DIX-SEPTIÈME LEÇON

GREXOUILLETTES

Grenouillettes salivaires. — Deux cas de grenouillettes sub-linguales. — Grenouillettes sus-hyoïdiennes. — Grenouilleltes du canal de Warthpu. — Fausses grenouillettes. — Grenouillettes deraioïdes, hydatiques et sanguines. — Traitement des diverses variétés de grenouillettes.

Messieurs,

On a donné le nom bizarre de grenouillette à plusieurs variétés de kystes siégeant au niveau du plancher de la bouche, entre les arcades dentaires et la face inférieure de la langue. Il serait téméraire de vouloir changer un nom consacré par l'usage, surtout lorsqu'il a l'avantage de désigner un groupe de tumeurs situées dans une môme région ; il est nécessaire toutefois de bien s'entendre sur le siège anatomique de ces kystes, afin de ne point confondre entre elles diverses variétés très-distinctes.

Nous avons en ce moment dans notre service trois malades atteints de grenouillette, et vous pouvez étudier sur eux les principaux caractères de cette affection.

La malade qui est couchée au n° 9 est une jeune fille de vingt et un ans, un peu délicate en apparence, mais donl la santé générale est excellente. Il va quatre mois, en rentrant chez elle après une assez longue promenade, elle sentit tons la langue une petite grosseur, et en se regardant dans

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Une glace elle s'aperçut qu'il existait derrière les dents incisives de la mâchoire inférieure une tumeur presque aussi volumineuse qu'aujourd'hui.

Jusqu'au 19 de ce mois la malade n'a ressenti dans la tumeur aucun élancement, aucune douleur ; la mastication s'est toujours accomplie sans difficulté, excepté lorsque les aliments étaient très-durs, et il n'a pas existé d'embarras bien réel de la parole. La malade nous dit qu'il y a certains mots qu'elle prononce avec peine mais elle ne peut nous les désigner, et pendant les interrogatoires réitérés que nous lui avons fait subir, nous avons toujours constaté qu'elle s'exprimait très-nettement.

Il y a six jours, la tumeur est devenue un peu douloureuse, sa surface a pris une teinte rouge plus prononcée que de coutume, et la mastication s'est trouvée gênée. Un gargarisme émollient a calmé rapidement cette légère inflammation, et aujourd'hui la langue jouit de toute sa mobilité, la parole est facile, la respiration n'est nullement embarrassée, et la malade mâche et avale sans difficulté ses aliments.

Si nous examinons la cavité buccale, nous constatons, au niveau de son plancher, l'existence d'une tumeur située à droite du frein et s'étendant en arrière entre l'arcade dentaire et la langue jusqu'à la dernière grosse molaire. Cette tumeur dont le volume est à peu près celui d'une amande verte ordinaire est ovoïde, assez allongée, et le doigt circonscrit nettement son extrémité postérieure. Elle est franchement fluctuante, souple, mais assez tendue ; sa surface est lisse et les parois de la poche sont évidemment très-minces et sans épaississements partiels. L'indolence à la pression est absolue ; la facilité avec laquelle les doigts appliqués aux deux extrémités du grand axe du kyste se

renvoient le liquide, nous permet d'affirmer que la cavité est uniloculaire.

La surface de la tumeur est parfaitement lisse, et la muqueuse buccale qui glisse sur elle a conservé sa coloration et son épaisseur normale. Au voisinage du frein, se voit une petite saillie qui répond à l'orifice du conduit de Wharton, et quelques fins capillaires partent de ce point pour s'irradier sur la grosse extrémité, c'est-à-dire sur l'extrémité interne de la tumeur, en donnant à la portion de muqueuse qui la recouvre une teinte bleuâtre. Le bord droit et la pointe de la langue sont légèrement soulevés par la tumeur qui jouit d'une certaine mobilité et qu'on peut en quelque sorte enfoncer dans le plancher de la bouche. Si l'on déprime ainsi le kyste, on perçoit une vague sensation de fluctuation avec un doigt placé sur la région sus-hyoïdienne qui devient alors plus bombée du côté droit que du côté gauche. Lorsque la malade ferme la bouche, à peine existet-il à droite une légère saillie au-dessous de la branche horizontale de la mâchoire.

