DIX-HUITIÈME LEÇON

Classification des tumeurs ércctiles. — Tumeurs croctiles artérielles et veineuses. — Ntt'vi. — Anévrysmes cirsoules.

Messieurs,

Il va nous être amené tout à l'heure dans cet amphithéâtre une petite fille âgée de quatre mois qui porte à la lèvre supérieure, à droite du raphé médian, une tumeur érectile; cette enfant avait à cette même place en venanl au monde une simple tache rouge qui peu à peu devint saillante à la surface du derme, et qui constitue aujourd'hui une tumeur du volume d'une petite cerise, mais dont la base se continue avec la peau de la lèvre, sans présenter aucune trace de rétrécissement. La tumeur n'est donc pas pédiculée, mais sessile; elle est rose et n'offre point oe ton violacé qui appartient souvent, à ce qu'on appelle vulgairement : taches de vin. A la pression elle donne aux doigts une sensation d'élasticité bien nette el ne diminue pas de volume, elle est (irréductible; lorsque l'enfanl crie, elle se tend légèrement, mais ce gonflement est à peine appréciable. Cette tumeur est à la fols muqueuse el cutanéej c'est-à-dire qu'elle occupe le poinl où la peau s'unit à la muqueuse, el si nous la supposions enlevée par le bistouri nu moyen il une incision ne déoassanl oas ses limites su*

Il .M Kl US KHIXTIU.S. 628

périeures, la peau présenterait une petite encoche après

l'opération.

Il s'agit là, Messieurs, d'une de ces tumeurs que vous connaissez tous sons le nom de tumeurs érectiles, mais dont il est très-difficile de donner une bonne classification ; je n'en veux pour preuve que le nombre des divisions proposées par les différents auteurs qui se sont occupés de nosologie. Il y a peu de chirurgiens qui n'aient tenté de définir les principales variétés de tumeurs érectiles, et je ne viendrai pas vous proposer une classification nouvelle ; l'obscurité seule du sujet m'engage à tenter de vous résumer clairement et en peu de mots l'état actuel de nos connaissances sur ce point de pathologie si longuement discuté.

Le système vasculaire, depuis les plus gros troncs artériels et veineux, depuis l'aorte et la veine cave supérieure jusqu'aux plus fines ramifications, est susceptible de présenter sur un peint quelconque plus ou moins nettement limité une dilatation d'un volume variable; les différences de structure qui existent entre les artères et les veines nous expliquent pourquoi ces dilatations affectent en général une forme distincte dans chacun de ces deux ordres de vaisseaux. Les dilatations artérielles sont le plus fréquemment circonscrites; celles des veines sont plutôt diffuses, c'est-à-dire étendues à une zone vasculaire assez vaste et leurs limites dépendent de dispositions anatomiques particulières ; aux premières on donne le nom (Ïa7iévrysmes) aux secondes celui de varices.

Scarpa, vous le savez, Messieurs, a insisté pour qu'on ne considérât comme anévrysmes que les dilatations artérielles s'accompaanant d'une rupture de la tunique moyenne du vaisseau, n'admettant pas qu'on puisse regarder

comme une tumeur anévrysmale une dilatation artérielle, quelque bien circonscrite qu'elle soit quand les parois vasculaires sont intactes. Si ces idées avaient prévalu, bien des confusions de langage eussent été évitées, mais on persiste à ranger parmi les anévrysmes les simples dilatations artérielles, non-seulement lorsqu'elles sont bien limitées, mais alors même qu'elles s'étendent à toute la longueur d'un tronc et à ses rameaux; c'est ainsi que Breschet créa la dénomination d'anévrysme cirsoïde, expression absolument impropre, car ces anévrysmes cirsoïdes qui forment souvent tumeur, il est vrai, ont beaucoup plus d'analogie avec les varices des veines qu'avec les anévrysmes tels qu'on les rencontre le plus souvent.

Beaucoup d'entre vous, j'en suis certain, se sont demandé en quoi les anévrysmes cirsoïdes diffèrent des tumeurs érectiles artérielles. Or, sachez-le bien, sous ce titre &' anévrysmes cirsoïdes se cachent à la fois et de véritable^ tumeurs érectiles artérielles et des varices artérielles. Les questions de terminologie ne sont pas sans importance, car la confusion des mots entraîne souvent la confusion des idées, et parfois l'une n'est que la conséquence de l'autre. Ce qui a contribué beaucoup à causer cette obscurité du langage, c'est la délimitation arbitraire du calibre des vaisseaux atteints; en présence d'une dilatation d'un réseau vasculaire, sont-ce des rameaux, des minuscules ou des capillaires proprement dits qui sont le siège de l'ectasie '.' Le fait même delà dilatation des vaisseaux rend la question bien difficile à trancher ; aussi les uns rangeront-ils parmi les ané\ rysmes cirsoïdes des tumeurs que d'autres décriront comme érectiles. Nous voudrions voir disparaître ces mots d'anévrysmes par anastomoses, d'anévrysmes cirsoïdes el môme de tumeurs cirsoïdes artérielles, pour n'en conserver

