I.AB1SÉ

douleurs au niveau de la région sus-hyoïdienne ni dans la tumeur.

Le moment est venu, Messieurs, de rechercher avec vous quel peut être le siège précis des kystes que portent les malades de notre service. Je vous ai dit que sous le nom de grenouillettes on comprenait pour ainsi dire toutes les tumeurs liquides du plancher de la bouche, mais ces tumeurs peuvent avoir des origines si différentes qu'il est indispensable de les distinguer les unes des autres, en ajoutant au terme générique de grenouillette un mot qui spécifie la variété à laquelle elles appartiennent. Les kystes du plancher de la bouche ne sont que difficilement confondus avec les tumeurs solides qui peuvent se développer dans cette région, telles que les lipomes qui donnent lieu à une fausse fluctuation et qui présentent une teinte jaunâtre, les adénomes, etc. Parfois cependant on a commis des méprises, mais je n'entreprendrai pas l'étude des tumeurs sublinguales en général.

. Parmi les grenouillettes,. Denonvilliers a rangé une tumeur observée, par lui et qu'il iu décrite sous le nom de grenouillette congénitale ;:çette tumeur n'était autre chose qu'un kyste dermoïde analogue. à ceux qu'ont décrits dans la région du plancher delà bouche nombre d'auteurs, tels que Marchettis, Jourdain, etc. Oes kystes dcrmoïdes, probablement tous oongénitauxj peuvent grossir aux différents âges de la vie et n'être remarqués que dans la seconde enfance ou même plus tard; ils atteignent un volume variable» Leur surface interne esl revêtue de poils follets avec leurs follicules j leur contenu ne diffère pas de relui de tousles kystes dermoïdesj c'esfcà-dire qu'il est constitué par des cellules épithéliales, des granulations graisseuses*, des poils, etc<

Cliniquement, ils diffèrent des grenouillettes ordinaires par l'opacité et l'épaisseur de leur paroi, ils peuvent être fluctuants, mais souvent ils présentent une consistance pâteuse et leur surface garde un certain temps l'empreinte du doigt.

On pourrait appeler ces kystes grenouillettes dermoïdes, pour indiquer à la fois et leur siège et leur nature, mais il ne faut pas les confondre avec les grenouillettes ordinaires dont le liquide a subi les modifications que je vous ai signalées ; je crains que les anciens auteurs n'aient pas songé à faire cette distinction. On doit attacher une grande importance à la présence des poils qui ne se rencontrent que dans les kystes dermoïdes, et constituent un caractère dont la signification est absolue.

M. Dolbeau a décrit sous le nom de grenouillettes sanguines de véritables tumeurs érectiles du plancher de la bouche. Ces angiomes sont veineux, et ce qui permet de les classer parfois parmi les kystes, c'est qu'ils peuvent contenir des lacunes assez spacieuses, pleines de sérosité rosée et sans communication avec le lacis vasculaire au milieu duquel elles sont plongées. Les lacunes se forment sans doute comme les kystes au sein de toutes les tumeurs érectiles, par le mécanisme qui a été si bien exposé par Holmes Cootes et Bickersteth.

Le diagnostic de la grenouillette sanguine, Messieurs, est parfois très-difficile, surtout si celle-ci est constituée par un ou plusieurs kystes ne communiquant pas avec le système circulatoire et masquant le lacis veineux sous-jacent; sinon la tumeur présente à peu près les caractères des tumeurs érectiles veineuses ordinaires, elle est violacée, en partie réductible et augmente de volume pendant les efforts.

Enfin, on a observé des kystes hydatiqiies au niveau du plancher de la bouche comme dans tous les organes et dans toutes les régions, et M. Maurice Laugier les a désignés avec raison sous le nom de grenouille >ttes hydatiques. Ces tumeurs sont très-rares, je n'en connais que deux cas. L'un est rapporté par M. Richet dans son Anatomie c/iinirijicale. L'autre appartient à M. Gosselin et a été l'objet du mémoire de M. M. Laugier. Dans le premier cas, le kyste, de la grosseur d'un œuf de pigeon, était situé entre les muscles génio-glosses et proéminait du côté de la cavité buccale. Dans le second, la tumeur offrait tous les caractères d'une grenouillette ordinaire, si ce n'est que la poche avait des parois épaisses qui rendaient la fluctuation moins nette que de coutume. Elle avait le volume d'une noix, occupait la moitié gauche du plancher de la bouche et refoulait fortement la langue en haut et en arrière ; sa marche et les troubles fonctionnels qu'elle occasionnait n'étaient pas de nature à éveiller l'attention sur la possibilité d'une production insolite. M. Gosselin pratiqua l'excision d'une portion de la paroi et trouva dans la cavité du kyste une hydatide dont le liquide contenait des granulations graisseuses, des cristaux d'iiématoïdine et d'acide stéarique, et L'iiiin des crochets d'échinpçoques et des échinocoques entiers.

Les seuls caractères qui pourraient à l'avenir faire présumer l'existence d'une grenouillette hydatique avanl toute ponction exploratrice seraient, d'après M. Laugier, l'épaisseur de la poche ci par conséquent la fluctuation profonde] quanl au frémissement liydatique, il m'a pas été recherché. J'avoue que ces caractères me paraissent insuffisants, car nous avons vu qu'il s'en Faut de beaucoup nue les grenouillettes ordinaires aient toujours l'aspect

fiREXOrilXF.TTES. 5S1

de la tumeur que vous avez pu observer chez la malade du n° 9 de mou service.

Les grenouillettes dermoïdes, sanguines et hydatiques sont situées, Messieurs, en dehors des glandes salivaires et de leurs conduits excréteurs, mais en est-t-il de même des grenouillettes communes? C'est là une question longtemps discutée et non encore résolue.

Le plancher de la bouche est en quelque sorte un carrefour où viennent aboutir un grand nombre de conduits qui versent la salive sécrétée par les glandes situées sous la muqueuse buccale dans la rigole limitée, en avant, par la courbe du maxillaire inférieur, et en arrière par la langue. Il était naturel de penser que ces conduits excréteurs n'étaient pas étrangers à la formation des grenouillettes, aussi les anciens auteurs virent-ils dans ces tumeurs de simples dilatations des canaux salivaires.

La glande sous-maxillaire se trouve située, vous le savez, dans la région sus-hyoïdienne, mais M. Sappey lui a parfaitement décrit deux prolongements, l'un antérieur, l'autre postérieur, qui, formés quelquefois d'un petit nombre de lobules seulement, peuvent être sous-jacents à la muqueuse du plancher de la bouche. Son conduit excréteur ou canal de Wharton vient s'ouvrir vers la partie inférieure du frein de la langue au sommet d'un petit tubercule, en s'adossant à celui du côté opposé, dans le coude que forme sa portion terminale, pour se porter directement en avant. On a donné à son orifice le nom cYostiolum ombilicale. Ce conduit est sous-muqueux sur une étendue de 3 ou h millimètres, et nous noterons la minceur de ses parois ainsi que les grandes dimensions de son calibre.

A droite et à gauche du frein, en rapport par leur face postéro-interne avec le conduit de Wharton qui les croise

en diagonale, les glandes sublinguales soulèvent la muqueuse buccale par leur bord supérieur au niveau duquel viennent s'ouvrir leurs conduits excréteurs dont l'embouchure est peu apparente et qui ne communiquent jamais avec le canal de Wharton. Rivinus, puis Bartholin, décrivirent à chacune des glandes sublinguales un seul conduit, mais il est aujourd'hui bien démontré par les recherches de mon ami M. Tillaux etpar celles de M. Sappey que la glande sublinguale n'est qu'un amas de lobules, dont la série non interrompue s'étend depuis le frein de la langue jusqu'à la partie postérieure du plancher buccal et qui sont simplement plus nombreux et plus pressés les uns contre les autres au voisinage de la ligne médiane que sur les côtés. Le conduit de Rivinus, s'il existe, n'est que le plus volumineux de tous les canaux excréteurs des lobules qui, au nombre de vingt ou trente, viennent s'ouvrir isolément sur toute la longueur du plancher de la bouche.

Ces considérations anatomiques. Messieurs, étaient indispensables pour que vous suiviez aisément la discussion dans laquelle nous allons entrer sur la nature des grenouillettes.

Les opinions émises sur le siège de ces tumeurs ont été des plus diverses ; je laisse de côté celle des auteurs qui comparaient les grenouillères aux meliceris, je ne m'occuperai plus de ces grenouillettes dermoïdes, sanguines et hydatiques dont je vous ai parlé brièvement et que je vous proposerai de désigner sous le nom de fausses grenouillettes, pour les opposer aux grenouillettes développées aux dépens dos glandes snlivaires et que j'appellerai </rcn<»iilletles vraies ou salivaires.

Les membres de l'Académie de chirurgie et les chirurgiens du siècle dernier, Lafayê, Louis, Babatier, considé*

(ÏRENOUILLETTES. 583

raient presque tous la grenouillette comme due à une rétention de la salive dans les glandes salivaires ou dans leurs conduits excréteurs ; le fait leur paraissait d'une telle évidence qu'ils ne le discutaient pour ainsi dire pas, et ils confondirent dans leurs descriptions plusieurs variétés de kystes ou de maladies évidemment très-distinctes. « La grenouillette est manifestement une tumeur salivaire », écrit Louis, et plus loin il ajoute : « Les tumeurs salivaires ne sont point enkystées, suivant l'idée qu'on attache communément à ce terme ; ce sont les glandes mêmes et leurs tuyaux excrétoires dilatés par la matière de l'excrétion retenue. C'est ainsi qu'on voit le sac lacrymal se dilater lorsque l'issue des larmes est empêchée par l'obstruction du canal nasal et qu'on voit un uretère acquérir le volume d'un gros intestin par la rétention de l'urine à l'occasion d'une pierre qui bouche ce conduit. »

Ce fut Munnicks qui formula la théorie dont l'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie se fît plus tard le propagateur et il déclara positivement que la grenouillette « venait d'une salive trop acre et trop épaisse, laquelle ne pouvant sortir par les canaux salivaires inférieurs, s'amasse sous la langue et y produit une tumeur » .

