QUINZIÈME LEÇON
Àmpiftations partielles du pied et amputation sus-malléolaire.
Messieurs,
Il est entré, il y a deux jours, dans ce service, une jeune femme, blonde, d'aspect maladif, marchant à l'aide d'un pilon analogue à celui dont se servent les malades auxquels on a amputé la jambe ; cette femme n'a cependant qu'une affection du pied, mais elle ne peut prendre un point d'appui que sur le genou, tant la moindre pression exercée sur les parties malades est douloureuse. Voici en quelques mots son histoire : dans son enfance, elle était pâle, chétive et d'une santé très-délicate ; à onze ans, elle eut une rougeole et prétend qu'une nuit, dans les mouvements qu'elle faisait dans son lit, elle se découvrit et se réveilla les pieds appuyés contre la muraille et glacés; le même jour l'éruption rubéolique avait disparu. L'enfant se remit pourtant, mais à la fin de sa convalescence elle éprouva des douleurs dans tous les membres, surtout dans les membres inférieurs, et ne put marcher qu'avec de grandes difficultés et en s'appuyant sur une canne. Trois mois après la fin de la rougeole, il survint en un jour un gonflement du pied droit tel, qu'on fut obligé de couper la bottine pour pouvoir la retirer.
A partir de cette époque la malade ressentit une douleur fixe au niveau du talon et au-dessous de la malléole externe, et elle fut obligée de garder le lit presque continuellement, étant incapable de poser le pied par terre. Trois mois après le début du gonflement, on appliqua au-dessous de la malléole externe un moxa qui eut pour résultat de produire l'ouverture d'un abcès qui ne se ferma qu'au bout de plusieurs mois.
De quinze à dix-huit ans l'état de la malade s'améliore; elle engraisse, devient moins pâle et peut marcher à l'aide d'une bottine- solide qui fixe le pied et limite ses mouvements ; mais à dix-huit ans surviennent brusquement, sans cause apparente, sans que la malade se soit fatiguée, sans qu'elle ait fait une chute, de très-vives douleurs dans le mollet droit; puis le talon enfle de nouveau, la peau rougit, s'ulcère, et il s'établit au-dessous de la malléole externe des trajets fistuleux par lesquels s'écoule un pus sanieux qui entraîne de temps à autres de petits séquestres. Le pied se déforme de plus en plus, et depuis dix ans, la malade qui en a aujourd'hui vingt-huit, ne peut plus marcher sans béquille.
Si vous l'avez examinée, vous avez pu constater que le pied droit est fortement étendu sur la jambe, dans la position qui répond à cette variété de pied bot dite : pied bot équin ; la pointe du pied est déviée en dehors ainsi que les orteils qui sont en outre fléchis sur les métatarsiens et maintenus dans leur position anormale par une rétraction des tendons des fléchisseurs; la malade peut encore leur imprimer quelques mouvements", c tst-à-ilire. qu'elle peul exagérer ta flexion, mais toute extension esl impossible; 1$ médius et le quatrième orteil surtout sonl presque immobiles, le cinquième métatarsien est sur un plan un peu
plus élevé que celui qu'occupent les autres, ce qui produit un certain degré de valgus, le premier métatarsien et le bord interne du pied sont abaissés ; en un mot, on croirait, à première vue, se trouver en présence d'une contracture du long péronier latéral; sans aucun doute il n'en est rien, mais ce muscle est probablement rétracté et les symptômes produits par cette rétraction sont les mêmes que ceux qui succèdent à une contracture, à leur intermittence près. Les articulations du tarse sont immobiles, celle du cou-depied peut exécuter encore quelques mouvements de flexion. La région malléolaire interne est gonflée, bombée, et la malléole interne forme une saillie très-apparente. Audessous et en arrière de la malléole externe, la peau est déprimée, adhérente, et à ce niveau se voient trois orifices fîstuleux qui permettent de conduire le stylet sur des séquestres qui paraissent durs et mobiles. Le pus qui s'écoule par les fistules est blanchâtre, épais et entraîne des parcelles osseuses. Le bord externe du pied est raccourci de 2 centimètres; l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien est très-rapprochée de la malléole externe s le cuboïde semble avoir disparu, et à sa place se trouve une dépression profonde au fond de laquelle est une des fistules. Les deux autres sont situées sur la face externe du calcanéum ; cet os semble avoir également subi une perte de substance et une réduction de volume notable. Les muscles de la jambe et de la cuisse sont atrophiés, la jambe est fléchie à angle droit sur la cuisse, et celle-ci a subi un mouvement de rotation en dehors qui permet à la jambe malade de croiser la face antérieure du genou sain. Cette jambe repose sur un pilon, et ce n'est que dans cette position bizarre, qui a amené une saillie des tendons du biceps et du demi-membraneux > que la malade peut marcher.