TUMEURS ÉRECTILES. frlb

qu'un seul : tumeur érectile artérielle, si la tumeur présente certains caractères sur lesquels j'insisterai tout à l'heure; si ces caractères manquent, la tumeur n'est plus qu'un amas d'artères plus ou moins volumineuses et dilatées, c'est-à-dire un paquet de varices artérielles en tout comparables aux varices des veines. Enfin on réserverait le nom d'anénrysmes aux dilatations artérielles qui ne s'accompagnent pas de l'intégrité des parois.

Pour pouvoir établir une distinction bien nette entre les tumeurs érectiles artérielles capillaires et les anévrysmes ou les tumeurs cirsoïdes où l'on suppose que la dilatation ne porte que sur des artérioles, il faudrait que les plus gros capillaires fussent réellement différents des plus fines artérioles, et nous ne voyons pas au contraire un seul détail de structure sur lequel cette distinction puisse être fondée. On en a été réduit à s'appuyer arbitrairement sur une question de calibre, mais ces coupures faites ainsi par la pensée dans le système vasculaire ne répondent pas à une division physiologique, et les propriétés des artérioles et des capillaires ainsi définis sont à peu près, pour ne pas dire absolument, les mêmes. Pour M. Robin tous les vaisseaux dont le diamètre est inférieur à 0mm,15 sont des capillaires et peuvent être divisés en trois variétés. Ceux de la première variété ont un diamètre qui varie entre 0mra,007 et 0mm,030 ; ils n'ont qu'une membrane, formée par une substance homogène, transparente et parsemée de noyaux ovoïdes à grand axe dans la direction du vaisseau ; cette membrane est revêtue d'une couche de cellules épithéliales étroites et allongées qui se continue avec celle qui tapisse la cavité de tout le système vasculaire. La seconde variété comprend les vaisseaux dont le diamètre varie de 0mm,030 à 0mm,070; à la membrane interne s'ajoute une

couche de fibres musculaires de la vie végétative dont les noyaux sont transversaux. Enfin les capillaires de la troisième variété ont un diamètre qui oscille entre 0mm,070 et 0ram,150; aux deux couches précédentes s'est surajoutée une troisième membrane qui est représentée par des fibres élastiques courtes et par des fibres lamineuses à l'état de corps fibro-pl astiques fusiformes ou étoiles. Il y a donc entre les deux systèmes artériel et veineux un réseau formé par des vaisseaux qui ne sont ni artériels ni veineux, mais capillaires dans le sens anatomique du mot; ce n'est que lorsque ceux-ci atteignent un à deux dixièmes de millimètre de diamètre que l'on peut distinguer les veines des artères, ces dernières étant plus riches en fibres musculaires et en fibres élastiques.

Quelque rationnelle que soit cette division, on lui a reproché à juste titre de ranger sous le titre de capillaires, des vaisseaux, les uns à une seule tunique non contractile, les autres à deux ou trois membranes et doués de contractilité, variétés évidemment plus différentes l'une de l'autre que les plus gros capillaires ne le sont des artérioles et des veinules, aussi KÔlliker et Virchow n'admettent-ils comme capillaires vrais que la première variété de M. Robin; en cela, Messieurs, je crois qu'ils ont raison et ainsi se trouve justifié ce que je vous disais tout à l'heure de l'impossibilité de séparer les anévrysmes cirsoïdes, formés par la dilatation des artérioles, des tumeurs érectiles constituées par les capillaires dilatés. Cette continuité di'* systèmes artériel et veineux par modification insensible de la structure des vaisseaux vous permettra égalemenl de Comprendre la difficulté qu'on éprouve à séparer anatomitraemenl les tumeurs érectiles artérielles des tumeurs veineuses, lorsque les capillaires de la première variété, que

nous appellerons capillaires vrais, se sont dilatés et que leur paroi s'est doublée, comme cela arrive fréquemment, d'une couche de fibres musculaires lisses, ou quand il s'est développé dans la tumeur des vaisseaux nouveaux à membrane musculaire.