A cette époque, la question fut scientifiquement mal discutée, et pouvait-il en être autrement en l'absence de données anatomiques positives? Walther, il est vrai, avait bien décrit, en 1724 ; à la glande sublinguale quatre conduits indépendants du canal de "Wharton, mais Louis et ses contemporains semblent se préoccuper fort peu d'établir une distinction entre les tumeurs formées manifestement par une dilatation du conduit de Warthon et les autres. Cependant Lafaye avait écrit : « On reconnaît deux espèces de grenouillett.es; les unes rondes, placées sous la langue,

58/l LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

semblent n'être produites que par la dilatation du canal excrétoire de la glande sublinguale; les autres sont plus longues que rondes, placées à la partie latérale de la langue, et formées par la dilatation du canal excrétoire de la glande maxillaire inférieure. La liqueur qui remplit ces tumeurs est la salive qui y séjourne et s'y amasse peu à peu à cause de son épaississement et de l'atonie du canal. »

Ces lignes de Lafaye sont remarquables, Messieurs, car elles nous prouvent que cet auteur, bien qu'il ne paraisse reconnaître qu'un seul canal excréteur à la glande sublinguale, avait su distinguer les deux variétés de grenouillettes proprement dites que l'on peut admettre aujourd'hui; elles passèrent cependant inaperçues, ou à peu près, car en 1836 Marjolin et Laugïer définissent encore la grenouillette : « une tumeur située au-dessous de la langue, formée par l'un des conduits de Wharton, obstrué près de son orifice par un obstacle quelconque, et distendu dans le reste de son étendue par la salive qui s'y amasse. »

Dupuytren se montra moins exclusif, et s'il admettait comme ses devanciers que la grenouillctte pût être causée par l'occlusion des canaux excréteurs des glandes sousmaxillaires et sublinguales, et par l'accumulation de la salive derrière l'obstacle ou le point oblitéré, il n'affirmait pas qu'il en fût toujours ainsi. Pour lui personne n'avait encore démontré le véritable siège anatomique de la grenouillette, et il ne se déclarait point suffisamment éclairé par les dissections de Breschet qui cinq fois avait trouvé chez des cillants des grenouillettes indépendantes des voies s;ilivaires; il pensait toutefois que dans certains cas la tumeur sublinguale n'est qu'un Kyste séreux.

Enfin, Messieurs, Dupuytren eut le mérite (remettre le premier d'une façon précise une idée qui devail faire for-

tune, en supposant que lagronouillette pouvait bien n'être souvent qu'une dilatation kystique d'un follicule mûqueux du plancher de la bouche. Dupuytren ignorait que ces follicules muqucux fussent de véritables glandes salivaires et des lobules accessoires de la glande sublinguale proprement dite, à laquelle Walther n'avait décrit que quatre conduits excréteurs, mais c'est lui en réalité qui doit être considéré comme l'auteur de la théorie moderne sur le siège le plus habituel de la grenouillette.

La théorie de Munnicks fut -pour la première fois vivement attaquée par Malgaigno qui, en 1838, accumula contre elle preuves sur preuves, ou pour mieux dire arguments sur arguments. Avant d'examiner la valeur de ceux-ci, je ne dois pas oublier dans cette revue historique de vous rappeler la découverte que firent, en 1841, Stromeyer et Fleichmann d'une petite bourse séreuse sublinguale qu'ils considérèrent immédiatement comme le siège des grenouillettes qu'ils appelaient muqueuses pour les distinguer des grenouillettes vraies ou salivaires. D'après ces auteurs, cette bourse séreuse serait couchée sur le muscle génioglosse, de chaque côté du frein, derrière le conduit de Wharton, sa forme serait ovalaire, et des cloisons celluleuses la diviseraient en loges secondaires.

La cavité signalée par Stromeyer et Fleichmann n'est pas constante, M. Verneuil ne l'a trouvée que deux fois sur dix sujets, et bien des anatomistes n'ont pas même été aussi heureux que lui dans leurs investigations ; ce ne serait pas là sans doute une raison suffisante pour repousser l'opinion des auteurs allemands sur l'origine de certains kystes, opinion qui a du reste été assez favorablement accueillie en France, toutefois elle n'est pas appuyée sur des observations assez concluantes pour nous décider

à l'accepter, si ce n'est en présence de cas tout à fait exceptionnels.

Malgaigne et les chirurgiens éminents qui ont partagé ses idées ne nient pas qu'il existe des tumeurs sublinguales produites par une rétention de la salive dans le canal de Wharton, mais ils refusent à celles-ci le nom de grenouille! tes ou, comme M. Denonvilliers, ils leur imposent celui de g renouil Jettes calculeuses, quand ce sont des concrétions salivaires qui obstruent la lumière du canal excréteur. Suivant M. Broca la grenouillette classique est une tumeur chronique, circonscrite, indolente, demi-transparente et aussi constante dans sa situation que peut l'être l'hydrocèle de la tunique vaginale ; l'oblitération du canal de Wharton est tout à fait étrangère à la formation de la cavité kystique. Nous voilà bien loin de l'opinion également classique en son temps de Lafaye et de Louis, qui voyaient dans la grenouillette une dilatation des canaux de Wharton et de Rivinus.

Je veux bien, Messieurs, considérer comme une variété à part, comme une grenouillette aiguë ou calculeuse la tumeur formée par la dilatation du conduit de Wharton à la suite de son obstruction par un calcul ou du rétrécissement de son orifice, lorsqu'il survient du eût»'' du plancher de la bouche ou dans la glande sous-maxillaire des symptômes inflammatoires, mais avec un certain nombre d'au» teurs, j'admets aussi une grenouillette chronique, indolente, siégeant dans le canal excréteur de la glande.

Est-ce a dire pour cela que j'assigne à la plupart A^* grenouillcttes une semblable origine? Non certes, mais je ne vois j»;is de raison suffisante pour payer du cadra nosologique la grenouillette, telle que Munnicks el Louis Ifi concevaient au poinl de vue de la pathogénie.

Il est certain néanmoins, et le fait est aujourd'hui démontré, que les trois quarts au moins des grenouillettes sont formées par la dilatation kystique d'une des glandules dont l'ensemble constitue ce qu'on entend sous le nom de glande sublinguale; si la tumeur se forme aux dépens d'une glandule un peu compliquée, c'est-à-dire composée d'un grand nombre de culs-de-sac et de plusieurs conduits excréteurs, il est probable que la dilatation porte d'abord sur le conduit excréteur commun dont l'orifice est oblitéré et gagne de proche en proche un ou plusieurs des culs-desac. S'il s'agit au contraire d'une glande plus simple on s'explique bien plus facilement encore l'apparition d'un seul kyste.

L'analogie, Messieurs, plaide en faveur de cette manière de voir ; les kystes acineux sont en effet très-fréquents. Nous voyons ceux du sinus maxillaire si bien décrits par M. Giraldès et ceux de la glande vulvo-vaginale étudiés par M. Huguier reconnaître presque exactement le même mode de développement que les grenouillettes dont nous nous occupons ; tous ces kystes peuvent atteindre et même dépasser le volume d'une noix, ce qui prouve à quel point les plus petits conduits sont susceptibles de dilatation et ils contiennent ce même liquide filant, visqueux, en général transparent, qui se rencontre dans presque tous les kystes d'origine glandulaire. Enfin, la présence de cellules épithéliales à la surface interne de la paroi ou nageant dans le liquide indique clairement l'origine glandulaire des tumeurs.

Le siège habituel de la grenouillette classique n'est donc pas douteux, d'autant plus que presque toujours on voit sourdre la salive par l'orifice des canaux de Wharton, comme chez deux de nos malades, lorsque l'on a soin de

déposer clans la bouche des substances sapides propres à exciter la salivation. La compression de la tumeur ne provoque aucun écoulement de liquide par ces mêmes conduits, enfin Follin et bien d'autres chirurgiens sont parvenus à pratiquer le cathétérisme de ceux-ci, quoique l'étroitesse des orifices, la disposition coudée des canaux et l'inflexion de la frange de tissu mnqueux dans l'épaisseur de laquelle ils sont creusés rendent cette opération assez difficile.

M. Perroud, dans une bonne thèse soutenue en 1868, a divisé les grenouillettes en grenouillettes sialangiques et asialangiques, en empruntant à la nomenclature de M. Piorry les radicaux des mots nouveaux dont il se servait. Les premières contiennent les tumeurs enkystées dues à la dilatation des conduits excréteurs des glandes sousmaxillaires ou sublinguales, en un mot les grenouillettes de Muimicks, de Lafaye et de l'Académie de chirurgie, les secondes sont dans cette division les hydropisies de la bourse muqueuse de Fleichmann que l'auteur, toutefois, ne considère pas comme démontrées, et les grenouillettes qu'il appelle lacuneuses consécutives, produites par la rupture des voies salivaires et dues à une extravasation de salive finissant par s'enkyster dans le tissu cellulaire environnant. Enfin M. Perroud signale, comme Dupuytren, la possibilité de rencontrer des grenouillettes qu'il nomme folliculaires, ayant pour point de départ la dilatation de glandules salivaires analogues à celles qui sonl disséminées sur les lèvres, à la l'ace interne des joues, etc. Pour moi je rangerais les grenouillettes folliculaires parmi les grenouillettes ordinaires, ne considérant ces glandules que comme des grains de la glande sublinguale.

