet (de Lyon) à certains vices de conformation du pied ou pieds bots, est fondée sur une déformation et une direction vicieuse du pied auxquelles se joint l'élément douleur, mais si cet ensemble de symptômes se rencontre souvent, je ne vois cependant pas là de raison suffisante pour accepter un nom qui pourrait cesser d'être exact dans le cas où l'un de ses éléments viendrait à manquer. Il peut en effet y avoir des pieds plats douloureux sans valgus, et la douleur accompagne souvent les pieds creux. Enfin, et c'est là le reproche capital que j'adresse à la dénomination de MM. J. Guérin et Bonnet, le pied plat valgus douloureux répond à des genèses diverses et reconnaît des causes différentes ; il me paraît donc peu rationnel d'imposer à une maladie un nom qui ne se rapporte qu'à une collection de symptômes.

M. Gosselin a, dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine en 1865, séparé des pieds bots dits valgus pieds

plats douloureux, une affection du pied qu'on rencontre assez fréquemment chez les jeunes sujets de douze à dixhuit ans. Cette maladie qui a le plus souvent pour cause des stations trop prolongées, des marches longues ou une entorse, débute par une douleur qui siège au devant des malléoles, qui se manifeste d'abord uniquement après des fatigues et qui disparaît par le repos. Bientôt le sujet boite en marchant, lorsque la douleur prend plus d'intensité, et plus tard survient en même temps une contracture des péroniers latéraux, du jambier antérieur, ou de l'extenseur commun et de l'extenseur propre du gros orteil, contracture qui fait saillir les tendons sous la peau, et produit le plus souvent le renversement de la plante du pied en dehors, c'est-à-dire le valgus. Tous ces phénomènes, claudication, douleur et contracture, ne sont d'abord que passagers, ils ne surviennent qu'avec la fatigue et disparaissent plus ou moins promptement ; mais si le malade ne suspend pas ses occupations, s'il ne prend pas un repos absolu, la marche devient impossible et la contracture permanente, celle-ci ne cesse pas par le repos, et l'anesthésie seule peut amener la résolution musculaire. Enfin, on ne peut même pas vaincre la contracture par ce moyen ; au bout de quelques mois, le pied est en valgus, les mouvements de flexion et d'extension sont limités et ceux de latéralité sont absolument abolis; peutêtre, dans ce cas, la rétraction succède-t-elle à la contracture musculaire; en tous cas on croirait avoir affaire à une ankylose presque complète qui fixe ainsi le pied en valgus. Cette maladie dont je vous ai résumé les principaux symptômes d'après, la description de M. Gosselin, est parfaitement caractérisée, ses périodes sont bien nettes; mais il est on plutôl il était, il y a plusieurs années, assez difficile de se rendre un compte exact de sa nature. MM. J. Gucrin et Bonnet

la rangeaient parmi les pieds bots et admettaient une contracture suivie de rétraction des muscles antérieurs et externes de la jambe ; cette contracture était réflexe et sous la dépendance de la douleur qui survenait par suite du pied bot ; c'était là le valgus pied plat douloureux. A cette explication, il n'y a qu'un reproche à faire, dit M. Gosselin, c'est que chez la plupart des malades, 17 fois sur 20, il n'y a pas de pied plat et la voûte plantaire présente sa concavité normale. Nous ajouterons qu'on peut voir un valgus douloureux survenir sur un pied creux, et quelle est alors la cause de la douleur initiale? M. Gosselin l'a trouvée, et dans une autopsie qu'il fit à l'hôpital de la Pitié dans un cas de valgus douloureux arrivé à sa dernière période, chez une jeune fille morte du choléra dans ses salles, il constata : une destruction très-étendue du cartilage diarthrodial de la poulie astragalienne dans l'articulation tibio-tarsienne, dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne une sécheresse notable des surfaces articulaires et sur la tête de l'astragale une large ulcération ; la synoviale était très-rouge, ainsi que le tissu spongieux de l'os; enfin des lésions semblables existaient dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne. En résumé, la maladie désignée sous le nom de valgus douloureux serait, pour le savant professeur, une variété d'arthrite sèche caractérisée par une légère ostéite et une ulcération des cartilages diarthrodiaux sur l'astragale et le calcanéum. Cette arthrite calcanéo-astragalienne se développerait chez les jeunes sujets à la suite de fatigues, au moment où les os achèvent leur élongation et sont le siège d'un mouvement nutritif beaucoup plus considérable qu'à l'âge adulte. M. Gosselin a fait ressortir toute l'importance de ce travail physiologique qui, lorsqu'il est trop actif, aboutit au développement de ces ostéites épiphysaires assez fréquentes