Ce qui constitue essentiellement les tumeurs érectiles et les distingue de la simple dilatation des capillaires, c'est la formation de vaisseaux nouveaux, aussi les définirons-nous avec M. Broca : des productions accidentelles constituées principalement par la dilatation et la multiplication des vaisseaux qui transmettent le sang des artères aux veines. La nature des lésions ainsi précisée, on peut conserver avec avantage le nom de tumeurs érectiles proposé par Dupuytren, et consacré par l'usage; ceux à'cmgieclasie et de télangiectasie adoptés par de Graefe et par Walther, ont l'inconvénient de signifier uniquement dilatation des vaisseaux et dilatation des vaisseaux terminaux et de faire présumer qu'il n'entre pas d'autre élément dans la structure de la tumeur. Bien des dénominations ont été imposées aux productions dont nous nous occupons ; aucune ne mérite d'être conservée, si l'on veut éviter de confondre sous une môme dénomination des tumeurs dont la structure est essentiellement différente. C'est ainsi que le mot nœvus appliqué souvent à des tumeurs érectiles superficielles et congénitales, sert à désigner aussi des taches pigmentaires sans augmentation de nombre ou de volume des vaisseaux capillaires; le fongus hématode, la tumeur fongueuse sanguine n'est trop fréquemment qu'un cancer très-vasculaire dont on méconnaissait autrefois le caractère malin. L'expression de tumeur érectile ne prête pas à ces confusions, aussi doit-elle être adoptée ; on peut cependant lui substituer sans inconvénient celle

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ftangionome proposée par Follin ou celle à! angiome qui appartient à Virchow.

La structure des tumeurs érectiles est une des questions d'anatoraie pathologique les plus difficiles à trancher, car si l'on s'en rapporte à un examen fait à l'aide de coupes et sans le secours du microscope, on tombe forcément dans l'erreur des anciens chirurgiens, tels que Bell, Boyer, Dupuytren qui assimilaient complètement ces tumeurs au tissu caverneux ou spongieux qui constitue normalement la verge ou le clitoris. Un grand nombre d'angiomes paraissent en effet, lorsqu'on les incise, formés d'aréoles analogues à celles que l'on trouve dans la moelle du jonc ; on peut encore les comparer à une éponge fine de couleur rosée dont les aréoles sont circonscrites par des trabécules que l'insufflation écarte en doublant parfois le volume de la tumeur, lorsqu'on pratique cette petite opération avant d'avoir fait une coupe. Ces aréoles ne sont pas toujours des cavernes sanguines, bien souvent on n'a sous les yeux que des vaisseaux dilatés accolés les uns aux autres, mais qu'il est quelquefois possible d'isoler sur une certaine Longueur par une dissection minutieuse; beaucoup de ces vaisseaux sont du reste de nouvelle formation, mais l'absence de cavernes sanguines a fait réserver à cette variété de tumeurs érectiles le nom iï angiome simple, opposé à celui d'angiome caverneux que l'on donne à des tumeurs dont La structure esl plus complexe. Pour M. Ili'oca, a qui nous devons une si claire exposition de l'anatoinie pathologique des tu urs qui nous occupent, cette distinction uYs angiomes en deux variétés ne répond qtfà un degré différenl d'évolution des productions morbides, el pour la clarté de la description il y a sans aucun doute avantage à admettre

la succession à intervalles parfois très-rapprochés des diverses altérations vasculaires qui caractérisent une tumeur érectile.

Ne considérons en premier lieu que cette tumeur ellemême, sans tenir compte de l'état des vaisseaux afférents ou efférents qui, nous le verrons plus tard, nous servira au point de vue clinique à distinguer deux variétés. D'après les travaux de MM. Lebert, Robin, Porta, Broca, etc., on peut admettre que toute tumeur érectile est caractérisée au début par une dilatation cylindrique des capillaires préexistants et par une néoformation de petits vaisseaux. A ce degré les capillaires sont élargis à peu près d'une façon régulière, c'est-à-dire qu'ils ne présentent que peu de bosselures ; leurs parois, en réalité un peu épaissies, sont plutôt amincies qu'hypertrophiées par rapport au nouveau calibre des vaisseaux, mais elles sont très-riches en noyaux. Les capillaires ne sont pas seulement dilatés, ils sont en outre allongés, aussi sont-ils forcés de se replier sur euxmêmes et forment-ils des anses, des volutes dont on peut isoler un certain nombre au sein des tissus qui les contiennent. Plusieurs de ces anses se réunissent pour constituer, d'après M. Porta, des granulations grosses comme un grain de millet qui communiquent avec le système vasculaire général par deux vaisseaux, l'un afférent, l'autre efférent, mais ces anses ne s'anastomosent pas entre elles, ce qui exclut l'idée d'une dilatation du réseau capillaire et établit la réalité de l'allongement des vaisseaux. Comme je vous le disais, Messieurs, en vous rappelant la définition des tumeurs érectiles, il n'y a pas seulement allongement et dilatation vasculaire, il existe en outre dans ces granulations des vaisseaux de formation nouvelle qui naissent par bourgeonnement et non de toutes pièces dans des pro-