Arrivons maintenant aux grenouillettes du canal de

CiRENOUlLLETTES. 589

Wharton, à celles dont l'existence a été contestée et voyons s'il faut admettre ou repousser cette variété.

Un mot d'abord sur les accidents causés par l'introduction d'un corps étranger ou par la présence d'un calcul dans le conduit excréteur de la glande sous-maxillaire.

Dans une observation de Robert, il s'agit d'un cordonnier chez lequel un morceau de soie de sanglier pénétra dans l'orifice du canal de Wharton et donna lieu à des accidents dont on ignora la cause jusqu'au jour où le corps étranger apparut hors du conduit et fut extrait. « Le malade, lorsqu'il consulta Robert, avait depuis quelque temps dans la région sous-maxillaire un gonflement accompagné de peu de douleurs offrant dans son volume de fréquentes variations et alternant souvent avec un écoulement mucoso-purulent qui se faisait jour par la partie inférieure de la bouche. La glande sous-maxillaire dépassait le niveau de la mâchoire inférieure et paraissait avoir triplé de volume ; la pression en était indolente, mais provoquait un écoulement assez abondant par l'orifice ulcéré du canal de Wharton et par une petite ouverture placée dans son voisinage. » Évidemment il ne s'agit pas là d'une grenouillette, puisqu'il n'y avait pas trace de tumeur sublinguale, mais d'une inflammation du conduit de Wharton, et probablement aussi de la glande elle-même, inflammation survenue sans obstruction complète du conduit excréteur et à la suite de l'irritation produite par le corps étranger.

La présence d'un calcul dans le canal de Wharton, près de son embouchure, peut donner lieu à des accidents tout à fait semblables sans grenouillette, et il n'existe dans certains cas qu'un peu de gonflement au niveau du plancher de la bouche, lorsque la salive peut encore s'écouler entre

le calcul et la paroi, mais il n'en est pas toujours ainsi, et derrière un calcul peut apparaître une tumeur due à la dilatation du conduit par la salive. La tumeur n'est pas en général permanente, c'est-à-dire qu'elle subit des alternatives de distension et d'affaissement très-marqués, suivant que la salive s'écoule dans la bouche ou s'accumule en arrière de l'obstacle; c'est pendant et après le repas, alors que la sécrétion salivaire se trouve excitée au plus haut point, que la tumeur atteint son volume maximum. Une observation consignée par Jarjavay dans son mémoire sur la dilatation des conduits excréteurs des glandes parotides, sous-maxillaire et lacrymale, vous donnera une idée parfaite de l'une des formes de la grenouillette du canal de Wharton.

« La nommée Essortier, âgée de vingt-sept ans, raconte que vers l'âge de dix ou onze ans elle descendait une échelle, quand elle ressentit tout à coup un picotement en dedans de la partie latérale gauche de la mâchoire inférieure. Depuis cette époque, quand elle mangeait, une tumeur se formait sur la partie latérale gauche de la région glossosus-hyoïdienne et disparaissait peu à peu après le repas, pour reparaître de nouveau dès que des substances sapides étaient placées dans la bouche. Pendant dix-sept ans les accidents n'ont pas été continus ; ce sont de nouvelles douleurs pendant le repas qui portent la malade à demander de nouveaux avis.

» Au ni< -ni où j'examine le plancher de la bouche il

n'existe aucune tuméfaction, cependant le doigt, porté d'arrière eti avant sur le trajet du canal de Wharton, sent prés du frein un petil corps dur <|ui ne parait recouvert que paf la membrane muqueuse.

» Le lendetnairtj 16 juin 1850, je constatai, quelques ml

G&BNOUHiLETTKS. 594

nutes après le commencement du repas, une tuméfaction sur le trajet du canal de Whartoh, à gauche. Dès l'introduction des aliments dans la bouche et les premiers mouvements de mastication, une douleur pongïtive s'était fait sentir vers la glande sous-maxillaire. La muqueuse buccale était rouge sur la partie tuméfiée et non transparente. La pression exercée entre le pouce placé sur la peau de la région sus-hyoïdienne et l'indicateur introduit dans la bouche faisait jaillir un liquide transparent comme la salive, de la papille qui supporte l'orifice du conduit excréteur. Une fois désempli, ce canal fut de nouveau distendu quand la malade se remit à mâcher d'autres aliments ; la même manœuvre donna encore lieu au même phénomène.

» Le 17 juin, la malade étant encore à jeun, je soulevai le côté gauche du plancher de la bouche avec les quatre derniers doigts d'une main, tandis que le pouce prenait un point d'appui sur l'arcade dentaire. De l'autre main je portai la pointe d'un bistouri sur le corps dur, placé sous la muqueuse et je fis l'incision de cette membrane. Le contact de l'instrument avec lui donna la sensation du frottement du métal contre une pierre. Il y eut quelques difficultés à la saisir avec une pince ; elle glissait toujours sous la légère pression exercée par les mors. L'incision de la muqueuse ayant été agrandie, je la tirai d'un coup d'ongle de l'espèce de loge qui la recelait; c'était un calcul d'un blanc jaunâtre, dur, oblong, dont le grand diamètre était double du petit) gros comme un haricot, chagriné à sa sur* face, un peu aplati et creusé sur une de ses faces d'une petite rigole, comme quelques calculs uréthraux. »

J'ai tenu, Messieurs, à vous lire presque in extenso cette observation de Jarjavay que vous trouverez du reste citée dans toutes les discussions sur l'origine de la grenouillette,

car elle établit nettement la réalité de la grenouillette ealculeuse, sans nous autoriser cependant à donner la dilatation du canal de Wharton comme une conséquence nécessaire de la présence de calculs dans les voies salivaires. Vous voyez que cette grenouillette peut être en quelque sorte intermittente, lorsque le calcul est creusé d'une rigole qui empêche la rétention complète du liquide, disposition assez fréquente.

Les calculs, s'ils ne dénotent souvent leur présence par aucun trouble, ou s'i's sont longtemps assez bien tolérés, comme chez la malade de Jarjavay, finissent cependant par provoquer presque toujours des accidents inflammatoires. La tumeur s'accroît alors sensiblement, des douleurs vives surviennent dans la région de la glande sous-maxillaire qui se tuméiie et dont la sensibilité est extrême; tous les mouvements de la mâchoire inférieure sont pénibles, la parole est difficile et la mastication d'aliments un peu durs devient presque impossible. Au niveau du plancher de la bouche proémine parfois une tumeur plus on moins volumineuse qui se vide par la pression ; il s'écoule alors par l'orifice du conduit de Wharton de la salive épaisse et mêlée de pus ou du pus presque pur. Ces poussées inflammatoires peuvent se calmer et ne pas aller jusqu'à la suppuration, mais elles se reproduisent un jour ou l'autre et se terminent souvent par de véritables abcès qui s'ouvrent dans la bouche ou dans la région sous-maxillaire.

Une observation rapportée dans la thèse «le M. Demorey sur les calculs <l<i la glande sous-maxillaire vous fournil un bel exemple de grenouillette calculeuse aiguë. Il s'agit d'un homme de trente-deux ans qui au momenl des repas sentail se développer sous la langue, à droite du frein, uni1 tumeur douloureuse, molle, du volume d'une noisette. Le

&RENOUILLETTES. 503

malade était souvent obligé de suspendre son dîner et d'attendre l'évacuation du liquide pour pouvoir le continuer ; c'était surtout quand il mangeait des mets épicés, acides, excitant la sécrétion salivaire, qu'il voyait la tumeur se former rapidement. Ces symptômes étaient survenus alors que le malade avait douze ans, et ils disparurent lorsqu'une concrétion de la grosseur et de la forme d'un grain d'orge s'échappa pendant un repas.

Après l'expulsion de ce calcul la tumeur salivaire ne reparut plus pendant de longues années, mais le malade conserva toujours une petite induration du plancher de la bouche. En 1855, vingt ans après les premiers accidents, cet homme, après avoir été longtemps incommodé par une tumeur salivaire à peu près semblable à la première, souffrit davantage et s'aperçut un jour que l'orifice du conduit de Warthon était fortement dilaté par un calcul qui s'y trouvait engagé. Les douleurs étaient devenues très-vives, le malade pouvait à peine ouvrir la bouche, et il existait à droite du frein, en arrière de l'orifice du conduit salivaire, une tumeur du volume dîme amande, allongée, cylindroïde, proéminente, excessivement douloureuse, peu mobile et dure à la pression; en la saisissant entre les doigts, on sentait parfaitement le corps étranger qui offrait de la résistance. Un énorme calcul cherchait à s'échapper par le canal de Warthon déjà très-dilaté. L'extrémité antérieure de la concrétion était lisse, polie et d'une couleur jaune sale; la glande sous-maxillaire était deux fois plus grosse que celle du côté opposé.

Après l'extraction du calcul, opération qui fut facile, il s'écoula une certaine quantité de salive épaisse et purulente. Les symptômes douloureux disparurent immédiatement.

LABBÈ. 38

bS)ll LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICAL!:.