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chez les adolescents au moment du développement en longueur des os longs. L'arthrite amène la douleur et celle-ci la contracture réflexe des muscles animés par le sciatique poplité externe. Cette contracture aurait pour but de diminuer les souffrances en immobilisant l'articulation ou les articulations malades, et les choses se passeraient dans ces cas de valgus douloureux comme dans la coxalgie, où les muscles trochantériens immobilisent l'articulation coxo-fémorale au point de faire croire à une ankylose et de suspendre tous les mouvements de la cuisse sur le bassin. C'est en s'appuyant sur ces différentes considérations que M. Gosselin a proposé, pour la maladie dite valgus pied plat douloureux, le nom de tarsalgie des adolescents qui a le mérite de ne rien préjuger sur la forme du pied et de rappeler à la fois et la nature de l'affection et les conditions les plus ordinaires de son développement.

J'admets complètement, Messieurs, la tarsalgie des adolescents telle que l'a décrite M. Gosselin, mais je ne crois pas qu'on puisse rapporter primitivement à une ostéo-arthritc tous les valgus plus ou moins douloureux qui surviennent chez ces jeunes sujets. M. Gosselin lui-même ne serait pas aussi exclusif, et le valgus, soit pied creux, soit pied plat, peut être d'origine toute musculaire. M. Duehennc (de Boulogne) a décrit deux variétés de valgus, l'un pied creux valgus par contracture du long peronier, l'autre pied plat valgus, par impotence fonctionncllv du même muscle. La contracture du lotig peronier latéral survient, soit clicz <lrs sujets Bhoréiques, soil à la suite de fatigues; quelquefois elle semble succéder à dis douleurs rhumatismales localisées dans les articulations du pied,

m. lis si elle pml prOVCnî r d'une arllirilr cl ivntivi' alors dans la maladie que tlQUfi mmioms de décrire. Bile pavait

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souvent primitive, et M. Nélaton l'a désignée dans ses leçons sous le nom de crampe du pied, l'assimilant à juste titre à la crampe des écrivains. Les déformations que produit la contracture du long péronier sont exactement celles qu'on obtient par la faradisation énergique du muscle, et je vous les résumerai brièvement : La saillie sousmétatarsienne est abaissée, et la concavité de la voûte plantaire est par conséquent augmentée; le diamètre transversal de l'avant-pied, au niveau de la tête des métatarsiens, est diminué et l'avant-pied se tord sur l'arrièrepied en produisant des plis obliques à la face plantaire ; le pied se porte en valgus, et le calcanéum glisse sur l'astragale ; enfin le tendon du long péronier latéral fait saillie au-dessus de la malléole externe. Au début, la contracture disparaît par le repos, plus tard elle devient permanente et des brides maintiennent les surfaces articulaires dans leurs rapports anormaux. Souvent très-douloureuse, comme le sont les crampes en général, la contracture ne produit parfois aucune souffrance, et M. Duchenne explique le fait par l'abaissement du talon antérieur sur lequel porte le poids du corps par l'intermédiaire de l'articulation tibio-tarsienne. Le pied creux est en quelque sorte un obstacle à la douleur, mais celle-ci est au contraire fréquente dans les cas de pied plat où le poids du corps produit l'écrasement de l'articulation sous-astragalienne. Néanmoins, et malgré la valeur de cette explication, la douleur accompagne souvent la contracture^ parfois tardivement, et alors il peut arriver qu'elle provoque elle-même d'autres contractures réflexes, et surtout celle de l'extenseur des orteils qui augmente encore le valgus. Ce qui paraît bizarre et n'en est pas moins réel, c'est que les mêmes causes peuvent produire soit la contracture du long péronier, soit son impotence fonctionnelle; dans

quelques cas même, comme chez une malade de M. Richet, on voit la fatigue amener du côté droit un valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, et du côté gauche un pied creux par contracture du même muscle.

Le jeune homme que vous avez pu examiner dans nos salles, Messieurs, vous offre un bel exemple de cette impotence fonctionnelle dont il me reste à vous parler pour avoir terminé la tâche que je m'étais imposée aujourd'hui. Je vous ai raconté son histoire; elle résume les principaux traits d'une maladie que, seul jusqu'à ce jour, M. Duchenne a décrite, après l'avoir étudiée avec tout le soin qu'il apporte à l'analyse des mouvements. Il faut vous garder de confondre l'impotence fonctionnelle d'un muscle avec sa paralysie. Chez notre malade, le long péronier fatigué par un exercice au-dessus de ses forces et trop prolongé, s'est rendu en quelque sorte et a cessé de pouvoir suffire à sa tâche, il est forcé; au mois de novembre, son impuissance s'est accusée par la facilité avec laquelle le pied tournait en dehors pendant la marche; le malade usait les talons de ses chaussures en dehors, et c'est là un signe qu'il faut savoir remarquer, car il trahit un défaut d'équilibre entre les muscles destinés à maintenir le pied entre la rotation en dedans et la rotation en dehors. Notre sujet a dix-sept ans; à cet âge, la fibre musculaire n'est pas assez forte pour supporter de grandes fatigues, aussi est-ce dans l'adolescence, après des marches ou des stations de trop longue durée, que survient en général l'impotence du long péronier latéral*