La glande sous-maxillaire n'est ni douloureuse ni tuméfiée. Il n'y a pas trace d'engorgement ganglionnaire.

Après vous avoir ainsi décrit, Messieurs, la tumeur que porte notre malade, je pourrais h la rigueur me dispenser de vous exposer les caractères ordinaires de la grenouillette ; vous avez en effet sous les yeux un type de grenouillette sublinguale commune, si je puis ainsi parler, et, neuf Pois sur dix, c'est avec cette physionomie que se pré6enteron1 h vous les grenouillettes, tumeurs sinon très-rares, du moins assez cxccptiumicllemeiil observées pour qu'il suit bon de garder le souvenir de celles <|ii<v l'on a été à môme d'étudier.

La grenouillette 681 une maladie qui survient plus gêné-

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ralement chez les adultes, mais qui peut être aussi congénitale, ainsi que MM. Depaul et Stoltz l'ont prouvé par des exemples. Les auteurs du Compendium citent un cas de kyste dermoïde du plancher de la bouche qu'ils désignent sous le nom de grenouillette congénitale, mais la nature toute spéciale de la tumeur ne permet pas de la ranger parmi les grenouillettes ordinaires. Le gros kyste sublingual observé par M. F. Guyon chez un enfant nouveau-né, et qui résultait d'une imperforation du conduit de Wharton, est au contraire le plus beau cas de grenouillette congénitale que je puisse vous citer. Enfin, si nous en croyons M. Perroud, Barrier aurait vu un enfant qui devait un bec-de-lièvre compliqué à la présence d'une grenouillette assez volumineuse pour s'être opposée au libre développement de la cloison naso-buccale,

On est d'accord, Messieurs, pour considérer la grenouillette comme plus fréquente chez la femme que chez l'homme, sans qu'il soit possible d'en trouver la raison, et par un singulier hasard, sur les trois malades de notre service qui en sont atteints, il y a deux femmes ; celle dont je vous ai déjà parlé s'est aperçue de sa tumeur buccale alors qu'elle avait atteint déjà le volume que nous lui trouvons aujourd'hui. Une grenouillette débute insidieusement dans la plupart des cas, et ce n'est qu'arrivée à un certain degré de développement que la gêne qu'elle produit attire l'attention; nous pouvons cependant nous demander si le kyste n'aurait pas ici débuté brusquement comme chez un jeune homme observé en 1852 par Denonvilliers.

« Ce malade, âgé de treize ans, était resté pendant quatre heures consécutives exposé à un soleil ardent et tourmenté par une soif très-vive. S'il faut s'en rapporter à ses propres renseignements, il aurait éprouvé pendant ce temps une

sensation insolite dans la bouche, et lorsqu'il retourna chez lui, il aurait reconnu, pendant le trajet, l'existence d'une tumeur placée sous la langue, derrière les dents incisives inférieures. »

M. Bauchet a vu sur une personne de sa famille une grenouillette qui s'était développée en vingt-quatre heures, et Marjolin et Laugier, qui avaient aussi observé quelquesunes de ces tumeurs à début brusque, les avaient appelées grenouillettes aiguës; il ne faut pas les confondre avec celles qui s'accompagnent d'accidents inflammatoires et auxquelles Denonvilliers a imposé le même nom. J'aurai du reste l'occasion d'examiner avec vous comment il faut interpréter ces faits. Sans révoquer en doute la possibilité d'un développement aussi rapide, je serais tenté de croire que ces grenouillettes aiguës ne sont souvent que des tumeurs dont on a reconnu par hasard l'existence, vu l'absence de symptômes propres à les faire remarquer lors de leur début.