Ce fait, rapproché de celui de Jarjavay, suffit, Messieurs, pour vous donner une idée de la physionomie des grenouillettes calculeuses, mais notez bien que je n'entends pas établir que les calculs donnent toujours lieu à une tumeur salivaire; on a contesté à ces tumeurs à marche spéciale le nom de grenouillettes, en se fondant sur la différence qu'elles présentent au point de vue de leur marche et de leurs symptômes avec les grenouillettes ordinaires qui ne s'accompagnent ni de tuméfaction de la glande sous-maxillaire, ni de douleurs, qui peuvent atteindre un volume plus considérable et qui enfin sont constantes, et non pas, comme celles-ci, intermittentes. C'est là une simple querelle de mot ; que l'on n'entende par grenouillettes, comme M. Broca, que les tumeurs qui ne succèdent pas à l'oblitération du canal de Warthon, rien de mieux, mais je ne vois pas de nécessité à changer ainsi la signification d'un mot qui exprime simplement l'existence d'une tumeur kystique du plancher de la bouche.

Je vais même plus loin et j'affirme que certaines grenouillettes du canal de Warthon peuvent ressembler assez aux grenouillettes ordinaires pour que l'on ne doive pas considérer celles-ci comme exclusivement développées aux dépens des glandes sublinguales, ce qui est cependant, j'en conviens, le cas de beaucoup le plus fréquent.

Or, qu'a dit Malgaigne, et quelles son! les raisons alléguées contre l'opinion de ceux qui regardent certaines grenouillettes indolentes comme formées par la dilata- Lion du conduit de Warthon ? C'esl ce que nous allons examiner brièvement, nous réservanl <1c citer ensuite quelques faits à l'appui de la cause que non- cherchons a défendre.

El il abord, n ayanl pas I intention de soutenir que toutes

GRENOUILLETTESé 5i)5

es grenouillettes ont l'origine que j'assigne, au contraire, h quelques-unes seulement, je ne répondrai pas aux objections tirées de la perméabilité du conduit de Warthon ou de l'indépendance delà tumeur; les dissections de Breschet, de Follin et d'autres, les faits allégués par les observateurs qui ont vu sourdre la salive par l'ostiolum ombilicale ne prouvent qu'une chose, c'est ,que la plupart des grenouillettes ordinaires n'appartiennent pas à la variété dont je cherche à démontrer l'existence.

On a dit que l'analogie défendait d'admettre la dilatation kj stique des canaux de Warthon : 1° parce que la dilatation d'un canal est générale et ne peut être localisée à une portion seulement de sa longueur ; 2° parce que le conduit de Slénon ne présente que des fistules et pas de dilatations kystiques.

La première de ces objections nous semble tomber devant les exemples de dilatations partielles de l'urèthre en arrière des rétrécissements ou des calculs, dilatations ci moues sous le nom de poches urineuses. De plus, comme le fait remarquer M. Forget dans son rapport sur le mémoire de M. Jarjavay, c'est à tous les degrés que la dilatation du conduit excréteur de la glande vulvo -vaginale a été observée par M. Huguier; enfin M. Forget nous a démontré clans son travail sur la galactocèle mammaire, que plusieurs conduits pouvaient venir s'ouvrir dans une ampoule située sur un canal excréteur.

Quant au conduit de S tenon, il est faux de dire qu'il soit incapable de subir une dilatation kystique; plusieurs observations et entre autres un fait appartenant à M. Desnos, prouvent qu'on l'a vu former une tumeur « comparable à une grosse sangsue gorgée de sang », fluctuante, molle et flasque quand on la comprimait en arrière, résistante

au contraire après quelques mouvements de mastication. La tumeur gonflée se dessinait à l'intérieur de la bouche comme vers la joue, quoique d'une manière moins distincte ; la compression exercée sur elle après le repas l'affaissait et faisait jaillir la salive par l'orifice du canal quelquefois même hors de la bouche, mais on ne pouvait produire ce jet qu'une fois à chaque séance, à la première pression.

L'apparition de la tumeur observée par M. Desnos remontait à cinq ou six ans, une tension plutôt pénible que douloureuse se manifestait après la mastication. Le méat salivaire n'était pas plus dilaté du côté malade que du côté sain; il n'était ni altéré, ni entouré d'indurations. M. Desnos put y introduire un stylet d'argent très-fin qui, après avoir franchi non sans peine l'orifice, pénétra ensuite sans obstacle jusqu'au voisinage de l'oreille; le canal ne contenait ni calculs ni corps étrangers. L'étroitesse du conduit de Stenon près de son embouchure engagea M. Desnos à tenter la dilatation, mais ce mode de traitement échoua.

Ce fait, Messieurs, répond victorieusement à presque toutes les objections adressées à la théorie que nous défendons, et si, nous aussi, nous invoquons l'analogie, nous dirons qu'il prouve que l'inflammation d'une glande n'est pas toujours la conséquence forcée de la rétention de son produit de sécrétion, et que la salive peut dilater le canal de AVarthon sans que la glande sous-maxillaire se tuméfie ou s'enflamme.

Sans doute, quand on lie le canal excréteur d'une des glandes salivaires sur un chieri3 le canal peul ne pas se dilater e1 l'on voil éclater presque toujours des accidents inflammatoires qui aboutissenl à la formation d'abcès aux- (jiicU Hiccèdent des fistules salivaires ; mais si l'obstruction

ÛRENOUIELETTES. 507

s'établit peu à peu et d'une manière d'abord incomplète, elle peut entraîner une dilatation indolente du conduit.

Les tumeurs lacrymales qu'a décrites Jarjavay et qui sont formées par la dilatation des conduits excréteurs des larmes, à la suite d'une atrésie cicatricielle de leur orifice, nous prouvent bien qu'on ne peut pas assimiler absolument les résultats d'une expérience de laboratoire aux effets produits par la rétraction d'une cicatrice qui n'obstrue que graduellement les canaux englobés dans son tissu.

Ainsi, Messieurs, l'absence de douleurs et de tuméfaction de la glande sous-maxillaire ne suffira pas pour nous faire rejeter l'idée d'une grenouillette du canal de Warthon, et pour m'appuyer sur un fait et non pas seulement sur l'analogie, je vous rapporterai l'observation suivante, empruntée aux Bulletins de VA cadémie de médecine et publiée par M. Peyron en 18/i3 :

« Un homme de vingt-deux ans, d'une constitution robuste, portait devant le frein de la langue une tumeur considérable avec saillie très-prononcée sous la région maxillaire. Cette tumeur datait de deux ans, s'était manifestée sans cause appréciable et avait résisté jusqu'alors à tous les moyens que le malade avait employés pour s'en délivrer. La mastication et la prononciation étaient devenues difficiles peu à peu, et la tumeur d'abord indolente était le siège d'assez vives douleurs ; c'était une grenouillette parvenue à un très-grand développement. M. Peyron excisa une partie de la tumeur et par là donna issue tout à la fois à une masse de salive et à un petit calcul. Celui-ci analysé par M. le Dr Favre, préparateur de M. Peligot, s'est montré formé de phosphate de chaux et d'une matière animale, c'est-à-dire qu'il offre la composition habituelle de ces sortes de concrétions. »

Cette observation renferme plusieurs lacunes regrettables ; je voudrais connaître exactement le volume de la tumeur et savoir si c'était elle qui faisait saillie dans la région sus-hyoïdienne, ou la glande sous-maxillaire tuméfiée; enfin on aurait dû s'assurer si le conduit de Warthon était oblitéré ; néanmoins il me parait évident que la tumeur était une grenouillette classique par ses caractères extérieurs, et cependant développée au\ dépens du canal de "Warthon. Nous savons en effet que les grenouillettes communes font souvent, comme chez le malade qui est couché dans notre service, une saillie notable au-dessous du maxillaire inférieur, et rien ne nous fait supposer que cette saillie fût la glande sous-maxillaire tuméfiée ou enflammée. La présence d'un calcul véritable au sein du liquide nous décide à considérer la tumeur comme une dilatation du conduit de Warthon.

Je m'étonne que ce fait soit passé inaperçu et n'ait pas attiré l'attention des chirurgiens qui, comme M. Forget, ont défendu avant nous la théorie de Munnicks, car il est remarquable sous plus d'un rapport. Si nous l'interprétons bien, il prouve que, contrairement à ce qui a été avancé par quelques auteurs, le canal de Warthon peul se laisser dilater au point de former une tumeur considérable t e1 qu'une 1 umeur calculeusc qui, par son aspect el sa marche, mérite vraiment le nom de grenouillette , peut débuter sourdement sans retentir sur la glande sous-maxillaire, et rester indolente, à L'étal chronique pendanl deux ans, sans présenter les symptômes des grenouillettes calculeuses ordinaires dont je nous ai cité des exemples^

Les' auteurs qui n'admettenl pas, Messieurs, qu'on puisse ranger parmi les grenouillettes les dilatations du conduil de \\ arthon, nui fait valoir en faveur de leur opinion

&R] NOL'IM-ETTES. 599

que le contenu des kystes sublinguaux est trop épais et trop visqueux pour pouvoir être de la salive, qu'il renferme une trop forte proportion d'albumine, et enfin qu'on n'y trouve point trace de sulfocyanure de potassium. Pour moi, ces objections n'ont pas grande valeur. On sait aujourd'hui que la salive de la glande sous-maxillaire est très-visqueuse, et, dans certains cas de dilatation du conduit de Warthon, il existe du sulfo-cyanure de potassium clans le liquide kystique; je ne veux vous citer comme exemple que la malade du n° 1.

Enfin, Messieurs, devons-nous nous étonner qu'un produit de sécrétion retenu dans un conduit dilaté subisse à la longue des modifications assez profondes pour être absolument méconnaissable? Gomme l'a bien indiqué Cruveilhier, « les produits de sécrétion retenus refluent du réservoir et du conduit principal dans les conduits du deuxième et du troisième ordre et finalement dans les radicules. L'organe sécréteur comprimé ne peut plus remplir ses fonctions et son atrophie plus ou moins complète peut être la conséquence de cette compression. »

Ces principes de physiologie, si bien formulés par Cruveilhier, vous permettent de prévoir que dans les grenouillettes anciennes du canal de AYarthon, vous ne devez pas vous attendre à recueillir un liquide en tout semblable à la salive. La glande ne fonctionnant plus, ou fonctionnant mal. et le conduit se comportant comme les parois de tous les kystes, le contenu de la grenouillette peut différer profondement de la salive normale.