duits d'exsudation, comme le suppose la théorie de l'oscillation sur laquelle je ne veux pas insister. Il y a donc là, suivant l'expression de M. Porta, un travail angiopoiôtique greffé, si je puis ainsi parler, sur la télangiectasie, et ce dernier mot est entendu ici dans son sens le plus rigoureux, car ce sont les capillaires vrais, ceux qui n'ont qu'une seule paroi qui se dilatent ainsi et dont le nombre augmente par bourgeonnement.

A ce premier degré, les tumeurs érectiles renferment, outre l'élément vasculaire qui est bien entendu l'élément prédominant, un stroma plus ou moins dense formé de fibres de tissu conjonctif et contenant [souvent de petites vésicules adipeuses parfois en assez grand nombre pour qu'un auteur allemand, Walther, ait désigné sous le nom de nsevus lipomatodes certaines variétés de ces tumeurs.

Un second degré qui correspond à des altérations que bien souvent on voit coïncider avec celles que je viens de vous décrire, est celui des dilatations irrégulières. Les capillaires, au lieu de conserver leur forme cylindrique, sont inégalement élargis et présentent soit des renflements, soit des ampoules latérales analogues à certains sacs anévrysmaux.

Quant au troisième degré, il est caractérisé par des cavernes sanguines creusées dans le stroma de la tumeur et résultant de la rupture des capillaires sur un plus ou moins grand nombre de points : ces aréoles de volume variable communiquent entre elles ainsi qu'avec la cavité des vaisseaux et le sang y circule comme dans un réseau capillaire; les cloisons qui les limitent sonl formées de tissu fibreux et contiennenl quelquefois des fibres musculaires lisses, des vésicules adipeuses el inême de petits vaisseaux destinés a urer leur nutrition. Ces cavités sonl tapissées par dc> cellules épithéliales aplaties, fusiformes, analogues a celles

qui recouvrent la membrane interne des veines. Ce sont ces tumeurs qu'on a appelées angiomes caverneux, en se fondant sur leur aspect en tout identique avec celui des corps caverneux de la verge, mais il ne faut pas oublier que ce n'est là qu'un degré avancé de l'évolution des tumeurs érectiles et que trop souvent on prend pour des aréoles intervasculaires de simples capillaires dilatés dont les cavités apparaissent béantes sur une coupe ; je vous rappellerai aussi que dans une même tumeur il est fréquent de trouver à la fois des dilatations cylindriques et des dilatations irrégulières, des vaisseaux de nouvelle formation et enfin des cavernes sanguines.

Ainsi constitués, les angiomes sont ou circonscrits ou diffus; dans le premier cas ils peuvent être contenus dans une véritable coque fibreuse ; cette coque n'est traversée que par des vaisseaux de petit calibre et en petit nombre ; la tumeur extirpée, il est quelquefois impossible d'en faire sourdre une goutte de sang par la pression et toutefois en l'incisant on la trouve gorgée de ce liquide. Je me rappelle avoir enlevé une tumeur érectile développée aux dépens du derme et sans aucune racine dans le tissu sous-cutané ; elle présentait la consistance d'un kyste fluctuant modérément tendu, et après l'avoir enlevée au moyen de deux incisions semi-circulaires, on pouvait la comprimer dans tous les sens sans faire couler une goutte de sang par les orifices des très-petits vaisseaux qui traversaient sa coque. C'était là un type & angiome cutané circonscrit.

Quand les tumeurs sont diffuses, ce qui est plus fréquent, elles envahissent les tissus au sein desquels elles se développent et déterminent leur atrophie ; parfois pourtant elles ne s'étendent que fort peu, mais il est rare que les vaisseaux, soit veineux, soit artériels, qui communiquent

avec ceux qui constituent la tumeur, ne présentent pas un certain degré de dilatation; il n'y a pas là en effet de membrane limitante qui serve de barrière à l'ectasie, et c'est ainsi que les varices artérielles ou veineuses et que les anévrysmes cirsoïdes, tels que la plupart des auteurs les entendent, peuvent coïncider avec une tumeur érectile proprement dite sans qu'il soit possible de fixer au juste les limites de l'angiome qui semble pousser des prolongements dans les tissus. Parfois il est vrai, même dans ces tumeurs érectiles diffuses, on ne trouve de dilatations vasculaires que dans la massejnorbide, et J. L. Petit a signalé ce fait qu'après avoir enlevé avec le bistouri une loupe variqueuse (c'est le nom qu'il donne aux tumeurs érectiles), on y rencontre des artères plus volumineuses que celles qu'on a sectionnées pour pratiquer l'extirpation. Cette disposition est évidemment favorable, car elle rend les hémorrhagies moins à redouter au moment de l'opération ; elle tient aux modifications que subissent les capillaires vrais, point de départ de l'ectasie ainsi que les vaisseaux de nouvelle formation. Ceux-ci sont également toujours au début des capillaires à une seule paroi, mais peu à peu ils peuvent acquérir la structure des artères et des veines et se dilater au point qu'on ne peut plus les distinguer des artérioles et des veinules.