Si nous continuons à n'avoir en vue que la grenouillette sublinguale commune, nous dirons que la tumeur grossit lentement sans produire autre chose qu'un peu de gêne de la mastication et de la parole. La tumeur de notre malade est de taille moyenne ; moins volumineuse, elle passerait sans doute inaperçue, plus grosse, elle provoquerait à coup sûr quelques troubles fonctionnels. Ici la grenouillette est unilatérale, et se présente sous son aspect le plus habituel : ovoïde, située sur un des côtés du frein entre l'arcade dentaire et la langue, elle constitue une tumeur rosée, indulente à la pression, molle et fluctuante, à parois souples et milices sur lesquelles glisse une muqueuse saine, la muqueuse du plancher de la bouche.

Parfois la tumeur n'est pas ainsi unilatérale; elle peut

dépasser la ligne médiane, et la compression exercée sur sa paroi antérieure par le frein de la langue, lui donne alors une apparence bilobée, sans que la cavité soit formée de deux loges distinctes. La grenouillette est, je crois, le plus souvent uniloculaire ; je ne connais pas d'exemple de kystes divisés en compartiments par une ou plusieurs cloisons imperforées, mais il peut exister chez le même sujet deux grenouillettes situées chacune sur un des côtés du frein. Le malade qui est couché au n° 10 de notre salle porte, au niveau du plancher de la bouche, une tumeur qui fait une saillie à peu près égale à droite et à gauche du frein ; peutêtre est-elle formée de deux kystes juxtaposés, mais la facilité avec laquelle la fluctuation se transmet d'un lobe à l'autre me porte à croire que nous avons affaire à une grenouillette uniloculaire et primitivement unilatérale qui se trouve aujourd'hui bridée par le frein.

Ce malade est un homme de trente-cinq ans qui, au mois de mai de cette année, vit se développer lentement sur le plancher de la bouche, à gauche du frein, une tumeur molle et indolente, sans pouvoir attribuer son apparition à aucune cause. Un mois après, une nouvelle tumeur se forma du côté opposé; elle était en tout semblable à la première, avec laquelle elle ne tarda pas à se confondre. Il y a un mois environ qu'est apparue une tumeur sus-hyoïdienne, qui n'est certainement qu'une saillie formée par la grenouillette sublinguale, car, quand on la comprime, le kyste buccal paraît plus tendu et l'on perçoit la fluctuation d'une tumeur à l'autre; je reviendrai du reste sur ces grenouillettes sus-hyoïdiennes.

Si nous n'intervenions pas, Messieurs, chez nos deux malades, qu'arriverait-il? Les tumeurs resteraient-elles stationnaires? Seraient-elles susceptibles de diminuer ou

de disparaître spontanément? Prendraient-elles au contraire un accroissement brusque ou lentement progressif?

Il n'existe pas dans la science, Messieurs, d'observation authentique prouvant que la grenouillette puisse disparaître spontanément; la tumeur tend au contraire à s'accroître de plus en plus, et la tension excessive de la poche peut être cause de sa rupture. Diemerbroeck cite un cas où cette rupture aurait été suivie d'une guérison radicale, mais d'autre part les auteurs du Compendium rapportent l'histoire d'une dame chez laquelle une grenouillette se rompait tous les cinq à six mois pour se reproduire quelque temps après. A en juger par la difficulté qu'on éprouve, après l'incision de la tumeur, à obtenir que la plaie ne se referme pas et à éviter la récidive, on ne peut vraiment pas considérer la rupture d'une grenouillette comme une terminaison heureuse; disons donc que c'est là un accident sans gravité, mais non un. mode de guérison spontanée. Nous comprenons, au contraire, comment l'oblitération de la cavité peut succéder à son inflammation. La suppuration d'une grenouillette sublinguale commune est rare, mais nous verrons qu'elle est plus fréquente dans certaines variétés; toutefois vous vous rappelez que, chez notre malade, la tumeur, il \ a quelques jours, est devenue un peu douloureuse et s'esl légèrement enflammée; si la phlegmasie, au lieu de s'amender, avail abouti h hi suppuration du kyste cl si celui-ci s'était abcédé, la malade aurait pu guérir, car souvenl tous imk efforts curatifs ne tendent qu'à développer dans une grenouillette cette inflammation qui peut à la rigueur naître sous l'influence d'une nuise i|iii nous échappe, mais sur laquelle il ne faul pas compter;

