LABRE

exemple , prendre des eaux chlorurées , passer un hiver dans le midi, à Cannes, à Menton 5 malheureusement, elle n'a pu lutter contre une affection aujourd'hui trèsavancée; nous devons donc nous efforcer de rendre sa vie moins pénible, en tâchant de la mettre en état de se servir de son membre absolument impropre à la marche dans l'état actuel.

Et d'abord, devons-nous songer à guérir les os malades, à amener l'élimination des séquestres et à faire ici de la chirurgie conservatrice ? Je vous montrerai , dans une de nos prochaines réunions, un pied que M. Richet a cru devoir amputer pour une carie du calcanéum ; ni le drainage, ni l'évidement de l'os pratiqué par M. Xélaton, n'avaient pu arrêter les progrès du mal. Ici les lésions sont encore plus avancées qu'elles ne l'étaient chez le malade auquel je fais allusion, et je ne crois pas qu'on puisse conserver l'espérance de les guérir. Le drainage, cette ressource si précieuse dans bien des circonstances, échoue souvent dans les cas de carie ou de nécrose des os du tarse, il demande à être employé longtemps, avec persévérance, et, pendant le traitement, les malades s'épuisent et peuvent succomber, soit à l'abondance de la suppuration, soit au développement de tubercules pulmonaires; de plus, en supposant un succès, eu admettant que notre jeune Femme soit de force à résister à ces causes de mort, tout me porte à penser que les débris presque informes qui lui resteraient de son pied ne sauraient lui être d'une grande utilité pour la marche» Le calcanéum ne serait plus <|iùm tubercule reposanl sur des tissus cicatriciels probablement doulou reux; les articulations du tarse, soudées intimement les unes aux autreSj constitueraient une tige rigide) sans >!<'•composition de mouvements et exposée :i «les chocs qui

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pourraient ramener l'inflammation dans un tissu prédisposé; bref, je crois qu'il faut nous arrêter à l'idée d'une opération radicale.

Quelle est, Messieurs, l'opération qu'il convient de pratiquer chez notre malade? Devons-nous amputer la jambe et, dans ce cas, la couperons-nous au lieu d'élection ? Devrons-nous avoir recours à une amputation partielle du pied?

L'histoire des amputations partielles du pied, Messieurs, est de date relativement récente ; comme toutes les opérations nouvelles, celles-ci ont eu leur période d'engouement, mais bientôt est venue la réaction, et enfin les amputations partielles sont entrées dans une phase où les indications en ont été sagement posées, et où les procédés opératoires ont été discutés et parfaitement réglés ; on peut donc les juger aujourd'hui par leurs résultats et les comparer les unes aux autres sans parti pris.

C'est à un chirurgien français,- à Chopart, que revient le mérite d'avoir le premier, en 1787, appelé l'attention sur les amputations partielles du pied et, suivant Boyer, il pratiqua sa première opération en 1791. Avant lui, Textor et Monteggia en avaient indiqué les principes, mais néanmoins on amputait souvent la jambe pour des lésions qui ne comprenaient pas toute l'étendue du pied. Quand Chopart eut montré tout l'avantage qu'on pouvait retirer de ces amputations partielles, sa pratique fut généralement imitée et les guerres de l'Empire vinrent malheureusement fournir aux chirurgiens français de trop nombreuses occasions d'essayer le nouveau procédé. Celui-ci devint dès lors à la mode et l'on en abusait, lorsqu'en 1830 se produisit contre lui une réaction due surtout à l'initiative de Velpeau. À cette époque, les chirurgiens rivalisaient encore dans leur

désir de multiplier les amputations partielles du pied ; aujourd'hui en France et en Angleterre, la question est mieux étudiée ; il ne suffit pas en effet de pratiquer une opération brillante, et d'obtenir une cicatrisation facile et prompte pour proclamer bien haut un succès, il faut encore s'assurer que l'opération est bonne, c'est-à-dire qu'elle permet au malade de se servir le mieux possible du segment de membre qui lui reste; on doit constater l'état des malades longtemps après la cicatrisation de la plaie, cicatrisation qui peut ne pas être une guérison, dans le vrai sens du mot, si la marche est impossible ou par trop pénible, enfin il est indispensable pour avoir le droit d'émettre une opinion éclairée, de comparer entre eux les résultats fournis par les différentes opérations.

Je n'ai pas l'intention, Messieurs, de vous décrire en détails les différents ^procédés applicables à ces amputations, mais pour les comparer les uns aux autres, je dois cependant vous donner sur les plus importants d'entre eux quelques indications sommaires.

L'amputation de Ghopart se pratique dans l'articulation médio-tarsienne, entre les surfaces articulaires du calcanéum et de l'astragale d'une part, du cuboïde et du scaphoïde de l'autre. Lorsque le pied est porté dans l'extension, les points de repère sont la saillie du scaphoïde, située à 2 centimètres 1/2 en avant de la malléole interne, et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, derrière laquelle on doit porter le couteau ù J centimètre 1/2, c'est-à-dire à un travers de doigt, pour ouvrir l'articulation calcanéocuboïdienne; l'interligne articulaire est à 3 centimètres environ en avanl de la malléole externe: il esl toujours facile, même lorsque les tissus sont gonflés, de sentir l'extrémité du cinquième métatarsien sur laquelle onapplique

le doigt qui fixe l'avant-pied, eu même temps qu'il indique le point sur lequel on doit se guider pour pénétrer dans l'articulation.

L'interligne de l'articulation médio-tarsienne n'est pas transversal, et l'on doit diriger le couteau suivant une ligne oblique de dedans en dehors et un peu d'arrière en avant, car le cuboïde dépasse de 2 millimètres au moins la tète de l'astragale. Ghopart taillait au devant de l'articulation un lambeau carré au. moyen de trois incisions, et recouvrait les saillies articulaires par un lambeau plantaire. Aujourd'hui on a remplacé ce lambeau dorsal quadrilatère par un lambeau convexe en avant, mais on conserve toujours le lambeau plantaire, quoique Baudens ait proposé de lui substituer un lambeau dorsal. On ne doit avoir recours, en règle générale, à ces lambeaux dorsaux, dans les différentes variétés d'amputations du pied, que lorsque la peau de la plante du pied est trop altérée pour pouvoir être utilisée, sinon l'épaisseur et la vitalité de celle-ci la rendent éminemment propre à servir de coussinet et à supporter le poids du corps. M. Sédillot a modifié heureusement le procédé de Chopart en taillant deux lambeaux presque verticaux, l'un externe, l'autre interne plus long, opération qui donne une plaie oblique de peu d'étendue, dont la cicatrisation est plus rapide ; mais ces différentes méthodes ne changent en rien les conditions dans lesquelles se trouve la base de sustentation après guérison, et l'amputation médio-tarsienne n'en est pu;, moins attaquable au point de vue de ses résultats. Sans doute tous les chirurgiens comptent des succès et des succès durables, mais trop souvent on a dû pratiquer des amputations secondaires, et si les malades marchent bien pendant un, deux ou trois ans, on voit fréquemment la déambula-

tion devenir plus tard douloureuse et difficile, et en voici la raison :

A l'état normal le pied repose sur le sol par deux points principaux, le talon et la tête du premier métatarsien abaissé par le long péronier latéral; l'astragale transmet le poids du corps au scaphoïde, aux cunéiformes et aux métatarsiens; lorsque par l'amputation médio-tarsienne, le point d'appui antérieur se trouve supprimé, le poids du corps ne s'en porte pas moins en avant, par le fait de l'inclinaison de la surface articulaire du tibia, et grâce à l'obliquité des facettes articulaires de l'astragale, cet os tend alors à glisser en avant et en dehors sur le calcanéum et abaisse l'extrémité cuboïdienne de celui-ci qui vient presser contre le sol pour rendre au pied mutilé son point d'appui antérieur. La grosse tubérosité du calcanéum s'élève alors nécessairement, et il se produit là un mouvement de sonnette par lequel l'extrémité postérieure de l'os se porte en haut et en arrière pour se coller à la face postérieure du tibia, tandis que sa grosse apophyse comprime fortement le lambeau plantaire contre le sol.

Cette explication de l'ascension du calcanéum, formulée par M. Sédillot, nous paraît, vraie, mais on doit en outre a( lâcher une certaine importance au rôle que peut jouer ici la rétraction des tissus fibreux el oelle des jumeaux et du soléairedont les antagonistes n'existent plus. Marc-Antoine Petit, en 1790, a, par la section du tendon d'Achille, combattu avec succès ce mouvement de bascule du talon, el bien des opérateurs ont été heureux en l'imitant. Il l'ant donc tenir oompte de l'influence de la rétraction musculaire, mais gardez-vous pourtant de vous en exagérer l'importanoe, oar on a trouvé, dans certains cas, le tendon d'Achille relâche cl BOUVenl la Icim iIdii lie n'a DU Corriger l'ascension du

calcanéum. Quelquefois môme cette opération n'est pas praticable, comme l'a montré M. Stanski, qui, sur un membre qu'il amputa chez une malade à laquelle Michon avait pratiqué quatre ans auparavant la désarticulation de Ghopart et chez laquelle on avait coupé le tendon d'Achille, trouva rétractés les muscles de la région postérieure et profonde de la jambe et les fibres postérieures des ligaments latéraux de l'articulation tibio-tarsienne. Dans ce cas, très-intéressant au point de vue de la question qui nous occupe, les tendons du jambier postérieur, du long- fléchisseur commun des orteils et du long fléchisseur propre du pouce étaient fixés solidement à la partie antérieure de la face inférieure du calcanéum , tandis que les tendons des muscles jambier antérieur et extenseur commun n'adhéraient qu'à la peau et ne pouvaient lutter contre les extenseurs du pied qui agissaient puissamment sur le bras du levier formé par l'os.

Quelle que soit, du reste, l'explication du fait, celui-ci est fréquent et l'ascension du calcanéum aurait lieu deux fois sur trois, d'après la statistique de Robert ; elle a presque toujours pour conséquence l'ulcération du lambeau plantaire, l'inflammation se propage aux extrémités osseuses, des fistules s'établissent et la déambulation devient impossible ; nous pensons donc, avec M. Nélaton, que l'amputation de Chopart ne doit être pratiquée que chez les vieillards, chez les gens qui n'ont pas besoin de se servir activement de leur membre, et nous serions même disposés à la rejeter dans ces circonstances, car, comme j'espère vous le démon* trer, d'autres opérations, sans exposer les malades à plus de dangers, sont suivies de résultats plus avantageux.