On peul distinguer plusieurs périodes dans la succession des symptômes qui caractérisent celte ajfeetion. Dans la première, le pied tourne en valgus pendant la marche ou la

station, mais cette déviation du pied ne s'accompagne pas de douleurs. Lorsque le sujet est couché ou quand le pied ne repose pas sur le sol, la déviation disparaît et le pied reprend sa forme naturelle. Après un repos d'une certaine durée, on constate que, sous l'influence de la volonté, le longpéronier se contracte assez énergiquement et abaisse avec force la saillie sous-métatarsienne ; si l'on essaye de la fléchir, en conseillant au malade de résister à la pression que la main exerce de bas en haut, le bord interne du pied résiste à l'impulsion qu'on cherche à lui communiquer et s'étend sur l'arrière-pied, comme si l'on électrisait le long péronier latéral. Dans cette première phase de la maladie, les malades ne se plaignent pas, mais ils marchent d'une façon disgracieuse, traînent la jambe et s'arrêtent souvent; il leur est impossible de se tenir sur la pointe du pied, ils éprouvent une répugnance marquée pour la marche, se disent promptement fatigués, et en général les parents des jeunes gens sont frappés par leur manière de tourner le pied. La malléole interne est saillante, et au cou de pied apparaît une grosseur qui n'est autre chose que la tête de l'astragale qui proémine au-dessus du scaphoïde abaissé ; enfin il se développe à la longue des durillons au niveau de la tête des deux derniers métatarsiens et au-dessous et en dedans de la première phalange du gros orteil. Si ces premiers symptômes passent inaperçus, et si le malade continue à se fatiguer, le valgus augmente, et bientôt apparaît une douleur assez vive localisée en avant de la malléole externe, au niveau de la dépression qui existe normalement en avant et en dehors de la mortaise. Cette douleur est intimement liée au valgus, et nous avons vu plus haut pourquoi. Le pied portant sur la tête des derniers métatarsiens exclusivement, quand le talon postérieur s'élève,

la pression de bas en haut qui s'exerce sur le bord externe de l'avant-pied met en mouvement l'articulation calcanéoastragalienne bien plus fortement que l'articulation tibiotarsienne et produit le valgus; le bord antérieur de la facette articulaire postérieure de l'astragale vient alors appuyer contre la fosse triangulaire qui termine antérieurement la rainure où se trouve le ligament interosseux et comprimer douloureusement les tissus qui l'occupent.

Vous avez entendu, Messieurs, le malade se plaindre de cette douleur, vous en connaissez maintenant l'explication ; il vous a dit en outre que lorsqu'il se couchait, ses orteils se relevaient et restaient étendus sur le pied jusqu'à ce que la douleur se fût calmée ; c'est là une de ces contractures réflexes que M. Gosselin a notées dans les cas de tarsalgie qu'il a décrits ; en effet, les muscles dont les tendons passent dans le voisinage des articulations douloureuses sont susceptibles de se contracturer, et ceux qui sont le plus souvent atteints sont ici l'extenseur commun des orteils et le court péronier latéral. Ces muscles tendent à immobiliser l'articulation, et leur contracture a pour effet d'augmenter l'abduction et de rendre le valgus permanent, môme après plusieurs jours de repos.

Ainsi, au début, le valgus est en quelque sorte passif; il résulte de la pression de bas en haut exercée par le sol sur le bord externe du pied, et disparaît quand la pression cesse, le long péronier ayant encore assez de force pour abaisser le talon antérieur quand il ne rencontre aucune résistance; plus tard, le valgus devient permanent par contracture de l'extenseur commun et, du court péronier latéral j enfin, se l'affection n'est pas énergiquement traitée, la rétraction succède à lu contracture, les ligaments se raccourcissent. Les