En l'absence de complication, la tumeur grossit, lenleineni il esl vrai, mais d'une façon progressive. 6i gêné-

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paiement nous n'en voyons pas dont le volume dépasse celui d'une noix, c'est que les malades finissent par se préoccuper d'une maladie qui leur paraissait d'abord sans importance et se décident à nous consulter. La langue se trouve peu à peu gênée dans ses mouvements, et la prononciation devient difficile. Suivant certains auteurs la dénomination de grenouillette viendrait de la ressemblance qu'on aurait cru trouver entre le coassement de la grenouille et la voix des malades ; pour d'autres, la tumeur rappellerait l'aspect du goitre aérien de la grenouille, ou celui du dos du même animal, en raison de la fente médiane qui sépare le kyste en deux moitiés latérales comme chez le malade que j'ai signalé à votre attention. L'expression me semble assez impropre, mais elle est consacrée par l'usage et je ne m'arrêterai pas à rechercher quelle est, de toutes les hypothèses que je vous ai citées, la plus vraisemblable.

A l'embarras de la parole, se joignent des troubles du côté de la mastication et de la déglutition, et chez les enfants la succion peut devenir tout à fait impossible. Si l'on n'arrête pas par une opération l'accroissement de la tumeur, celle-ci atteint quelquefois le volume d'un œuf de dinde, et repoussant la langue en haut et en arrière, elle peut remplir la plus grande partie de la cavité buccale et s'opposer au rapprochement des mâchoires. C'est dans ces cas, très -rares heureusement, que les malades sont réellement exposés à mourir d'inanition, ou à succomber dans une crise de suffocation > comme le prouve un fait rapporté par A. Burns. Dans un mémoire de Louis sur les tumeurs sublinguales on peut lire l'observation d'une religieuse de trente-huit ans qui avait dans la bouche une tumeur considérable l'empêchant depuis longtemps de parler et la menaçant de suffocation. « La racine de cette

tumeur, écrit Louis, était sous la langue, elle remplissait toute la bouche par son volume, et sa saillie extérieure était du \olume d'un œuf de cane. Son origine datait de vingtdeux ans; dans ses progrès, elle avait poussé les dents de l'une et l'autre mâchoire en dehors. On sentait quelques points de fluctuation à sa surface, d'autres endroits offraient une grande dureté. La malade qui pouvait à peine respirer demandait du soulagement; plusieurs consultants jugèrent qu'on ne devait pas toucher à cette tumeur, mais le cas étant devenu très-urgent, la malade consentit à se laisser donner un coup de trois-quarts ; on fit la ponction à l'endroit le plus mollet, du côté extérieur. Il sortit par la canule une liqueur jaunâtre, épaisse, telle qu'on la trouve dans les grenouillettes ; on agrandit l'ouverture avec le bistouri et l'on tira du foyer de cette tumeur environ une livre de matière sablonneuse, de couleur cendrée et sans mauvaise odeur. » J'ai cru devoir vous citer cette observation presque in extenso, Messieurs, car elle vous montre quel volume peut acquérir une grenouillette et quels désordres elle peut causer. Louis cite encore un autre cas dans lequel une canine supérieure était déjetée en avant, et après l'extirpation de la tumeur, le maxillaire inférieur fut trouvé carié.

Lorsqu'une grenouillette est petite et récente, les parois de la poche sont minces et souples en tous points comme chez notre malade du u° 9, et le liquide contenu est incolore et visqueux ; il ressemble sous beaucoup de rapports à celui des kystes synoviaux du poignet. On y trouve une forte proportion d'albumine.