Si dans les tumeurs érectiles diffuses les altérations vas* mlaires peuvent être ainsi limitées, on De peut nier cependant que dans la plupart des cas les artères qui s'y rendenl e1 les veines qui en émergent, ne subissenl d'importantes modifications dans leur calibre ; les varices artérielles accompagnent de préférence les tumeurs érectiles artérielles, les varices veineuses les angiomes veineux. La dilatation commence par les plus lins ramuscules pour

atteindre successivement les branches et même les troncs, mais elle ne s'étend pas en général très-loin du côté des veines; celles-ci toutefois deviennent variqueuses dans une certaine étendue et forment dans les angiomes souscutanés des cordons bleuâtres plus ou moins apparents; cette ectasie reconnaît pour cause le passage plus facile du sang dans le système à sang noir à travers les vaisseaux dilatés de la tumeur, vaisseaux plus larges que les capillaires normaux.

Dans les cas de tumeurs artérielles, M. Broca fait observer avec juste raison que toujours la dilatation des artères précède celle des veines, et il est certain qu'elle offre une tout autre gravité. Cette dilatation des vaisseaux afférents porte soit sur leurs dernières ramifications, soit même sur des branches d'un assez fort calibre; nonseulement ces vaisseaux se dilatent, mais encore ils s'allongent et ils deviennent par conséquent flexueux, tandis que leur paroi s'amincit souvent, en raison de la diminution de la tension artérielle, tension qui, suivant M. Broca, doit être suffisamment élevée pour que la nutrition des parois se fasse régulièrement. Ces varices artérielles pouvant former tumeur, et désignées alors sous le nom d'emévrysme cirsoïde, accompagnent de préférence les tumeurs artérielles, mais non pas d'une façon exclusive. Elles donnent lieu à un bruit de souffle, à des pulsations isochrones au pouls radial et elles viennent aggraver singulièrement le pronostic de la tumeur érectile ; celle-ci, quoiqu'étant le point de départ de l'ectasie artérielle, n'est même plus parfois qu'une lésion insignifiante par rapport à ces altérations secondaires des artères, altérations pouvant s'étendre aux vaisseaux de toute une région et rendre très-périlleuses les tentatives d'extirpation,

63/j LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

Si l'on se reporte à la définition de M. Broca, les tumeurs érectiles constituent, Messieurs, des productions accidentelles bien définies ; toutefois leurs caractères cliniques sont susceptibles de varier dans une limite assez étendue pour qu'on ait cherché à établir des distinctions fondées sur la nature des vaisseaux primitivement atteints. Pour Dupuytren comme pour Cruveilhier, il n'y aurait qu'une seule espèce de tumeurs érectiles, et celles-ci, suivant le savant professeur d'anatomie pathologique, auraient pour siège constant le système capillaire proprement dit ; or les vaisseaux capillaires étant pour lui essentiellement veineux, il en résulte que toute tumeur capillaire serait par cela môme veineuse. Les recherches modernes qui ont éclairé la structure du système capillaire, ne nous permettent pas aujourd'hui d'adopter cette manière de voir. Il est bien certain qu'une tumeur érectile débutera forcément soit par les vaisseaux de transition artériels, soit par les vaisseaux de transition veineux, soit enfin par les capillaires proprement dits, par les capillaires vrais, à une seule paroi. Rien ne serait donc plus naturel que d'établir trois variétés de tumeurs érectiles correspondant à cette division anatomique, c'est-àdire des tumeurs artérielles, veineuses et mixtes ou intermédiaires. Cette division était celle de Roux qui subdivisai les tumeurs artérielles et veineuses en deux sous-variétés, suivant que la lésion occupe les artérioles ou les veinules terminales ou des artères et des veines d'un plus gros volume; cet auteur admettait que dans ce dernier cas les vaisseaux présentent un état cribleux particulier, con- SÎStanl en de petites érosions par lesquelles le sang pénétre dans des aréoles creusées au sein «lu tissu cellulaire. Gerdj multiplia encore les divisions cl admit pour les tumeurs érectiles qu il appelail vaso-capillaivesf les mômes