Il est un précepte, Messieurs, auquel les chirurgiens ont le devoir de toujours se conformer; c'est celui qui nous ordonne d'amputer de préférence le plus loin possible de la

racine du membre. On peut dire que c'est au pied surtout que l'on conçoit clairement l'utilité de cette règle. Plus le bras du levier sera long, plus la base de sustentation sera large et la marche facile ; aussi la meilleure de toutes les amputations partielles est-elle l'amputation tarso-métatarsienne faite par le procédé de Lisfranc, opération qu'on pratiquait avant lui, mais qu'il a si bien décrite et réglée dans tous ses temps qu'on peut l'en considérer comme l'inventeur.

Lorsque quelques-uns des métatarsiens sont broyés ou malades, le mieux est de ne retrancher en totalité ou en partie que ceux dont l'ablation est indispensable. Ces opérations pour lesquelles on ne peut pas tracer de règle absolue, ont l'immense avantage de laisser au pied une plus grande partie de sa base et, quelle que soit la difformité des moignons, l'important est de permettre au malade de marcher le mieux' possible; si l'on doit supprimer toute la partie antérieure de l'avant-pied, il n'est pas permis d'hésiter entre l'opération de Lisfranc et celle de Ghopart. Nous avons vu les dangers auxquels expose cette dernière; l'amputation tarso-métatarsienne n'est pas suivie du mouvement de bascule du calcanéum, le pied trouve un point d'appui solide dans le scaphoïde et les cunéiformes, et l'équilibre statique n'est pas profondément modifié ; enfin les coulisses tendineuses ne sont pas aussi largement ouvertes, quelques-unes mômes sont respectées, et l'on évite ainsi les l'usées purulentes vers *la jambe qui se produisent assez fréguemmenl à la suite des autres amputations du pied,

S'il est impossible de pratiquer l'opération de Lisfranc, on doit encore préférer à celle de Ghopart ces amputations Lrrégulièrcs dans lesquelles on ronsene le cuboïdc OU 1 un des Cunéiformes; en un mot, il faut toujours reculer de\ant

la suppression d'un des os du tarse, à moins que l'on ait à craindre que sa présence dans le moignon ne soit un obstacle à la marche.

Entre l'amputation tarso-métatarsienne et l'amputation de Chopart, il y avait encore place pour une opération qui fut exécutée d'abord par erreur, mais qui peut passer dans la pratique : je yeux parler de l'amputation médio-tarsienne avec conservation du scaphoïde. Souvent les élèves, dans leurs essais opératoires sur le cadavre, se trompent d'interligne articulaire et, voulant faire l'amputation de Chopart, ouvrent les articulations cunéo-scaphoïdiennes au lieu de l'articulation du scaphoïde avec l'astragale ; Jobert et avant lui Dupuytren, au dire de Robert, commirent une semblable méprise, non sans utilité pour les malades, et M. Laborie ayant constaté l'heureux résultat d'une opération qui, au premier abord, semblait mauvaise, lut en 18ZI3, à l'Académie de médecine, un mémoire dans lequel il s'efforçait de démontrer sa supériorité sur l'amputation médio-tarsienne proprement dite. Il suffit, si l'on veut imiter les chirurgiens qui ont, à leur insu et malgré eux , inventé ce nouveau procédé opératoire , de porter le couteau non plus en arrière, mais en avant de la saillie scaphoïdienne; on sépare ainsi les trois cunéiformes en glissant sur la face convexe du scaphoïde, et l'on taille un lambeau plantaire comme dans le procédé classique, en ayant soin seulement de le faire un peu plus long. Cette opération bâtarde, en quelque sorte, doit sa supériorité à la longueur plus grande qu'elle laisse au bras de levier sur lequel repose le poids du corps; M. Laborie lui a donné droit de cité dans le cadre des opérations chirurgicales, et l'on doit y avoir recours si l'amputation de Lisfranc est impraticable.

Enfin, si le calcanéum doit être enlevé, on peut encore respecter l'articulation tibio-tarsienne, et je dois vous dire ici quelques mots d'une opération indiquée, mais non exécutée, par un chirurgien de province distingué, par M. de Lignerolle, qui proposa de conserver l'astragale et les malléoles. Textor pratiqua le premier cette amputation sousastragalienne. M. de Lignerolle avait proposé de faire deux lambeaux latéraux égaux, et M. Traill a employé ce procédé dans un cas de nécessité où, ne pouvant tailler un lambeau plantaire, il fit deux lambeaux latéraux mais inégaux, afin de déplacer la cicatrice et de ne pas la faire porter directement sur le sol.

Malgré ces essais, on peut dire, avec Robert, que l'amputation sous-astragalienne n'a été vraiment adoptée que depuis le mémoire de Malgaigne qui parut en JSZiG. A partir de cette époque les succès se multiplièrent; Malgaigne, dans sa première opération, tailla un lambeau dorsal, mais ce fut là un procédé de nécessité, car l'illustre professeur adoptait en principe la supériorité du lambeau latéral interne. Aujourd'hui, cette supériorité est incontestée, et l'on applique dans l'amputation sous-astragalienne le procédé de J. Roux (de Toulon) pour la désarticulation tibio-tarsienne, procédé qui consiste à obtenir un lambeau latéral interne plantaire et talonnièr. Voici comment on trace le lambeau : l'incision commence à la partie postérieure de la face externe du oalcanéum, passe à un travers de doigl au-dessous de la malléole externe, puis à une certaine distanoe en avanl de l'articulation tibiotarsienne, pour se terminer au niveau du bord interne du pied : une seconde incision descend alors sur la face plantaire, puis remonte obliquemenl jusqu'au poinl de déparl de la première. I." lambeau de .1. Roux b suc celui de Mal-

gaigne l'avantage d'être talonnier et, par conséquent, plus épais, et de conserver les fibres postérieures ou cutanées du endon d'Achille, fibres coupées transversalement dans le premier temps de l'incision que pratiquait le professeur de La Faculté de Paris. M. Nélaton et M. Verneuil en ont un peu modifié la forme, mais ce dernier auteur a surtout insisté, en 1852, sur la manière d'attaquer le ligament interosseux avec la pointe du couteau dirigé de dehors en dedans et d'avant en arrière suivant sa direction; c'est là un détail opératoire sur lequel Lisfranc avait déjà attiré l'attention, mais dont M. Verneuil a démontré l'importance en pratiquant l'opération sur le vivant. Je ne veux pas, Messieurs, insister longuement sur ces questions de médecine opératoire qui m'entraîneraient loin de mon sujet, mais je ne puis me dispenser de vous signaler l'excellence de l'amputation sous-astragalienne qu'on pourrait appeler l'amputation de Malgaigne.

Cette opération a déjà été faite nombre de fois et avec succès ; inférieure sans doute à celle de Lisfranc, elle doit être préférée à celle de Chopart, pour les raisons que je vous ai données ; l'irrégularité de la face inférieure de l'astragale n'est pas, comme on pourrait le croire, une cause de douleurs pendant la marche, et d'ulcération pour le lambeau, lorsque celui-ci est suffisamment épais et bien nourri; il n'y a pas à redouter l'ascension du moignon, et la base de sustentation, quoique plus étroite que celle qu'on obtient après la désarticulation médio-tarsienne, supporte perpendiculairement à sa surface le poids du corps qui lui est transmis par le tibia.

Ma tâche serait achevée, Messieurs, si j'avais voulu seulement vous entretenir des amputations partielles du pied, mais pour arriver à choisir l'opération que nous devons

pratiquer chez notre malade, je vous dirai encore quelques mots de l'amputation tibio-tarsienne à laquelle on s'adresse si souvent, lorsque tous les os du tarse sont atteints d'une affection organique.

C'est à Baudens que revient l'honneur d'avoir, en 1839, réhabilité une opération qu'on ne pratiquait que rarement avant lui, et la chirurgie française a le droit de s'enorgueillir du progrès qu'elle a fait faire à la science, quand on voit attachés à des procédés opératoires, qui partout sont devenus classiques, les noms de Ghopart, Lisfranc, Malgaigne, J. Roux, Baudens, etc. Lorsqu'on étudie l'amputation tibio-tarsienne, deux grands points sont à discuter: doit-on simplement amputer dans l'article, ou la scie doitelle supprimer une portion des surfaces osseuses ? quelle est la forme qu'il faut donner au lambeau? Vous vous rappelez, Messieurs, la conformation de la mortaise péronéotibiale ; la surface astragalienne du tibia descend plus bas en arrière qu'en avant et les deux malléoles font au-dessous d'elle une forte saillie. Ces éminences doivent, si l'on se contente d'enlever le pied sans les attaquer, exercer sur le lambeau une pression douloureuse et nuisible ; aussi la première méthode ou la désarticulation tibio-tarsienne proprement dite, est-elle aujourd'hui abandonnée. Blandin respectait les surfaces articulaires du tibia et du péroné d'après cette idée préconçue que les malléoles disparaissent progressivement .; il croyait aussi, en n'intéressant pas le tissu spongieux des extrémités osseuses, éviter la phlébite et l'infection purulente. L'expérience a prononcé contréluij et M. Verneuil a montré qu'au niveau ilc* malléoles conservées, mi rencontrait, chez les malades opérés depuis longtemps, de véritables bourses séreuses. M. Ver- Deuil admet bien que les malléoles puissenl à la longue

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s '('mousser et môme disparaître, mais il a prouvé que l'inflammation chronique des bourses séreuses réagit parfois sur les os qui se carient et deviennent le point de départ de trajets fistuleux ; on cite également une observation dans laquelle le lambeau plantaire se trouvait maintenu à distance du plateau tibial par les malléoles saillantes; des fongosités s'étaient développées dans le moignon, et les malléoles , après un an , ne présentaient aucune trace d'atrophie.

Dans la seconde méthode on résèque donc les malléoles ; Syme et M. Verneuil les ont, il est vrai, conservées dans deux cas, chez des enfants, et n'ont pas eu à le regretter; mais chez l'adulte, on ne doit pas imiter Blandin; Baudens et après lui, Jules Roux, qui a contribué à vulgariser l'amputation tibio-tarsienne, ont établi en effet qu'il y a tout avantage à les supprimer, et la plupart des chirurgiens contemporains suivent leur procédé. Il ne faut pas craindre outre mesure la phlébite qui peut résulter de l'ouverture des cellules osseuses, et en tous cas ce danger est largement compensé par le bénéfice que retirent les malades de la régularisation des surfaces sur lesquelles ils doivent marcher.