Pourquoi, ont dit certains auteurs, la guérison succèdet-elle aux injections iodées faites dans les grenouillettes, ou à l'excision d'une portion de leurs parois ? si la tumeur siégeait dans le canal de Warthon, l'écoulement de la salive

devrait empêcher toute oblitération du kyste et entretenir un trajet fistuleux. La réponse, Messieurs, me paraît bien simple ; la plupart des grenouillettes étant des grenouillettes ordinaires ou sublinguales, la guérison survient presque toujours sans fistule. Dans quelques cas, cependant, lorsque la tumeur est formée aux dépens du conduit de Warthon, la salive reprend son cours ou une fistule s'établit, ce qui constitue une terminaison des plus heureuses puisque le trajet s'ouvre dans la cavité buccale. Si l'on admet avec nous que le conduit de Warthon dilaté puisse former une tumeur méritant le nom de grenouillette, rien n'est plus facile à concevoir que ce mode de guérison dont je puis vous citer ici deux exemples.

« Il y a environ quatre ans, écrit Louis, qu'un cavalier du guet, jeune et bien portant, vint me consulter pour une tumeur qui lui gênait les mouvements de la langue et nuisait notablement à toutes les fonctions que celle-ci devait exécuter. Une sinuosité qui partageait cette tumeur en partie droite et en partie gauche me fit soupçonner qu'elle était formée par deux sacs adossés; il y avait, à la partie antérieure de chaque côté et sur la même ligne, une espèce d'aphthe ; c'était l'orifice salivaire un peu dilaté et bouché par une matière visqueuse, car ayant introduit sans peine dans ces points un petit stylet boutonné, je pénétrai dans le double foyer de la tumeur, et il en sortit une matière salivaire épaissie en forme de glaire d'oeuf; l'action de la langue l'exprimait alors avec moins d'effel que la pression faite avec le doigt. Je mis un petit stylet de plomb dans

chaque orifice'. Au bout de deux jOUrS le malade, si l'on

peul appeler de ce nom celui qui portait ces tumeurs sublinguales, vinl me voir ; je vidai de nouveau les sacs tuméfiés, cl je nais dans chaque orifice un fil de plomb plus gros

&RENOUILLETTES. <)01

que le premier. Je recommandai à ce cavalier de vider les tumeurs tous les matins, après Vvoir ôté le plomb, et de le remettre ensuite. Au bout de quinze jours, les orifices furent, par leur dilatation continue, à l'abri du resserrement ; la salive n'a plus été retenue et les grenouillettes ne se sont pas reproduites. »

Malgré l'absence de détails sur le volume des tumeurs, sur leur aspect, sur leur mode de développement, etc., ce fait me semble un bel exemple de grenouillettes du conduit de "Warthon, indolentes et chroniques, c'est-à-dire non intermittentes, et il nous prouve que cette variété de kyste salivaire n'est pas toujours accompagnée de symptômes inflammatoires et de tuméfaction de la glande sous-maxillaire ; on ne peut se refuser à voir là une forme de grenouillette à classer à côté des grenouillettes calculeuses aiguës, subaiguës et chroniques dont je crois vous avoir indiqué les principaux caractères à l'aide d'observations concluantes. L'oblitération des conduits n'était pas produite par des concrétions lithiques et la guérison de la maladie a été obtenue par le rétablissement du cours de la salive.

Deux observations dont l'une appartient à M. Forget, l'autre à M. Richet, vous montreront qu'à la suite des tentatives qui ont pour but d'oblitérer des kystes développés aux dépens du canal de Warthon, on peut voir se former des fistules salivaires comme je vous l'ai annoncé il n'y a qu'un instant.

« Un homme de soixante-huit ans porte depuis dix mois sous la langue une tumeur qui ne le gêne que depuis quatre mois. Cette tumeur est allongée, parallèle à l'axe du corps de la mâchoire, elle a la forme d'une grosse sangsue gorgée de sang ; en avant elle porte à son extrémité la frange de

tissu muqueux au sommet de laquelle s'ouvre normalement le conduit de Warthon ; cette partie est ulcérée et enflammée ; en arrière, son extrémité dépasse la branche de la mâchoire.

» La glande sous-maxillaire est repoussée en bas et en arrière, on la sent sous la peau au-dessous de la base de l'os maxillaire ; elle est un peu tuméfiée et un peu douloureuse à la pression ; le malade affirme que longtemps avant d'avoir remarqué la présence de la tumeur, il ressentait de la douleur au niveau du point ulcéré que j'ai signalé; souvent, dit-il, en mangeant il écorchait ce poiut sensible.

» Incision du kyste, excision des deux lèvres de la plaie; cautérisation au nitrate d'argent du fond de la poche. On renouvelle cette cautérisation quatre ou cinq fois pendant une dizaine de jours, la cicatrisation se fait dans toute l'étendue du kyste, sauf à la partie la plus reculée où entre deux replis muqueux subsiste un pertuis duquel on voit suinter un liquide clair, transparent, tout à fait analogue à la salive. Vainement on cautérise énergiquement le point dont il s'agit, la cicatrisation ne se fait pas et aujourd'hui, un mois après l'opération, la fistule persiste.

» Un styiel introduit par elle pénètre à 3 millimètres de profondeur au contact de l'a glande sous-maxillaire qui a repris son volume et sa place habituelle ; N1 cathétérisme par le canal de Warthon ne conduit pas au delà de 8 millimètres et s'arrête sur le tissu de la cicatrice. »

Ceiic observation a été rapportée en L852 par M. Forgel dans son mémoire 5 voici un résumé de celle qui appartient ;i M. Richel el qui présente avec la précédente une grande analogie :

0 Le 3 novembre 1847, M. B..., âgé de vingt-deux ans,

fut pris tout à cou}) eu mangeant d'une douleur très-we dans la région maxillaire gauche. Appelé immédiatement auprès du malade, je constatai, dit M. Kiehet, un gonflement douloureux de cette région, non accompagné d'empâtement.

» J'aperçus sous la langue, au niveau de la deuxième et de la troisième dent molaire, une tumeur arrondie de la grosseur d'une petite noix. Cette tumeur comme transparente semblait contenir un liquide clair.

» Interrogé sur l'époque à laquelle cette tumeur avait paru, M. B... dit qu'il ne s'en était jamais aperçu. La parole était alors singulièrement gênée, soit que cette gène fût le résultat de la douleur, soit qu'elle fût due à la présence de la tumeur.

» D'après les renseignements fournis par le malade et surtout d'après les caractères de la tumeur, M. Richet pensa qu'il avait affaire à une oblitération du conduit de Warthon et à une rétention de salive. L'exploration attentive de la frange muqueuse où le conduit vient s'ouvrir ne fit rien voir de particulier; le cathétérisme toutefois ne put être fait.

» Le lendemain les accidents se sont aggravés et la tumeur est plus volumineuse; M. Richet y pratique une ponction ; il s'en écoule Un liquide visqueux non purulent; une mèche est introduite dans le foyer et est renouvelée les jours suivants. Le malade dit que cette mèche est très-facilement emportée par l'écoulement du liquide. M. B... apprend à se panser lui-même; au bout de deux mois la fistule salivaire est complètement fermée. Le gonflement de la région sous - maxillaire avait cessé d'exister longtemps auparavant.

y> Un an se passa et M. B... se croyait bien à l'abri d'un

60 h LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

nouvel accident semblable à celui qu'il avait éprouvé, lorsque tout à coup et de la même manière il fut pris, le 15 novembre 1848, de douleurs et de gonflement dans la région maxillaire. Cette fois les choses allèrent si loin que le malade craignit d'étouffer. La langue était refoulée à droite et en arrière, et la tumeur sublinguale acquit en peu de temps un volume considérable. M. Richet pratiqua immédiatement une ponction qui donna issue à un liquide séro-sanguin ; pendant plusieurs jours l'écoulement persista, mais bientôt la cicatrisation de la petite plaie résultant de cette opération le fit cesser.

)) La tumeur ne tarda pas alors à se reproduire. M. Richet, dans le but d'en obtenir la guérison radicale, eut recours au procédé stomatoplastique imaginé par Jobert (de Lamballe).

» En épongeant le fond du kyste, ainsi largement ouvert, dit M. Richet, nous pouvions voir sourdre à sa surface une nouvelle quantité de liquide. Un stylet introduit par le point d'où sortait le liquide parcourut le conduit de Warthon jusqu'à la glande sous-maxillaire ; ce conduit se continuait bien avec le fond du kyste lui-même. »

Les suites de cette opération furent très-heureuses. Au bout de dix jours, la cicatrisation était achevée. Il subsistait au centre du lieu sur lequel avait porte l'autoplastie un petit orifice permanent par lequel la salive coulait librement dans la bouche. Pendant deux ans M. Richel ne perdit pas de vue son opéré, et jamais l'ouverture artificielle ne cessa de fonctionner.

An mois de janvier LS50, M. Richet lil l'autopsie de M. ls... qui avait succombée une autre maladie, e1 voici ce qu il constata :

" Le cathetérisme du conduit de Warthon essavé d'ar-

GPRENOUILLETTES. 005

rière en avant, c'est-à-dire en pénétrant dans sa cavité du côté de la glande sous-maxillaire, permet de reconnaître l'intégrité du canal jusqu'au point occupé par l'ouverture artificielle pratiquée pendant la vie : le stylet ressort par cette ouverture qui est située à 2 centimètres environ en arrière du lieu où se voit d'ordinaire l'orifice normal sur les côtés du frein.