surfaces articulaires se djèfornaent, c'( '' survient dégrevés

désordres contrelesqucls la thérapeutique la mieux entendue peut rester inefficace. Quant à la voûte plantaire, sa forme dépend, comme la permanence du valgus, de l'état des muscles qui augmentent ou diminuent sa concavité par leur contraction. Le valgus peut être pied creux ou pied plat; l'impotence fonctionnelle du long péronier produit le pied plat, et cette déformation de la voûte a pour fâcheux résultat de permettre la compression des nerfs plantaires habituellement protégés. Dans la première période, le pied ne devient plat que pendant la marche, passivement, sous l'influence de la pression du sol qui produit aussi le valgus, et il reprend sa forme normale, lorsqu'au repos le long péronier a la force d'abaisser la saillie sous-métatarsienne, d'où dépend, comme je vous l'ai dit, la concavité de la voûte plantaire.

Dans la seconde période, le pied plat est la règle, nonseulement pendant la marche, bien entendu, comme dans la première, mais le plus souvent aussi au repos, lorsque, ce qui est fréquent, il survient secondairement une contracture du jambier antérieur, muscle antagoniste du long péronier et dont la contraction détruit la concavité de la voûte en élevant le bord interne du pied et particulièrement le premier métatarsien. Cependant le long péronier lui-même, tout impotent qu'il est dans la marche, peut se contracturer au repos, et le valgus, pied plat par impotence pendant la marche, peut devenir valgus pied creux lorsque le malade est couché, par contracture réflexe ou secondaire alors du long péronier.

Dans ce cas, remarquez bien que le valgus pied plat précède toujours le valgus pied creux, et ces deux variétés se produisent dans des conditions absolument différentes. Ainsi, pendant la marche, pied plat valgus ; pendant le repos,

pied plat valgus, s'il y a contracture réflexe du long extenseur commun des orteils et du court péronier latéral ; pied creux valgus si le long péronier se contracture secondairement ; enfin pied plat si le jambier antérieur l'emporte sur le long péronier. Dans ce cas, le pied plat est non pas valgus, mais varus, du moins pour l'avant-pied ; toutefois le valgus succède au varus quand le malade se remet à marcher, c'est-à-dire lorsque le poids du corps renverse le bord externe du pied en dépit de la contraction du jambier ; ceci vous explique, Messieurs, pourquoi le valgus est un effet de l'impotence du long péronier, impotence qui semble au premier abord devoir permettre au jambier antérieur de produire un varus en élevant le bord interne du pied, puisque le muscle qui doit l'abaisser est devenu incapable de remplir ses fonctions.

Dans cette seconde période, qu'on pourrait appeler période des contractures réflexes, le repos peut encore rendre au pied sa forme normale en amenant la résolution musculaire, mais il n'en est pas ainsi dans la troisième ou période de valgus permanent; des brides s'organisent, des adhérences fixent les surfaces articulaires les unes aux autres, puis la rétraction musculaire succède à la contracture ; le malade peut alors marcher sans douleur, grâce aux fausses ankyloses de ses articulations déformées ; mais le poids du corps porte souvent tout entier sur le scaphoïde ou sur le bord interne du pied, qui devient convexe ; là se forment donc des durillons, tandis que la peau ne présente pas son épaississement habituel au-dessous de la saillie sous-métatarsienne.

Vousavez pu reconnaître, Messieurs, par cette description du \ aigus par impotence fonctionnelle du long péronier, la maladie dont est atteint notre jeune malade ; quand il est

pieds noTS. 505

entré dans nos salles, il présentait tous les symptômes que nous avons groupés dans la seconde période : douleur, pied plat valgus pendant la marche, contracture réflexe de l'extenseur commun des orteils et du court péronier latéral au repos, contracture môme du long péronier latéral ayant pour effet d'augmenter le valgus, mais de produire un pied creux. Ce pied creux était tellement évident qu'on aurait pu , dans un examen superficiel , le considérer comme la déformation primitive; mais, au repos même, la saillie métatarsienne se laissait facilement fléchir et le muscle n'opposait pas la résistance énergique que produit la contracture primitive du muscle. De plus, si l'on faisait marcher le malade, on voyait cette contracture cesser et le valgus pied plat devenait si prononcé, que le scaphoïde paraissait être le point sur lequel portait tout le poids du corps. On aurait pu, à la rigueur, admettre ici un certain degré d'arthrite primitive, une tarsalgie des adolescents ; mais l'exploration électrique des muscles de la jambe permettait de constater très-nettement l'affaiblissement du long péronier latéral, et les savantes explications de M. Duchenne (de Boulogne) m'ont converti à des idées que je n'acceptais auparavant qu'avec peine. C'est dans l'examen de la force de contraction de chaque muscle que vous devrez chercher les notions qui vous permettront, dans ces maladies difficiles du pied, d'arriver à un diagnostic précis ; sans cette précision, et sans la connaissance exacte de l'enchaînement des symptômes que je vous ai exposés, vous ne pouvez pas espérer beaucoup de votre thérapeutique.