On peut pratiquer, en même temps que la résection des malléoles, la section du bord postérieur de la mortaise tibiale, pour obtenir une surface plane, et c'est là une opération mixte qui me conduit à vous parler de la troisième méthode qui appartient à Syme. Elle naquit d'une circonstance fortuite ; Syme ayant trouvé les cartilages malades pendant une amputation tibio-tarsienne, les enleva par un trait de scie et érigea cette pratique en procédé. Dans l'amputation intra-malléolaire, on résèque toute l'étendue du plateau tibial sur une hauteur de 1/2 centimètre à 1 centimètre 1/2, et Ton fait ainsi disparaître toute inégalité. Sans

doute ce procédé peut être employé, si l'extrémité inférieure du tibia est malade, comme cela se voit fréquemment dans les affections organiques des os du tarse ou dans les tumeurs blanches de l'articulation du pied avec la jambe; il est également rationnel après certains délabrements traumatiques, lorsqu'il existe une fracture à la base des malléoles et des fêlures ou des esquilles de l'extrémité inférieure du tibia, soit enfin lorsque l'articulation est ankylosée; mais, quant à nous, nous ne craindrions pas de laisser des cartilages dans la plaie, et il nous paraît inutile de raccourcir le moignon de 1 centimètre.

Si nous repoussons en principe l'opération de Syme, excepté dans des cas bien déterminés, et si nous lui préférons le plus souvent, pour les raisons que je vous indiquerai, l'amputation sus-malléolaire, je crois néanmoins, avec M. Sédillot, qu'il convient de réséquer le plateau tibial, quand on veut recourir à une méthode inventée par Pirogoff en 1852 et qu'on peut appeler méthode à lambeau ostéoplastique. Voici comment Pirogoff pratique son opération : l'incision des téguments commence immédiatement en avant de la malléole externe, descend verticalement jusque xers la malléole interne et se termine à quelques lignes en a\ant de celte saillie. De cette manière, toutes les parties molles sont coupées jusqu'au Calcanéum ; une seconde incision semi-lunaire, convexe en avant, qui passe à quelques lignes au devant de l'articulation tibio-tarsienne, uni! les extrémités de la première. On ouvre ensuite l'articulation en avant, on coupe les ligaments latéraux, puis on applique une scie à amputation à lame étroite derrière la tête de l'astragale, perpcndiculairemenl à la lace supérieure du calcanéum, et a la réunion de Bon tiers postérieur avec son tiers moyen. <m geie ce! <»>, en restant avec l'instrument

dans lu direction de la première incision. On dissèque un peu le lambeau antérieur en le détachant des malléoles, et l'on enlève celles-ci par un trait de scie. On met ensuite en contact la section du calcanéum avec la surface articulaire du tibia. Si celle-ci est malade, on l'enlève par un trait de scie. On pourrait, avant la désarticulation, couper le calcanéum de bas en haut. Cette opération a, comme toutes les autres, subi diverses modifications ; mais les plus importantes me paraissent être celles qu'y a apportées M. Sédillot. Ce chirurgien fait partir son incision verticale interne à un travers de doigt au-dessus du sommet de la malléole, afin d'éviter le pli que forme souvent la peau, si l'on a négligé cette précaution ; il conduit son incision plantaire plus en avant et obtient ainsi un lambeau plus grand, sur la forme duquel il modèle le segment du calcanéum qui doit être divisé par un trait de scie dirigé obliquement en bas et en avant ; enfin il résèque le plateau tibial suivant une direction telle, que les surfaces osseuses puissent s'affronter intimement et se correspondre par leur tissu spongieux, sans interposition de cartilage. Le grand avantage de ce procédé est de permettre au fragment calcanéen de s'appliquer sur le tibia par une surface plus étendue et par conséquent d'augmenter les chances de la soudure osseuse; il est d'une importance capitale d'immobiliser les surfaces, et l'on peut recourir dans ce but soit à l'attelle postérieure de M. Laugïer, soit à la suture osseuse avec des fils métalliques, proposée par M. BérengeriFéraud . L'opération de PirogofFainsi modifiée est une bonne opération ; le calcanéum constitue un point d'appui résistant, et la cicatrice placée en avant du moignon ne repose pas sur le sol ; nous signalerons cependant plus loin les dangers auxquels sont exposés les malades;

Les procédés relatifs à la section des parties molles dans l'amputation tibio-tarsienne se rattachent, comme l'a trèsbien indiqué M. Flamain, dans un mémoire présenté récemment à la Société de chirurgie, à trois méthodes principales : l'une est cette méthode à lambeau ostéoplastique dont nous venons de parler à propos de la section du squelette, car c'est par la manière dont les os sont divisés qu'elle se distingue de toutes les autres, et non par la forme du lambeau qui ressemble à celui de Syme et paraît n'en être qu'un dérivé. La seconde comprend tous les procédés qui consistent à placer la cicatrice au milieu du moignon. Sabatier et Brasdor ont décrit une méthode circulaire; Velpeau un procédé à deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire ; Blandin a taillé dans un cas deux lambeaux latéraux. Cette méthode est essentiellement défectueuse; nous n'y insisterons donc pas. Enfin on peut classer dans une troisième catégorie tous les procédés qui donnent une cicatrice placée à la périphérie du moignon. Baudens dessinait un lambeau dorsal, M. Sédillot taille un lambeau qu'il appelle quadrilatère interne ; les deux procédés qui se partagent la faveur des chirurgiens, quand ils peuvent être mis en usage, sont ceux de Syme et de J. Roux. Le lambeau de Syme est tracé par deux incisions convexes en avant, Tu ne dorsale dont les deux extrémités aboutissent en avant des malléoles, l'autre plantaire qui réunit les deux points extrêmes de la première, Cette opération est d'une exécution difficile. Le lambeau, qu'on le dissèque de haï il en bas ou en sens inverse, est ex- I l'en km u (M il adhérent au calcanéum,e1 il l'ai il une grande ha* bileté de main pour éviter de perforer la peau el de blesser l'artère tibialc postérieure ; on obtient. I opération faite, un capuchon donl Iç pédicule esl mince el transparenl el qui

s'applique mal sur le plateau tibial dont on a réséqué la surface cartilagineuse, après avoir sectionné les malléoles. Le pus s'accumule dans sa cavité et souvent on est obligé de favoriser son écoulement en plaçant dans le moignon un tube à drainage, aussi pratique-t-on parfois un drainage préventif, mais malgré cette précaution, les fusées purulentes gagnent très-fréquemment la jambe.

Je ne vous décrirai pas de nouveau, Messieurs, la forme du lambeau interne plantaire et talonnier de J. Roux, vous avez vu qu'on l'appliquait à l'amputation sous-astragalienne en ayant soin de lui donner alors une longueur un peu plus grande. Le procédé de J. Roux a sur celui de Syme l'avantage d'éviter la rétention du pus, le lambeau est en outre plus facile à disséquer et moins exposé à se gangrener. La question de la vitalité des lambeaux est capitale, car si les lambeaux se mortifient sur une certaine étendue, la marche peut devenir impossible et il est souvent nécessaire de pratiquer une seconde amputation. Il y a des cas, je le sais, où l'on est forcé d'utiliser les parties molles qui restent intactes, soit après certains traumatismes, soit quand la région est sillonnée de trajets fistuleux; mais il vaut mieux alors amputer plus haut que d'exposer le malade à subir une nouvelle opération, et nous ne pouvons approuver Lisfranc quand il soutient qu'on doit opérer dans certains cas, alors même qu'on ne peut tailler aucun lambeau.

Pour chacune des amputations partielles du pied et pour la désarticulation tibio-tarsienne, les procédés ont été multipliés en quelque sorte à l'infini ; quels sont donc ceux qu'il conviendra d'adopter?

Vous devez, Messieurs, accepter comme règle générale qu'il faudra choisir un des procédés qui placera la cicatrice

sur un point du moignon à l'abri de toute pression contre le sol ou contre les appareils prothétiques, sinon le tissu cicatriciel, dont la vitalité est moindre que celle des tissus sains, sera très-disposé à devenir douloureux ou à s'enflammer et à s'ulcérer. Ce premier principe admis, vous devrez tâcher de former le moignon avec un lambeau épais et bien nourri ; il faut éviter les lambeaux dorsaux, la peau en est trop mince, trop peu doublée de graisse et de muscles pour résister à des pressions énergiques ; l'artère pédieuse est trop grêle pour les alimenter, et quoique on ait vu la peau s'épaissir à la longue et pouvoir suffire à sa tache, Baudens a eu à déplorer plusieurs fois la gangrène du lambeau dorsal, dans des cas d'amputation tibio-tarsienne faite par son procédé. La méthode à lambeau exclusivement dorsal est donc une méthode de nécessité. Les lambeaux plantaires employés dans les amputations de Lisfranc et de Ghopart sont excellents ; ils sont épais, charnus, bien nourris et peu disposés à se gangrener.

Dans les désarticulations sous-astragalienne et tibio-tavsienne, on doit donner la préférence au lambeau latéral interne plantaire et talonnier de J. Houx, qui ne forme pas une cupule assez profonde pour retenir le pus, qui donne une cicatrice située en dehors delà base de sustentation et dont la vitalité est assurée par des branches artérielles nombreuses et suffisamment volumineuses, fl esi de la plus haute importance de conserver dans un lambeau le plus grand nombre de vaisseaux possible, si l'on veut en éviter La gangrène, et il faul prendre les plus grandes précautions pour ne pas sectionner l'artère tibiale postérieure, quand nu dissèque le lambeau interne.

.I. Roux a étudié soigneusemenl la circulation du lambeau plantaire, el voici, d'après lui, comment il esl ah-

mente : la partie postérieure du talon reçoit le sang d'artérioles provenant des artères calcanéennes externes, malléolaires et tibiale postérieure avant sa bifurcation. Les deux branches de ce dernier vaisseau, les artères plantaires externe et interne nourrissent la partie antérieure du lambeau ;'dans le cas où la tibiale postérieure a été coupée avant sa bifurcation, la partie postérieure du lambeau est douée d'une vitalité suffisante, mais son extrémité antérieure peut se gangrener si une circulation collatérale active ne s'établit pas, et le cas s'est souvent présenté.