» Cette ouverture artificielle, située en regard de la première et de la seconde dent molaire, est arrondie, à bords lisses, répond à une sorte d'enfoncement de la membrane muqueuse ; autour de cet orifice qu'on ne voit bien qu'après avoir soulevé un repli de la membrane muqueuse, cette membrane est épaissie d'une manière très-notable; cet épaississement, qui a lieu dans l'étendue d'un centimètre, est surtout marqué du côté de l'os maxillaire ; la membrane muqueuse y est transformée en une plaque de tissu fibreux qui occupe une partie du sillon linguo-maxillaire, et c'est au centre de ce tissu modulaire que l'on remarque l'orifice artificiel du conduit de Warthon. Quant à la partie antérieure de ce conduit, il a été impossible à M. Ricliet de la retrouver, elle était entièrement oblitérée.

» Rien d'anormal du côté droit ; seulement on observe une légère inclinaison à gauche de l'orifice du conduit de Warthon correspondant; le frein suit la même direction, ce qui s'explique naturellement par le retrait qu'a éprouvé le tissu muqueux par suite de l'organisation de la cicatrice dans la région sublinguale du côté gauche. »

Ces faits ayant été bien constatés, M. Richet fendit le conduit dans toute sa longueur ; il constata qu'il était rétréci à son orifice artificiel, tandis que dans tout le reste de son étendue il était considérablement dilaté; son tissu était lâche, extensible, un peu rougeâtre ; cette coloration pou-

vait être un fait d'imbibition cadavérique et non d'injection.

Les deux glandes sous - maxillaires et sublinguales étaient plus développées que dans l'état habituel; cette hypertrophie avait été constatée pendant la vie. Il est bon de dire, pour expliquer cette disposition, que peu de temps avant la mort, M. B... avait été atteint de salivation mercuriellc.

Ces deux faits, Messieurs, ainsi que ceux de Louis et de M. Peyron que je vous ai cités, me semblent établir d'une manière absolument démonstrative la réalité des grenouillettes formées par la dilatation du canal de Warthon. Cette dilatation du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire ne saurait être contestée ; mais peut-on nier que chez ces quatre malades il y ait eu tumeur proprement dite du plancher de la bouche? non, à coup sûr. Le mot tumeur est prononcé par Louis, M. Peyron nous parle d'une « tumeur considérable ». Dans l'observation de M. Forget, nous lisons cpie la tumeur est allongée et a la forme d'une grosse sangsue gorgée de sang ; enfin dans celle de M. Hichet, la tumeur est transparente et a la grosseur d'une petite noix.

On ne peut [tas nous objecter que-seules les grenouillettea classiques situées hors du canal de Warthon sont perma* nentes, car dans ces quatre faits, les tumeurs ne s'affaissaient pas dans l'intervalle des repas, pour se gonfler Soufl l'influence de la mastication e1 l'on ne pouvait pas les vider par la pression. Enfin, si chez le malade de M. ftichel la glande sous4maxillaire était gonflée el douloureuse, ce gonflemenl n'est pas relaté dans l'observation de Louis. Dans le cas de M. Porgel la tumeur esl restée six mois îans donner lieu à aucun symptôme bien appréciable; il

GRENOUILLETTKS. 607

existait seulement une certaine sensibilité au niveau de l'orifice du canal dilaté.

Vous pouvez remarquer que la persistance d'une fistule salivaire, après l'excision d'une partie des parois du kyste, se trouve notée dans deux des observations que nous avons rapportées. Au contraire, dans la plupart des cas, les grenouillettes ordinaires, traitées par la même méthode, guérissent sans fistules, parce que la tumeur n'est pas alors constituée par le canal excréteur d'une glande volumineuse.

Concluons donc, Messieurs, qu'il peut exister de véritables tumeurs formées par la dilatation du canal de Warthon et qu'on doit leur imposer le nom de grenouille t tes.

Voici comment je comprends la classification des grenouillettes :

J'appellerai fausses grenouillettes, les grenouillettes sanguines, hydatiques et dermoïdes, et je leur opposerai les vraies grenouillettes ou grenouillettes salivaires. Je crois les grenouillettes dermoïdes toujours congénitales, comme le sont d'ailleurs tous les kystes dermoïdes; mais elles peuvent, comme je vous l'ai dit, rester à l'état latent pendant plusieurs années.

Les grenouillettes salivaires comprendront : 1° les kystes développés aux dépens des glandules dont l'ensemble constitue la glande sublinguale , ou aux dépens de leur conduit; 2° les tumeurs formées par la dilatation du canal de Warthon*

Je ne reviens pas sur la physionomie des grenouillettes sublinguales que je n'oppose pas ici aux grenouillettes sus^ hyoïdiennes ou cervicales.

Quant aux grenouillettes du canal de Warthon, elles peu-

vent être congénitales, ainsi que le prouve l'observation de M. Guyon, mais elles succèdent le plus souvent à une oblitération accidentelle du conduit. Cette oblitération est parfois incomplète, et la tumeur n'est point permanente, c'est le cas le plus fréquent; parfois l'oblitération est absolue, et le volume de la grenouillette n'est pas alors susceptible de diminuer ou d'augmenter d'une façon intermittente.

En général ce sont des calculs qui obstruent la lumière du canal, mais l'orifice de celui-ci peut être bouché par un corps étranger, ou à la suite d'une excoriation on le voit se rétrécir et même s'oblitérer. Dans l'observation de M. Ricliet, la tumeur a débuté brusquement, et je serais tenté de croire à une obstruction du canal de Warthon par un corps étranger, bien que la présence de celui-ci n'ait pas été constatée ; mais dans les cas de M. Forget et de M. Peyron , le début, au contraire, a été lent. Tantôt nous voyons survenir des symptômes inflammatoires du côté de la tumeur, et des accidents du côté de la glande sous-maxillaire, accidents dus à la rétention de la salive ; tantôt, quoique rarement, la tumeur commence par être indolente et sans tuméfaction glandulaire; bref, vous voyez qu'on peut, d'après leur cause et leur marche, distinguer plusieurs variétés de grenouillettes du conduit de Warthon; les unes seront des grenouillettes aiguës, soin eut mais non pas toujours calculeuses; les autres des grenouilletles chroniques, c'est-à-dire sans accidents inflammatoires dans les piviniri's temps et à début lent, comme les tumeurs décrites dans les observations de MM. Peyron el Forget. Ces grenouillettes chroniques sonl toujours susceptibles de passer a l'étal aigu, el c esl la leur mode habituel de terminaison ; elles sonl infiniment plus rares que les premières.

Je n'ai pas à revenir, Messieurs, sur les caractères propres au\ grenouillettes du canal de Warthon, caractères qui nous permettent de les distinguer des grenouillettes sublinguales beaucoup plus fréquentes. Leur marche et leur forme sont en général différentes ; presque toujours il existe un peu de gonflement de la glande sous-maxillaire, et pour affirmer qu'on est en présence de cette variété, il faut constater soit l'oblitération du conduit, soit l'écoulement par son orifice du liquide contenu dans la tumeur, lorsque l'on exerce sur celle-ci une compression.

Chez le malade qui est couché au n° 10 et chez la femme du n° 9, les grenouillettes appartiennent à la variété la plus commune, ce sont des grenouillettes sublinguales qui pourraient servir de type aux descriptions classiques; il nous a suffi de voir sourdre la salive par les orifices des canaux de AVarthon,non à la suite dépressions exercées sur les tumeurs, mais spontanément, sous l'influence d'excitations réflexes de la sécrétion salivaire, pour être convaincus que les conduits de la glande sous-maxillaire n'étaient point le siège de la dilatation kystique.

La malade du n° 1, Messieurs, me semble au contraire avoir eu l'année dernière une grenouillette du canal de Warthon, grenouillette qui a récidivé et qui est aujourd'hui cervicale. Rappelez-vous en effet les renseignements que nous a fournis M. le docteur Thiaux, médecin aux Batignolles, qui avant moi avait formulé la même opinion : la malade, quand notre confrère la vit, avait sous la langue une petite tumeur molle qui aurait débuté, suivant elle, pendant le repas et sans douleur. Je vous ai dit ce que je pensais des grenouillettes à début brusque, le plus souvent je crois que la tumeur a été méconnue grâce à son indolence; mais je ne conteste pas cependant que certains

(310 LEÇONS ]>E QIiljKIQUE CHIRURGICALE.

kystes ne puissent se développer en un temps très-court. Si le début brusque est bien authentique, je suis tenté de le rapporter à l'oblitération du canal de Warthon par un corps étranger plutôt qu'à celle d'un des conduits de la glande sublinguale, et je me l'onde pour justifier cette opinion sur les observations publiées. Dans le cas actuel, JVI. Thiaux nous affirme que l'orifice du conduit de Warthon paraissait avoir été le siège d'une inflammation récente et n'était plus perméable ; cette assertion a la plus grande valeur, et ce qu'il faut ajouter c'est que le liquide évacué par la ponction avait absolument la transparence et la consistance de la salive. La seule objection qu'on puisse faire valoir contre notre hypothèse, c'est l'absence de gonflement de la glande sous-maxillaire et de douleurs produites par la rétention de la salive ; mais nous avons vu que ces symptômes, quoique fréquemment observés, ne sont pas constants. M. Thiaux a encore remarqué qu'après l'excision d'une partie de la paroi du kyste et la cautérisation de sa surface interne, il put conduire le stylet jusque dans la région sus-hyoïdienne en traversant comme une cloison qui semblait diviser la tumeur en deux loges; ne pensez-vous pas comme moi que peut-être l'instrument était engagé dans le canal do Warthon présentant deux dilatations séparées par un rétrécissement? Bref,

me crois autorisé à accepter l'opinion de .M. Thiaux et à considérer la tumeur primitive oomme une grenouillette du, cariai de Warthon, Gelle-oi faisail une saillie du volume d'un œuf de poule au-dessous du maxillaire inférieur l<»rsqu'une injection iodée fil suppurer sa cavité cl fut suivie d'une guérison complète, du moins en apparence»

Actuellement il n \ ;i plus trace de tumeur du plancher oie la bouche, el la grenouillette, d'abord située sous là

ilHK.XOl ii.lkïi i;s. 01 L

langue, puis proéminente au-dessous de la mâchoire, est aujourd'hui exclusivement sus-hyoïdienne. L'orifice du conduit de Warthon est oblitéré.