Quant à l'état général, il est assez satisfaisant ; la malade, depuis dix ans, ne s'est pas trop affaiblie; quoique maigre, elle n'a pas cette teinte jaune-paille qui est le cachet des constitutions délabrées ; elle ne tousse pas et l'auscultation ne fait soupçonner aucun signe de phthisie pulmonaire.
La question qui nous intéresse ici, Messieurs, ce n'est pas la maladie à laquelle nous avons affaire, c'est le traitement que nous devons instituer ou plutôt l'opération qu'il nous faudra pratiquer. Le diagnostic de la lésion est en effet des plus simples : nous sommes en présence d'une ostéite chronique, avec nécrose du cuboïde et du calcanéum ; puisque des fragments osseux ont été entraînés par le pus, puisque le bord externe du pied est raccourci et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien rapproché notablement de la malléole, il y a eu évidemment destruction et élimination de portions plus ou moins considérables du cuboïde ou du calcanéum.
Les fistules qui permettent d'arriver avec le stylet sur la face externe de ce dernier os ne permettent pas non plus de mettre en doute que cet os soit atteint, et la diminution de son volume se rapporte bien à l'élimination de séquestres qui s'est produite pendant si longtemps. Ce qui a déterminé cette manifestation de la diathèse scrofuleuse sur les os du tarse, c'est, nous n'en doutons pas, la rougeole, celle de toutes les fièvres éruptives qui ébranle le plus les constitutions débiles, qui force la diathèse à se manifester, et qui serait presque capable de la développer, si elle n'existait pas. La rougeole porte surtout son action sur les muqueuses; c'est elle qui engendre ces blépharites chroniques, généralement ciliaires, à la suite desquelles le bord libre des paupières apparaît déformé, arrondi, dépouillé de ses cils, ti présente cet aspect qu'on a désigné suus le nom peu élé-
gant d'œ// d'anchois. Souvent aussi la rougeole est suivie de phthisie pulmonaire, mais ce qui est moins connu, c'est le rôle très-important qu'elle joue dans la pathogénie de certaines affections du tissu osseux, si susceptible de s'altérer chez les scrofuleux. On a dit avec raison que chacune des fièvres éruptives s'attaquait dans ses complications à des systèmes différents, et réveillait une diathèse différente. La scarlatine frappe surtout les séreuses, la plèvre,' le péricarde, l'endocarde, et semble prédisposer les sujets rhumatisants aux affections qui se rattachent à leur constitution. La variole produit une véritable diathèse purulente. La rougeole est éminemment favorable au développement des tubercules pulmonaires, elle engendre des catarrhes des muqueuses, elle frappe le squelette et produit des ostéites avec toutes leurs conséquences.
Un enfant, chez lequel vous m'avez vu pratiquer le redressement d'une fausse ankylose du genou, avait contracté une tumeur blanche de cette articulation à la suite d'une rougeole. Une autre enfant, auquel nous avons suturé les paupières pour lutter contre un ectropion cicatriciel résultant d'une perte de substance du rebord orbitaire, avait eu une altération de cette portion du squelette à la suite de la même moladie; celle-ci marque souvent le début des coxalgies; ici, nous n'hésitons pas à attribuer à sa pernicieuse influence la nécrose des os du tarse dont notre malade est atteinte. Il y a eu là une répercussion de la maladie, ou plutôt une modification de la constitution, une poussée scrofuleuse sur les os. Si la malade avait pu vivre dans de bonnes conditions hygiéniques, à la campagne, bien nourrie et dans un bon air, peut-être auraitelle guéri, surtout si elle avait pu faire quelques saisons dans des villes d'eaux minérales, à la Hourboule, par