Quant aux nerfs, leur influence sur la nutrition des parties molles du moignon est différemment interprétée. Bien que leur rôle soit moins important que celui des vaisseaux, il est indiscutable, mais à la présence même des nerfs dans les moignons se rattachent des accidents sur lesquels M. Verneuil a appelé tout particulièrement l'attention. Déjà en 1847 avait été publié un cas où le moignon d'un amputé du bras était devenu tellement douloureux qu'une amputation secondaire fut jugée nécessaire, et le chirurgien trouva sur les extrémités sectionnées des nerfs médian, cubital et musculo-cutané de véritables névromes; les nerfs, à leur extrémité, étaient rouges, plus volumineux qu'à l'état normal, indurés et terminés par un renflement olivaire. M. Verneuil, dans un mémoire sur l'amputation tibio-tarsienne, rapporte l'examen de deux moignons faits par le procédé de J. Roux, dans lesquels il trouva les nerfs plantaires externe et interne épaissis, et aplatis contre les surfaces osseuses sur lesquelles ils étaient comprimés pendant la marche. L'un des malades n'avait pas souffert, mais chez l'autre toute station un peu prolongée était une cause de vives douleurs. M. Verneuil fait remarquer que ces douleurs s'expliquent par la déviation des filets

nerveux qui suivent la direction du lambeau et par l'atrophie des parties molles qui a pour résultat de mettre les nerfs en contact immédiat avec la peau, aussi sa conclusion est-elle qu'il faudra rejeter les procédés à lambeaux lorsque l'inflexion de ces derniers placera de gros troncs nerveux dans une situation telle que le renflement terminal aura à supporter une forte pression ; sinon on devra, suivant lui, réséquer l'extrémité de ces nerfs dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Je souscris volontiers, pour mon compte, aux conclusions de M. Verneuil et je ne craindrais pas, en pratiquant la résection de l'extrémité des nerfs plantaires, de voir survenir une gangrène des lambeaux; le point capital pour assurer la nutrition des téguments est de respecter les vaisseaux, et, comme l'a fort bien dit Morel Lavallée dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie, ce n'est pas le gros tronc nerveux qui préside à la vitalité du lambeau, C3 sont les filets qui s'en détachent au-dessus de son extrémité et qui se trouvent respectés par la résection telle que M. Verneuil conseille de la pratiquer. Mais revenons, Messieurs, à la malade qui fait l'objet de cette leçon et voyons quelle est l'opération qu'il convient chez elle de pratiquer. Cette femme est atteinte d'une affection organique du pied qui se rattache à l'ostéite infantile; je vous ai signalé les raisons qui motivent une intervention chirurgicale active, il nous reste à discuter maintenant dans quelle mesure nous avonsle devoir d'agir. Avanl d'enl rer dans la comparaison des procédés opératoires cuire Lesquels nous pouvons hésiter, je désire toutefois vous montrer uni' pièce intéressante el qui pourra vous éclairer sur les altérations que nous rencontrerons probablement sur le pied ilmii je suis résolu à pratiquer l'amputation. M. Riche! a en récemmenl L'occasion de faire nue amputa-

tion sus-malléolaire chez un sujet âgé d'une trentaine d'années, qui souffrait depuis longtemps déjà d'une affection du calcanéum et dont voici en peu de mots l'observation. Ce jeune homme était d'une constitution scrofuleuse ; il portait de nombreuses cicatrices qui avaient succédé à des abcès ganglionnaires, et à des abcès ossifluents; ces cicatrices sillonnaient son cou, et aux membres supérieurs existaient des déformations produites par l'élimination de séquestres osseux. Son pied droit se trouvait maintenu dans l'extension ; la pointe en était déviée en dedans, sa face plantaire tournée en varus était profondément excavée et la peau collée aux os était criblée d'ouvertures par lesquelles faisaient hernie des fongosités grisâtres et qui permettaient de conduire un stylet par des trajets fistuleux plus ou moins obliques et très-longs, sur une surface osseuse rugueuse, évidemment dénudée, cariée, source du pus sanieux et fétide qui s'écoulait par les fistules. Dans le principe, la maladie avait été nettement limitée au calcanéum, des abcès s'étaient ouverts au niveau de sa face externe au-dessous et en arrière de la malléole externe, aussi M. Nélaton avait-il évidé l'os trois ans auparavant, en l'attaquant par sa face externe. Cette opération n'avait été suivie d'aucun bon résultat, une fistule persistait à ce niveau et conduisait directement dans une cavité anfractueuse dont les parois ne semblaient nullement disposées à se rapprocher. L'abondance de la suppuration épuisait le malade, la marche était impossible et M. Richet amputa le membre au-dessus de l'article.

M. Em. Bourdon, alors interne de M. Richet et qui nous a rapporté ces détails, a présenté le pied à la Société anatomique après l'avoir disséqué ; voici le résultat de son examen. Les téguments dorsaux étaient doublés d'une épaisse

couche de tissu adipeux ; la peau de la région plantaire présentait, au pourtour des orifices fistuleux, un épaississèment lardacé de 1 à 2 centimètres, le tissu était blanc, dur, et criait sous le scalpel comme du cartilage. Les orifices siégeaient sur les bords interne et externe du pied et sur le milieu de la face plantaire; une ouverture large comme une pièce de quatre sous se voyait sur la face externe du calcanéum ; la peau était là collée sur l'os encore plus intimement qu'ailleurs et ne se laissait disséquer qu'avec les plus grandes difficultés.

Les trajets fistuleux, creusés dans une gangue de tissu fibreux de nouvelle formation analogue à celui qui doublait les téguments, passaient obliquement au milieu des tendons et des fibres musculaires de la plante du pied, soudés et formant une masse compacte dont les éléments ne pouvaient être isolés qu'avec peine ; tous ces trajets pleins de pus et revêtus d'une membrane interne rougeâtre et fongueuse, venaient aboutir à une cavité limitée en haut par les ligaments calcanéo-scaphoïdien et cuboïdien inférieurs, en bas par le muscle accessoire du long fléchisseur commun. Cette poche qui se prolongeait ainsi à la l'ace plantaire du pied au-dessus des muscles et des tendons, et qui contenait un pus noirâtre dans lequel se trouvaient des fragments osseux, communiquait avec un canal creusé dans le calcanéiun et venant aboutir à la fistule de la face externe de l'os. Les trabécules osseuses, grisâtres, irrégulièrement érodées, et éinietlécs en quelque sorte, baignaient dans le pus, niais le lissu spongieux n'était aucunemenl friable; si sa couleur étail altérée, sa consistance étail normale h même plutôl augmentée, fa lame de i issu compacte qui lui forme une coque protectrice avail disparu Seulement derrière l'astragale h là se trouvait aussi du

A.MI'l TATIOISS PART1EIJ.ES DU PIED. 535

pus infiltrant le tissu spongieux. Partout ailleurs le tissu compacte était épaissi ; en avant du tendon d'Achille était une véritable apophyse saillante de deux travers de doigt, triangulaire et dure, qui donnait à cette portion de l'arrièrepied la forme d'une selle turque. Sur les faces interne et externe du calcanéum se voyaient des stalactites osseuses, des ostéophytes qui constituaient pour les tendons des péroniers latéraux et des muscles qui passent dans la gouttière calcanéenne, des canaux osseux complets. L'apophyse cuboïdienne, large et quadrilatère, était surtout hérissée de prolongements dentelés; elle descendait à un travers de doigt en avant de la tête de l'astragale et semblait occuper la place du cuboïde repoussé ainsi bien en avant. Cette disposition contribuait à dévier en dedans l'avant-pied qu'on ne pouvait ramener dans sa direction normale; quant à la concavité de la voûte plantaire, elle dépendait de la rétraction et de la soudure des fléchisseurs du pied qui formaient des brides s'opposant énergiquement au redressement des métatarsiens. Excepté le calcanéum, tous les os du pied étaient sains. L'extrémité inférieure du tibia était gonflée et son tissu présentait une friabilité anormale; la moelle osseuse avait une coloration jaunâtre et les trabécules des loges qui la contenaient semblaient amincies.

Les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéocuboïdienne ne présentaient rien à noter; celle du tibia et de l'astragale était libre, mais les téguments étaient épaissis et l'on voyait sur la partie moyenne du bord postérieur de la mortaise une éminence terminée par une surface plane, encroûtée de tissu fibreux, reposant sur une saillie analogue développée sur le tubercule qui limite en dehors la gouttière où se réfléchit le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. Lorsque le pied était dans l'extension,

536 LEÇONS IjE clinique chirurgicale.

et nous avons vu que telle était sa position habituelle, il y avait là pour le tibia un point d'appui sur l'astragale, une artlirodie entourée d'un peu de tissu fibreux. Enfin l'astragale, qui était sain, présentait dans son union avec les deux facettes du calcanéum une ankylose fibreuse qui ne permettait que de très-légers mouvements de glissement entre les surfaces articulaires.

Cette pièce nous permettra, Messieurs, de formuler notre règle de conduite dans le cas actuel, car elle nous présente à peu de chose près les lésions que nous trouverons, je crois, sur le pied de notre malade. Vous avez sous les yeux des os atteints de carie, c'est-à-dire de cette ostéite ulcérante, comme l'appelait Gerdy, qui tend à envahir de proche en proche la portion de tissu osseux respectée au début de la maladie et qui a d'autant moins de tendance à marcher vers la cicatrisation, qu'elle est née sous l'influence d'un vice de constitution qu'il ne nous est pas toujours donné de combattre avec succès. Le calcanéum est carié, le .tissu spongieux tout entier est malade, son changement de coloration nous l'indique, et les stalactites osseuses qui viennent renforcer le tissu compacte qui l'entoure, sont une conséquence de la part qu'a prise le périoste à l'inflammation ; les sécrétions périostées sont fréquentes à la surface des os malades et contribuent à immobiliser les articulations dans de mauvaises positions; vous avez remarqué ces ostéophytes qui, nés de la face postérieure de l'astragale, limitaient l'extension du pied en venant heurter contre une apophyse accidentelle développée sur le bord postérieur de la mortaise tibiale. Les tendons dont les coulisses sont devenues osseuses se trouvent comprimés et déviôsj ils SOUl réunis, soudés par des sécrétions plastiques qui leur enlèvent i indépendance dont ils ont besoin pour faire mouvoù

AMPUTATIONS PARTIELLES m* l'IEh. 537

les différentes pièces du squelette; les articulations s'enflamment souvent par voisinage, la lamelle de tissu compacte sur laquelle repose le cartilage diarthrodial, s'amincit et se résorbe ; le cartilage, soulevé lui-même par le pus, s'amincit également et se laisse perforer par place ; tantôt il disparaît, tantôt il tombe dans l'articulation au milieu du pus qui fait irruption entre les surfaces articulaires. C'est alors que le cartilage opposé à celui qui appartient à l'os primitivement malade s'ulcère à son tour et l'ostéite se propage à la lamelle de tissu compacte sous-cartilagineuse et au tissu spongieux. 11 se forme alors une ankylose vraie par fusion générale ou partielle et souvent on ne peut pas même distinguer la ligne de démarcation répondant aux surfaces articulaires primitives. Ici, le calcanéum étant à peu près sain du côté de l'astragale, et les cartilages n'étant pas profondément altérés, il ne s'est produit qu'une ankylose fibreuse, mais nul doute qu'à la longue l'astragale ne se fût pris à son tour et que la fusion ne se fût opérée. L'extrémité inférieure du tibia lui-même est atteinte, quoique à un degré minime, d'une ostéite destinée sans aucun doute à s'accroître et à s'étendre vers la diaphyse. Aussi approuvons-nous hautement M. Richet de n'avoir pas hésité à sacrifier le membre et de n'avoir pas tenté de conserver dans le moignon quelques-uns des os du pied.