Dans les tumeurs anciennes et volumineuses au contraire, les parois sont épaissies par places, connue nous I»1 voyons <lans l'observation de Louis, ci le liquide, un lieu

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d'être transparent, peut être trouble, jaune rougeàtre ou puriforme. Parfois il est très-épais, demi-solide et contient de la graisse, de la cholestérine, de la matière sablonneuse de couleur cendrée, ou même des concrétions pierreuses. Louis avait déjà signalé qu'on rencontrait dans les anciens kystes une matière plâtreuse, et la même remarque a été faite de nos jours par plusieurs chirurgiens. En un mot, vous voyez, Messieurs, que le contenu des vieilles grenouillettes est essentiellement variable.

La tumeur, même lorsqu'elle n'est pas très-volumineuse, peut déprimer le plancher buccal et venir faire saillie audessous du maxillaire inférieur en pénétrant entre les muscles de la région sus-hyoïdienne. Chez la malade du n° 9 il n'en est pas ainsi, mais chez l'homme qui est couché au n° 10, vous pouvez constater l'existence d'une tuméfaction notable au-dessous de la branche horizontale de la mâchoire ; le malade porte dans la région sus-hyoïdienne une véritable tumeur qui s'étend depuis l'angle de la mâchoire, du côté droit, jusqu'à la ligne médiane. Cette tumeur est indolente, sans changement de couleur à la peau, molle, fluctuante, et quand on comprime le kyste sublingual elle grossit visiblement. Nous n'avons plus affaire ici à une grenouillette purement sublinguale, mais à une variété de tumeur dite grenouillette sus-hyoïdienne. On peut dire que chez ce malade la grenouillette est mixte, puisqu'elle proémine à la fois du côté de la bouche et dans la région du cou.

Vous comprenez, Messieurs, comment il n'y a pour ainsi dire pas de limite à l'extension d'une grenouillette. En 1837, Velpeau a observé une tumeur qui occupait la totalité des régions parotidienne et sus-hyoïdienne gauche ; Marchettis en a vu une comprimer les carotides primi-

h?ll LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

tives et la trachée. Ces kystes peuvent descendre jusqu'au sternum ; bref, rien de plus simple que de se rendre compte des accidents que peut produire une grenouillette dont l'accroissement se fait du côté du cou. Le nom de grenouillette sus-hyoïdienne indique bien le siège occupé par la tumeur à une certaine période de son évolution, mais comme elle franchit assez fréquemment les limites de la région sus-hyoïdienne, je préférerais appeler cette variété grenouillette cervicale.

Les grenouillettes sus-hyoïdiennes ou cervicales sont beaucoup plus rares que les grenouillettes sublinguales, je puis cependant vous en montrer un bel exemple ; tantôt elles proéminent à la fois du côté de la bouche et du côté du cou, tantôt il n'existe pas de tumeur buccale, mais dans ce cas la tumeur cervicale a toujours été précédée d'un kyste sublingual, ou du moins je ne connais pas d'observation tendant à démontrer qu'une grenouillette ait été primitivement sus-hyoïdienne.

J'ai actuellement dans mon service, au n° 1, une femme âgée de trente ans dont le cou est déformé par une tumeur assez volumineuse, siégeant au-dessous de la mâchoire du coté gauche et descendant assez bas. Son histoire est intéressante, et je crois devoir insister sur tous les détails qui se rapportent au début de la maladie. Cette femme nous raconte qu'il y a quinze mois, étant à table, elle sentit se développer sous la langue, à gauche du filet, une grosseur qui atteignit rapidement le volume d'une cerise sans s'accompagner d'aucune douleur; M. le docteur Thiaux Lui donna dos soins, et voici la note que notre confrère eu1 l'obligeance de nous fêmettrej quand la malade entlra à l'hôpital de la clinique le 23 aoûl 1871.

I i i au mois de mai 1870 que j ai été consulté pal