TUMEURS ËRECTILES. 635

variétés que Roux, en rangeant dans une classe spéciale les tumeurs accompagnées de dilatation des vaisseaux, soit afférents, soit efférents, dilatation qui, nous l'avons vu; n'est qu'un épiphénomène, une complication venant s'ajouter à la lésion primitive. Gomme le fait si bien remarquer M. Broca, si séduisante que soit la division des angiomes en trois variétés, elle ne peut être appuyée ni sur l'anatomie pathologique, ni sur les données de la clinique. On ne peut distinguer dans une tumeur érectile les vaisseaux primitivement atteints, car ils subissent de nombreuses modifications et sont susceptibles de passer de l'état de capillaires vrais à celui d'artérioles ou de veinules ; de plus, les vaisseaux de nouvelle formation sont toujours dans le principe des capillaires à une seule paroi, même s'ils se développent aux dépens des capillaires de transition artériels ou veineux. Enfin, il n'y a pas de caractères cliniques appartenant en propre aux tumeurs formées dans le réseau des capillaires vrais, et les angiomes sont tous plus ou moins artériels ou veineux, suivant que les lésions s'accentuent et s'étendent, soit du côté du système artériel, soit vers le système veineux. Nous ne devons donc admettre, Messieurs que deux variétés cliniques de tumeurs érectiles, l'une artérielle. Vautre veineuse, variétés fondées principalement sur la couleur de la tumeur, rouge ou j; rosée dans un cas, bleue dans l'autre, et sur la part que prend parfois à la dilatation vasculaire, soit le système artériel, soit le système veineux, dans une sphère plus ou moins étendue. Les tumeurs mixtes disparaissent, et l'on ne doit les admettre que théoriquement (1) , en supposant que si elles existent tout à fait

(1) La division île M. Broca, que nous acceptons comme la plus claire en cette matière très-obscure, n'est pas rigoureusement vraie, et l'on pourrait admettre, non-seulement au point de vue théorique mais prati-

au début des altérations, elles dégénéreront presque aussitôt en tumeurs artérielles ou veineuses, suivant le côté du système yasculaire vers lequel elles inclineront,

quement, qu'il existe des angiomes purement capillaires ou mixtes, c'està-dire sans communication plus nette avec le système artériel qu'avec le système veineux, et sans tendance à l'extension ni dans un sens ni dans un autre. Ces angiomes, absolument circonscrits par conséquent, ont été vaguement décrits par les auteurs allemands, et M. Ch. Monod a appelé L'attention, dans sa, thèse inaugurale, sur ceux qui siègent sous la peau. (Ch, Monod, th. 1873, Etude sur l'angiome simple sous-cutané circonscrit.)

L'angiome simple sous-cutané forme une tumeur circonscrite, nettement séparée des tissus qui l'environnent, n'adhérant en particulier ni à la peau, ni aux aponévroses sous-jacentes. Cette tumeur est tout entière plongée dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané et semble s'y creuser une cavité où elle se loge. Elle ne possède point de capsule d'enveloppe véritable, on peut cependant détacher de sa surface une couche mince de tissu cellulaire suffisante pour permettre et faciliter une ablation intégrale. Sa consistance est ferme; à l'œil nu elle présente un ensemble de caractères tenant à la fois du lipome, du fibrome et de l'angiome.

On ne saitrien des rapports qu'affectent ces angiomes avec la circulation générale, avec les artères et les veines. Us se développent aux dépens des capillaires du tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Voici quels seraient, d'après M. Monod, les principaux caractères des angiomes simples sous-cutanés circonscrits : Ils se présentent en général sous forme de tumeurs bien limitées, d'un volume moyen, ne dépassant pas ordinairement celui d'une grosse noix, sans adhérence intime avec les parties environnantes superficielles ou profondes. La peau à leur niveau ne présente aucune altération, ou seulement une coloration bleuâtre qui ne paraît autre que celle de la tumeur sous-jacente aperçue par transparence. Au toucher, leur consistance est variable, ordinairement un peu rénitente et élastique, plutôt molle que dure cependant, jamais fluctuante. Le plus souvent elles sont légèrement lobulécs à leur surface cl donnent au doigt une sensation qui rappelle celle du lipome. Kilos n'onl aucun des caractères dos tumeurs dites érectiles, ne se laissent pas réduire par la pression, n'offrcul ni battements ni souffle appréciables; elles ne présentcnl pas en général des alternatives de tuméfaction Bl d'affaissemenl périodiques, et ne changent pas >\r volume sous l'influence dos cris, ni <le< efforts. Les vaisseaux environnants, veines ou artères, no sont pas dilatés. Kilos n'occani ot enfin ni douleurs, ni gêne fonctionnelle.