On ne doit pas espérer en effet la guérison de ces caries des os du tarse chez les adultes, surtout lorsqu'elles sont aussi anciennes et aussi étendues ; mais doit-on porter un pronostic aussi fâcheux chez les très-jeunes sujets et n'y a-t-il rien de mieux à faire que de supprimer la totalité du pied? Notre malade est jeune encore et son affection remonte à l'âge de onze ans, nous assistons donc aux conséquences tardives d'une de ces ostéites infantiles qui bien

souvent guérissent spontanément sous l'influence d'une bonne hygiène ou qu'on peut arrêter dans leur développement par un traitement énergique. Les lésions paraissent avoir été primitivement bien localisées dans le calcanéum, et l'on aurait pu peut-être évider cet os avec succès tout à fait au début, ou le traverser par un tube à drainage comme l'a conseillé M. Chassaignac ; enfin il eût été sans aucun doute possible de réséquer la totalité du calcanéum et ce procédé a eu entre les mains de Holmes les meilleurs résultats. Le savant chirurgien anglais repousse d'une manière absolue l'amputation sus-malléolaire dans les affections osseuses ou articulaires du pied chez les enfants, et il croit toujours avantageux de réséquer les surfaces articulaires cariées ou les os malades, quels qu'ils soient. Il a aussi obtenu des succès en enlevant le calcanéum, l'astragale et même avec lui le scaphoïde, et il attache une grande importance à la conservation du pied qui, plus tard, n'est pas considérablement déformé et permet une marche facile. Il eût été désirable que l'extirpation du calcanéum eût été tentée, mais aujourd'hui je ne crois pas que l'opération soit indiquée. J'admets volontiers avec Holmes que chez les enfants on doive, suivant les os ou les portions d'os malades, pratiquer, par ordre de préférence, soit l'amputas lion de Chopart raremenl inévitable, soit l'extirpation d'un ou de plusieurs des os du tarse, soit l'opération de Pirogoff, soit enfin la tibio-tarsienne ; mais chez les adultes les indications me semblent totalemenl modifiées. Chez le malade de M. EUchet, l'amputation sus-malléolaire seule était à la rigueur acceptable, mais vu le gonflement anormal de l'extrémité inférieure «lu tibia, l'opération lui pratiquée à cinq travers de doigt au-dessus de l'article. Chez la jeune femme de notre service, on ne peut songer

à une amputation partielle du pied ; tout au plus devrait-on essayer d'enlever le calcanéum qui est l'os le pins gravement atteint, mais si l'on réfléchit à la' probabilité de l'extension de la maladie à l'astragale et au cuboïde, et de plus à la soudure des tendons sur un pied qui depuis près de dix-huit ans est privé de ses fonctions, on sera bientôt convaincu que le segment de membre ankylosé dans presque toutes ses articulations qui reposerait sur le sol, serait plus douloureux et plus gênant qu'utile; l'ostéite était bien primitivement infantile, mais puisqu'elle ne s'est pas guérie, elle a pris aujourd'hui les caractères de l'ostéite chez l'adulte, et il est presque impossible, au milieu des déformations actuelles, de soupçonner les os qu'elle a pu respecter. Serions-nous sûrs en outre, si nous pratiquions une sous-astragalienne ou une amputation tibio-tarsienne, de ne pas voir survenir une récidive dans les portions du squelette respectées par l'instrument tranchant?

Les amputations partielles sont surtout indiquées dans les cas de traumatisme, de carie dure ou de nécrose ; chez les scrofuleux adultes, on ne doit les pratiquer qu'avec la plus grande réserve, car rien ne nous indique que le tissu spongieux des os qu'on conserve dans le moignon ne contient pas une épine qui peut devenir, avant même la cicatrisation complète du moignon, le point de départ d'une nouvelle carie envahissante.

Je crois donc, Messieurs, que nous ne devons pas pratiquer ici une amputation partielle du pied quelle qu'elle soit, mais bien supprimer le pied en totalité. Quel est le point où devra porter la section ? Telle est maintenant la question qu'il s'agit de discuter.

Je vous ai déjà cité le principe qui nous enjoint, dans les amputations des membres, de porter le couteau le plus loin

possible du tronc; l'expérience nous apprend que l'opération est ainsi moins dangereuse, et le bon sens nous indique que plus le moignon sera long, plus il aura de chance d'être utile. Si ce principe est vrai, il est cependant susceptible d'être, dans certains cas, modifié par celui-ci, qui le domine et s'impose aux chirurgiens avec une rigueur plus grande encore : toute amputation doit être faite dans des conditions telles que le malade en retire le plus d'avantage possible. C'est en s' appuyant sur ce dernier principe qu'un grand nombre d'auteurs soutiennent encore qu'il vaut mieux amputer la jambe plus haut que plus bas, au lieu d'élection plutôt qu'au-dessus des malléoles, convaincus que la marche est ainsi rendue plus facile et que l'on doit ici s'écarter de la règle qui tendrait à nous imposer, dans ce cas exceptionnel, une opération plus dangereuse. Solingen et Ravaton sont les premiers qui aient conseillé de couper la jambe le plus bas possible, et leurs appareils prothétiques , quoiqu'imparfaits, complétaient l'opération en offrant au moignon un point d'appui sans lequel la marche eût été impossible. Malgré les critiques de Sabatier et d'autres auteurs célèbres, Salemi, en 1829, puis Goyrand (d'Aix), cinq ans plus tard, attaquèrent hardiment la doctrine du lieu d'élection ; aujourd'hui la question parail résolue, et dans la discussion qui eut lieu en 1856 à la Société de chirurgie, M. Broca résuma les avantages d'une opération dont le tort principal était de faire échec à l'amputation classique. 11 est évident que les parties molles sont moins épaisses à l'extrémité inférieure tic la jambe qu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessous île la tube* rosit»' antérieure du tibia, et s'il est. vrai que les dangers il mu' amputation soient en raison des parties retranchées et de la plaie qu'elle produit, l'amputation sus-malléolaire

n'aura pas la gravité de l'amputation au lieu d'élection. L'opération sera plus promptement exécutée, la douleur moins vive, l'organisme enfin sera moins profondément ébranlé, et si l'intensité de la fièvre traumatique est proportionnelle à l'étendue de la surface du moignon et surtout à la quantité des parties molles sectionnées, on n'aura pas à redouter la réaction inflammatoire si vive après les grandes opérations.

Toutes ces considérations rigoureusement vraies, doivent, vous le voyez, Messieurs, faire pencher la balance du côté de l'amputation sus-malléolaire ; nous pourrions ajouter en sa faveur que la réunion immédiate peut être d'autant plus facilement obtenue que les lambeaux sont moins épais, et, si la plaie doit suppurer, elle se cicatrisera d'autant plus vite que sa surface aura moins d'étendue. La valeur de ces arguments n'a été contestée par personne, la statistique est venue leur donner un nouveau poids, et MM. Arnal et Martin, sur un relevé de 97 opérations pratiquées jusqu'en 1842, ont trouvé 87 guérisons; d'après les observations de ces auteurs, la durée moyenne de la cicatrisation serait de trente à trente-cinq jours. La même proportion de succès se retrouverait, j'en suis convaincu, si l'on réunissait de nouveaux faits, et suivant Malgaigne, les amputations au lieu d'élection seraient suivies de mort 55 fois sur 100.

Après les éloges doit cependant venir la critique : voyons donc les reproches adressés à une opération que jusqu'ici je ne vous ai présentée que sous son jour le plus favorable. Et d'abord, devons-nous tenir grand compte de l'opinion des chirurgiens qui craignent que le peu de fibres musculaires et le nombre des tendons qui doublent les téguments ne soient un obstacle à la formation d'un moignon

assez épais et doué d'une vitalité suffisante? Rappelez-vous, Messieurs, qu'il y a au tiers inférieur de la jambe beaucoup plus de chairs qu'on ne le croit en général; excepté le tendon du long péronier latéral, tous ceux des muscles extenseurs ou fléchisseurs du pied sont accompagnés, presque jusqu'au cou-de-pied, par les fibres musculaires qui se terminent sur eux à la façon des barbes d'une plume. A ceux qui redoutent la présence des tendons dans la plaie et leur exfoliation, nous répondrons qu'il n'y a pas là d'inconvénient sérieux ; si les tendons se nécrosent, ils s'élimineront ou on les réséquera, et quant au tendon d'Achille, sa richesse en tissu cellulaire interfibrillaire et en vaisseaux nous permet de compter sur lui pour former un des éléments qui devront doubler la peau du moignon. En tous cas, nous ne pouvons pas voir dans le nombre des tendons une cause de retard pour la cicatrisation, puisque la statistique nous montre au contraire combien celle-ci est rapide. Enfin, est-il vrai que l'amputation sus-malléolaire donne des moignons coniques dont les extrémités osseuses se carient et se nécrosent fréquemment, sous l'influence des pressions exercées sur eux par l'intermédiaire de tissus peu charnus? Je ne crois pas à la grande fréquence de la conicité du moignon et je vous ai dit que les parties molles me semblaient suffisamment épaisses, mais il esl hors de doute que,

dans le- aH'erlimis des us du tarse nu de l'articulation liliintarsienne, on doit s'assurer de l'état de l'extrémité inférieure du tibia avant de prendre un parti : M. Riche! a agi saijeinenl en ainpulaiil la jambe a>se/ loin dis malléoles,

puisque le tibia ètaii malade, mais, lorsque cel os esl sain, la carie secondaire de son extrémité ne me semble devoir résulter que de [application d'appareils prothétiques mal faits, Ceux-ci, s'ils pressenl sur la cicatrice ou 3ur son pour-

tour, provoquent de vives douleurs, froissent les nerfs et amènent l'inflammation et l'ulcération du moignon; c'était surtout à la difficulté de donner à leurs amputés de bons appareils que les anciens chirurgiens devaient leur peu de sympathie pour l'amputation sus-malléolaire. Si un malade ne peut avoir à sa disposition qu'un pilon, mieux vaut pour lui, lorsqu'il a résisté aux chances plus considérables de mort que lui a fait courir l'amputation au lieu d'élection, n'avoir pas un segment de membre inutile, fléchi à angle droit sur la cuisse, dépassant en arrière l'axe du corps et exposé à des contusions produites par des chocs incessants, mais, s'il peut faire usage d'une jambe artificielle convenablement construite, nous n'hésitons pas à trouver préférable pour lui de masquer sa difformité, si la question d'élégance ne prime pas des avantages plus sérieux.