Cette récidive des grenouillettes dans la région cervicale n'est pas rare, et je vous citerai une observation qui appartient à Jobert, afin de la rapprocher delà nôtre avec laquelle elle présente une très-grande analogie.

«Le nommé Humbert, âgé de quarante-sept ans, entre le 5 novembre 4 852 dans le service de Jobert (de Lamballe).

» Le malade raconte qu'il y a dix-huit mois, il s'aperçut de l'existence d'une petite tumeur sous la langue. Cette tumeur s'accrut insensiblement, sans causer de douleur, et au bout d'un an, elle fut assez volumineuse et assez gênante pour que le malade se décidât h se faire opérer; elle faisait alors une légère saillie à la région sus-hyoïdienne.

» Une simple ponction avait été faite déjà par un médecin , et avait donné issue à un liquide filant et glaireux. Cette opération fut pratiquée à l'hôpital Beaujon, il y a six mois.

» État actuel : La tumeur a reparu, mais, au lieu de faire saillie sous la langue, elle proéminc presque uniquement à la région sus-hyoïdienne où elle forme une tumeur molle, fluctuante, du volume d'un œuf de poule, régulière, plus saillante à gauche qu'à droite ; elle est indolente et ne cause aucun trouble fonctionnel.

» Au-dessous de la langue, on voit que le plancher buccal est tendu, résistant et comme formé par un tissu de cicatrice; il est peu saillant, excepté à gauche où l'on voit une petite tumeur, de la grosseur d'une aveline, recouverte d'une muqueuse moins épaisse, nu peu inégale et rugueuse. La pression exercée *ur la tumeur, à la région

sus-liyoïdieime, ne la refoule que médiocrement \ers l'intérieur de la bouche.

» Le 12 novembre, M. Jobert pratique la ponction de a tumeur à son centre; il sort environ 120 grammes d'un liquide rougeâtre, visqueux, ayant l'aspect et la consistance du blanc d'œuf. Après avoir vidé la tumeur, M. Jobert la remplit avec de la teinture d'iode et la vide de nouveau presque immédiatement.

» Les jours suivants, il se développe un gonflement plus considérable qu'avant l'opération, sans douleur.

» Le 2 décembre, la tumeur a diminué considérablement, et la résorption du liquide contenu a été tellement active qu'il ne reste plus qu'une petite tumeur molle, du volume d'une noix, à la région sus-hyoïdienne.

» La tumeur avait encore diminué, lorsque le 7, le malade voulut sortir de l'Hôtel-Dieu. »

Il n'est pas nécessaire de vous faire remarquer, Messieurs, combien ce fait ressemble au nôtre ; nous trouvons même signalé dans l'observation qu'il existait au niveau du plancher buccal une induration cicatricielle, induration qui est si prononcée chez la malade du n° 1 . Je regrette seulement que Jobert n'ait pas indiqué si le canal de Warthon était oui ou non oblitéré. La grenouillette primitive appartenait-elle à la variété commune ? La chose est probable. Jobert admettait que la grenouillette esl tantôt un kyste tantôt une tumeur salivaire.

Les grenouillettes sus-hyoïdiennes ci puremenl sushyoïdiennes, ut' faisant |>;is saillie au niveau du plancher delà bouche, ne surviennent qu'après la guérison d'une grenouillette buccale ; s'il en étail autrement elles ne mériteraient aucunement le nom de grenouillettes h rentreraient dans 1rs kystes i\\\ cou. Cette récidive de la

maladie s'explique par la dilatation kystique secondaire d'une des glandules sublinguales primitivement en communication avec la poche principale oblitérée ; chez la malade du n° 1, si notre diagnostic de grenouillette du canal de Warthon est juste, la tumeur est formée aux dépens de la glande sous-maxillaire. L'oblitération de l'orifice du conduit ne suffirait pas pour prouver la justesse de notre diagnostic, car elle pourrait avoir succédé à la formation de la cicatrice résultant de l'excision et de la suppuration d'une grenouillette sublinguale ordinaire, mais en tous cas ce fait nous prouve que la rétention de la salive ne s'accompagne pas toujours d'accidents aigus du côté de la glande sous- maxillaire , lorsque l'oblitération du conduit excréteur n'est pas brusque et instantanée.

Un mot maintenant, Messieurs, des opérations que nous allons pratiquer et du mode de traitement applicable aux grenouillettes. Je vous dirai simplement à propos des fausses grenouillettes que Jes grenouillettes sanguines étant de véritables tumeurs érectiles, le mieux est d'y faire des injections de perchlorure de fer à l'aide de la seringue de Pravaz, et que les kystes dermoides ou hydatiques doivent être incisés largement; on excise ensuite la plus grande partie de leur paroi et l'on fait suppurer leur cavité jusqu'à ce qu'elle soit oblitérée.

Quant aux grenouillettes vraies, en laissant de côté la variété sus-hyoïdienne, il y a lieu, au point de vue du traitement, d'établir une distinction entre les grenouillettes sublinguales ou communes et celles du canal de Warthon. Pour guérir un malade atteint d'une grenouillette commune il ne suffit pas d'évacuer le liquide contenu clans le kyste ou d'inciser celui-ci. Après une ponction le liquide se reproduit ainsi qu'après Vincision des parois, car, dans

ce dernier cas, la plaie se cicatrise promptement. Ambroise Paré ouvrait les grenouillettes avec le cautère actuel pour empêcher cette cicatrisation ; Sabatier maintenait la plaie béante en interposant entre ses lèvres une sonde, une tente de charpie, une canule. Dupuytren imagina une canule en forme de bouton de cbemise, avec laquelle il obtint des succès. On peut rapprocher de ces procèdes l'emploi du séton préconisé par Laugïer. En somme, toutes ces méthodes tendaient à entretenir une ou plusieurs ouvertures fistuleuses et à faire suppurer le kyste.

Plus tard on fit dans la tumeur des injections soit de vin, soit d'alcool, soit de teinture d'iode et l'on traita lagrenouillette comme l'hydrocèle. Cette méthode était logique et donna de bons résultats, mais je lui préfère Yexcision de la partie saillante du kyste, opération qui me semble moins exposer les malades à une récidive; l'extirpation totale de la tumeur serait difficile, dangereuse et ne doit pas être tentée. Jobert (de Lamballe), préoccupé de la facilité avec laquelle les bords de la plaie se réunissent, même après une excision assez largement faite, imagina une opération qu'il décora du nom bizarre de batracluosoplastie. Elle consiste à inciser d'abord transversalement la muqueuse qui, vous le savez, glisse facilement à la surface de la tumeur et à réséquer une portion des lambeaux; puis on incise également la paroi antérieure du kyste et on renverse en dehors les leurs de la plaie qu'on suture avec les lambeaux de la muqueuse. Cette opération longue, délicate, et qui ne réussit que rarement, est aujourd'hui abandonnée.

Chez la malade du n" 9, voiol COMînent je procéderai : je Bôulèver&i la tumeur avec une érigne, et je retrancherai a i aide de ciseaux courbes toute la portion saillants au-

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dessus du niveau du plancher de lu bouelic; je remplirai ensuite la cavité du kyste largement ouvert avec de la charpie imbibée de perchlorure, et je provoquerai ainsi une suppuration qui modifiera sa surface; peu à peu cette cavité se comblera par la formation de bourgeons charnus. Le pansement devra être renouvelé assez fréquemment, et des injections d'eau alcoolisée faites fréquemment dans la ca- \ité du kyste hâteront son oblitération.

J'espère que l'excision ne sera pas suivie d'hémorrhagie, mais cependant nous pouvons avoir à arrêter un écoulement sanguin assez abondant. A l'hôpital Saint-Antoine, à la suite d'une opération semblable à celle que je vais pratiquer ici, j'ai vu survenir une hémorrhagie qui a du reste cédé promptement à des injections d'eau froide, mais qui s'est renouvelée dans la soirée; un tamponnement fait avec des rondelles d'amadou imbibées d'une solution de perchlorure de fer, a suffi pour arrêter le sang ; la guérison a été radicale.

Chez la malade du n° 1 j'imiterai la conduite de Jobert dans le cas que je vous ai cité, c'est-à-dire que je traiterai la grenouillette sus-hyoïdienne comme une hydrocèle, par l'injection iodée; j'aurai soin seulement de suivre le conseil donné par Denonvilliers à propos des injections vineuses qu'il préférait pour le traitement de la grenouillette aux injections iodées ; je laverai une ou deux fois le kyste avec de l'eau tiède avant de le remplir de teinture d'iode, afin que le liquide visqueux qu'il contient ne forme point une sorte de vernis protecteur adhérant à sa surface interne qui doit être modifiée par l'injection.