Que devons-nous tenter, Messieurs, contre ces valgus, et quel résultat nous a donné le traitement mis en usage chez notre malade?

Dans la tarsalgie des adolescents, lorsqu'on soupçonne

des lésions articulaires comme point de départ de la douleur et des contractures, le mieux est d'imiter M. Gosselin et de condamner le malade au repos absolu ; bientôt la douleur cesse et avec elle le valgus. Si les contractures sont rebelles et résistent aux pressions qui ont pour but de replacer les surfaces articulaires dans leurs rapports normaux, M. Gosselin, grâce à l'anesthésie, les fait disparaître et applique un appareil inamovible qui maintient pendant longtemps les surfaces malades dans l'immobilité absolue. Il applique, en un mot, aux tarsalgies le traitement employé avec tant de succès par Bonnet (de Lyon) contre le* coxalgies. Enfin, si l'on ne peut redresser le pied ni après le repos, ni par le sommeil anesthésique, à cause de la rigidité des articulations et de la rétraction des muscles, le meilleur parti à prendre est de laisser les douleurs se calmer par le repos et l'immobilisation, et lorsqu'elles ont disparu, ce qui indique la cessation de tout état aigu, le malade peut marcher, un peu difficilement il est vrai, mais sans souffrance, grâce peut-être à la soudure des surfaces articulaires. En tous cas, la ténotomie ne peut produire aucun bon résultat, puisque la rétraction tendineuse n'est pas la cause, mais la conséquence de la maladie; nous nous garderions donc bien de la pratiquer, et tout au plus appliquerions-nous des appareils orthopédiques destinés à redresser la difformité.

Lorsque le valgus résulte de l'impotence ou de la contracture du long péronici' latéral, l<i traitemenl est tout autre; aussi ne saurions-nous trop insister sur la nécessité de bien établir le diagnostic. Dans i]c> cas de crampe du pied, M. Nélaton a obtenu des guérisons radicales par la section du long péronier, el M. Duchenne fail remarquer avec juste raison que la ténotomie doil ôtre faite le plus

haut possible, pour ue pas obtenir une adhérence des bouts du tendon coupé avec la coulisse dans laquelle il doit glisser, sinon, après la cicatrisation, le muscle ne peut plus agir et les fonctions du pied sont gravement compromises. M. Richet a guéri également par la ténotomie des valgus par contracture du long péronier, mais il importe de ne pas confondre la contracture primitive avec la contracture réflexe ou secondaire; celle-ci ne fait que masquer l'impotence du muscle, et la ténotomie aurait pour résultat d'augmenter la difformité et de la rendre incurable, en ôtant au malade les chances de guéri son que lui offrirait l'électrisation si le muscle était atteint d'impotence fonctionnelle. Dans ces cas, en effet, le simple bon sens indique que, pour combattre le valgus, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à restituer au long péronier la force dont il est dépourvu.

Chez notre malade, le long péronier a été électrisé depuis six semaines régulièrement chaque matin, et, sous l'influence de l'excitation galvanique, le long péronier se contracte de jour en jour avec plus d'énergie; le premier effet du traitement a été de supprimer la douleur ; aujourd'hui les contractures réflexes ont disparu, la saillie sous-métatarsienne s'abaisse avec force, et le poids du corps repose, pendant la marche, sur son point d'appui naturel, sans que le pied se porte en valgus avec la même puissance. Le malade peut même se soulever sur la pointe du pied, mouvement qui, il y a un mois, eût été absolument impossible.

Vous voyez, Messieurs, que dans ces cas d'impotence fonctionnelle bien différents des tarsalgies, le repos ne suffit pas pour amener la guérison; bien plus, il serait nuisible en laissant le muscle s'affaiblir de jour en jour davantage, et notre jeune malade n'a retiré aucun bénéfice

de l'immobilité dans laquelle est resté son pied à Saint- Antoine pendant un mois; ce qu'il faut combattre, ce n'est pas une arthrite, c'est une impotence musculaire, et l'électrisation localisée du muscle malade est le seul traitement efficace. Lorsque la difformité est ancienne, il est souvent utile de redresser le pied pour rompre les adhérences qui peuvent fixer les extrémités articulaires dans des positions vicieuses ; mais ici l'amélioration se fait si nettement sentir sous l'influence du traitement que nous avons institué, que je ne crois pas devoir le modifier.