Les bottines primitives avaient pour inconvénient principal de supporter directement le moignon par son centre ou par son pourtour ; celle de Ravaton supportait le poids du corps par tous les points de la jambe, mais la peau n'en était pas moins repoussée en haut pendant la marche et la cicatrice se trouvait tiraillée et souvent déchirée; de plus, à la suite de l'atrophie des muscles du mollet, la bottine devenait trop large, lorsqu'elle était conique, et le moignon finissait par s'excorier. Lorsque la marche était trop pénible, les malades recouraient alors à l'emploi du pilon, et quelques-uns même, gênés par leur membre devenu, dans sa nouvelle position ) une cause de chutes ou de froissements douloureux, sont venus supplier des chirurgiens de les en débarrasser. Ces cas, Messieurs, ne se présentent pius aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés dans la fabrication des jambes artificielles.

L'appareil de Mille, construit pour les amputés de Goy-

bllll LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

rand (d'Aix), a l'avantage de prendre un point d'appui sur la cuisse et sur l'ischion, la jambe est libre et comme suspendue entre quatre attelles, le moignon ne supporte plus aucune pression et souvent les malades, après quelques essais préalables, marchent aussi bien qu'avant d'avoir subi l'amputation. M. Martin a modifié heureusement l'appareil de Mille, et nos habiles constructeurs d'appareils orthopédiques réaliseront sans doute encore dans cette voie de réels progrès. En résumé, nous dirons que l'amputation sus-malléolaire est une excellente opération qu'on doit pratiquer, lorsque le tibia est sain, de préférence à l'amputation au lieu d'élection et qui donne pour la marche les meilleurs résultats, quand le membre est enfermé dans une jambe artificielle bien faite. Nous n'acceptons pas qu'on puisse la considérer comme une opération praticable seulement chez les gens riches, car dans nos hôpitaux l'administration peut fournir aux malades des appareils qui, quoique un peu grossièrement faits, n'en sont pas moins bien supérieurs au pilon.

Quel est, Messieurs, le procédé que nous adopterons chez notre malade ? De tous, celui qui me paraît le meilleur, est le procédé de Lenoir. Je commencerai par faire, le plus près possible de la base des malléoles, une incision circulaire de la peau sur laquelle tombera une incision verticale de h à 5 centimètres de hauteur pratiquée au niveau de la partie antérieure de la face interne du tibia ; je disséquerai les deux manchettes jusqu'au pointée dépari de cette seconde incision, mais la dissection sera d'autant moins étendue que je me t'approcherai davantage de la ligne médiane en arrière: en ce point, je me contenterai de diviser seulenn'iii quelques-unes des brides celluleuscs qui unissent la peau à l'aponévrose. Je couperai ensuite les muscles sui*

vaut la ligne oblique en avant et en haut qui répondra au point d'adhérence des téguments disséqués, et je scierai les os sans abattre la crête du tibia à peine sensible au tiers inférieur de l'os. Il sera de même inutile de passer le couteau dans l'espace interosseux nul ou extrêmement étroit là où portera la section osseuse, et je réunirai les deux lèvres de l'incision verticale par deux points de suture, après avoir lié les artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière.

Je mettrai ainsi en pratique, Messieurs, le procédé de Lenoir, mais vous devez savoir que ce n'est là qu'un procédé de seconde main ; dans sa thèse d'agrégation, en 1835, Lenoir décrit autrement cette opération. Il adopte une méthode ovalaire ; la section de la peau est oblique en bas et en arrière, le péroné est coupé plus haut que le tibia suivant le précepte de Roux et le bord antérieur de ce dernier os est scié obliquement dans la direction donnée à l'incision des téguments.

Ma seule préoccupation, dans le cas actuel, est cette flexion permanente de la jambe sur la cuisse, flexion qui permet à la malade de marcher à l'aide d'un pilon. A la suite de cette position vicieuse du membre, il s'est établi dans l'articulation du genou une sorte de fausse ankylose dont la véritable cause est la rétraction des muscles du creux poplité et qu'il faut combattre énergiquement ; nous y réussirons certainement, car la flexion peut être exagérée, ce qui nous prouve qn'il n'y a point de fusion osseuse, et la synoviale ne paraît pas profondément altérée ; nous pratiquerons, s'il le faut, la ténotomie, car il est indispensable que la jambe soit parfaitement étendue quand la cicatrisation de la plaie sera complète. Chez tous les malades, il faut lutter contre la tendance qu'ils ont à placer leur jambe

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dans la flexion après l'opération, et cette position est surtout fréquente dans les cas d'affection organique du pied ; celui-ci, en effet, ne pouvant plus supporter le poids du corps, le genou doit le suppléer dans ses fonctions, et à la longue il établit une ankylose de l'articulation. Si cette ankylose est complète, par fusion des os par exemple, on doit renoncer à l'amputation sus-malléolaire et couper la jambe au lieu d'élection, car le membre, amputé plus bas, ne pourrait pas se placer dans une jambe artificielle dont doit porter sur le sol; si le redressement peut être obtenu, l'extrémité il faut se hâter de ramener la jambe dans l'extension et nous allons faire d'ici à une huitaine de jours nos premières tentatives qui, je l'espère, aboutiront à un succès complet.

Messieurs,

Vous avez pu me voir pratiquer l'amputation susmalléolaire suivant les règles que je vous avais indiquées ; je veux aujourd'hui vous montrer le pied que j'ai fait disséquer et sur lequel vous pouvez constater les altérations suivantes : l'astragale est fortement étendu sur le tibia auquel il est uni par des liens fibreux interposés entre les surfaces articulaires et très-résistants. Il est entièrement soudé au calcanéum par fusion, mais entre les deux os se voit un canal étroit rempli par du tissu fibreux, canal qui marque seul la ligne de démarcation des deux os et représente le vestige de la gouttière où s'insère le ligament interosseux. On peut cependant distinguer encore le tissu qui appartient à chacun des deux os à une diffé rence de coloration et de consistance. Le calcanéum est grisâtre, les lamelles qui circonscrivent les aréoles de son tissu spongieux sont denses et résistent à la pression du doigt ; elles ont été atteintes d'ostéite condensante. L'astragale, au contraire, est beaucoup plus friable qu'à l'état normal, sa lame compacte est réduite à une lamelle parcheminée trèsmince que le bistouri entame facilement et qui céderait presque sous le doigt. Les cellules spongieuses sont gorgées en quelque sorte d'un liquide oléagineux, leurs parois sont extrêmement amincies, se fracturent à la moindre pression, et le doigt pénètre facilement dans cette masse qui présente tous les caractères de la dégénérescence grais-

5Z|8 LEÇOiNS J)E CLINIQUE CHIRURGICALE.

seuse des os, si bien décrite par M. Richet et désignée aujourd'hui sous le nom diostéojjorose. Le scaphoïde, le cuboïde et les trois cunéiformes sont atteints de la même altération. L'articulation astragalo-scaphoïdienne est intacte, mais il y a fusion complète entre le scaphoïde et les cunéiformes et entre ces trois derniers os. Les articulations cunéo- et cuboïdo-métatarsiennes sont saines. Cette dégénérescence graisseuse des os du tarse est, du reste, en rapport avec l'accumulation du tissu graisseux sous les téguments du pied et entre les fibres musculaires; nous l'avions déjà notée sur la pièce de M. Richet; c'est un fait presque constant au voisinage des extrémités articulaires longtemps condamnées à une immobilité absolue, et sur un malade que nous avons amputé pour une énorme tumeur fibreuse de l'extrémité inférieure du fémur qui s'opposait depuis longtemps déjà à tout mouvement de l'articulation du genou, vous avez pu constater que les muscles de la cuisse et de la jambe étaient presque totalement convertis en graisse.

Ici les tendons et les muscles, quoique rétractés, ne sont pas soudés par une matière plastique, ce que nous attribuons à l'absence de trajets fistuleux ailleurs qu'à la face externe du calcanéum, mais les coulisses tendineuses sont épaissies et partiellement ossifiées. Quant au calcanéum nous avons vu que la densité de son tissu spongieux était notablement augmentée, nous ajouteronfi qu'il bsI limité par une épaisse lame compacte et mille I > .- 1 1 ■ l rdlc roque protectrice ne manque; d'où provenait donc le pus qui sortait par les fistules cutanées? D'une poche doublée par les téguments, à parois grisâtres el assez épaisses, perforée en deux ou trois points e1 qui contient un séquestre gros comme une noix, irrégulier, noirâtre*

poreux, léger, mais très-dur et ne se laissant pas émietter. Ce séquestre se moule exactement sur les débris du calcanéum réduit à une apophyse verticale qui représente sa moitié interne et sa petite apophyse, soudée par fusion à l'astragale; l'apophyse cuboïdienne a disparu et la surface articulaire du cuboïde est entièrement dépourvue de cartilage. La lamelle sous-cartilagineuse, dense, lisse et éburnée, repose sur la poche qui contient le séquestre. Ce séquestre, vous le voyez, malgré son aspect poreux et son peu de densité, est plutôt un séquestre de nécrose que de carie, c'est-à-dire que nous avons là un fragment d'os séparé du calcanéum par un travail pathologique analogue à celui qui préside à l'élimination des eschares des parties molles ; ce travail a été évidemment réparateur, puisque le calcanéum n'est plus ulcéré nulle part et peut être considéré comme cicatrisé.