Les angiomes circonscrits, sans relations connues avec le Bystème artériel "ii veineux, onl été encore trop pou étudiés pour que nous insistions sur ce sujet, il sera donc fait abstrai tioo de ces tumeurs dan- le cours de celt* leçon, prononcée el rédigée avant la publication du travail de M. Monod,

Cette division, Messieurs, est la seule qui doive subsister ; les tumeurs congénitales et celles qu'on peut appeler accidentelles ne diffèrent entre elles ni au point de vue de leur structure ni parleurs caractères cliniques, il n'y a donc pas lieu de s'arrêter aune classification fondée sur l'époque et le mode de début des angiomes. Quant à la division des tumeurs érectiles en cutanées et sous-cutanées, division établie par Wardrop, elle est essentiellement défectueuse, puisque dans les tumeurs sous-cutanées il faudrait ranger les tumeurs sous-muqueuses, musculaires, glandulaires, etc. Le siège des angiomes est en effet essentiellement variable, et si ceux-ci ont une prédilection marquée pour certains tissus, ils peuvent cependant se développer partout où se rencontrent des capillaires.

Les tumeurs érectiles de la peau sont sans contredit les plus fréquentes ; tantôt elles restent limitées aux couches superficielles du derme, tantôt elles envahissent toute son épaisseur et s'étendent même dans le tissu cellulaire sous-cutané qui peut aussi être le siège primitif de la production morbide. Les tumeurs érectiles des muqueuses et du tissu conjonctif sous-muqueux viennent par ordre de fréquence après celles de la peau et du tissu cellulaire souscutané, et elles se développent surtout aux lèvres, comme chez notre petit malade, au nez, à la face interne des joues, en un mot, aux dépens des muqueuses externes; on cite comme tout à fait exceptionnels les angiomes de la muqueuse de l'utérus, du bassinet, du larynx, de la vessie, de l'intestin. Le tissu musculaire peut être envahi, ainsi que le cerveau, et Lebert a décrit une tumeur érectile occupant un des lobes postérieurs de cet organe; quant au tissu osseux, on l'a cru longtemps un terrain favorable au développement des angiomes, mais, vous le savez, les angiomes

étaient confondus autrefois avec les cancers vasculaires et ceux-ci qu'on a décrits sous les noms de fongus hématodes, de tumeurs fongueuses sanguines, sont loin d'être rares. Les vraies tumeurs érectiles, celles que je vous ai définies anatomiquement sont en réalité très-exceptionnelles dans les os.

M. Cruveilhier n'admet que les tumeurs érectiles périostiques ; il ne cite pas d'exemple d'angiome développé aux dépens du tissu osseux lui-même, et à son avis celui-ci serait simplement détruit par érosion. Quelque rares que soient les observations de tumeurs érectiles des os, il en existe pourtant quelques-unes; M. Verneuil a rapporte un cas d'angiome multiple de l'os iliaque et un autre de tumeur érectile du scaphoïde ; Virchow en a observé dans le diploé des os du crâne. Quant aux tumeurs vasculaires des os décrites par M. Richet, on doit hésiter beaucoup à les ranger parmi les tumeurs érectiles vraies.

De tous, les viscères, le foie est celui où l'on a observé le plus grand nombre d'angiomes; ces tumeurs, qui affectent la forme caverneuse, sont violacées, elles ne font pas en général de relief à la surface de la glande et n'atteignent pas un grand volume ; elles débuteraient, suivant Virchow, par une formation de vaisseaux nouveaux entre les cellules hépatiques.

Les tumeurs érectiles peuvent aussi siéger dans les glandes en grappe. On en a observé dans la mamelle, et M. Beckel a extirpé une glande sous-maxillaire et une parotide dont les vaisseaux étaient atteints d'ectasie et constituaient un véritable tissu caverneux. Enfin il n'est pas l'arc de voir des fibromes el surtoul des carcinomes el des sarcomes contenir des tumeurs érectiles qui ne doivent être envisagées que comme une complication de

la tumeur principale, mais qui donnent souvent le change au chirurgien exposé à méconnaître la vraie nature du néoplasme.

Si nous les envisageons sous le rapport des régions où elles sont le plus communément observées, je vous dirai, Messieurs, que les tumeurs érectiles se rencontrent surtout à la tête; elles peuvent être cutanées ou sous-cutanées, artérielles ou veineuses, en forme de taches ou en relief sur les téguments ; elles peuvent occuper les régions de la joue, du front, de la parotide, les paupières, la cavité orbitaire où elles acquièrent une gravité toute spéciale, les lèvres, les narines, enfin le pourtour des orifices naturels, et Virchow nomme angiomes fissuraux les tumeurs qui affectent ce dernier siège.