J'espère ne pas voir survenir de récidive, mais celle-ci est possible, et si une seule injection iodée était inefficace, je n'hésiterais pas à en pratiquer une seconde. Dans le cas

où celle-ci ne réussirait pas mieux que la première, je passerais alors un séton dans la tumeur afin de la faire suppurer et de provoquer son oblitération, sans que la guérison soit achetée au prix d'une cicatrice difforme qui succéderait à coup sûr à l'excision d'une partie de la poche ou à une plaie qu'on maintiendrait béante à l'aide d'une canule ou d'une mèche.

Le traitement des grenouillettes du canal de Warthon diffère beaucoup, Messieurs, de celui des kystes formés aux dépens de la glande sublinguale. En effet, au lieu de chercher à obtenir une oblitération totale de la poche, il faut rétablir le cours de la salive, et si l'on y réussit, la grenouillette disparaît. C'est ainsi que Louis a fait la dilatation de l'orifice du canal de Warthon à l'aide de fils de plomb, et que M. Jarjavay, dans un cas de grenouillette intermittente et incomplète entretenue par un calcul, a enlevé la concrétion et guéri la malade. La persistance d'une fistule après l'excision d'une partie de la tumeur, comme dans le cas de M. Forget et dans celui de M. Richet, n'a bien entendu que des avantages. Quant aux accidents inflammatoires qui peuvent survenir du côté du canal de Warthon ou de la glande sous-maxillaire, ils doivent être combattus à l'aide des gargarismes et des antiphlogistiques.

Je n'insiste pas davantage, Messieurs, sur le traitement des grenouillettes du canal de Warthon, car celles-ci sont rares, mais je tenais dans cette leçon à vous faire un exposé à peu près complet quoique succinct de mes idées sur les différentes variétés de tumeurs qu'il faut, suiyanl moi, désigner sous le nom générique de grenouillettes.

&RENOUILLETTES. (V17

Fin de l'observation de la malade du it 9. {Grenouilletle sublinguale.)

L'opération fut pratiquée comme M. Labbé l'avait annoncé dans sa clinique; la moitié antérieure du kyste fut excisée et la cavité fut tamponnée avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer. On ne peut donner le nom d'hémorrhagie au léger écoulement de sang qui succéda à l'excision. La surface interne du kyste était blanche, sillonnée par quelques vaisseaux capillaires très-fins, elle présentait tout à fait l'aspect de la tunique albuginée du testicule. Les parois de la poche étaient très-minces et tapissées par des cellules d'épithélium pavimenteux, ainsi que l'a démontré l'examen fait par M. Legros. Les jours suivants on renouvela le pansement deux fois par jour. On enlevait la charpie et on la remplaçait par un bourdonnet sec, après avoir fait dans ce qui restait de la poche une injection d'eau alcoolisée. La malade n'eut pas la moindre réaction fébrile pendant toute la durée du traitement ; elle put manger promptement des aliments demi-solides.

La cavité du kyste suppura et se combla peu à peu par la formation de bourgeons charnus qu'on cautérisa de temps en temps. La malade quitta l'hôpital en pleine voie de guérison, quinze jours environ après l'opération.

Fin de V observation du malade du n° 10. {Grenouilletle sublinguale et sus-hyoïdienne tout à la fois.)

Le malade quitta le service de M. Labbé avant que celui-ci ait ponctionné la tumeur, pour entrer dans les salles de M. Gosselin à la Charité. Là, une ponction faite dans le

kyste sublingual avec la seringue aspiratrice de M. Dieulafoy, donna issue à '200 grammes d'un liquide visqueux et filant. A la suite de cette ponction la grenouillette s'affaissa et la tumeur sus-hyoïdienne disparut. Il n'existait donc, ainsi que M. Labbé l'avait pensé, qu'un seul kyste Mloculaire en apparence au niveau du plancher de la bouche et saillant au-dessous de la mâchoire inférieure dans la région cervicale. Le liquide ne tarda pas à se reproduire, et au bout d'un mois une nouvelle opération devint nécessaire.

M. Gosselin ponctionna la tumeur avec un gros trocart, et après l'évacuation du liquide il fit dans la poche une injection de vin chauffé à une température assez éléVêë.

En février 1872, le malade entra dans le service dé M. Labbé à l'hôpital de la Pitié. Le liquide s'était reproduit en partie, mais la poche avait subi les modifications suivantes : La tumeur qui existait autrefois sur le plancher buccal et qui communiquait avec la tumeur sus-hyoïdienne avait disparu, mais la grenouillette sus-hyoïdienne était en revanche plus volumineuse qu'auparavant. Ellefaisail sur la ligne médiane une saillie de la grosseur du poing.

Ponction et injection de vin chaud.

Le malade sort sur sa demande onze jours après. La tumeur ne formait plus qu'une saillie à peine appréciable;

Le malade rentre de noii\ean dans le service le S mai 1872 pour se faire ouvrir un abcès de la marge de l'anus.

Le liquide de la grenouillette s'esl encore reproduit, el la poche a exactement les mêmes dimensions que celles qu'on a constatées au mois de lr\ rier. Le 23 mai, ponction de la tumeur avec iin gros trocarl el issue de deux ouillerôes à bouche environ don liquide gélatineux. brès*ôpalsi tniit a fait comparable à de lo gelée de Cointf. Ge n'est qu'à

llRKNOriU.F.TÏT.S. 6 1 9

grand' peine, au moyen de fortes pressions exercées sur les parois de la poche et après des injections d'eau tiède, que ce liquide peut s'écouler, La ponction est suivie encore une fois d'une injection de vin de Bordeaux chauffé à une température élevée, et le liquide est laissé dix minutes en contact avec les parois de la cavité.

Le lendemain et les jours suivants, on constate de !a rougeur et du gonflement dans toute la région sus-hyoïdienne ainsi qu'une légère réaction fébrile.

Le 1er jliiri) le gonflement diminue. La tumeur n'a plus que le volume d'un œuf de poule. Elle est dure, tendue, un peu douloureuse seulement à la pression.

Le 15 juin, guérison en apparence complète. Le malade sortie 1(3*

Il rentre de nouveau dans le service le 9 septembre

La grenouillette, moins volumineuse que par le passé, avait acquis cependant un volume assez considérable. Trèsproéminente dans toute la région sus-hyoïdienne, elle faisait une très-légère saillie au plancher de la bouche.

Quelques jours après l'entrée du malade, on ponctionne la tumeur avec un gros trocart ; il en sort un liquide gélatineux à peu près semblable à celui qu'on avait extrait par les ponctions précédentes. Injection de vin chaud,

Les jours suivants on constate une inflammation trèsviolente dans toute la région sus-hyoïdienne, inflammation qui disparaît progressivement. Lorsque le malade est sorti de l'hôpital, le 28 septembre 1872, la grenouillette n'avait pas encore disparu en totalité,

Fin de l'observation de la malade du n° 1 . (Grenouillet sus-hyoïdienne.)

Ponction avec le trocart à hydrocèle dans la partie centrale de la tumeur qu'on fait saillir en avant; il ne s'écoule pas une goutte de liquide. M. Labbé pense que la pointe de l'instrument a repoussé la paroi du kyste, en la décollant sans la perforer.

Ponction plus bas avec un trocart assez fin de l'aspirateur de M. Dieulafoy. Le trocart glisse entre la tumeur et la peau ; on le retire et l'on applique sur les piqûres de la baudruche collodionnée.

Encore plus bas, nouvelle ponction avec le même instrument dirigé dans la direction du maxillaire inférieur, c'està-dire directement en haut et enfoncé profondément. On aspire 60 à 70 grammes d'un liquide filant et visqueux comme de la salive, jaune comme de l'huile. On fait dans la poche trois injections successives d'eau tiède jusqu'à ce que le liquide sorte parfaitement clair. Le kyste est alors complètement vide et flasque. Injection de teinture d'iode coupée avec un tiers de son volume d'eau. La solution est laissée cinq minutes dans la cavité; la malade ne ressent que quelques légères douleurs. La poche entièrement vidée, on applique sur la piqûre un carré de baudruche enduite de collodion.

Le soir, quelques douleurs au niveau de la région sushyoïdienne; la malade ne peut ouvrir largement la bouche ni avaler quoi que ce soit, niais pas de réaction fébrile.

Le lendemain matin nous apprenons que la nuit a été mauvaise; la malade très-agitée n'a pas dormi. La poche n esl pas tendue, mais elle a repris le volume qu'elle avait

GRENOUILLETTES. G'2l

avant l'opération ; la peau est un peu rouge (cataplasmes, pilules d'extrait thébaïque). La malade ouvre à peine la bouche et ne peut rien avaler; elle n'accuse aucune saveur particulière.

Le surlendemain, la tumeur est moins douloureuse, mais la malade est toujours dans l'impossibilité d'avaler la moindre quantité de liquide. Le fond de la gorge paraît rouge, la luette est un peu œdématiée ; l'amygdale gauche est plus volumineuse que la droite.

Le quatrième jour, amélioration notable. La malade peut manger quelques aliments demi-solides; elle sortie cinquième jour en assez bon état ; la tumeur est encore volumineuse, mais tout symptôme inflammatoire a disparu.

Quinze jours plus tard, la malade revient nous voir à la consultation; la tumeur a diminué de moitié, elle est devenue pâteuse, à peine fluctuante. La malade ouvre bien la bouche et mange sans difficulté. Les mouvements du cou sont encore un peu gênés.

Un mois environ après l'opération, nous revoyons la malade ; à peine existe-t-il un léger gonflement du cou du côté gauche; il n'y a plus trace de tumeur liquide, mais il reste au-dessous du maxillaire un assez large noyau d'induration.