L'examen de cette pièce, Messieurs, doit-il nous faire regretter de ne pas nous être contentés d'extraire le séquestre? Aurions-nous dû pratiquer une amputation sousastragalienne ou une désarticulation tibio-tarsienne ? J'avoue franchement ne pas regretter la conduite que j'ai tenue. Il eût été facile d'extraire le séquestre, mais je doute fort que l'opéré eût pu marcher avec un pied déformé dont les articulations étaient soudées et tous les os malades. Il est en outre probable que la moindre fatigue eût fait naître dans ces os graisseux une inflammation susceptible de provoquer une carie qui eût rendu indispensable une amputation secondaire.

Une amputation sous-astragalienne aurait eu aussi l'inconvénient de laisser dans le moignon un os malade, nous aurions été forcés de scier l'astragale à son point de fusion avec le calcanéum, et à ce propos je veux vous signaler

quelques-unes des difficultés opératoires que vous pourrez rencontrer quand vous aurez à pratiquer une amputation partielle du pied.

L'amputation de Chopart peut être rendue assez pénible par le fait de l'ossification de quelques-uns des ligaments du tarse, ou d'anomalies osseuses congénitales ; c'est ainsi que Lisfranc a signalé l'ossification du ligament en Y chez les vieillards et Plichon celle du même ligament chez les jeunes sujets. Parfois la tubérosité du scaphoïde est tellement saillante qu'elle forme un obstacle à la désarticulation, si l'on ne prend pas la précaution de modifier l'inclinaison de la lame du couteau, et l'on a cité des cas où le scaphoïde envoyait une apophyse articulaire en arrière et en dehors vers le calcanéum; enfin, on a vu aussi le calcanéum se prolonger assez avant entre le scaphoïde et le cuboïde; toutes ces anomalies doivent être présentes à l'esprit du chirurgien, s'il veut éviter de se troubler pendant une opération dont il croit connaître toutes les règles; sans doute elles sont exceptionnelles, mais ce qui l'est moins, c'est la soudure des différentes pièces du squelette du pied. Cette soudure peut être congénitale; elle existe, tantôt entre le calcanéum et le cuboïde, tantôt entre le scaphoïde et l'astragale ; enfin, vous voyez qu'il peut y avoir fusion entre le calcanéum et l'astragale; ici c'est une soudure pathologique et c'est là certainement la variété la plus fréquente. Il me suffit, Messieurs, de vous indiquer ces sortes de complications des amputations partielles du pied, pour que vous compreniez du même coup par quels moyens on peut en triompher; si l'un ne vent pas modifier son opération, '»n quitte un instant le bistouri pour la scie el il n'\ .1 pas à cela grand inconvénient pour le malade.

Snfin, Messieurs, je vous ai dit que je n'avai aucun

regret de ne pas avoir amputé le pied dans l'article, et en voici la raison : l'extrémité inférieure du tibia a été trouvée un peu volumineuse et son tissu spongieux, comme celui des autres os, présentait un certain degré de dégénérescence graisseuse; je crois donc qu'il est avantageux pour notre malade que le couteau ait porté sur des tissus absolument sains. Une jambe artificielle lui permettra démarcher facilement et sans douleur, si elle ne prend pas un point d'appui sur le moignon, mais sur la cuisse et sur la tubérosité de l'ischion, et j'espère que dans trente ou quarante jours le membre sera assez complètement étendu, grâce à des tractions quotidiennes, pour pouvoir être placé dans l'appareil.

La malade a quitté l'hôpital complètement guérie, la flexion de la jambe sur la cuisse ayant été vaincue, grâce aux manœuvres de redressement pratiquées pendant une vingtaine de jours.

SEIZIÈME LEÇON flexion permanente des doigts

Messieurs,

Il existe une maladie rare à laquelle ont été imposés des noms divers et dont nous possédons dans nos salles un curieux exemple; je veux parler de la flexion permanente des doigts, affection décrite par la plupart des auteurs sous le nom de rétraction de V aponévrose 'palmaire.

Le malade qui est couché au n° 6 est un homme de quarante-deux ans, des plus vigoureusement constitués et dont la santé a toujours été excellente ; nous ne trouvons dans ses antécédents qu'une névralgie intercostale de nature rhumatismale dont il a souffert plusieurs années. 11 est chef artificier, surveille les ouvriers et n'a jamais exercé de profession manuelle; il ne se sert de ses doigts que pour tenir la plume.

Il y a deux ans, sans souffrance aucune, le petit doigt de la main gauche commença à se fléchir graduellement au niveau de l'articulation de la première et de la seconde phalange, mais le malade ne s'aperçut de cette rétraction que lorsque l'extension fut devenue absolument impossible. Au mois de février dernier, il remarqua que 1rs doigts annulaire et médius des deux mains no pouvaient plus s'étendre complètement ; peu à pou la gêne qu'il éprouvait

s'accrut; il commença dès lors à s'inquiéter de cet état que rien ne pouvait lui expliquer, et il entra dans le service de M. Richet, qui l'opéra du côté gauche, mais du côté gauche seulement, par le procédé de M. Goyrand (d'Aix), procédé sur lequel je vous donnerai bientôt quelques explications. A cette époque, la déformation était beaucoup plus prononcée à la main gauche, mais elle débutait aussi à la main droite. Aujourd'hui l'affection a progressé et le malade se présente à nous dans l'état suivant :

Du côté droit, le médius et l'annulaire sont dans un état permanent de demi-flexion, la contraction volontaire des extenseurs ne peut les ramener à la rectitude, mais si l'on cherche à les redresser en immobilisant la main et en appuyant fortement sur les extrémités des dernières phalanges on peut encore y parvenir en partie; les articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes ont conservé presque toute leur mobilité; le médius peut être ramené à un état d'extension à peu près normal ; quant à l'annulaire, il reste fléchi au niveau de son articulation moyenne, quelque effort que l'on fasse pour le redresser, et cette articulation semble avoir subi une légère déformation.

Si, pendant qu'on se livre à ces tentatives, on explore la face palmaire de la main, on voit et l'on sent parfaitement l'obstacle qui maintient les doigts dans leur position vicieuse ; cet obstacle réside dans l'existence de brides souscutanées extrêmement résistantes, dépourvues d'élasticité et ayant l'apparence et le volume de tendons fléchisseurs raccourcis. Elles font saillie sous la peau et sont évidemment placées très-superficiellement; plus vous essayez d'étendre les doigts, plus cette saillie devient apparente, mais si elle diminue dans la flexion, il s'en faut de beaucoup qu'elle disparaisse. Les brides semblent partir du milieu de

la paume de la main pour se diriger en divergeant, l'une vers le médius, l'autre dans la direction de l'annulaire; la première ne dépasse pas l'articulation métacarpo-phalangienne autour de laquelle elle paraît s'insérer; la seconde atteint au contraire l'articulation moyenne de l'annulaire et se perd à ce niveau. J'insiste beaucoup. Messieurs, sur cette différence d'insertion des brides aux deux doigts, et je vous prie de vous rappeler ces détails, car vous verrez les importantes conclusions qu'on en peut tirer pour établir la nature de la maladie curieuse dont nous nous occupons.

Ces brides, placées très-superficiellement dans la paume de la main, remontent assez haut dans la direction de son axe, mais leur saillie disparaît au talon, avant d'arriver au poignet ; elles adhèrent intimement à la face profonde du derme, et c'est à cette adhérence que l'on doit attribuer la formation des plis à concavité inférieure qui se dessinent très-nettement ; à leur niveau la peau est déprimée, attirée vers les parties profondes comme dans les cicatrices qui succèdent à la guérison des orifices fistuleux des abcès ossifluents; ces plis cutanés croisent les brides, et à leurs points d'intersection se trouvent de véritables nodus, durs et immobiles.

Telles sont, Messieurs, les déformations que vous constatez à la main droite; du côté gauche elles sont beaucoup moins prononcées, car l'opération pratiquée par M. Richet les a fait disparaître en partie. On ne pont pus dire, cependant, que la guérison soit complète; l'articulation moyenne du petil doigl est évidemment déformée, elle est un peu trop volumineuse, el la deuxième phalange esi fléchies angle droit sur la première. Si l'on tente de la redresser un ne peul j parvenir e1 l'on n'imprime à la join>

ture que de très-légers mouvements, on ne fait pas saillir de bride sur ses parties latérales ou en avant ; il semble que la cause de la flexion permanente soit ici tout autre que celle de la rétraction de l'annulaire et du médius qui persiste encore à la main gauche. Ces doigts, en effet, malgré l'opération, ne jouissent pas de toute la liberté de leurs mouvements ; le malade peut les étendre presque complètement, mais ce n'est qu'au prix de quelques efforts, et dans le repos les doigts reprennent leur position de demiflexion qu'ils n'abandonnent que sous l'influence d'une contraction énergique des extenseurs; ces muscles ont à lutter contre des brides fibreuses en tout semblables à celles de la main droite, bien que moins puissantes ; elles croisent les plis palmaires exagérés dans leur nombre et dans leur profondeur par l'adhérence de la peau aux parties profondes, adhérence rendue évidente par l'immobilité du derme en certains points où se voient ces dépressions cupuliformes et ces nodus que nous avons signalés à la main droite.

Vous voyez, Messieurs, que les déformations sont les mêmes aux deux mains, mais d'un côté elles sont trèsprononcées, et de l'autre elles ont été modifiées par une opération; quant à l'articulation moyenne du petit doigt de la main gauche, je vous dirai, pour n'y plus revenir, que sa déformation nous semble indépendante de la maladie principale, nous ne trouvons pas là de brides qui puissent contribuer à la produire et nous sommes très-disposés à la rattacher à une influence rhumatismale; elle rappelle tout à fait l'aspect de ces articulations qui ont subi les atteintes du rhumatisme chronique, et nous ne croyons pas qu'une opération soit susceptible de lui rendre les mouvevements dont elle est privée; peut-être retirera-t-on un

avantage quelconque d'une gymnastique à laquelle on soumettra en même temps le médius et l'annulaire de la main gauche ; il faut lutter contre la maladie qui paraît avoir une certaine tendance à récidiver ou à augmenter de ce côté, mais on ne doit pas songer à une opération sanglante : nous fixerons donc toute notre attention sur la main droite plus gravement atteinte et dont l'intégrité est plus nécessaire au malade.