L'étiologie de l'affection dont nous nous occupons est, il faut l'avouer, des plus obscures ; je ne m'arrêterai pas à réfuter l'erreur des gens du monde qui font jouer à l'ima* gination de la mère un rôle absurde dans la production de ces taches que l'on nomme nssvi mate?mi, l'influence de l'hérédité n'est nullement démontrée, et nous devons nous contenter de noter que les tumeurs érectiles paraissent liées chez certains sujets à une sorte de faiblesse du système capillaire analogue à celle qui préside au développement des varices. Y aurait-il donc une diathèse érectile comme il y a une diathèse variqueuse ou une diathèse anévrys* maie? Je ne vois pas pour mon compte d'inconvénient à conserver une expression qui sans contenir une explica tion, consacre toutefois une vérité : l'apparition spontanée, c'est-à-dire sans cause encore connue de nous, de certaines tumeurs érectiles et la possibilité pour le même individu d'en porter un plus ou moins grand nombre dis-

séminées sur différents points des téguments ou dans différents tissus.

J'aurais vivement désiré, Messieurs, mettre sous vos yeux plusieurs exemples de tumeurs érectiles, malheureusement si le hasard nous sert parfois à souhait en réunissant dans nos salles diverses variétés d'une même maladie, il ne nous a envoyé aujourd'hui qu'un spécimen de cette affection que j'aurais voulu vous décrire cliniquement en vous en faisant constater de visu les principaux symptômes. Le sujet me semble pourtant avoir une telle importance pratique que je crois utile de vous l'exposer dans tout son ensemble, heureux si en vous aidant du souvenir des malades que vous avez observés ailleurs, vous arrivez à saisir nettement les caractères cliniques des tumeurs érectiles et à comprendre les indications qu'ils fournissent à la thérapeutique.

Je vous ai dit que l'on devait admettre deux grandes variétés de productions érectiles, les unes artérielles, les autres veineuses. Je me sers ici à dessein du mot production que je substitue à celui de tumeur, car les angiomes ne forment pas toujours ce qu'on entend en clinique par tumeur et apparaissent souvent comme de simples lâches sans relief appréciable au-dessus des téguments. Nous avons vu que la peau, les muqueuses et le (issu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux étaient le siège le plus fréquent dés productions érectiles; étudions d'abord celles • le la peau qui Consistefonl tantôl en île simples taches artérielles du veineuses, non saillantes à la surface i\i'> téguments, tantôl en do tumeurs de forme et de volume variables. Ces taches et ces tumeurs sont habituellement appelées nsevi, mais il ne faul pas oublier que sous cette

TUMEURS ÉRECTILES. <i/|1

dénomination on a décrit diverses altérations congénitales delà couleur ou de la texture de la peau, et que parfois l'élément vasculaire n'est aucunement modifié. Vous avez dû remarquer bien souvent, Messieurs, ces taches rouges ou rosées dont les dimensions sont variables, qui parfois ressemblent à la trace laissée par une piqûre de puce, et qui dans d'autres cas couvrent la plus grande partie de la face ou forment une plaque à contour mal délimité, sur le tronc ou sur un membre. Ces mevi, que l'on compare à des taches devin, ne forment pas la plus petite saillie à la surface du derme, ils pâlissent sous la pression du doigt comme une plaque érysipélateuse, et leur coloration s'accentue sous l'influence de toutes les causes qui rendent la circulation plus active ; ce sont là des taches érectiles artérielles qui le plus souvent sont congénitales. On en a décrit sous le nom de naevus araneus une variété caractérisée par un réseau de lignes rouges formées de vaisseaux dilatés divergeant comme les pattes d'une araignée. Ces taches disparaissent fréquemment d'elles-mêmes sans traitement chez les très-jeunes enfants, mais elles peuvent persister et même s'accroître en surface et en profondeur, et dev cnir le point de départ dîme tumeur érectile artérielle sou s -cutanée.

Certains nsevi, au lieu d'offrir une coloration rouge vif ou rosée, forment de larges plaques en général un peu saillantes au-dessus de la surface de la peau, plaques d'un bleu plus ou moins violacé et rappelant assoz bien la couleur du jus de framboise ; sous l'influence des cris et des efforts leur teinte ne se modifie que très-peu et elles ne pâlissent pas sensiblement sous la pression du doigt. Elles sont presque toujours congénitales, mais elles n'ont pas comme les taches artérielles de tendance à disparaître spon-