Les causes de la flexion permanente des doigts sont trèsmultipliées, mais ici nous avons affaire à une variété toute particulière dont on ne soupçonnait pas la nature avant Dupuytren, et dont les anciens chirurgiens n'avaient pas trouvé la véritable origine. Les doigts peuvent être maintenus fléchis, soit par des brides cutanées cicatricielles, résultant de brûlures ou de perte de substance des téguments, soit par une ankylose et une déformation des articulations dont les causes sont très-variables; chez notre malade, nous avons vu que l'ankylose joue un certain rôle dans la déformation du petit doigt gauche et l'on pourrait jusqu'à un certain point, et après un examen superficiel, voir des dépressions cicatricielles dans ces cupules produites par la rétraction de la peau, mais on ne peut conserver cette opinion après une étude approfondie du développement de la maladie. Tantôt, lorsque les tendons extenseurs ont été coupés ou sont paralysés, la tonicité des fléchisseurs maintient les doigts dans un état de flexion permanente, tantôt, à la suite d'un panaris profond, ces mêmes tendons fléchisseurs s'exfolient et adhèrent au canal dans lequel ils doivent jouer librement, et c'est là une nouvelle cause de rétraction. Je n'insiste pas sur le mécanisme qui préside, dans tous ces cas, à la flexion permanente des doigts] il esl ôvidenl que l'affection qui nous occupe n un poinl

de départ tout différent, mais ne croyez pas que l'opinion à laquelle tous les auteurs modernes se sont ralliés, ait toujours régné sans conteste dans la science. Boyer attribuait la rétraction permanente des doigts qui survient lentement, peu à peu, d'une manière en quelque sorte spontanée, au dessèchement, à l'endurcissement, à la rigidité des tendons fléchisseurs et de la peau ; il admettait ainsi la définition des anciens qui donnaient à cette affection le nom de crispât ura tcndinum, et vous comprendrez facilement l'erreur commise, si vous songez à la ressemblance qu'affectent les brides que je vous ai signalées avec une saillie que formeraient les tendons fléchisseurs sous la peau ; ceux d'entre vous qui sont encore peu familiarisés avec la clinique, ont dû prendre ces brides pour les tendons, et du temps de Boyer leur opinion eût été admise.

Réfléchissez cependant, Messieurs, à l'aspect de ces brides, voyez combien elles sont superficielles et irrégulières dans leur nombre, dans leur forme, dans leur direction. Elles s'entrecroisent en certains points et constituent plutôt des trousseaux fibreux que des lames compactes et cylindriques; enfin il est difficile de faire abstraction de l'aponévrose palmaire qui sépare les tendons de la peau et de ne pas songer à la possibilité de lésions plus superficielles que celles qui intéresseraient les tendons.

A Dupuytren revient l'honneur d'avoir montré, pièces en main, l'erreur dans laquelle étaient tombés Boyer et tous ses contemporains. Le hasard lui permit de faire l'autopsie d'un vieillard atteint de flexion permanente des doigts et il trouva les tendons fléchisseurs parfaitement sains; leur surface était lisse, ils jouissaient de leur mobilité accoutumée et n'avaient subi aucune diminution ni dans leur volume, ni dans leur longueur; il disséqua la peau adhérente

aux parties profondes et les froncements qu'elle présentait disparurent; quant à l'aponévrose palmaire elle était tendue, rétractée, et de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés des doigts malades; Dupuytrenles coupa et immédiatement la contracture cessa, les doigts revinrent au demi -quart de flexion, le moindre effort ramenait les phalanges à l'extension complète.

Il était donc démontré que dans l'affection appelée à tort crispatura tendinum, ce n'étaient pas les tendons des fléchisseurs qui amenaient la rétraction ; une seule observation suffisait pour renverser l'ancienne théorie, mais est-ce bien la rétraction de l'aponévrose palmaire et de l'aponévrose seule, qui produit la contracture des doigts (par contracture Dupuytren entend ici flexion permanente)? Vous connaissez, Messieurs, la disposition de l'aponévrose; de forme triangulaire, se continuant par son sommet tronqué avec le ligament annulaire du carpe et le tendon du petit palmaire, cette aponévrose recouvre les tendons des fléchisseurs et forme la paroi antérieure de l'espèce de canal qui les contient dans la paume de la main ; formée de fibres de tissu conjonctif, nacrées et très-résistantes, elle se divise au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, en quatre languettes qui font suite à ses fibres longitudinales et se bifurquent bientôt chacune en deux digitations qui s'écartent pour aller se fixer sur les parties latérales de la première phalange; ainsi se trouve constitué un orifice ovalaire par lequel s'échappent les tendons pour aller s'insérer sur les phalanges. Ce sont, suivant Dupuytren, ces expansions aponévrotiques qui, sous l'influence d'une inilaiiniuiiinii chronique Burvenue par le l'ait d'un traumatisme Bouvenl répété| seraient susceptibles de se rétracter

et de maintenir le doigt constamment et solidement fléchi.

Je dois vous faire remarquer que cette explication est inadmissible dans le cas présent; l'annulaire de la main droite de notre malade n'est pas seulement fléchi au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne, la seconde phalange est, de plus, fléchie sur la première, et l'on ne peut concevoir comment les fibres émanées de l'aponévrose et ne s'insérant qu'à l'extrémité supérieure de la phalange, pourraient, par leur rétraction, avoir une action quelconque sur la phalangine. Je pourrais vous citer une observation de Dupuytren, dans laquelle nous voyons que pour combattre la rétraction il fut obligé de pratiquer ses incisions transversales non-seulement au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, mais au milieu de la première phalange et vis-à-vis de l'articulation de la première phalange avec la seconde. Dupuytren ne fournit-il pas luimême un argument propre à montrer que sa théorie est trop exclusive et que la rétraction de l'aponévrose ne suffit pas pour expliquer toutes les déformations ?

C'est ce qu'a bien compris un des chirurgiens les plus distingués de notre époque, un de ceux qui honorent le plus la science française, Goyrand (d'Aix). Lui aussi eut l'occasion d'examiner la lésion dans une autopsie et présenta en 1834 à l'Académie de médecine le résultat de ses recherches. Tout en rendant justice pleine et entière aux travaux de Dupuytren, il diffère d'opinion avec lui au sujet de la nature des brides, qu'il considère comme des cordons fibreux de nouvelle formation. Cette explication permet de comprendre l'irrégularité des dispositions qu'il a reconnues à l'autopsie et que nous constatons chez notre malade. Ces brides partant de l'aponévrose palmaire s'insèrent, tantôt à la face profonde de la peau, tantôt sur les

parties latérales de la première ou de la seconde phalange, tantôt enfin sur la gaîne des tendons. Leur direction et leurs points d'attache ne sont pas déterminés à l'avance d'après l'anatomie de l'aponévrose et de ses expansions digitales. Vous comprenez par conséquent, Messieurs, pourquoi, dans certains cas, lorsque les fibres sont longitudinales, la peau est plissée transversalement, et comment il se fait que les brides répondent à la partie médiane de la face antérieure des phalanges, ce qui serait inexplicable dans l'hypothèse de Dupuytren.

S'il est assez difficile, comme vous le voyez, de déterminer le siège exacte des lésions, dans l'affection qui fait l'objet de notre étude, il est presque impossible de remonter à une étiologie qui repose sur des bases solides. Notre malade n'a jamais supporté dans la paume des mains ces frottements, ces chocs qu'on a invoqués pour expliquer l'hyperplasie du tissu fibreux de la région. Pour employer une expression de Velpeau, il n'y a pas eu là de contusion chronique; le malade ne se sert de ses doigts quejpour écrire, il tient les livres dans un bureau, et en admettant que la fatigue des doigts puisse être incriminée, comment expliquer que la rétraction ait débuté à la main gauche, le malade n'étant pas gaucher ? Je sais bien qu'on a prétendu que les individus qui font des efforts avec la paume de la main, qui manient des corps durs comme le marteau, la charrue, la rame, sont plus souvent que d'autres atteints de cette maladie; on a cité l'histoire d'un homme qui cachetait par jour un grand nombre de lettres avec un cachet dont Je manche arrondi pouvait être pour la paume de La main une cause de traumatisme souvenl répété; il suffit de comparer la rareté des cas de rétraction des doigts

au nombre immense de ceux qui s'exposeraient ainsi q

contracter cette infirmité pour ajouter peu de foi à ces hypothèses ; quant à moi, je penche plutôt vers l'idée de dispositions particulières, vers la possibilité d'une cause interne, et mon opinion a du moins le mérite de ne rien préjuger sur un sujet aussi peu élucidé.

Quels sont, Messieurs, les moyens de traitement qui sont à notre disposition ? Vous avez vu la maladie marcher rapidement, sans qu'on puisse mettre en cause un traumatisme quel qu'il soit. La main gauche s'est prise il y a deux ans sans douleur, sans gêne notable au début, et depuis six mois à peine la main droite présente les mômes déformations aujourd'hui très-prononcées ; généralement, la rétraction commence, dit-on, par le petit doigt pour s'étendre ensuite à l'annulaire et au médius, rarement à l'index, plus rarement encore au pouce ; ici le développement des accidents n'a pas offert cette régularité, mais il a été rapide et nous devons évidemment tâcher d'arrêter les progrès du mal, sinon la rétraction s'accentuera de plus en plus et les doigts finiront par s'appliquer contre la paume de la main, sans qu'il soit possible de les redresser.

La nécessité d'une intervention chirurgicale étant admise, je laisse de côté, bien entendu, la thérapeutique banale et inefficace des fondants et des applications locales de quelque nature qu'elles soient, et j'arrive à la question si importante du procédé opératoire que nous devrons mettre en usage.

Emploierons-nous, Messieurs, le procédé deDupuytren? La pratique de l'illustre chirurgien n'était pas, nous l'avons vu, d'accord avec sa théorie, mais comme cette théorie n'est pas la nôtre, nous suivrions volontiers son procédé, s'il ne nous semblait pas dangereux. Dupuytren incisait à ciel ouvert et transversalement la peau et les brides qui